A túlzott alkoholfogyasztás megelőzésének jó gyakorlatai helyi szinten Dr. Kósa Karolina Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Kar
A bizonyítékok rangsorolása A bizonyítékok három fokozatba sorolandók 1: erős 2A: valószínű 2B: lehetséges 2C: korlátozott 3: elégtelen A besorolási döntés alapját képező szempontok: Az összefüggés mértéke a tanulmányozott beavatkozás és a kimenet(ek) közt; Az eredmények egybehangzósága különböző vizsgálatok alapján; Van-e ismert ok-okozati mechanizmus a tanulmányozott beavatkozás és kimenet(ek) közt. Tang et al: Grading of evidence of the effectiveness of health promotion interventions. Journal of Epidemiology and Community Health, 2008;62:832-834.
1 Erős bizonyíték
Estimating Intervention Effectiveness: Synthetic Projection of Field Evaluation Results Derzon et al. The Journal of Primary Prevention, 2005; 26(4):321-343. 46 helyszínen 5 éven keresztül zajlott, 9-17 éves, magas kockázatú fiatalok káros szerhasználatának megelőzésére irányuló programok metaanalízise Részben iskolai, részben közösségi programok a High Risk Youth Initiatives keretében különböző szervezetek által megvalósítva Intervenciós technikák szerint: 1. Viselkedési készségekre irányuló programok, melyek a társadalmi és életvezetési készségek kialakítására összpontosítanak (pl konfliktuskezelés, döntéshozás, indulatok kezelése, nemet mondani tudás); 2. Információ átadása a dohányzás, alkohol-, kábítószerfogyasztás hatásairól; 3. Rekreációs programok a szabadidő eltöltésének drogmentes alternatíváival 4. Érzelem-központú programok a társadalmi normatívákra, az énképre és önbecsülésre összpontosítva Az intervenciós csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt az elmúlt havi szerhasználat prevalenciája, mint a kontroll csoportban. Az intervenciók eredményességének feltételei: Koherens tervezés (szilárd elméleti alapok, többféle tevékenység a célok elérésére) Intenzitás: a személyes találkozások heti óraszámától függ
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Preventive services for adults Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008 Oct. 68 p. Túlzott alkoholfogyasztás megelőzése: Felnőttek körében szűrővizsgálatok, amelyeket minden (egészségügyi) ellátónak és rendszernek nyújtania kell (bizonyíték: 1. szintű, a legjobb elérhető bizonyíték alapján) 19-65 évesek és idősebbek: 1. a kockázatos és/vagy ártalmas alkoholfogyasztási szokásokkal jellemezhetők és függők szűrése 2. rövid intervenció biztosítása
CDC Task Force on Community Preventive Services 1. A túlzott alkoholfogyasztás megelőzésére ajánlott intervenciók az általános populációban: Az alkoholos italokat árusító kereskedelmi egységek sűrűségének (számának) szabályozása Az árusítási napok korlátozása Az alkoholos italok adójának növelése
CDC Task Force on Community Preventive Services 2. Motoros járművekkel kapcsolatos, ittas vezetés okozta sérülések megelőzésére ajánlott szabályok: 0,08% véralkohol (USA) koncentrációra (VAK) vonatkozó szabályok vezetéshez Alacsonyabb VAK szabályok fiatal és gyakorlatlan vezetőknek Az italvásárlás jelenlegi korhatárának fenntartása Italfogyasztás ellenőrzése (közúton) Intervenciós képzés alkoholos italokat árusítók számára Tömegközlési kampányok Többféle technikát alkalmazó intervenciók közösségi mozgósítással Indításakadályozók (járművekben)
CDC Task Force on Community Preventive Services 3. Túlzott alkoholfogyasztás megelőzésére ajánlott tizenévesek körében: Kiskorúaknak történő alkoholárusítás tilalmának betartatása Alkoholos befolyás alatt történő autóvezetés megelőzése Alacsonyabb VAK szabályok fiatal és gyakorlatlan vezetőknek Az italvásárlás jelenlegi korhatárának fenntartása (USA: 21 év)
Brief physician advice for problem drinkers: long-term efficacy and benefit-cost analysis (Trial of Early Alcohol Treatment, TrEAT) 1. Trial of Early Alcohol Treatment, TrEAT: A nagy mennyiségű alkoholfogyasztás csökkentésére irányuló beavatkozás hosszútávú gazdasági és egészségre kifejtett hatásait vizsgálták egy kontroll csoporthoz viszonyítva, ahol semmilyen intervenció nem történt. 2. A háziorvos által végzett rövid tanácsadás (2x15 perces személyes, majd 2x5 perces telefonos követés a nővér által) hatásos és hatékony volt az alkoholfogyasztás és az egészségügyi ellátórendszer igénybevételének csökkentésében is; ha a társadalmi hatásokat is figyelembe vették, bizonyítható volt a költséghatékonyság. 3. Rövid távon hatékonynak bizonyult az intervenció, de 12 hónap elteltével a hatás már nem volt bizonyítható.
