szarvasmarha 2014. május 21. A Mastiplan LC hatékonysága nemzetközi klinikai (állattelepi) vizsgálatokban A Mastiplan LC 300 mg cefapirint és prednisolont tartalmazó készítmény, amelyet tejelô tehenek klinikai mastitisének helyi (intramammalis) kezelésére fejlesztettek. A cefapirin baktericid hatású, a baktériumok sejtfal szintézisét gátló cefalosporinok, ezen belül az elsô generációs cefalosporinok csoportjába tartozik. A prednisolon szintetikus korti - koszteroid hatóanyag, amelyet évtizedek óta alkalmaznak a legkülönfélébb helyi és szisztémás keze lésre használt gyógyszerkészítményekben gyulladáscsökkentôként. A gyulladás a nem specifikus immunválasz egyik legfontosabb eleme, természetes védekezô mechanizmus, tehát egyfelôl pozitív szerepet játszik a kórokozó baktériumok eliminálásában. Ugyanakkor a gyulladás helyi és általános tünetei (kipirultság, duzzanat, fájdalmasság, láz) általában igen kellemetlenek, továbbá az érintett szerv mûködése is zavart szenved, azaz tôgygyulladás esetén a gyulladás súlyosságától függôen drámai mértékben csökkenhet a tejtermelés. A Gram negatív baktériumok lipopoliszacharid (LPS) sejtfala (más néven endotoxin) a legerôsebb gyulladáskeltô, ezért a gyulladás tünetei különösen az ilyen baktériumok (pl. Escherichia coli, Klebsiella spp.) okozta mastitiseknél lehetnek rendkívül súlyosak. Ilyenkor mind az állat jóléti, mind pedig a gazdaságossági szempontok (a tejhozam mielôbbi helyreállítása) indokolttá teszik a gyulladáscsökkentôk használatát. Ugyanakkor az is ismert, hogy a kortikoszteroidok in vitro gátolják a neutrofil granulociták és makrofágok kemotaxisát, fagocitózisát, oxidatív metabolizmusát és érfalakhoz kötôdését, azaz védekezô funkcióikat. Számos kortikoszteroid esetében a terápiás dózisnál nagyobb adagban, szisztémás kezeléskor immunszupresszív hatást figyeltek meg. Ebbôl következôen szteroidot (is) tartalmazó készítményeknél nagy körültekintéssel kell meghatározni az adagolást és a beadás módját: a gyulladásos tünetek jelentôs mérséklése (pozitív hatás) jusson érvényre, míg a védekezô mechanizmusok gátlását (negatív hatás) kerüljük el. A Mastiplan LC fejlesztése során két vizsgálatot végeztek a prednisolon optimális adagjának meghatározására endotoxin (LPS) tôgybe fecskendezésével elôidézett mastitis modellen. Az elsô vizsgálatban tôgynegyedenként 0, 5, 10 és, a másodikban 0, 10, 20 és 40 mg prednisolont alkalmaztak. E vizsgálatok eredményét röviden összefoglalva az 1. táblázat tartalmazza. 1. táblázat: A prednisolon legkisebb adagja, amely tôgybe fecskendezve statisztikailag szignifikáns javulást eredményezett a tôgygyulladás paramétereiben mesterséges endotoxin mastitis modellben Tôgygyulladás paramétere Általános állapot (láz) Tôgy keménysége Tôgy duzzanat Tejmennyiség Prednisolon adag* 10 mg * a legkisebb adag, amely a placebohoz (0 mg) képest szignifikáns változást eredményezett Az eredményekbôl az derült ki, hogy a gyulladásos tünetek mérséklésében a legalacsonyabb hatékony prednisolon adag. A 40 mg-os adag nem eredményezett szignifikáns változást a tünetekben a 10 illetve -hoz képest. Érdemes megjegyezni, hogy a prednisolon