a műtéti sebfertőzések megelőzéséhez

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a műtéti sebfertőzések megelőzéséhez 2002

2 2 1. Az irányelv célja: Sebfertőzések megelőzése, illetve előfordulási gyakoriságuk minimalizálása. 2. Az irányelv megalapozása, kiadásának indoklása A sebfertőzések megelőzésével több okból kell foglalkozni: 2.1. feltételezhetően növekedni fog a sebészeti jellegű beavatkozások száma 2.2. a fertőzések kórokozói egyre rezisztensebbek 2.3. az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program célkitűzései között szerepel az ilyen jellegű fertőzések csökkentése (5) 2.4. ismertté váljanak a hazai sebfertőzési adatok 3. Az irányelvfejlesztés folyamatában részt vettek: 3.1. Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága 3.2. Kórházi Minőség Fórum Infekciókontroll Irányelvfejlesztő Csoportja A irányelv szakmai véleményezését a Országos Tisztifőorvosi Hivatal, a Sebész Szakmai Kollégium, a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium és a Szemészeti Szakmai Kollégium végezte. 4. A megcélzott egészségügyi probléma meghatározása A mikrobiológiai kontamináció elsődleges feltétele a sebfertőzés kialakulásának. Ma már tudjuk, hogy ha nagyobb, mint /gramm szövet a csíraszám a műtéti területen, akkor a sebfertőzés ki fog alakulni. Ha idegen anyag is van a szövetekben ez a szám egészen alacsony is lehet, pl. 100 staphylococcus is elegendő, ha selyem sutúra is van a sebben. (17) A sebfertőzések többségében a kórokozó az endogén flórából kerül ki. A bőr, a nyálkahártya és a gyomor-bél traktusból származhatnak ezek a kórokozók. (1) Az exogén sebfertőzések kórokozói a sebészi team tagjairól és a műtői környezetből erednek.(4, 6, 15, 13) A legfontosabb tényezők, amelyek befolyásolják a posztoperatív sebfertőzés kialakulását: A beteg részéről: kor, tápláltsági állapot, diabetesz, dohányzás, egy másik infekció jelenléte, kolonizáció, megváltozott immunválasz, a preoperatív kórházi tartózkodás. A műtéttel összefüggő tényezők: a műtéti bemosakodás, a beteg műtét előtti tisztasága, a műtét előtti bőrfertőtlenítés, a műtét időtartama, antibiotikum profilaxis, a műtő ventilációs rendszere, sterilizálás, idegen anyag jelenléte, drain, műtéti technika (20, 3).

3 3 5. A megcélzott betegpopuláció A sebfertőzés veszélyének ki van téve minden beteg, akin sebészeti beavatkozást (műtétet) végeznek függetlenül attól, hogy a beavatkozásra milyen tulajdonban és ellátási szinten (járó, fekvő) levő egészségügyi intézményben kerül sor. 6. Az irányelvet használók köre Minden olyan egészségügyi intézmény, tulajdonostól és ellátási szinttől függetlenül, amelyben műtéteket végeznek és a sebfertőzések kialakulásának veszélye fennáll. Az irányelv ismerete és betartása elvárt minden, a műtött beteggel kapcsolatba kerülő egészségügyi dolgozótól. 7. A klinikusok és a betegek számára rendelkezésre álló legfőbb preventív, diagnosztikus vagy terápiás lehetőségek köre 7.1. Műtétre kerülő betegek műtéti típustól függő személyi higiénére vonatkozó tájékoztatása A beteg felkészítése, felvilágosítása annak érdekében, hogy gyógyulásában ő is közreműködhessen Antibiotikum profilaxis meghatározása a hazai szakmai irányelvek alapján. (22) 7.4. A nemzetközi és hazai szakmai ajánlások ismerete a posztoperatív sebfertőzések diagnosztizálására és terápiájára vonatkozóan. 8. Eredmény 8.1. Sebfertőzés előfordulási gyakoriságának megismerése A sebfertőzés előfordulási arányainak csökkentése a megfelelő tárgyi és a személyi feltételek biztosítása mellett Betegellátás költségeinek csökkentése Az egészségügyi ellátás színvonalának növelése. 9. A folyamat, ahogyan az irányelv külső szakmai ellenőrzése megtörténik Az infekciókontroll módszereivel történő szakmai ellenőrzés megvalósítása (surveillance, antibiotikum politika, mikrobiológiai vizsgálatok, fertőtlenítőszerek felhasználása). 10. Az irányelv érvényessége: december 31. Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja. 11. Tudományos bizonyítékok azonosításának módszere A CDC szakmai irányelve, ami a mi szakmai irányelvünk alapját képezi 497 olyan tanulmány alapján készült, ami a tudományos bizonyítékok kritériumainak megfelelt Ezek között számos nagy randomizált kontrollált vizsgálatokon alapuló tanulmány van. ( Hazai irányelv eddig nem állt rendelkezésre, így a nemzetközi gyakorlatot kellett összevetni a hazai gyakorlat és lehetőségek figyelembevételével. A hazai gyakorlat érvényesülését egyrészt a gyakorlati szakemberek részvétele, másrészt a hazai közlemények és könyvek eredményeinek a beépítése biztosítja.

