TERHESSÉG Magyar Nôorvosok Lapja 69, 115 119 (2006) Chorioangiomával szövôdött terhességek klinikánk 15 éves anyagában HALMOS AMRITA DR., FEKETE TIBOR DR., CSABAY LÁSZLÓ DR., BELICS ZORAN DR., SZABÓ ISTVÁN DR., CSAPÓ ZSOLT DR. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika (igazgató: Papp Zoltán dr. egyetemi tanár) közleménye Összefoglalás: A chorioangioma a placenta leggyakrabban elôforduló daganata, mely számos, akár igen súlyos terhességi szövôdménnyel hozható összefüggésbe. A szerzôk a klinikájukon 1990 és 2004 között elôforduló placentáris chorioangiomával szövôdött terhességeket tekintették át, különös tekintettel a chorioangiomával összefüggésbe hozható terhességi szövôdményekre. Kulcsszavak: placenta, chorioangioma A chorioangioma a haemangiomához hasonló szövettani felépítésû, a placentában elôforduló éreredetû elváltozás. Kialakulásának pontos folyamata, etiológiája nem teljesen ismert, leginkább növekedési-fejlôdési zavarnak tartható, bár továbbra is vita tárgyát képezi, hogy hamartomatózus elváltozásról, malformatióról vagy valódi, jóindulatú, éreredetû daganatról van-e szó. Klinikai jelentôségét az adja, hogy számos súlyos szövôdményt okozhat a terhesség során, társulhat magzati anaemiával, thrombocytopeniával, szívmegnagyobbodással, szívelégtelenséggel, polyhydramnionnal, placenta praeviával, abruptio placentae-vel, koraszüléssel, intrauterin növekedési retardatióval, praeeclampsiával és ikerterhességgel [1, 2, 3, 4]. Klinikánk 15 éves anyagát áttekintve 13 eset kapcsán vizsgáltuk a chorioangiomával szövôdött terhességeket. Anyag és módszer A kialakult chorioangiomák változatos méretûek, a mikroszkópostól az óriás chorioangiomáig terjedô nagyságig fordulnak elô. Makroszkóposan általában a placenta állományától jól elkülöníthetô csomóként, tömött tumorként jelennek meg, melyek metszlapja sárgásbarnától vörösig változhat. Olykor bevérzések, degeneratio jelei is megjelenhetnek bennük, fôleg a nagyobb méretû chorioangiomák esetén. Szövettanilag többnyire egyértelmûen benignus szöveti kép jellemzô, mely leginkább a szervezetben máshol elôforduló haemangiomákhoz hasonló. A chorioangiomák morphológiai alapon a következô csoportokba sorolhatók: cavernosus, capillaris, fibrosus, fibromatosus típusok, ám ez a csoportosítás prognosztikai jelentôséggel nem bír. A chorioangiomát kb. az esetek 50%- ában trophoblast-szaporulat, hyperplasticus elváltozás kísérheti, ezt a megnövekedett koncentrációban jelenlévô növekedési faktor, a PDGF- BB hatásának tulajdonítják [1, 2, 9, 10]. Kétséges, hogy a chorangiocarcinoma önálló entitásként létezik-e. A kis számú közleményben leírt, chorioangioma környezetében megjelenô, chorangiocarcinomának nevezett malignus trophoblast proliferatiót a choriocarcinoma Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006. 115