összességében jóval kevesebb mint a szisztémás beadás során jelenleg elfogadott terápiás dózis (0,058 0,088 mg/ttkg, azaz 35-55 mg/600 kg-os tehén). Ezen kívül a tôgybe adott prednisolon bár igen rövid idô alatt, de alacsony arányban szívódik fel és jut a keringésbe, vagyis döntôen helyi hatást fejt ki. Természetesen a hatékony dózis megtalálása után ugyancsak endotoxin mastitis modellen valamint E. coli tôgy fertôzési kísérletben vizsgálták, hogy a 300 mg cefapirint és prednisolont tartalmazó formuláció befolyásolja-e a neutrofil granulocita és makrofág funkciókat a vérben illetve a tejben. Az eredmények szerint nem tapasztalható változás az említett gyulladásos sejtek élettani mûködésében. Sipka és mtsai közelmúltban publikált E. coli tôgy 1
fertôzési kísérlete rámutatott a cefapirin és a pred ni - so lon szinergista hatására, amely a baktérium szaporodás gátlásában, a gyulladásos tünetek csökkentésében és tej szomatikus sejtszámának csökkentésében egyaránt megnyilvánult. A vizsgálat részletes leírása a hivatkozott tudományos közleményen kívül magyarul is elérhetô az MSD által kiadott e-book formájában, ezért ismertetésétôl itt eltekintünk. Jóllehet a gyógyszer törzskönyvezô hatóságok egyre kritikusabbak mind a hatóanyag kombinációkat tartalmazó, mind pedig a kortikoszteroidot tartalmazó készítmények iránt, számos tudományos vizsgálat és a széleskörû gyakorlati tapasztalat azt igazolja, hogy helyes és megalapozott a kortikoszteroidot is tartalmazó tôgy készítmények helyi alkalmazása, különösen a Gram negatív baktériumok által okozott mastitisek esetén. Nincs releváns bizonyíték sem az ilyen módon adott prednisolon immunszup reszszív hatására, sem pedig arra, hogy a látványos klinikai gyógyulás kevéssé járna együtt bakteriológiai gyógyulással. Ez utóbbi állítást cáfoló adatokat a klinikai vizsgálatoknál mutatjuk be. Mielôtt ezekrôl szólnánk, érdemes még pár gondolattal visszatérni a cefapirinhez is. Tudvalevô, hogy az elsô generációs cefalosporinok hatásspektruma fôleg a Gram pozitív baktériumokra terjed ki. Ezt látszik alátámasztani a 2. táblázat is, amely az Intervet által kezdeményezett, 1984 és 2005 között több menetben és Európában számos helyen (Egyesült Királyság, Franciaország, Hollandia, Magyarország, Németország, Olaszország és Spanyolország) elvégzett cefapirin érzékenységi vizsgálatok eredményét foglalja össze. A MIC 50 illetve értékek azt a cefapirin koncentrációt jelentik (μg/ml-ben), amely még gátolta az adott fajba tartozó mastitis patogén törzsek 50 illetve 90%-ának szaporodását. 2. táblázat: Az izolált baktérium fajok N MIC 50 (μg/ml) (μg/ml) Staphylococcus aureus 244 0,128 0,25 koaguláz-negatív Staphylocccusok (CNS) 78 0,128 0,25 Streptococcus uberis 184 0,063 0,5 Streptococcus dysgalactiae 96 0,063 0,128 Streptococcus agalactiae 58 0,25 0,25 Escherichia coli 299 8 16 *N = adott fajba tartozó vizsgált törzsek száma A táblázatból látható, hogy az E. coli MIC 50 illetve értékei jelentôsen magasabbak az összes többi Gram pozitív baktériuménál. A cefapirin tehát mégsem lenne megfelelô az E. coli mastitisek kezelésére? Mind a már tárgyalt mesterséges fertôzések, mind a klinikai vizsgálatok tapasztalatai mást mutatnak: a Mastiplan LC kezelés után a bakteriológiai gyógyulás aránya az E. coli illetve a Gram pozitív mastitisek esetében nem különbözik számottevôen. Az 1. ábrára tekintve megtaláljuk e jelenség magyarázatát. 