4 4 12. Az adatok nyerésének metodikája: A hazai adatokat a HELICS programból vettük, de felhasználtuk a kórházakban működő helyi surveillance tapasztalatait is. (9, 14) A munkacsoport résztvevői a saját intézményükben valamilyen surveillance technikát alkalmaz, melynek eredményeit belső intézeti döntésekben használják fel. A különböző típusú kórházi surveillance tevékenység egységesítését is szolgálja ez a szakmai irányelv. 13. A tudományos bizonyítékok rangsorolására és osztályozására használt metodika Az ajánlásokat három kategóriába sorolja, a tudományos evidencia mértéke, a racionalitás, az alkalmazhatóság, és a gazdaságosság alapján. I. kategória: Szigorú előírás minden kórház számára (IA), mert az ajánlásokat nagyszámú, megfelelően kivitelezett kísérleti, klinikai és epidemiológiai vizsgálatok eredményei támasztják alá. Kifejezetten ajánlott kategória (IB), mert több kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai tanulmány támasztja alá és erős a racionalitásuk. II. kategória: Javasolt kategória (II), alkalmazása javasolt a kórházak többsége számára, ezeket meggyőző klinikai és epidemiológiai vizsgálatok támasztják alá. Nincs előírás kategória, ami a gyakorlatban előfordulhat, de evidencia szintje alacsony és alkalmazását a konszenzus nem tartja szükségesnek, alkalmazásáról helyileg kell dönteni. (10) 14. Az irányelvek készítői által a javaslatok készítése során használt értékítéletek Az irányelvben foglaltak betartása jogi védelmet nyújt az intézetnek peres eljárások során Elősegíti az egészségügyi dolgozói elégedettség kialakulását az ismeretek felruházása által Hozzájárul az alkalmazó intézmény egyre jobb társadalmi megítéléséhez.

