Auditálási folyamat az infekciókontrollban 6. Fejezet Audit{l{si folyamat az infekciókontrollban Nagwa Khamis és Gertie van Knippenberg- Gordebeke Kulcsfontosságú pontok Az audit jelentése a gyakorlat összehasonlítása az előírt standardokkal. A jelenlegi helyzetet vizsgálja meg és méri össze az előírt irányelvekkel és egyéb útmutatókkal. Az audit segítséget nyújthat a betegellátás javításában azáltal, hogy felelős keresése nélkül próbál változtatni a gyakorlaton. Emellett használható kockázatbecslésre, stratégiai tervezésre és gyökérok elemzésre is. Szükség van egy csapatra, aki elvégzi a megfelelő auditálást alapos tervezés, kivitelezés és a kapott eredmények visszacsatolásának alkalmazásával. Az audit során nyert eredményeket, adatokat, hozzáférhetővé lehet tenni mások számára is különböző jelentések formájában.
Nemzetközi Infekciókontroll Szövetség (IFIC) Infekciókontroll alapelvei Bevezetés Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kialakulásában általában több különböző tényező játszik szerepet. Ezen fertőzések megelőzése a mindennapi éberségen és az infekciókontroll gyakorlatok megfelelő alkalmazásán múlik. Az IC gyakorlatok megtalálhatóak az írott irányelvekben, módszertani levelekben, és beavatkozási protokollokban. Az audit azt jelenti, hogy a jelenlegi gyakorlatot hasonlítjuk össze az előírt standarddal, lehetővé téve a nem megfelelő compliance jelentését, valamint olyan ügyek jelentését, melyek az egészségügyi dolgozókat vagy az Infekciókontroll Team (ICT) tagjait érintik. Az audit eredmények visszacsatolása a dolgozók felé lehetőséget ad arra, hogy azonosítsák, mely területek szorulnak javításra. 1 A belső audit magában foglalja a szervezet kockázatkezelési hatékonyságának figyelését és értékelését. A kockázatkezelés részét képezi a célok felállítása, majd a veszélyforrások azonosítása, elemzése és válaszadás azon veszélyekre, amelyek befolyásolhatják a szervezet azon képességét, hogy megvalósítsa saját céljait. A belső auditorok tanácsadással és a felmerülő veszélyek azonosításával nyújthatnak segítséget. 2 A belső auditálás standardjai szükségessé teszik egy az auditra vonatkozó terv elkészítését, melynek alapjául az évente frissített kockázatbecslés szolgálna a következő fő pillérekkel: Tervezés, Végrehajtás, Tanulás, Cselekvés (TVTCS). A TVTCS egy mozaikszó egy olyan terv elkészítésére, mellyel tesztelni lehet egy változtatást egy terv kivitelezésére (Tervezés), elvégzésére (Végrehajtás), a következmények megfigyelésére és azokból való tanulásra (Tanulás), valamint a szükséges módosítások, változtatások meghatározására (Cselekvés). (lásd 6.1 ábra) Az eljárások változásai gyakran generálnak felülvizsgálati programokat, ezzel egyidőben olyan dokumentumok felülvizsgálatát, mint pl. a stratégiai tervekét. 3 Kiemelt jelentőssége van az infekciókontroll auditnak. Az audit hatására javulhat a szolgáltatás minősége, mivel lehetőséget biztosít a felelős keresése nélküli változtatásra a gyakorlatban. Ha az audit során nyert eredményeket visszacsatoljuk a személyzet felé, a hiányosságok kiküszöbölhetők, illetve fejlesztés következhet be a szükséges intézkedések, változtatások elvégzését követően. 