kezdeti formájának tartották, azonban ezek a daganatok mindig kizárólag a placentára lokalizálódtak, és klinikailag is benignus lefolyást mutattak [11, 12]. A chorioangiomatosis a chorioangiomához hasonló etiológiájú, szövettani felépítésû elváltozás, amely szintén a törzsbolyhokat érinti. A legfontosabb különbség, hogy a bolyhok fibroticus magja itt mindig megôrzött, és többnyire multiplex elôfordulást találunk. Chorioangiomával szövôdött terhességek Klinikánkon (1990 2004) I. táblázat Eset Anyai Terhességi és magzati szövôdmények Gestatiós Szülés Szövettan életkor kor szülés- módja kor /g.s./ Az elôzôektôl elkülönítendô a chorangiosis, melynek szövettani diagnózisát az ún. Altshuler-féle 10-es szabály alapján állíthatjuk fel, mely szerint 10-es objektívvel vizsgálva legalább 10 látótérben, 10 terminális villusban 10 vagy több capillárist kell találnunk. A capilláris proliferatio kialakulásának hátterében itt a hosszan tartó hypoxiás hatást feltételezik (dohányzás, nagy tengerszint feletti magasságban tartózkodás), illetve kezeletlen diabeteses bete- 1 23é Súlyos praeeclampsia. IUGR. Kóros flowmetria, 34 SC Chorioangioma capillare partim kóros CTG. cavernosum. 2 22é Magzati Ivemark-syndroma, hypoplasiás bal kamra, 26 pvn- Chorangiosis. a nagyerek malpositioja. koraszülésindukció 3 26é 38 pvn Chorioangioma, átm: 6 cm. 4 33é Diabetes gestationis. 38 pvn Chorioangioma, átm: 6 cm. 5 33é 39 pvn Chorioangioma, átm. 5 cm. 6 25é Súlyos praeeclampsia. IUGR. Kóros flowmetria. 36 SC Chorioangioma capillare. 7 25é Kifejezett polyhydramnion (két alkalommal teher- 31 SC Chorioangioma permagnum, mentesítô amniocentesis történt). A magzati szív átm: 16 cm. egészében nagyobb, különösen a jobb szívfél, I. fokozatú tricuspidalis insuffitientia, kis pericardialis folyadékgyülem. Hatalmasan tágult vena umbilicalis és ductus venosus Arantii. 8 26é Polyhydramnion. Kóros CTG. 32 SC Chorioangioma partim haemorrhagicum et necroticum, átm: 11,5 cm. 9 32é Diabetes gestationis. 37 pvn Chorioangioma, átm: 10 cm. 10 27é Kifejezett polyhydramnion (egy alkalommal teher- 32 SC Chorioangioma, átm: 6 cm. mentesítô amniocentesis történt). Diabetes gestationis. Kóros flowmetria. Magzati jobbszívfél-túlterhelés képe, kezdôdô jobbszívfél-elégtelenség, tricuspidalis insuffitientia, non-immun hydrops. 11 28é Oligohydramnion. Kóros CTG. A magzatnál 29 SC Multifocalis placentaris és fetalis generalizált oedema, hypoproteinaemia. A májban és haemangioendotheliomák. a mellékvesében multifocalis haemangioendotheliomák. A koraszülött a 2. életnapon exitált. 12 36é Súlyos praeeclampsia. HELLP-syndroma. IUGR. 35 SC Chorioangioma et chorangiomatosis, Kóros flowmetria. átm: 2;4;1,5 cm-es gócok. 13 32é Polyhydramnion. 30 SC Chorioangioma, átm: 4 cm. 116 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006.