5 5 AJÁNLÁSOK A SEBFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉRE A sebfertőzés-surveillance CDC definíciói (13) A. Felületes sebfertőzések A három kritérium, amelynek a diagnózis felállításához teljesülniük kell: 1. kritérium: az infekció a műtét utáni 30 napon belül jelentkezik 2. kritérium: a fertőzés csak a bemetszés által érintett bőrt vagy bőralatti szöveteket érinti 3. kritérium: az alábbi feltételek (a-d) közül legalább egy fennáll: a) gennyes szivárgás a felületes bemetszés területéről b) a sebváladékból kórokozó tenyészthető ki c) jelen van a fertőzés alábbi tünetei közül legalább egy: fájdalom, érzékenység, helyi duzzanat, bőrpír, égő érzés. Ide soroljuk, ha a sebész újra feltárta a sebet és a tenyésztési vizsgálat is pozitív. d) a sebész vagy az osztályos orvos felületes fertőzést diagnosztizál. B. Mély sebfertőzések A három kritérium, amelynek a diagnózis felállításához teljesülniük kell: 1. kritérium: az infekció a műtét utáni 30 napon belül jelentkezik, kivételt képez az implantátum beültetés, amelynél a műtéttől számított 1 éven belül jelentkező fertőzés is ide sorolandó 2 kritérium: a fertőzés a bemetszés által érintett mélyebb szövetekben (fascia, izomszövet) lokalizálódik 3. kritérium: az alábbi feltételek (a-d) közül legalább egynek teljesülnie kell: a) gennyes szivárgás a seb mélyebb rétegeiből, de nincsenek bevonva azok a szervek vagy testüregek, amelyeket a műtét ugyancsak érintett b) a mély bemetszés spontán szétválása vagy ennek sebész által való újra megnyitása abban az esetben, ha a betegnél az alábbi tünetek közül legalább egy fennáll (38 C-nál magasabb láz, helyi fájdalom, érzékenység, a bemetszésből nyert minta tenyésztési vizsgálata pozitív) c) a mély bemetszés reoperációja során végzett direkt vizsgálat vagy a szövettani, radiológiai vizsgálat tályogra vagy más egyértelmű fertőzésre utal d) a sebész vagy az osztályos orvos mély bemetszési fertőzést diagnosztizált 4. Szervi- testüregi fertőzések A három kritérium, amelynek a diagnózis felállításához teljesülniük kell: 1. kritérium: a fertőzés a műtét utáni 30 napon belül jelentkezik, implantátum beültetés után 1 éven belül 2. kritérium: a fertőzés a test legkülönbözőbb, a műtétbe bevont részeit érintik 3. kritérium: az alábbi feltételek közül (a-d) legalább egynek teljesülnie kell: a) gennyes szivárgás abból a drainből, amely a műtéttel érintett szervbe vagy testüregbe van bevezetve b) pozitív tenyésztési eredmény olyan váladékból vagy szövetmintából, amely a szervből vagy testüregből származik

6 6 c) a reoperáció folyamán végzett direkt vizsgálat illetve a szövettani vagy radiológiai vizsgálat a szervnek vagy testüregek tályogjára vagy más egyértelmű fertőzésére utal d) a sebész vagy az osztályos orvos a szervek vagy testüregek sebészi fertőzését diagnosztizálja 1. Preoperatív ajánlások Betegelőkészítés Amennyire lehetséges identifikáljunk és kezeljünk minden a sebészeti beavatkozástól távoleső infekciót, elektív műtétek előtt. Halasszuk el a műtétet az infekció gyógyulásáig. IA Ellenőrizzük a vércukorszintet minden diabeteses betegnél, különösen kerülendő a perioperatív hyperglycaemia. IB Ösztönözzük a beteget a dohányzás elhagyására, illetve szüneteltetésére! Elektív műtét előtt 30 nappal /előjegyzéskor/ oktassuk a beteget a leszoktatásra. IB A műtét előtti kórházi tartózkodás a lehető legminimálisabb legyen. II A beteg rizikójának a felmérése céljából célszerű az ASA pontszámok használata. (21) Műtét előtti fertőtlenítő fürdés, fürdetés Bizonyított, hogy a műtét előtti fertőtlenítő fürdő csökkenti a bőrön lévő baktériumok számát Nagyon fontos a bőr tisztasága a fertőtlenítés előtt, ezért a beteg fertőtlenítő fürdése vagy fürdetése a műtét időpontjához a lehető legközelebb essen. IB Nincs azonban elegendő bizonyíték abban a vonatkozásban, hogy az alacsonyabb csíraszám, alacsonyabb sebfertőzési aránnyal párosulna Műtét előtti borotválás: Bizonyított, hogy ha a műtét előtti borotválás a műtét előtt több mint 24 órával történik, akkor magasabb a sebfertőzési arány. Ajánlás lehetőleg közvetlenül műtét előtt max 1 órával. (11) Egy tanulmány leírta, hogy a borotválásnál 5,6 %-os a sebfertőzési arány, míg az epilálásnál vagy ha nem történt borotválás ez az arány csak 0,6%. (26) Ne távolítsuk el a szőrzetet műtét előtt, kivéve, ha az a bemetszés helyére esik. IA Ha a szőr, haj eltávolítása szükséges, azt közvetlenül a műtét előtt végeztessük és egyszer használatos borotvákat használjunk. IA A hámsérülések elkerülése végett javasolt a fertőtlenítő hatású borotvahab használata. II Műtét előtti bőrfertőtlenítés: A műtét előtti bőrfertőtlenítésnél ügyeljünk arra, hogy azt a metszésvonaltól kifelé, körkörösen végezzük (Gaál Cs.: Sebészet Medicina 3. Bővített kiadás) Engedélyezett bőr fertőtlenítőszereket (Dr. Pechó Zoltán, Dr. Milassin Márta: Tájékoztató a fertőtlenítésről Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Budapest, ) alkalmazzunk a bőrfertőtlenítés elvégzéséhez IB A műtét előtti bőrfertőtlenítést a bemetszés helyén kell elkezdeni, koncentrikus körökben haladni a periféria felé, a fertőtlenített terület akkora legyen, hogy ha a bemetszési vonalat meg kell hosszabbítani, vagy draint kell bevezetni, akkor is elegendő nagyságú legyen. II.