4 (Lásd 6.2. ábra) Az audit eszközeire gyakran úgy utalnak, mint a minőség fejlesztésének eszközei -re. 4 Mintaként szolgál az ICT-nek a saját intézményükben az alapvető folyamatok (kézhigiéne, izolációs előírások, környezeti tisztítás, eszközök fertőtlenítése vagy sterilizálása, szennyes ruha, hulladék vagy éles eszközök és készletek kezelése) elvégzésének és kivitelezésének értékelésére. Ezen kívül lehetőséget nyújt speciális területek monitorozására, pl.: egyéni védőeszközök alkalmazása, intravaszkuláris, légúti vagy húgyúti eszközök bevezetése és ápolása, valamint sebellátás. Emellett elvégezhető
Auditálási folyamat az infekciókontrollban műtőben történő folyamatok ellenőrzése is, úgymint a beteg előkészítése, szőr eltávolítás, sebészi bemosakodás és antibiotikum profilaxis gyakorlata. Az auditot elvégezheti az ICT vagy egyéb erre kijelölt személyzet. Az auditálás során figyelembe kell venni az adott területre vonatkozó hivatalos ajánlásokat és a rendelkezésre álló erőforrásokat is. 1 6.1. Ábra. A TVTCS ciklus 6.2 Ábra. Az IC audit TVTCS folyamata
Nemzetközi Infekciókontroll Szövetség (IFIC) Infekciókontroll alapelvei Az audit módszere Eleinte érdemes olyan területeken elkezdeni az auditálást, amelyek kiemelt jelentőséggel bírnak a szervezet életében, tevékenységében. Ide sorolhatók olyan magas rizikójú területek, amelyek surveillance során nyert eredmények miatt kerültek ide, vagy korábbi járványok színterei. Egy hatékony auditnak tartalmaznia kell egy beteg vizsgálati/gyógyítási tervét, betegforgalmi adatokat, protokollokat és irányelveket, leírást a beszerzésről és berendezésről, eszközökről, valamint az IC szempontjából fontos megfigyeléseket, észrevételeket. Az auditnak meghatározott időtartamúnak kell lennie. 1 Egy gyors audit terv néhány nap alatt elkészülhet, ami nagyon gyors eredményre vezethet. (Lásd 6.1 táblázat) A gyors terven felül éves tervre is szükség lehet. 4 (Lásd 6.2 táblázat) Az összekötő személyek és az osztályon dolgozó személyzet is segíthet a folyamatban. 1 6.1 táblázat. Gyors auditálási terv Nap 1 2 3 4 5 6 7 8 Környezet Kézhigiéne Invazív behelyezett eszközök Húgyúti katéterek Az audit{ló csapat létrehoz{sa Minden egészségügyi dolgozó és kisegítő személyzet bevonható az auditálás folyamatába. A résztvevőknek meg kell érteni, hogy a folyamat célja az IC tevékenység javítása, fejlesztése. A cél nem a büntetés kiszabása vagy gyengeségek keresése. Emiatt kiemelt jelentőségűek a tényleges audit előtti találkozók, ahol el kell magyarázni az audit céljait és törekvéseit, a lebonyolítás módját és a nyert adatok, eredmények közlésének módját. A személyzetnek meg kell értenie, hogy a folyamat során a hozzáállás elfogulatlan és egységes, azaz a teljes intézmény területén lefolytatásra kerül, valamint az anonimitás védelme nem fog sérülni. Az auditáló csapatnak a folyamat során az érintett területek vezetőivel kell kommunikálnia. Az intézmény vezetőségének és a többi kulcspozíciót betöltő személynek (pl.: oktatók) támogatnia kell az auditálást végzőket az audit után szükségesnek tartott változtatások bevezetésében.
