EMLŐDAGANATOK KOMPLEX DIAGNOSZTIKÁJA, KEZELÉSE Szeged, 2013. október 17. Dr. Valicsek Erzsébet SZTE Onkoterápiás Klinika
AZ EMLŐRÁK ETIOLÓGIÁJA A nők leggyakoribb rosszindulatú daganata Az összes carcinoma 20%-a A férfi:nő arány 1:100 Étkezési szokások, dohányzás,familiáris előfordulás hormonális tényezők, szociális helyzet, iskolai végzettség
AZ EMLŐTUMOR LOKALIZÁCIÓJA Külső-felső negyed - 40% Külső-alsó negyed - 10% Belső- felső negyed - 10% Belső-alsó negyed - 10% Axilláris nyúlvány - 10% Emlőbimbó - 2% Centrális -18%
A PRIMER TUMOR TERJEDÉSÉNEK IRÁNYAI Intraductalisan vagy intralobularisan a basalis membrán áttörésével invazívvá válik 25-30 osztódás után 1 cm átmérőjű a tumor Az emlőmirigyen túlterjedve infiltrálja: a subcutan zsírszövetet, bőrt, deformálja az areolat és a mamillát valamint a mellkasfalat
A METASZTÁZIS KÉPZŐDÉS IRÁNYAI Lymphogen úton: azonos oldali axillaris, supraclavicularis a. mammaria interna mentén Haematogen úton: csont - 70% tüdő-pleura - 60% máj - 50% mellékvese, agy, bőr, petefészek
AZ EMLŐRÁK BIOLÓGIAI VISELKEDÉSÉT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK I. TNM klasszifikáció, műtét előtti TNM Tumor méret mm-ben Több primer tumor esetén a T meghatározásához a legnagyobb átmérőjű tumort vesszük figyelembe Szimultán, bilaterális tumorokat egymástól függetlenül kell osztályozni
AZ EMLŐRÁK BIOLÓGIAI VISELKEDÉSÉT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK II. A műtét utáni ptnm hisztológiai diagnózis a WHO kritériumok szerint A tumor pontos lokalizációja unicentrikus, multicentrikus A tumor átmérő pontos meghatározása Az invázió, érbe terjedés megállapítása A nyirokcsomó áttét megerősítése vagy kizárása az invázió kiterjedésének leírás KLINIKAI STÁDIUMBA VALÓ BESOROLÁS
DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS A KIVIZSGÁLÁS SORÁN I. Anamnaesis: familiáris adatok, életkor, EM, UM, első szülés ideje, szülések -, abortuszok száma, hormonális rendellenességek, előzetes emlőműtétek, anticoncipiensek, hormonális kezelések, táplálkozási szokások, szociális helyzet
DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS A KIVIZSGÁLÁS SORÁN II. Fizikális vizsgálat Megtekintés: emlő és régiók, bőrszín, pír, gyulladás, oedema, bimbó és areola deformitás Tapintás: mindkét emlő, supra-, és infraclavicularis valamint axilláris régiók bimanuális vizsgálata, korábbi műtéti hegek vizsgálata
DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS A KIVIZSGÁLÁS SORÁN III. Mellkas rtg.: tüdő, pleura, mediasztinum Hasi UH : máj, hasi nyirokcsomók, mellékvesék petefészek, ascites kimutatása CT, MRI: ha a mrtg vagy a hasi UH vizsgálat eredménye nem egyértelmű Csontscintigráfia, célzott csontröntgen PET-CT vizsgálat?
A KEZELÉS ÁLTALÁNOS ELVEI Terápiás terv felállítása, team döntés alapján! A sebészeti beavatkozások típusai: emlőmegtartó műtét és axilláris blockdissectio mastectomia és axilláris blockdissectio palliatív emlőablatio és axilláris blockdissectio SENTINEL nyirokcsomó biopsia
AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE I. Radikális műtét után Céltérfogat: mellkasfal a műtéti heggel, axillaris, supra- és infraclavicularis regiók, parasternalis terület azonos oldali mammaria interna menti nyirokcsomó lánc Technikai feltételei: nagyenergiájú foton-és elektronsugár Dozírozás: a céltérfogatokban 2 Gy naponta az alapdózis 46-50 Gy, a műtéti hegre további 5x2 Gy javasolt AZ INDIKÁCIÓ pt, pn szerint javasolt.
AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE II. Emlőmegtartó műtét után Céltérfogat:a maradék emlő a tumorággyal infra-, supraclavicularis árok, axilla Dózis: az alapdózis 46-50 Gy, a tumorágyra boost 10-20 Gy dózisban
AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE III. A boost indikációja: nem megfelelő sebészi rezekciós szél vagy lokálisan kiterjedt tumor carcinoma in situ a rezekciós széleken túlterjed magas mitótikus index a tumor infiltrálja a nyirokutakat
AZ EMLŐRÁK SUGÁRKEZELÉSE IV. Inoperabilis emlőrák sugárterápiája Általános szempontok: az emlőt, mellkasfalat az összes unilateralis nyirokregiót az axillát hátsó axilláris mezőből is a bőr kimélése nem elsődleges Dozírozás: 1,8-2 Gy naponta az alapdózis 50-60Gy residualis tumorokon további 20-30 Gy boost
AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE I. A TERÁPIÁS TERV FELÁLLÍTÁSA A PROGNOSZTIKAI FAKTOROK ALAPJÁN Elsődleges faktorok: TNM, hormonreceptor szint, menopausalis status, nyirokcsomók pozitivitása Egyéb prognosztikai faktorok: nuclearis grading, proliferációs ráta ploiditás,egf-r-, oncogen amplifikáció citosztatikum érzékenység/ rezisztencia
AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE II. Adjuváns szisztémás kezelés: hormonreceptor státusz, nyirokcsomóés menopauzális státusz alapján Dose dense terápia Neoadjuváns (primer szisztémás-, pre operatív) kezelés: elsődleges a műtétet megelőző kezelés Előnye: a műtéti radikalitás csökkenthető a kemoterápia hatékonyságát jelezheti Biológiai válaszmódosító terápiák: Herceptin Avastin
AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE III. Palliatív terápia: az emlőrákok kb. 10%-a metasztatikus állapotban kerül felismerésre az összes eset 50%-a válik metasztatikussá az évek során A kezelés alapvetően szisztémás! Kemoterápia hormonterápia
AZ EMLŐRÁK SZISZTÉMÁS KEZELÉSE IV. Palliatív terápia: Mastitis carcinomatosa: rossz prognozisú kemo-, és/vagy radioterápia műtét Intrahepaticus, intrathecalis, intrapleuralis terápia Meningealis,pleuralis áttét: tüneti kezelés
AZ ONKOLÓGIAI TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI ÉS KEZELÉSÜK I. Mellékhatás: tumoros folyamat következménye terápia következménye Kemoterápia mellékhatása: csontvelő depresszió infekciók hányinger, hányás fogyás, étvágytalanság
AZ ONKOLÓGIAI TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI ÉS KEZELÉSÜK II. Csontvelő depresszió: anaemia-transzfúzió, eritropoetin trombocitopenia- trombocita szuszpenzió granulocitopenia- G-CSF Súlyos szövődmény: lázas neutropenia- széles spektrumú antibiotikum, G-CSF, izolálás tüneti terápia
AZ ONKOLÓGIAI TERÁPIA MELLÉKHATÁSAI ÉS KEZELÉSÜK III. Hányinger, hányás: perifériás és centrális hatású antiemetikumok, hagyományos hatásmechanizmusú szerek Étvágytalanság, fogyás: roborálás, mesterséges táplálás orális parenterális gasztro-,jejunosztoma Alopecia: paróka
HORMONTERÁPIA I. Az emlőrákok 1/3-a hormondependens, hormonkezeléssel befolyásolható. Antiösztrogének: ( Tamoxifen) receptor blockkoló hatás részleges ösztrogénaktivitás is az emlőrák különböző stádiumaiban Profilaktikus célzattal is Dózis: napi 20 mg, 5 éven keresztül
HORMONTERÁPIA II. Aromatázgátlók: Szteroidok: (Aromasin) Nem szteroidok: (Femara, Arimidex) Posztmenopauzában indikáltak. Az aromatáz enzimnek van szerepe az ösztrogéneknek az androgénekből történő másodlagos képződésében Mellékhatás: cortisol- és aldoszteron szint csökken.
HORMONTERÁPIA III. Progeszteron terápia: (Provera) Célja: az ösztrogén túlsúly ellensúlyozása a progeszteron receptorokhoz való affinitása kifejezett Dózis: a telítő dózis 1000 mg egy hétig, majd 500 mg fenntartó dózis, progresszióig.
A RELAPSZUS KEZELÉSE A primer kezelést követően protokoll szerinti rendszeres követés az onkológiai gondozás megszervezése fontos! A relapszus miatti kezelés megkezdése előtt a teljes re-staging vizsgálatot el kell végezni! Loko-regionális recidívák esetén: sebészi radioterápia kemoterápia hormonterápia
KÉSŐI TÁVOLI ÁTTÉTEK KEZELÉSE Sebészi kezelése: emlőrák esetén csak kivételes esetben szoliter áttét esetén az eltávolítás épben lehetséges jó általános állapot, pszichés és immunstátusz Indikáció: ha a kezelés célja a tünetek enyhítése izolált agyi, tüdő, májáttét eltávolítása gerincvelő kompresszió megakadályozása Módja: radioterápia, kemoterápia, hormonterápia
PALLIATÍV TERÁPIA Az iparilag fejlett országokban minden 5. ember malignus folyamat következtében fejezi be az életét. Az ellátás a társuló tünetek és nem az alapbetegség kezeléséből áll. A beteg holisztikus és pszichés vezetését igényli. Multidiszciplináris tevékenység. HOSPICE ellátás kialakítása!