A mozgásszervi ultrahang gyakorlati haszna arthritisekben

A mozgásszervi ultrahang gyakorlati haszna arthritisekben Mandl Péter Klinische Abteilung für Rheumatologie, Medizinische Universität, Wien Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Haladás a reumatológia, immunológia és osteológia területén 2012 2014 16 17/04/2015, Budapest

Ultrahangot végző reumatológusok aránya % 100% 80% 60% 40% 20% 0% <10% 10 50% 50 80% 80%< Mandl P et al. Rheumatology (Oxford). 2012;51:184 90

Ultrahanggal megjeleníthető elváltozások arthritisben Funkcionális aktivitás Synovialis folyadékgyülem Synovialis proliferáció Tenosynovitis Power Doppler aktivitás Strukturális károsodás Csonterózió Oseophyta Porcelváltozás Reumás csomó Ínruptura

Akusztikus mikroszkóp 0.05 cm 0.01 cm Flexor digitorum tendon II. MCP cartilage 0.01 cm 0.36 cm 0.03 cm 0.01 cm Flexor digitorum tendon Mandl P, Balint P et al. Essentials of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology, Elsevier 2010 II. PIP cartilage

Szono histológiai felbontás S T VP PB JC C M

Metacarpophalangealis (MCP) ízület

Synovialis folyadékgyülem

Synovialis proliferáció

Csonterózió

Ultrahang elváltozások arthritisben

Ultrahang elváltozások arthritisben

Esetismertetés 36 éves férfi Anamnézis: psoriasis Bal lábközép fájdalom, amely az elmúlt 3 hónap során fokozatosan alakult ki Fájdalom: enyhe közepes, terhelésre, változó időjárásra rosszabbodik Cipőváltás, betét nem hozott javulást

Részletes anamnézis & fizikális vizsgálat Családi, szociális, orvosi anamnézis: nem jellemző Bőr Enyhe közepes plakkos psoriasis: bal könyök, jobb térd, hajas fejbőr Körömelváltozás: nem jellemző Nyálkahárty elváltozás: nem jellemző Szem: nem jellemző Mellkas: nem jellemző Gyomor bélrendszer: puha, betapintható has Perifériás ízületek: Duzzadt: 0 Nyomásérzékeny: bal MTP 2 Bal lábközép: pozitív Gaenslen teszt, Dactylitis: 0 Reggeli ízületi merevség: enhye, bal lábközép Axialis ízületek: SIJ: nem nyomásérzékeny Schober teszt: 5 cm (normál) Enthesalis érintettség: Klinikailag enthesitis: 0

Labordiagnosztika, szerológia We: 5 mm/ó CRP: 0.24 mg/dl Vérkép, kémia, vizelet: nem jellemző, leszámítva HDL RF: neg. ACPA: neg. Mellkas rtg: neg.

Rtg

MTP 2

MTP 2

MTP 2

Ultrahang vizsgálat haszna (orvosok) Oktatási haszon (orvos) Igen Nem Ország n % n % Bulgária 101 89.4 9 8.0 Csehország 184 92.0 16 8.0 Horvátország 292 97.3 8 2.7 Észtország 254 72.4 79 22.5 Magyarország 469 85.9 76 13.9 Litvánia 278 92.7 12 4.0 Románia 468 93.6 32 6.4 Szerbia 202 67.3 96 32.0 Szlovákia 197 98.5 3 1.5 Összes 2445 87.0 331 11.8 Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2): 1161

Ultrahang vizsgálat haszna (betegek) Oktatási haszon Egyéb haszon Ország n % n % Bulgária 103 91.2 9 8.0 Csehország 168 84.0 32 16.0 Horvátország 287 95.7 13 4.3 Észtország 181 51.6 140 39.9 Magyarország 406 74.4 140 25.6 Litvánia 216 72.0 46 15.3 Románia 420 84.0 80 16.0 Szerbia 231 77.0 68 22.7 Szlovákia 198 99.0 2 1.0 Összes 2210 78.6 530 18.9 Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2): 1161