Auditálási folyamat az infekciókontrollban Tud{sfelmérés Érdemes készíteni egy a dolgozók tudását felmérő kérdőívet a helyes IC tevékenységről, melyet ki kellene osztani az auditok előtt. 5 A kérdőív segítséget nyújthat abban, hogy mely területeken történjen az audit. A válaszadók között különbséget csak a betöltött munkakör alapján szabad tenni (pl.: nővér, orvos, RTG asszisztens, takarító, stb.). A kérdőív módosítható az auditálandó részlegre alakítva. Szükséges határidőt megadni, hogy minden kérdőív biztosan visszakerüljön. A vizsgált területek mindegyikén ki kell jelölni egy felelőst, aki felel a kérdőívek kitöltéséért, gyűjtéséért és biztonságos tárolásáért, amíg azokat az auditáló csapat át nem veszi. A táblázatba foglalás után az eredmények segítségével könnyű meghatározni, hogy mely területek szorulnak további oktatásra. A kapott adatok és a helyes válaszok közzététele hasznos eleme az oktatásnak. Alapelvek Bundle (Csokor, csomag) A bundle - csokor - összetett eszköz arra, hogy javítsuk a betegellátást és a betegre vonatkozó kimenetelt. A bundle olyan folyamatok gyűjteménye, melyek szükségesek az adott beteg hatékony és biztonságos ellátásához bizonyos meglévő kockázattal járó beavatkozások mellett. Számos beavatkozás csokorba van gyűjtve, melyek együttes alkalmazása képes a kezelés kimenetelét jelentősen javítani. Az ilyen fajta csokrok hasznosak és már több is létezik belőlük, pl.: lélegeztetéssel összefüggő pneumonia (LÖF), katéterrel összefüggő húgyúti fertőzés (KÖ-HUTI) vagy centrális vénás kanüllel összefüggő véráramfertőzés (CVK-VÁF) megelőzésére és kezelésére. 6 A csomag tartalma: 1. Kötelezettség vállalás az orvosi team részéről. 2. Ok-okozati táblázat, mely leírja a megfelelő gyakorlatra vonatkozó evidenciákat 7 (Lásd 6.3 ábra). Emellett használható a standardoktól való eltérések gyökérokainak elemzésére is. 3. A csokorra vonatkozó standard beavatkozások, beleértve a specifikus kritériumokat. 4. Az adatok gyűjtésére szolgáló adatlap 5. A klinikus számára a csokrot elmagyarázó, ismertető anyag (pl.: csoportos megbeszélések, diákból álló előadás) A csokor alapvetően kis mennyiségű (3-5 db) kulcsfontosságú beavatkozásokból áll, melyeket egytől egyig magas szintű evidencia támaszt alá, és melyek együttes alkalmazása jelentősen javítja az elért eredményt. Ezen részfolyamatok, beavatkozások elvégzése egyértelmű és auditálható. 8
Nemzetközi Infekciókontroll Szövetség (IFIC) Infekciókontroll alapelvei 6.3 Ábra halszálka típusú ok-okozati diagram Audit típusok Elérhetőek különböző segédanyagok, melyek támpontot adnak az egészségügyi ellátó intézményben elvégzett auditok lefolytatásához. A kanadai Közösségi és Kórházi Infekciókontroll Egyesület audit segédanyaga 9 Egészségügyi Világszervezet (WHO) audit segédanyaga 10 Tartalma többek között: Kézhigiéne (felkészültség és gyakorlat; készletek, mint szappan, papírtörlő és alkohol-alapú termékek) A rutin gyakorlat és a standard óvintézkedések alkalmazása Izolációs előírások és egyéb óvintézkedések alkalmazása Egyéni védőeszközök használata Sterilizálásban használt eszközök ellenőrzése, felügyelete A többször használható eszközök és gépek, úgymint bronchoszkópok és sebészeti eszközök tisztítása, fertőtlenítése és sterilizálása Egészségügyi ellátás környezetének tisztítása Hemodialízis gyakorlata, szükséges felszerelés, intézményi háttér IC tevékenység a műtőben, aszepszis és preoperative antiszepszis, a betegforgalom kontrollálása, a beteg érintett bőrfelületeinek előkészítése, szőr eltávolítás, sebészi bemosakodás és antibiotikum profilaxis Az orvosi eszközök újrafelhasználása klinikán és magánrendelőben Foglalkozás-egészségügyi kérdések, úgymint vágásos / szúrásos balesetek, védőoltási arány Járvány menedzsment Önellenőrzéshez segédanyag az ICT számára