7 Sebészi bemosakodás A megfelelő sebészi bemosakodószer alkalmazásával kell végezni az egészségügyi szabványban foglaltak szerint. (18, 19) Közvetlenül a steril műtősköpeny és steril kesztyű felvétele előtt kell végezni Az ideális a megfelelő sebészi bemosakodó szer széles antimikrobiális spektrummal bír, gyorsan hat, és hatása hosszantartó A bemosakodás időtartama legyen legalább 5 perc és semmiképpen ne legyen több tíz percnél A köröm toalett amennyiben szükséges, az első bemosakodás előtt végezhető. II Fontos, hogy a bemosakodás végén a steril kesztyű felvételekor a kéz száraz legyen! A műtőben dolgozónak legyen a körme rövidre vágva és ne viseljen műkörmöt, körömfestés tilos IB A kézen ne viseljen ékszereket. II A bemosakodást 5 x 1 percig kell végezni az engedélyezett bemosakodó szerekkel. A bemosakodást a kéztől a könyökig kell végezni. IB Bemosakodás után tartsuk a kezünket úgy, hogy a fertőtlenítőszer ne folyhasson vissza a kézre. A steril kesztyűt csak száraz kézre húzzuk fel, ha nincs idő a kéz megszáradására töröljük meg steril kendővel. IB Teendők fertőzött, vagy kolonizált sebész (dolgozó) esetén: Fertőző betegségben szenvedő (akut enterális, légúti megbetegedés, gennyes bőrfolyamat) vagy kolonizált egyén a műtőben nem dolgozhat Oktassuk és ösztönözzük a műtői személyzetet arra, hogy ha infekció gyanúja áll fenn azonnal jelentse a felettesének. IB Ki kell dolgozni egy konkrét helyi szabályozást arra, hogy a dolgozónak személyes felelőssége van a bejelentésben, milyen esetekben vonható ki a műtői tevékenységből, és a műtőbe való visszakerülésnek milyen feltételei vannak. Külön ki kell emelni, hogy kinek van joga ezeket az intézkedéseket meghozni. IB Antibiotikum profilaxis Csak indokolt esetben alkalmazzunk antibiotikum profilaxist és a hatékony antibiotikumot válasszuk a várható kórokozóval szemben és az írott ajánlások alapján. IA Az ív. antibiotikum adás időpontját úgy válasszuk meg, hogy a szérum és szöveti koncentráció a műtét időtartama alatt baktericid legyen. IA (22)