Megbízhatóság a vizsgálók szintjén Dougados cikk Cheung cikk Cheung P et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:323-34

Megbízhatóság a gépek szintjén Machine 1 CF Anatomical ROI Machine 2 CF Anatomical ROI 50 CF CS PF PS 50 CF CS PF PS 40 40 30 30 CF% 20 CF% 20 10 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mean Patients 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mean Patients Machine 3 CF Anatomical ROI Machine 4 CF Anatomical ROI 50 CF CS PF PS 50 CF CS PF PS 40 40 30 30 CF% 20 CF% 20 10 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mean Patients 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mean Patients Terslev L et al. EULAR2012 SAT0389

B mód műtermékek Mandl P, Irsay L, Balint PV.Gray scale artefacts IN: D Agostino MA, Wakefield R Essential applications of ultrasound in rheumatology, Elsevier

Specifikus ultrahang elváltozások?

Specifikus ultrahang elváltozások?

Ultrahang elváltozások arthrosisban

Ultrahang elváltozások arthrosisban

Ultrahang elváltozások arthrosisban

Értékelés Grade 0 synovitis Grade 1 synovitis Grade 2 synovitis Grade 3 synovitis Szkudlarek M et al. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62

Értékelés Grade 0 PD Grade 1 PD Grade 2 PD Grade 3 PD Szkudlarek M et al. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62

Globális UH pontrendszerek synovitis mérésére RA ban PUBMED, EMBASE n= 3004 MESH terms used : (Ultrasound OR Ultrasonography OR Power Doppler OR Color Doppler OR Doppler OR Musculoskeletal Ultrasound) AND (Rheumatoid Arthritis OR Inflammatory Arthritis OR Synovitis) AND Joint Count Not meeting selection criteria after reading titles: 2862 Same article: 51 n= 91 Not meeting selection criteria after reading abstracts: 60 No global US-based synovitis joint count or score: 49 No data on reliability, validity or responsiveness of global US- based synovitis joint count or score: 11 n= 31 n= 18 Not meeting selection criteria after reading articles: 13 No global US-based synovitis joint count or score: 11 No data on reliability, validity or responsiveness of global US- based synovitis joint count or score: 2 n= 14 Not passing quality rating (>3, 0-5) after analysis: 4 Mandl P et al. J Rheumatol (submitted) 2011;38;2055-62

Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64:1272-82 Globális UH indexek összetétele Ízület szám/score Ízületek 42 ízület kétoldali csukló, MCP1-5, PIP1-5, könyök, váll, térd, boka, talonavicularis, MTP1-5 28 ízület kétoldali csukló, MCP1-5, PIP1-5, könyök, váll, térd 20 ízület kétoldali MCP1-5, MTP1-5 7 ízület jobboldali MCP2-3, PIP2-3, MTP2, MTP5, csukló Index 1-10 Index 2-12 Index 3-16 Index 4-8 Index 5-8 Index 6-8 Index 7-12 kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka, könyök kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka, könyök, MTP2-3 kétoldali MCP2-5 jobboldali MCP2-5, PIP2-5 kétoldali csukló, MCP1, PIP1, MTP1 kétoldali csukló, MCP1, PIP1, térd, boka, MTP1

Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64:1272-82 Synovitis mérésére alkalmazott globális UH pontrendszerek: metrológiai tulajdonságok Megfigyelőn belüli megbízhatóság Külső validitás Diszkriminatív kapacitás Index ICC SEM Korreláció We Korreláció CRP SRM Klinikai 0.53(0.31-0.75) 1.91(0.85-3.72) 0.018(-0.07-0.19) -0.03(-0.19-0.08) 0.60(0,01-1,0) GS 0.85(0.6-0.95) 2.13(0.55-6.08) 0.19(0.09-0.3) 0.06(-0.10-0.20) 0.39(-0,49-0,76) PD 0.80(0.56-0.93) 2.12(0.86-5.30) 0.15(0.01-0.25) 0.12(0.02-0.21) 0.63(0,43-0,95) Emelkedett megbízhatóság, validitás, összemérhető diszkriminatív kapacitás a klinikai eredményeken alapuló pontrendszerekhez képest

Multimodális (klinikai+ultrahang alapú) betegségaktivitási indexek + Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879 87.