Auditálási folyamat az infekciókontrollban Az audit során nyert adatok használhatók az IC programok éves céljainak és törekvéseinek megfogalmazásában. Emellett segít az egészségügyi ellátó, az IPC standardok és a biztonságos betegellátás szükségleteinek közelítésében. Jelentések Amint elkészült az audit, szükség van egy előzetes, részletes jelentés elkészítésére, melyet véglegesítés és közzététel előtt át kell nézetni a vezetőséggel és az auditba bevont kulcsszemélyekkel. A jelentésnek tartalmaznia kell információt arra vonatkozóan, hogy milyen okból folytatták le az auditot, milyen módszert alkalmaztak, valamint a kapott eredményeket és javaslatokat. Compiance-ra vonatkozó adatokat is érdemes feltűntetni, ahol szükséges. 1 Az auditról szóló jelentésnek a következő formái vannak: Heti jelentések: Gyors visszajelzést biztosít a frissen kapott adatok alapján alkalmi előfordulású ügyekben, esetekben (pl.: járvány során vagy foglalkozási vágásos sérülés alkalmával). Havi jelentés: A havi jelentésnek tartalmaznia kell részeket, melyek a surveillance-ról, az audit eredményeiről, az oktatásról, gyakorlati képzésről és konzultációkról szólnak. Negyedéves jelentés: Ezek hivatalos jelentések, melyek tartalmazzák az ajánlásokat és menedzsmentet érintő témákat. Éves jelentés: Az ez évben elvégzett auditok eredményeinek és az ezek után elvégzett változtatásoknak és javításoknak az összesítése, szükség szerint megfelelő grafikonokkal illusztrálva. A személyzetnek meg kell értenie, hogy az audit célja a gyakorlat és a betegellátás javítása és biztonságosabbá tétele. Ki kell jelölni minden egyes területen egy kulcsszemélyt, aki segít a javaslatok adott időn belül történő végrehajtásában. 4 Magatart{s v{ltoz{s Érdemes olyan tanulmányokat áttekinteni amelyek magatartástudománnyal, és kifejezetten az egészségügyi dolgozók magatartási szokásaival foglakoznak, mivel ezen tanulmányok segíthetnek a bevezetett intézkedések célba érésében. 11 Habár a kézhigiéne kérdésében a magatartástudományok és a másodlagos intézkedések egyéni dolgozói szinten akarnak hatni, lehet, hogy ez nem lesz képes tartós változást létrehozni. 12 A beavatkozásoknak a magatartási változók különböző szintjén kell érvényesülnie. 13 Így az egyéni sajátosságokat, a környezeti kényszerítő tényezőket és az intézményi környezetet mind figyelembe kell venni a stratégiai tervezés és a programok (pl.: kézhigiénés kampányok) előkészítése során. 11 A változáshoz szükséges tényezők: 1) elégedetlenség a jelenlegi helyzettel, 2) alternatívák ismerése, észlelése, és 3) felismerni a változtatás képességét és
Nemzetközi Infekciókontroll Szövetség (IFIC) Infekciókontroll alapelvei lehetőségét mind egyéni, mind intézményi szinten. Annak ellenére, hogy az utóbbi oktatásra és motiválásra utal, az előbbi kettő az egész rendszerre kiterjedő változtatásokat tesz szükségessé. Útmutatók Az IC auditok biztosítják, hogy minden beavatkozáshoz hozzáférhető legyen írott irányelv. Az irányelveknek korszerűnek, elfogadhatónak, gyakorlatiasnak kell lennie és alkalmazni kell őket az IC programok kialakítása során is. Az audit azt vizsgálja, hogy ezeket az irányelveket alkalmazzák-e a mindennapi gyakorlatban. Ezt lehet ellenőrizni az audit során a személyzeti interjúk -kal és a megfigyelések során. Az auditálás utóbbi formája egyszerű, viszont elég időigényes. Érdemes készíteni egy az audit folyamatokra vonatkozó naptárat a hatékony időmenedzselés érdekében. 9 (Lásd 6.1 és 6.2 táblázat) 6.2 táblázat Éves audit terv MRSA felvételi szűrés J a n F e b M a r A p r M a y J u n J u l A u g S e p O c t N o v D e c Kézhigiéne Antimikrobiális politika (antibiotikum politika) Szúró-vágó eszközök kezelése Fertőtlenítési politika CVC írányelvek Központi sterilizálás Surveillance Összefoglal{s Az egészségügyben kiemelt fontosságú az auditálás, az IC irányelvek és folyamatok alkalmazásának ellenőrzésére. Az egészségügyi szervezetek belső auditjainak pillérei a kockázatbecslés, az auditálást végző csapat létrehozása, az audit módszerének összeállítása és a kapott eredmények ismertetése oktatási céllal.