8 8 2. Intraoperatív ajánlások Műtői klíma-légtechnika Pozitív nyomású ventilációs rendszer ajánlott a műtőben. IB Megfelelő filter használata és cseréje a szabványok szerint. IB A bemenő levegő a mennyezeten a légelszívás a padlószint közelében legyen. IB Műtét alatt a műtő ajtaját zárva kell tartani. IB Az implantációs műtéteket célszerű nagytisztaságú (ultraclean) műtőben végezni. II A lehető legkevesebben tartózkodjanak a műtőben. II Műtői felületek tisztítása, fertőtlenítése (takarítás) Padló, fal, mennyezet, lámpák szerepe a sebfertőzések kialakulásában nem bizonyított. A műtő takarítása az engedélyezett technológia és fertőtlenítőszerek alkalmazásával. (19) Környezeti (mikrobiológiai) mintavételezés Környezeti mikrobiológiai mintavételezést járványügyi vizsgálat részeként végezzük. Ezen felül a higiénés ellenőrzés során vagy a klinikus indokolt kérésére mintavételezés végezhető Sebészeti eszközök sterilizálása Az eszközök nem megfelelő sterilizálása járvány kialakulásához vezet. Az adekvát sterilizálási eljárások és azok kontrollja egyik sarokköve a sebfertőzések megelőzésének Sterilizáljunk minden sebészeti műszert a hazai előírásnak megfelelően. IB (18) Sebészeti ruhák, textíliák kérdése Zsilipruha: A műtő területére csak zsilipeléssel lehet belépni. A bezsilipelés szabályait be kell tartani.(14) Orr-száj maszk: használatának célja kettős, a beteg és a dolgozó védelme. Védőszemüveggel kiegészítve a dolgozó számára megfelelő védelmet nyújt. A dolgozó viseljen maszkot a műtőbelépéskor, ha ott műtét kezdődik, műtét, vagy steril eszközök kezelése folyik. A maszkot helyesen kell használni, hogy az orrot és a szájat fedje. A maszkot a teljes műtét alatt viselni kell. IB Fertőző tuberkulózis esetén N95 jelzésű maszk használata megfelelő Sapka, cipővédő vagy cipőváltás. Elsősorban a műtői személyzetet védi, a vérrel és testváladékkal való szennyeződéstől. A védősapkát úgy kell viselni, hogy a hajat eltakarja és az arcból minél kevesebb maradjon szabadon. IB Steril kesztyű: viselni kell minden bemosakodott személynek. A steril kesztyű megakadályozza, hogy a kézről mikroorganizmus kerüljön a sebbe és a sebből a viselőre. Szakmailag indokolt esetben (műtéti típustól, műtét időtartamától függően), valamint sérülés esetén a kesztyűt cserélni kell. Várhatóan nagy vér és testváladék kontamináció esetén duplakesztyű viselése ajánlott Steril köpeny és izoláló: szerepük egy mechanikus barrier képzése a műtéti terület és a környező fertőző források között. Jelenleg két formájuk van, egyszerhasználatos és többször használatos.

9 Aszepsis és sebészi technika Az aszepszis nagyon szigorú betartása minden műtőben tartózkodó személy részére kötelező. Az aneszteziológusoknak, akiket csak a líra választ el a műtéti területtől szintén kötelező az aszepszis betartása Steril eszközt, oldatot, gyógyszert felbontani csak közvetlenül felhasználás előtt lehet. II Amennyiben drain szükséges használjuk a zárt szívódraint és a drain csövet egy másik incíziós nyíláson vezessük be. IB Az aneszteziológusok és aneszteziológus asszisztensek a műtét alatt több invazív beavatkozást is végeznek (intravasculáris kanül bevezetés, endotracheális tubus bevezetés, intravénás gyógyszerelés stb.), melyek az aszepszis rendszabályainak betartását követelik meg. IA A kíméletes sebészi technika a legfontosabb módja a posztoperatív sebfertőzés megelőzésének. Az idegentest és drain szintén rizikófaktora a sebfertőzésnek. A zárt drain kisebb rizikó, mint a nyitott, de a zárt draint is időben el kell távolítani. A hypothermia is rizikótényezőként szerepel, mert a vasoconstrictió miatt a seb oxigenizációja nem tökéletes. 3. Posztoperatív ajánlások Posztoperatív sebkezelés Kötözésnél az aszepsis szabályainak betartása szükséges. A steril fedőkötés cseréjét steril technikával szükséges végezni Az elsődlegesen zárt sebet steril védőkötéssel kell fedni 48 óráig. IB Higiénés kézfertőtlenítést kell végezni a sebkezelés előtt és után. IB Ha a fedőkötést cserélni szükséges alkalmazzon steril technikát. II. 4. Surveillance A sebfertőzés surveillance adatok visszajelzése a sebésznek egy nagyon fontos komponense a sebfertőzés megelőzés stratégiájának. A hatékony surveillance program magába foglalja az egységes sebfertőzés definíciók használatát, a megfelelő surveillance módszer megválasztását, a rizikófaktorral összevetett sebfertőzési arányt és a visszajelzést egyaránt Alkalmazzuk a CDC definíciókat egyértelműen mind az ambuláns mind a fekvőbetegeknél. IB 4.2. Az adatoknak tartalmaznia kell a kórházi tartózkodás időtartamát, valamint az ismételt felvételt. IB 4.3. A műtők beosztásáért felelős személy és az operatőr a műtétek előtt határozza meg a műtét várható tisztasági fokát. II Minden műtétre kerülő betegnél rizikó besorolást kell alkalmazni II 4.5. A surveillance adatok alapján törekedni kell rizikócsoportok képzésére és a betegek ezen csoportba való besorolására. II A műtét típushoz rendelt sebfertőzési arányt a sebészeti teammel közölni kell, a folyamatos minőségfejlesztés céljából. IB