gek placentájában nagyobb számban fordul elô [1, 15]. Jelen vizsgálatunk során áttekintettük a klinikánk szövettani laboratóriumában 1990 és 2004 között feldolgozott placenták szövettani leleteit, s azon 13 esetben, ahol diagnózisként chorioangioma vagy chorangiosis szerepelt, az érintett gravidák kórlapjai alapján megvizsgáltuk a chorioangiomával szövôdött terhességeket, különös tekintettel a terhességi, illetve magzati szövôdményekre, a születési gestatiós korra, illetve a szülés módjára (I. táblázat). Eredmények Klinikánk anyagában a 13 chorioangiomával szövôdött terhesség közül 4-nél alakult ki ultrahangvizsgálattal igazolt polyhydramnion. Ezek közül két esetben (7., ill. 10. eset), ahol a chorioangiomák legnagyobb átmérôje 16, illetve 6 cm volt, a magzati keringés kifejezett terhelését figyelhettük meg. Mindkét esetben magzati echocardiographia a terhesség alatt a polyhydramnion mellett a szív, különösen a jobb szívfél megnagyobbodását, tricuspidalis insuffitientiát, végül kezdôdô jobbszívfél-elégtelenséget igazolt, az egyik esetben továbbá a vena umbilicalis és ductus venosus Arantii tágulatát, a másikban a magzati non-immun hydrops képét írta le. Mindkét esetben tehermentesítô amniocentesis is szükségessé vált, ám ennek ellenére a magzatokat a 31., illetve 32. héten császármetszés útján világra kellett segíteni. A másik két polyhydramnionnal szövôdött esetben (8., ill. 13. eset), melyeknél a chorioangioma legnagyobb átmérôje 11,5, illetve 4 cm volt, a korábbiakhoz hasonlóan súlyos magzati szövôdményt nem észleltünk, azonban fenyegetô intrauterin magzati asphyxia miatt a 32., illetve 30. héten császármetszés végzésére került sor. Vizsgált anyagunkban három esetben (1., 6., ill. 12. eset) a chorioangiomával szövôdött terhességekhez praeeclampsia is társult. A praeeclampsia mindhárom esetben súlyos fokú volt, mindhárom magzatnál intrauterin növekedési retardatio alakult ki. Az egyik esetben (12. eset) a súlyos praeeclampsia talaján HELLP-syndroma is kialakult. A 34., 35., illetve 36. terhességi héten császármetszést kellett végezni. Bár a gestatiós diabetes gyakoribb elôfordulását inkább chorangiosis esetében írták le, anyagunkban 3 chorioangiomás terhesnél is kialakult terhességi cukorbetegség. Ezen esetekben a chorioangiomák mérete 6, 6, illetve 10 cm volt. Az egyik esetet korábban már részleteztük (10. eset), itt polyhydramnion és magzati nonimmun hydrops alakult ki. A másik két esetben (4., ill. 9. eset) per vias naturales érett újszülöttek jöttek világra [16]. Anyagunkban egy esetben (2. eset) súlyos magzati fejlôdési rendellenesség, Ivemarksyndroma mellett találtunk a placentában chorangiosist. A magzatnál balszívfél-hypoplasia és a nagyerek malpositiója is megfigyelhetô volt. Ebben az esetben a terhesség koraszülésindukció során a 26. terhességi héten került befejezésre. Az irodalomban vita tárgyát képezi, hogy létezik-e egyáltalán malignus chorioangioma. Ennek ellenére egyik esetünknél (11. eset), ahol a placentában atípusos sejteket is tartalmazó chorioangioma igazolódott, a magzatnál megszületés után generalizált oedema mellett a májban és a mellékvesében a placentában találthoz hasonló szövettani szerkezetû tumorgócokat, infantilis típusú haemangioendotheliomákat találtak. Részletes pathológiai feldolgozás során sem sikerült kideríteni, hogy eredendôen valamely szerv primer tumoráról és annak metastasisairól volt-e szó, vagy multifocalis kiindulású tumorról. A magzatot a fenyegetô intrauterin asphyxia jeleire való tekintettel a 29. terhességi héten segítették a világra, s a koraszülött a 2. életnapon exitált [7]. Amint a fentiekbôl is kitûnik, a chorioangiomákkal szövôdött terhességek esetén igen gyakori a koraszülés, a vizsgált 13 eset közül 9 koraszüléssel végzôdött, s a terhesség befejezésének indikációja gyakran a nem megnyugtató méhen belüli magzati állapot volt, 8 esetben császármetszésre került sor. Több szerzô abruptio placentae gyakoribb elôfordulását is leírta chorioangiomával szövôdött terhességekben [4], erre azonban anyagunkban nem találtunk példát. Megbeszélés A chorioangioma, a chorioangiomatosis és a chorangiosis a placenta villosus capillaris laesiói közé tartozik. A pathológia mai szemlélete szerint a chorioangioma növekedési-fejlôdési Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006. 117