1. ábra: Cefapirin koncentrációja a tejben a javallatnak megfelelô kezelés során a fontosabb tôgy patogének értékeivel összevetve A CEF és DCEF átlagos koncentrációi ( µg/ml) a tejben 10 1 0,1 0,01 Az elsô kezelést követô fejések száma Mastiplan LC kezelés E. coli, 16 µg/ml Staph aureus, Staph coagulase negative, Strep. uberis, 0,5 µg/ml Strep agalactiae, 0,25 µg/ml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2
A 300 mg cefapirin beadása négy egymást követô alkalommal azt jelenti, hogy a kezelés ideje alatt és még utána 1-2 fejéssel a cefapirin koncentrációja az E. coli érték fölött marad. Ugyanez érvényes a legtöbb Staphylococcus és Streptococcus fajra 4-6 fejéssel az utolsó kezelés után. Ha még tekintetbe vesszük a cefapirin és a prednisolon nemrég bizonyított szinergista hatását, akkor belátható, hogy a Mastiplan LC hatékony eszköz lehet az E. coli mastitisek kezelésére is. Három nagyszabású nemzetközi klinikai (állattelepi) vizsgálatot végeztek a Mastiplan LC-vel, amelyek közül kettôben az egyik helyszín Magyarország volt, így több szarvasmarha telepi kollégával együtt a szerzô is részese lehetett ezeknek a kísérleteknek. Két esetben a kontroll termék a Synulox (200 mg amoxicillin, 50 mg clavulánsav és 10 mg prednisolon) volt. Az elsô vizsgálat helyszínei: Egyesült Királyság, Franciaország, Hollandia és Magyarország (esetszám: 517; Mastiplan LC: 260, Synulox: 257), a másodiké: Franciaország, Olaszország és Spanyolország (esetszám: 355; Mastiplan LC: 175, Synulox: 180). A harmadik vizsgálatban a kontroll termék a Peracef (cefoperazon) volt, ez Németországban és Magyarországon folyt (esetszám: 406; Mastiplan LC: 202, Peracef: 204). A mastitis gyógyszerek klinikai vizsgálatainak (különösen a tejelô tehenek kezelésére szánt készítmények esetében) igen merev keretek közé szorított protokollja van, ami azzal a nagy elônnyel jár, hogy könnyen összehasonlíthatóvá teszi a különbözô vizsgálatok, illetve a több helyszínes nemzetközi vizsgálatok eredményeit. Ez vázlatosan a következô: Beválogatás kizárólag egy tôgynegyedre kiterjedô klinikai mastitis esetén Vizsgálati paraméterek: általános állapot, a tôgynegyed duzzanata, tömöttsége, fájdalmassága, a tej állaga. Mindegyik paraméter 0 3 fokozatú skálán értékelve az egészségestôl (0) a súlyos elváltozásig (3). Kezelési csoportba sorolás randomizálási lista alapján Kezelés a vizsgálati illetve kontroll készítmény javallata szerint Klinikai vizsgálat legalább a 0, 1, 2, 3, 7, 14 és 21. napon (0. nap=beválogatás és elsô kezelés napja) Tejminta vétel bakteriológiai vizsgálatra: 0, 14 és 21. napon Hatékonysági paraméterek: klinikai illetve bakteriológiai gyógyulási arány. Klinikai gyógyulás alatt értendô, ha az említett összes klinikai paraméter pontszáma 0 (egészséges), bakteriológiai gyógyulás, ha tej bakteriológiai vizsgálat eredménye a 14. és 21. napon negatív, úgy, hogy