10 10 Az irányelv a Center for Disease Control and Prevention ( és a (Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance (HELICS) program tapasztalatai és ajánlásai alapján készült. Irodalomjegyzék 1. Altemeier WA, Culbertson WR, Hummel RP. Surgical considerations of endogenous infections sources, types, and methods of control. Surg Clin North Am 1968; 48: Calia FM, Wolinsky E, Mortimer EA Jr., Abrams JS, Rammelkamp CH Jr. Importance of the carrier state as a source of Staphylococcus aureus in wound sepsis. J Hyg (Lond) 1969; 67: Cruse PJ. Surgical wound infection. In: Wonsiewicz MJ, ed. Infectious Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Co; p Dineen P, Drusin L. Epidemics of postoperative wound infections asso-ciated with hair carriers. Lancet 1973; 2(7839): Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program Egészségügyi Közlöny Augusztus 21. LI.évfolyam 16. szám. 6. Ford CR, Peterson DE, Mitchell CR. An appraisal of the role of surgical face masks. Am J Surg 1967; 113: Fráterné Nagy Kamilla: Az infekciókontroll a sikeres vezetés eszköze Egészségügyi Gazdasági Szemle 39, 3, Gaál Cs.: Sebészet, 3. Bővített kiadás, Medicina, Budapest, Gulácsi L. Minőségfejlesztés az egészségügyben Medicina, Budapest, Gulácsi, L., Tatár Kiss Zs, Goldmann, D.A., Huskins, C. (2000) Risk-adjusted Surgical site infection surveillance in Hungarian hospitals, The Journal of Hospital Infection, 2000, 44. 1, Gulácsi és mtsi: A szövődménymentes gyógyulásért 5.,kórházi sebfertőzés surveillance program 25 magyarországi kórházban, , Eü. Gazdasági Szemle 34, 4, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13(10): Letts RM, Doermer E. Conversation in the operating theater as a cause of airborne bacterial contamination. J Bone Joint Surg [Am] 1983; 65:

11 Losoncy György: A klinikai epidemiológia alapjai Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, Mangram A.J., Horan C.T., Pearson L.M., Silver L.C., Jarvis W.R.: Guigeline for prevention of surgical site infection Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20(4): Mastro TD, Farley TA, Elliott JA, Facklam RR, Perks JR, Hadler JL, et al. An outbreak of surgical-wound infections due to group A streptococ-cus carried on the scalp. N Engl J Med 1990; 323: Noble WC. The production of subcutaneous staphylococcal skin lesions in mice. Br J Exp Pathol 1965; 46: Dr. Pechó Zoltán, Dr. Milassin Márta: Tájékoztató a sterilizálásról Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Budapest, Dr. Pechó Zoltán, Dr. Milassin Márta: Tájékoztató a fertőtlenítésről Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Budapest, SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgi-cal wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13(10): A műtét előtti betegvizsgálatról és a műtéti előkészítésről, Az Anaesthesiológiai és Intenzív Therápiás továbbá a Sebész Szakmai Kollégium Ajánlása, Kórház, 1995 II. évf., 3 sz., Szalka A.: Ajánlás a műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxisra, A Fertőző és Trópusi Betegségek Szakmai Kollégiuma által elfogadott és támogatott ajánlás, Kórház 1994, 1 évf. 2. sz oldal /1998. (VI.3.) NM rendelet a fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről 24. Haley, R.,W. (1993) Surveillance of nosocomial infections. Hospital Infections (ed. Bennett J.V., Brachman P.S., Sanford I.P.,) Third Edition, Boston Haley, R.W. (1995) The scientific basis for using surveillance and risk factor data to reduce nosocomial infection rates. Journal of Hospital Infection (1995) (Supplement) Guideline for prevention of Surgical Site Infection CDC, 1999