Multimodális betegségaktivitási indexek Megfigyelőn belüli megbízhatóság ICC (95% CI) Külső validitás Korreláció CRP*/We # Diszkriminatív kapacitás(srm, 95%CI) DAS28 klinikai 0.42 (0.19 ; 0.60) 0.21 (-0.05 ; 0.44) # 0.87 (0.28 ; 1.50) DAS28 GS a 0.65 (0.31 ; 0.84) 0.24 (-0.02 ; 0.46) # 0.85 (0.28 ; 1.45) DAS28 PD b 0.69 (0.38 ; 0.86) 0.23 (-0.02 ; 0.46) # 0.80 (0.21 ; 1.43) DAS28 GS/PD c 0.69 (0.38 ; 0.86) 0.24 (-0.02 ; 0.46) # 0.79 (0.20 ; 1.43) DAS28 +GS d 0.74 (0.47 ; 0.89) 0.26 (0.00 ; 0.48) # 0.70 (0.15 ; 1.44) DAS28 +Pd e 0.72 (0.43 ; 0.88) 0.22 (-0.04 ; 0.45) # 0.88 (0.33 ; 1.61) DAS28 +GS/PD f 0.75 (0.49 ; 0.89) 0.25 (-0.01 ; 0.47) # 0.72 (0.15 ; 1.44) SDAI klinikai 0.77 (0.51 ; 0.90) 0.41 (0.18 ; 0.61) * 1.11 (0.25 ; 28.73) SDAI Gs a 0.87 (0.70 ; 0.94) 0.44 (0.20 ; 0.62) * 1.09 (0.21 ; 51.16) SDAI PD b 0.89 (0.74 ; 0.95) 0.43 (0.20 ; 0.62) * 1.17 (0.27 ; 742.4) SDAI GS/PD c 0.89 (0.74 ; 0.95) 0.43 (0.20 ; 0.62) * 1.17 (0.27 ; 742.4) SDAI +GS d 0.87 (0.70 ; 0.94) 0.42 (0.18 ; 0.61) * 0.61 (-0.77 ; 3.43) SDAI +PD e 0.86 (0.69 ; 0.94) 0.32 (0.06 ; 0.53) * 0.52 (-0.51 ; 1.88) SDAI +GS/PD f 0.90 (0.77 ; 0.96) 0.40 (0.16 ; 0.60) * 0.84 (-0.24 ; 3.86) Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879 87.

DAS28 klinikai clinical DAS28 GS DAS28 PD DAS28 GS/PD 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,97 0,97 0,97 0,97 DAS28+GS 0,03 DAS28+PD 0,03 DAS28+GS/PD 0,03 0,29 0,45 0,27 0,68 0,52 0,69 LDA: alacsony betegségaktivitás (DAS28<3.2) kiindulási adatok MDA: közepes betegségaktivitás (DAS28 3.2 5.1) Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879 87. HDA: magas betegségaktivitás (DAS28>5.1)

Konklúziók Az ultrahang alkalmas a synovitis illetve az ahhoz kapcsolódó Power Doppler aktivitás osztályozására rheumatoid arthritisben Synovitis definíció, detektálás, valamint kvantifikáció ízületi szinten igen különböző, normál Power Doppler jel megítélése problematikus Alkalmazhatóság, validitás és válaszkészség változó a pontrendszerbe foglalt ízületek számától és méretétől függően Nem tudjuk pontosan hány ízületet tartalmazzon az ideális globális pontrendszer és milyen pontrendszert alkalmazzunk egyes ízületi szinten A különböző összetételű globális ultrahang pontrendszerek metrológiai tulajdonságai összemérhetőek vagy jobbak a klinikai synovitis osztályozására használatos pontrendszerekénél Mandl P et al. J Rheumatol 2011;38;2055 62 Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64:1272 82 Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:879 87.