zavar, mely az éretlen törzsbolyhok subtrophoblasticus, laza, reticuláris kötôszöveti sejtjeibôl származtatható [1]. A chorioangioma etiológiája nem egyértelmûen tisztázott. Ismert, hogy a szabályos placentaris capillarisatio két úton jöhet létre a terhességi kortól függôen: az elsô trimeszterben vasculogenesis útján, melynek során az éretlen mesenchymalis sejtek a trophoblastsejtek hatása alatt differenciálódnak angioblastokká. A terhesség késôbbi szakaszában pedig angiogenesis során a már meglévô erekbôl keletkeznek újabbak, ezt a folyamatot az endothelsejtek és a trophoblastok által termelt növekedési faktorok (VEGF, PDGF- BB, TGF-β) irányítják, azonban ezek termelését külsô stimulusok is nagymértékben befolyásolják, mint hypoxia, hypoglycaemia és hypoferraemia. Feltételezhetôen e folyamat túlzott mûködése, illetve szabályozásának zavara vezethet a chorioangioma kialakulásához. A terhesség folyamán a chorioangiomák többsége a 2-3. trimeszterben kerül felismerésre, ez alapján feltételezik, hogy a chorioangiomák kialakulása ezen idôszakra tehetô. A hypoxia esetleges szerepére utalhat az a megfigyelés, hogy a chorioangiomák többnyire a placenta kevésbé jó vérellátású területein fejlôdnek ki, így leggyakrabban a placenta szélén vagy közvetlenül a chorion alatt. Ezt támaszthatja alá az is, hogy chorioangiomák nagyobb számban fordulnak elô nagy tengerszint feletti magasságban élô terheseknél [1, 5]. A genetikai hajlam szerepe is valószínû, ezt erôsíti meg, hogy több beteg egymást követô terhességeiben ismétlôdôen placentaris chorioangiomákat találtak [1]. A chorioangiomák által okozott terhességi szövôdmények pontos mechanizmusa még szintén nem teljesen ismert. A nagyobb méretû chorioangioma az uteroplacentaris keringést jelentôsen megterhelheti, ezáltal az uteroplacentaris keringés elégtelenségét, intrauterin növekedési retardatiót, végsô soron a magzatban szívmegnagyobbodást, anaemiát okozhat, extrém esetben magzati szívelégtelenséghez, hydropshoz, polyhydramnionhoz vezethet [3, 13, 14]. Az irodalomban többen praeeclampsiával is szoros összefüggésbe hozzák a chorioangiomákat [1, 6], ezt azzal magyarázzák, hogy a placentaris hypoxiának mind a praeeclampsia, mind a chorioangioma létrejöttében kóroki szerepe lehet. A chorioangioma, illetve a chorangiosis és a gestatios diabetes kapcsolata még nem teljesen tisztázott. A fenti eredményeket áttekintve összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy bár a placentaris chorioangioma ritkán elôforduló elváltozás és etiológiája még kevéssé ismert, igen súlyos terhességi szövôdményekkel járhat, melyek a terhesség kimenetelét és a magzat sorsát is nagymértékben befolyásolhatják. Mivel a tudomány mai állása szerint a chorioangioma kialakulásának megakadályozására, megelôzésére még nem rendelkezünk megfelelô eszközökkel, ezért a hangsúlyt a chorioangioma terhesség alatti mielôbbi felismerésére kellene helyeznünk. E célból a rutin terhességi ultrahangvizsgálatokkor lényeges, hogy a placenta részletes vizsgálata is minden alkalommal megtörténjék. Amennyiben a vizsgálat során placentaris chorioangioma gyanúja merül fel, a magzati és anyai állapot igen szoros követése indokolt, s ezáltal a fent részletezett szövôdmények korai felismerése, kezelése, illetve a terhesség megfelelô idôben történô befejezése lehetségessé válhat. Irodalom [1] Ogino S, Redline RW. Villous capillary lesions of the placenta: distinctions between chorioangioma, chorioangiomatosis, and chorangiosis. Hum Pathol 2000; 31: 945 954. [2] Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. New York, Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1999. [3] Noack F, Germer U, Gembruch U, Feller AC, Horny HP. Uteroplacental insufficiency in chorangiomatosis. Zentralbl Gynakol 2002; 124: 116 119. [4] Kohler HG, Iqbal N, Jenkins DM. Chorionic haemangiomata and abruptio placentae. Case report review. Br J Obstet Gynaecol 1976; 83: 667 670. [5] Benirschke K. Recent trends in chorioangiomas, especially those of multiple recurrent chorioangiomas. Pediatr Dev Pathol 1999; 2: 264 269. [6] Gherman RB, Incerpi MH, Wing DA, Goodwin TM. Ballantyne syndrome: is placental ischaemia the etiology? J Matern Fetal Med 1998; 7: 227 229. [7] Marton T, Silhavy M, Csapó Zs, Szende B, Papp Z. Multifocal hemangioendothelioma of the fetus and placenta. Hum Pathol 1997; 28: 866 869. [8] Silhavy M, Marton T, Csapó Zs, Szende B, Papp Z. A lepény és a magzat többgócú haemangioendotheliomája. Gyermekgyógyászat 1995; 46: 381 383. [9] Chen CP, Chern SR, Wang TY, Huang ZD, Chuang CY. Pregnancy with concomitant chorioangioma and placental vascular malformation with mesenchymal hyperplasia. Hum Reprod 1997; 12: 2553 2556. 118 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006.