elôtte a 0. napon kimutattak valamilyen kórokozó baktériumot. A klinikai gyógyulási arányokat a három kísérletben a 2. ábrán mutatjuk be. 2. ábra: Klinikai gyógyulási arány a Mastiplan LC-vel illetve Synulox vagy Peracef kontroll termékkel kezelt tôgygyulladásos tehenekben a három klinikai kísérletben 80 60 40 20 0 74,7 65,1 Synolux (1) Mastiplan 61,5 51,8 Synolux (2) Kontroll 60,9 59,2 Mindhárom vizsgálatban magasabb klinikai gyógyulási arányt figyeltek meg a Mastiplan LC-vel ke zelt tehenekben. A különbség 9,6%, 9,7% illetve 1,7 százalékpont volt, melyek közül az elsô kettô A Mastiplan LC statisztikailag szignifikáns fölé nyét, a harmadik pedig ugyancsak szignifikáns egyenértékûségét jelenti a kontroll termékkel szemben. Fontos megjegyezni, hogy a pozitív kontrollos gyógyszer kísérletekben a minimális követelmény a vizsgálati készítmény szignifikáns egyenértékûségének bizonyítása (mert a referens kontroll termék már engedélyezett az adott indikációra ezért annak hatékonysága bizonyított). Ugyancsak nem elhanyagolható tény, hogy a Peracef kontrollos kísérletben a Mastiplan LC csoportba sorolt tehenek a kezelés megkezdésekor a véletlen folytán szignifikánsan súlyosabb klinikai tüneteket mutattak (p=0,007) mint a Peracef csoportba soroltak, ezzel együtt a klinikai pontszámok csökkenése gyorsabban következett be a Mastiplan LC csoportban. A bakteriológiai gyógyulási arányokat a három kísérletben a 3. ábrán mutatjuk be. 3. ábra: Bakteriológiai gyógyulási arány a Mastiplan LCvel illetve Synulox vagy Peracef kontroll termékkel kezelt tôgygyulladásos tehenekben a három klinikai kísérletben 80 60 40 20 0 Synolux (1) Mastiplan 53,2 49,4 40,7 44,5 Synolux (2) Kontroll 39,3 35,3 A bakteriológiai gyógyulási arány szintén magasabb volt a Mastiplan LC-vel kezelt csoportban mindhárom vizsgálatban, a Synulox-szal szemben mindkét 3
esetben 8,7, a Peraceffel szemben 4,0 százalékponttal. Ez a Mastiplan LC Synulox-szal szemben statisztikailag szignifikáns fölényét, Peraceffel szemben egyenértékûségét bizonyítja. A két ábrát együtt tekintve szembeötlô, hogy a második Synulox kontrollos kísérletben sokkal közelebb vannak egymáshoz a klinikai és bakteriológiai gyógyulási arányok mint a másik két esetben. Utóbbiak közül is a Peracef vizsgálatban nagyobb a különbség: a 60% körüli klinikai gyógyulással csak kb. 37% bakteriológiai gyógyulás járt együtt. A magyarázat a beválogatáskori (0. nap, kezelés elôtt) bakteriológiai leletek különbözôségébôl adódik, amelyet a 4. ábrán mutatunk be. 4. ábra: Kezelés elôtt vett tejminták bakteriológiai eredménye a három klinikai vizsgálatban % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Synolux (1) Synolux (2) Negatív vagy szennyezett minták Egyéb tőgy kórokozók Egyéb Strep. fajok Egyéb Staph. fajok Step. uberis E. coli Staph. aureus Látható, hogy mindhárom esetben Strep. uberis-t, Staph. aureus-t és E. coli-t mutattak ki leggyakrabban a tôgygyulladásokból, de ezek gyakorisága jelentôsen eltért a három vizsgálatban. A Peracef kontrollos kísérletben az arány közel 20%, míg a második Synulox kísérletben kb. 5% volt. Közismert tény, hogy Staph. aureus