Parenting programmes for preventing tobacco, alcohol or drugs misuse in children <18: a systematic review Petrie et al Health Education Research,2007;22(2):177-191. A szülői készségfejlesztő programok hatékonyak lehetnek a szerfogyasztás megelőzésében vagy csökkentésében. A leginkább hatékonyak azok, amelyek aktívan bevonják a szülőket, és fejlesztik a társas készségeket, az önszabályozást és a szülői hatékonyságot. A változás folyamatát és fenntarthatóságát illetően további vizsgálatokra van szükség.
Interventions in the alcohol server setting for preventing injuries Ker & Chinnock: Cochrane Database of Systematic Reviews; 2008(3) Nincs megbízható bizonyíték arra, hogy az alkoholt forgalmazó egységekben megvalósított intervenciók hatékonyak a balesetek és sérülések megelőzésére. A hasonló programok visszatérő problémája az együttműködés, ezért a kötelező intervenciók hatékonyabbak lehetnek.
2A Hatás valószínű
Community and School Drug Prevention Strategy Prevalence: Differential Effects by Setting and Substance VanderWaal et al. The Journal of Primary Prevention, 2005; 26(4):299-320. Van-e összefüggés a közösségi, valamint nem tanórai iskolai drogprevenciós stratégiák gyakorisága és a tizenévesek pszichoaktív szerhasználata közt? Adatforrás: az USA 508 közösségében élő releváns informátorokkal (egészségügyi ellátásban dolgozók, rendőrök, iskolák vezetői) készített interjúk, és ugyanezen közösségekben végzett diákfelmérések A tanulmány két közösségi és két nem tanórai iskolai stratégia hatását hasonlította össze a dohányzás, alkohol- és marihuánafogyasztás múlt havi prevalenciájára vonatkozóan. A zavaró tényezők figyelembe vételével végzett elemzés megállapította, hogy A közösségi stratégiákat tekintve: a tanórák utáni, felnőttek által felügyelt tevékenységek szignifikáns összefüggést mutattak mind a dohányzás csökkent múlt havi prevalenciájával, mind a csökkent múlt havi alkoholfogyasztás és tivornyázás (binge drinking) prevalenciájával; a tanórák utáni, nem felügyelt sportlétesítmények szignifikánsan összefüggtek mind a múlt havi, mind az aktuális napi dohányzás csökkenésével; a szerhasználat csökkentésére irányuló közösségi tevékenységek szignifikáns összefüggést mutattak a tivornyázás csökkenésével; A nem tanórai iskolai stratégiákat tekintve: az alkoholfogyasztás megelőzését célzó diákszervezetek szignifikáns összefüggést mutattak a tivornyázás csökkenésével a nem tanórai iskolai drogprevenciós tevékenységek nem mutattak összefüggést egyetlen kimeneti változóval sem.
Increased police patrols for preventing alcoholimpaired driving Goss et al Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008(4) A fokozott rendőri ellenőrzésnek az ittas vezetés által okozott közlekedési balesetek csökkentésére vonatkozó hatását illetően a (változó minőségű) tanulmányok általában egybehangzóan pozitív eredményekről számolnak be. A tanulmányok módszertani hiányosságai miatt azonban a bizonyíték valószínű, nem pedig bizonyos.
2B Hatás lehetséges
Mental health promotion and socio-economic disadvantage: lessons from substance abuse, violence and crime prevention and child health Humphreys et al. Health Promotion Journal of Australia, 2007; 18(3):184-190. Az alkoholfogyasztás és dohányzás populációs szintű csökkentése érdekében ajánlott: Áremelés: nagyobb hatása lehet alacsony jövedelmű rétegekre; de támogatás és kezelés nélkül eredményezheti a hátrányos helyzetű családok költségvetésének romlását; Célzott programok gyermekek iskolai teljesítményének javítására (az iskolázottság a társadalmi-gazdasági helyzetet potenciálisan javító fontos tényező), amely csökkentheti a droghasználat kialakulását tizenéves korban; Jól képzett szakemberek bevonásával szolgáltatások a hátrányos helyzetű és szerfogyasztó szülőknek gyermeknevelési ismereteik és készségeik javítására és saját szerfogyasztásuk csökkentésére (nem egyértelmű, hogy ezek a beavatkozások csökkentik-e a gyermekek körében a szerhasználatot).