Auditálási folyamat az infekciókontrollban Az audit során nyert adatok használhatók az IC program során a sikeresebb beavatkozások és gyakorlat eléréséhez. Az audit jelentések magukba foglalják az ajánlások és útmutatók készítését, melyek célja a biztonságosabb környezet kialakítása és az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések rizikójának, kialakulásának minimalizálása. Köszönetnyílv{nít{s Ez a fejezet egy frissebb verziója a Dr. E. Bryce, S. Sharf, G. van Knippenberg- Gordebeke és M. Walker által készített korábbi változatnak. Referenci{k 1. Millward S, Barnett J, Tomlinson D. A clinical infection control audit programme. J Hosp Infect 1993; 24: 219-232. 2. Evans A, Parker J: Beyond safety management systems. Aero Safety World 2008; May, p 12-17. http://flightsafety.org/asw/may08/asw_may08_p12-17.pdf *Accessed July 15, 2011+ 3. Picket KHS: Audit planning- A risk based approach. The Institute of Internal Auditors. John Wily & Sons, Hoboken, New Jersey, 2006. 4. Wilson P. Surveillance, audit, records and reports, Part one: Basic principles. In: Ayliffe s control of healthcare-associated infection. 5 th edition. Hodder Arnold Publishers, London. 2009; 41-67. 5. Bryce EA, Scharf SL and Walker MM: Infection control practitioner audit form for patient/resident service units. Canadian J Infect Control 2002; 17:23-26. 6. K Ishikawa. Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, 1991. 7. Yokoe DS, et al. A compendium of strategies to prevent healthcareassociated infections in acute care hospitals, Infect Control Hospital Epidemiol 2008; 29 (Suppl 1): 12-21. 8. Mehtar S. Risk management in infection prevention and control. In: Understanding infection prevention & control. Juta &Company Ltd., Cape Town. 2010; 225-227. 9. Community and Hospital Infection Control Association (CHICA) Canada, Section 2: Basic infection prevention and control, Audit Tools; Version 2, 2009. http://www.chica.org/inside_products.html#audittoolkit *Accessed July 15, 2011+ 10. WHO toolkit for hand hygiene - http://www.who.int/gpsc/ information_centre/en/ and Safe Surgery - http://www.who.int/ patientsafety/safesurgery/en/index.html - 2009. *Both accessed July 15,
Nemzetközi Infekciókontroll Szövetség (IFIC) Infekciókontroll alapelvei 2011+ 11. Kretzer EK, Larson EL. Behavioral interventions to improve infection control practices. Am J Infect Control 1998; 26:245 53. 12. Teare L. Handwashing Liaison Group. Hand washing: a modest measure with big effects. Br Med J 1999; 318:686. 13. Larson EL, Bryan JL, Adler LM, Blane C. A multifaceted approach to changing handwashing behavior. Am J Infect Control 1997; 25:3 10.