fertôzés esetén különösen laktáló tehenekben alacsony a bakteriológiai gyógyu lás aránya, illetve ha bekövetkezik is, csak átmeneti jellegû. Az itt ismertetett mindhárom vizsgálatban az E. coli illetve streptococcus mastitisek 40-60%-os bakteriológiai gyógyulásával szemben a Staph. aureus esetén 25-30% volt ez az arány, bármelyik készítményt használták is a kezelésre. Ugyanakkor külön-külön értékelve mind az E. coli, mind a streptococcus mastitisek esetén a Mastiplan LC a kontroll termékkel szignifikánsan egyenértékû bakteriológiai gyógyulást eredményezett. Ez azért figyelemre méltó, mert elméletileg mind a két kontroll termékben levô antibiotikum - amoxicillin-clavulánsav illetve cefoperazon szélesebb hatás spektrumú a cefapirinnél (a cefoperazon harmadik generációs cefalosporin). Még egy elgondolkodtató adat olvasható le a grafikonról: a beválogatáskor vett tejminták kb. egynegyede (18 26%) bakteriológiailag negatív illetve szennyezett volt, vagyis ezeket az eseteket a továbbiakban bakteriológiai gyógyulás szempontjából nem lehetett értékelni. A két Synulox kontrollos vizsgálatról készült egy összevont statisztikai elemzés (meta-analízis) is, a fôbb tôgy patogénekre lebontva a klinikai és bakteriológiai gyógyulást, valamint az összes baktériumra együttesen. A módszer lényege, hogy kiszámolták a két készítménnyel elért gyógyulási arányok különbségét és a különbség 95%-os megbízhatósági tartományát. Más szavakkal ez azt jelenti, hogy a vizsgálatot sokszor megismételve a gyógyulási arányok különbsége 95%-os valószínûséggel ebbe a tartományba esik. Ha ez az intervallum tartalmazza a nullát, akkor a gyógyulási arányok különbsége statisztikailag nem szignifikáns, ellenkezô esetben igen. Az arányokat itt nem százalékban, hanem egyszerûen gyógyult/összes kezelt hányadosként fejezik ki (pl. ha Streptococcusok esetében a bakteriológiai gyógyulás Mastiplanra 60%, Synuloxra 54,7% akkor a gyógyulási arányok különbsége 0,6-0,547=0,053). Az eredményeket a 3. táblázatban fog laljuk össze. Az elemzés tehát azt mutatta, hogy a két klinikai vizsgálat összevont gyógyulási arányait fôbb kórokozókra lebontva a Mastiplan LC kezelés szinte minden esetben kicsit jobb (de statisztikailag nem szignifikáns) gyógyulási aránnyal járt együtt és ez összességében a Mastiplan LC kezelés fölényét igazolta a Synulox-szal szemben. Összefoglalva: A Mastiplan LC-ben alkalmazott pred nisolon szükséges a gyulladás tüneteinek hatékony és gyors csökkentéséhez. Ez a mennyiség nem gátolja a tôgy helyi védekezô mechanizmusait és egyébként jóval kisebb mint a szisztémás kezelés során használt adag. A Mastiplan LC-ben a cefapirin 300 mg-os dó zisa, valamint a cefapirin és a prednisolon szinergista hatása biztosítja a Gram pozitív baktériumok mellett az E. coli okozta mastitisek hatékony gyógykezelését is. A Mastiplan LC-vel összesen 1278 eset számot felölelô három nemzetközi klinikai (állattelepi) kísérlet igazolta a készítmény statisztikailag szignifikáns fölényét a Synulox, valamint egyenértékûségét a Peracef kontroll termékek kel szemben. dr. Földi József Euvet Bt. 4