[10] Khong TY. Chorioangioma with trophoblastic proliferation. Virchows Arch 2000; 436: 167 171. [11] Majlessi HF, Wagner KM, Brooks JJ. Atypical cellular chorioangioma of the placenta. Int J Gynecol Pathol 1983; 1: 403 408. [12] Jauniaux E, Zucker M, Meuris S, Verhest A, Wilkin P, Hustin J. Chorangiocarcinoma: an unusual tumor of the placenta. The missing link? Placenta 1988; 9: 607 613. [13] Fábián A, Fekete Z, Orosz L. Praenatalisan felismert chorioangioma. Magyar Nôorv L 1993; 56: 209-210. [14] Bardóczy Zs, Hajdú J, Rigó J, Csapó Zs. Polyhydramnionnal kísért chorioangioma. Magyar Nôorv L 1996; 59: 59 61. [15] Altshuler G. Chorangiosis. An important placental sign of neonatal morbidity and mortality. Arch Pathol Lab Med. 1984 ; 108: 71 74. [16] Halmos A, Hargitai B, Demeter A, Papp Z. Praenatalisan diagnosztizált placentaris chorioangioma. Magyar Nôorv L 2005; 68: 53 55. Halmos A, Fekete T, Csabay L, Belics Z, Szabó I, Csapó Zs: Pregnancies complicated with placental chorioangioma Chorioangioma is the most frequently encountered tumor of the placenta. Placental chorioangiomas can lead to serious complications during pregnancy and can influence fetal well-being. The authors review histological findings of placentas examined between 1990 and 2004 at the Histopathological Laboratory Unit of the 1st Department of Obstetrics and Gynecology, Semmelweis University, Budapest. During these years chorioangioma was diagnosed in 13 cases. The authors summarize complications in these pregnancies and fetal disorders that could possibly be related to the chorioangioma, taking into consideration the cases and literature-review. Key words: placenta, chorioangioma Levelezési cím: DR. HALMOS AMRITA Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Baross u. 27. A MAGYAR NÔORVOS TÁRSASÁG TAGSÁGI DÍJA egy évre 6000 Ft, nyugdíjasoknak és rezidenseknek 3000 Ft. A társaság számlaszáma: 11709002-20002987 Bank: OTP Bank Rt., Dél-pesti régió, 1095 Budapest, Tinódi u. 9-11. A befizetésrôl szóló ÁFÁ-s számlák Dr. Berbik István, Vaszary Kolos Kórház Szülészet-Nôgyógyászati Osztály (2500 Esztergom, Petôfi S. u. 26-28.; Tel./Fax: 33/543-338, mail: istvan.berbik@mail.vaszary.hu) címen igényelhetôk. Minden szülész-nôgyógyász szakorvos belépésére feltétlenül számítunk. Magyar Nôorvosok Lapja 69 (2) 2006. 119