3 Elégtelen bizonyíték
Fighting back or fighting themselves? Community coalitions against substance abuse and their use of best practices Green et Kreuter Am J Prev Med. 2002;23(4):237-45. Fighting Back: nagy, közösségi koalíciókra épülő alkohol- és kábítószerellenes demonstrációs program (USA) A fiatalokat megcélzó programok nem voltak hatékonyak, míg a felnőtteket megcélzóaknak negatív hatásai voltak a kontroll csoporthoz hasonlítva.
The systematic review of studies on the efficacy of interventions for the primary prevention of alcohol abuse among adolescents Centre for Reviews and Dissemination, Univ. of York Szisztematikus áttekintés 10-18 évesek alkoholfogyasztásának csökkentésére irányuló, alapellátásra épülő egészségnevelési tevékenységek hatékonyságát illetően, 1983-1995 közt megjelent tanulmányok alapján Mind az áttekintés módszertani leírásának hiányosságai, mind az áttekintett vizsgálatok gyenge minősége miatt nem volt lehetséges az intervenciók hatékonyságának meghatározása.
Primary prevention for alcohol misuse in young people Foxcroft et al Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002(3) Fiatalok túlzott alkoholfogyasztásának primér megelőzésére irányuló pszichoszociális és oktatási intervenciók rövid és 3 évnél hosszabb távú hatásának értékelése A vizsgált 56 tanulmány közül 20 a hatástalanságra szolgáltatott bizonyítékot. A prevenciós programok rövidés középtávú hatékonyságát illetően a szerzők nem tudtak egyértelműen állást foglalni. Hosszabb távon a Strengthening Families Program (SFP) mutatott a hatékonyságát igazoló eredményeket, amelyeket azonban nagyobb léptékben és különféle színtereken is szükséges bizonyítani.
Ajánlások
Ajánlások irányelvek kialakításához a pszichoaktív szerhasználat megelőzését célzó közösségi intervenciókra vonatkozóan 1. Korai fejlesztő programok hátrányos helyzetű családok és gyermekeik részére a szülők gyermeknevelési készségeinek, a gyermek korai kötődésének, a magatartászavaroknak és a társas készségek javításának céljából. Fiatalokra irányuló, felügyelt vagy nem felügyelt, tanórán kívüli közösségi programok.
Ajánlások irányelvek kialakításához a pszichoaktív szerhasználat megelőzését célzó közösségi intervenciókra vonatkozóan 2. Legális pszichoaktív szerek árának emelése, a hátrányos helyzetűek stresszkezelését javító célzott kiegészítő programokkal. A legális pszichoaktív szerek forgalmazásának korlátozása, fiatalkorúak számára történő árusítás tiltása, a forgalmazásra vonatkozó jogszabályok betartatása. Alkoholos befolyásoltság alatt történő gépkocsi-vezetés korlátozása (tiltása), illetve ezek betartatása. Legális pszichoaktív szerek használatának szűrése rutinszerűen az alapellátásban. Legális pszichoaktív szerek használatáról való leszoktatás az alapellátásban (rövid tanácsadás).
Building Capacity for Action Implementing coordinated alcohol policy in Europe 2007-2009 Szakirodalmi áttekintés Holder modellje alapján
Legjobb gyakorlati példák Building Capacity for Action Implementing coordinated alcohol policy in Europe 2007-2009 Trelleborg, Svédország 1999-2002 Stockholm Prevents Alcohol and Drug Problems (STAD) 1995- Auckland Regional Community Action Project (ARCAP), Új-Zéland 2001-2005 Community Trails Project, Dél-Karolina 1991-1996
Stockholm Prevents Alcohol and Drug Problems (STAD) 1995-
Legjobb gyakorlati példák Building Capacity for Action Implementing coordinated alcohol policy in Europe 2007-2009 Következtetések: Az alkoholfogyasztás komplex helyi társadalmi rendszerekben történik. A fogyasztás csökkentése rendszerszintű beavatkozásokat igényel. Helyi irányítás az önkormányzat és egyéb, a rendszerben jelen lévő érdekeltek bevonásával nem nélkülözhető. A tervezett lépések közösségi támogatásának felépítésére a helyi média a leginkább költséghatékony eszköz.
Köszönetnyilvánítás Dr Bíró Éva Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Kar Dr Koós Tamás OSZMK