3. táblázat: Mastiplan LC és Synulox klinikai vizsgálatok meta-analízisének eredménye Kórokozó Gyógyulási arányok különbsége 95%-os megbízhatósági tartomány alsó határ Bakteriológiai gyógyulás felsô határ Statisztikai következtetés Staph. aureus 0,110-0,081 0,302 M-LC* Syn* (NS**) E. coli 0,098-0,083 0,279 M-LC Syn (NS) Strep. uberis - 0,010-0,162 0,141 M-LC = Syn (NS) minden Strep. 0,053-0,075 0,181 M-LC Syn (NS) minden Staph. 0,077-0,096 0,250 M-LC Syn (NS) Összes kórokozó 0,088 0,007 0,169 M-LC > Syn (Szign**) Klinikai gyógyulás Staph. aureus 0,221-0,004 0,446 M-LC Syn (NS) E. coli 0,143-0,021 0,308 M-LC Syn (NS) Strep. uberis 0,028-0,108 0,164 M-LC Syn (NS) minden Strep. 0,051-0,062 0,163 M-LC Syn (NS) minden Staph. 0,098-0,075 0,271 M-LC Syn (NS) Összes kórokozó 0,099 0,023 0,174 M-LC > Syn (Szign**) * M-LC = Mastiplan LC; Syn = Synulox ** NS = nem szignifikáns; Szign = statisztikailag szignifikáns Irodalomjegyzék * Cox, P, Hensen, S.M, Bourry, A, Bourvenich, C, Lohuis, J.A.C.M. (2005): Effects of prednisolon on neutrophil functions in endotoxin induced mastitis 4th IDF International Mastitis Conference, Maastricht, The Netherlands * Hensen, S.M, Bourry, A, Dosogne, H, Hoeben, D, Bourvenich, C, Lohuis, J.A.C.M. (1998): Effect of intramammary treatment with prednisoloneand cephapirin on PMN functions in cows with E.coli induced mastitis. Unpublished report filed at Intervet International BV. Boxmeer, The Netherlands * Cox, P, Hensen, S.M, Bourry, A, Bourvenich, C, Lohuis, J.A.C.M. (2005): Effects of prednisolon on clinical symptoms during the acute stage of endotoxin induced clinical mastitis Proceedings 4th IDF International Mastitis Conference, Maastricht, The Netherlands * Lohuis, J.A.C.M, van Leeuwen, W, Verheijden, J.H.M, Brand, A, van Miert, A.S.J.P.A.M. (1989): Effect of steroidal anti-inflammatory drugs on Escherichia coli endotoxin induced mastitis in the cow J. Dairy Sci. 72. 241-249. * Bourry, A, Hoeijmakers, M, Cox, P. (2006): A comparative field trial of Mastiplan LC (cefapirin and prednisolone) and Peracef (cefoperazone) for the treatment of bovine clinical mastitis Proceedings XXIV World Buiatrics Congress, Nice, France * Bourry, A, Hoeijmakers, M, Cox, P. (2006): A comparative field trial of Mastiplan LC and Synulox for the therapy of bovine clinical mastitis Proceedings XXIV World Buiatrics Congress, Nice, France * Bourry, A, Chiquet, M, Cox, P. (2006): A randomized, controlled field trial to compare the efficacy of Mastiplan LC and Synulox in the treatment of bovine clinical mastitis Proceedings XXIV World Buiatrics Congress, Nice, France * Swinkels, J.M, Bourry, A, Cox, P. (2006): Efficacy of an intramammary treatment with cefapirin and prednisolon in clinical mastitis cases a meta-analysis Unpublished report filed at Intervet International BV. Boxmeer, The Netherlands * Sipka, A, Gurjar, A, Klaessig, S, Duhamel, G.E, Skidmore, A, Swinkels, J, Cox, P, Schukken, Y. (2013): Prednisolon and cefapirin act synergistically in resolving experimental Escherichia coli mastitis J. Dairy Sci. 96. 4406-4418 *A szakirodalmi hivatkozások pontos helyével kapcsolatban a szerzô az érdeklôdôk számára rendelkezésre áll. 5