Porckárosodás arthritisben

Porckárosodás mérése rheumatoid arthritisben Mandl P et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jun 24.

Rtgi ízületi rés-szűkület és szélesség, erózió és ultrahanggal mért porcvastagság viszonya (ízület) Rtg ízületi rés-szűkület és szélesség, erózió és ultrahanggal mért porcvastagság viszonya (beteg) Mandl P et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jun 24.

Power Doppler előrejelzi a strukturális károsodást remisszióban Baseline variable Clinical variable, patient no. (%) No radiographic progression (n=370) Radiographic progression (n=10) Painful joint count 12 (3) 1 (10) 3.32 0.273 Tender joint count 18 (5) 1 (10) 2.17 0.473 Swollen joint count 75 (20) 3 (30) 1.69 0.457 Imaging variable, patient no. (%) US: GS score, median (IQR) 1 (0-1) 1 (0-2) 2.31 0.032 US: PD score, median (IQR) 0 (0-0) 0.5 (0-2) 4.00 <0.001 MRI: synovitis score, median (IQR) 0 (0-1) 2.5 (0-3) 2.98 0.002 MRI: bone marrow edema score, median (IQR) 0 (0-0) 0 (0-0) 2.26 0.057 US: GS positive patients (%) 203 (55) 7 (70) 1.92 0.350 US: PD positive patients (%) 28 (8) 5 (50) 12.21 <0.001 MRI: synovitis positive patients (%) 160 (48) 5 (63) 1.79 0.430 MRI: bone marrow edema positive patients (%) 20 (6) 1 (13) 2.23 0.464 OR P Brown AK et al. Arthritis Rheum. 2008,58:2958 67

Ultrahanggal észlelt synovitis előrejelzi a strukturális károsodást RA ban Igen, de nem hatékonyabban, mint a klinikai vizsgálat Dougados M et at al. Ann Rheum Dis 2013;72:665-71

Power Doppler és funckionális károsodás viszonya RA remisszióban Gärtner M et al. Arthritis Rheum. 2013;65:2005-14.

Erózió mérése rheumatoid arthritisben

Power Doppler mintázat korai arthritisban Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):711

Colebatch AN et al. Ann Rheum Dis 2013;72:804 814

Ajánlás SOR* LOE 2 Perifériás SpA: diagnósis 9.4 III SpA gyanúja esetén, mind az UH, mind az MRI segíthet a perifériás enthesitis felismerésében, amely megerősítheti a SpA diagnózisát. Emellett az UH vagy MRI alkalmas a perifériás arthritis tenosynovitis vagy bursitis felismerésére. 5 Perifériás SpA: betegségaktivitás nyomonkövetése 9.3 Ib Az UH vagy MR alkalmas a betegaktivitás (különösen synovitis vagy enthesitis) nyomonkövetése perifériásspa ban, amely a klinikai és biokémiai vizsgálaton felül további információt nyújthat. Az UH vagy MR vizsgálatok idejét a klinikai kép szabja meg. Nagy frekvenviás ill. Power Doppler UH elegendő a gyulladás vizsgálatára, kontrasztanyag használata nem szükséges. 6 Perifériás SpA: strukturális károsodás nyomonkövetése 8.9 III Perifériás SpA ban, amennyiben a klinikai szituáció megkívánja a struktúrális károsodás nyomonkövetését, első lépésben hagyományos röntgen javasolt. Az MR és/vagy UH vizsgálatok további információt nyújthatnak. Mandl P, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 13. doi:10.1136/annrheumdis 2014 206971