Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI KÉZIKÖNYV MÓDOSÍTÁSOK JEGYZÉKE Módosította/felülvizsgálta (név, dátum) Változat száma Módosított oldalszám Jóváhagyta (név, dátum) Kibocsátás/érvénybe lépés időpontja Hegedüs Zsuzsanna 2016.08.05 6.0 Csak felülvizsgálat 2016.08.15. 2016.08.15. Hegedüs Zsuzsanna 2015.06.15. 6.0 Csak felülvizsgálat 2015.06.30. 2015.06.30. Dr. Traiber-Harth Ibolya 2014.04.30. 5.0 7, 8, 9, 10, 11, 13, 17, 21, 22, 23, 27, 28 31, 32,33, 34, 35, 36, 38, 39, 40, 43, 44, 45 2014.05.06. 2014.05.06. Módosított tartalom: 5.0 változat módosításai: 7. oldal: Klinikai Központ Orvosigazgatás Egészségbiztosítási Osztálya helyett: Orvosigazgatás Egészségügyi Igazgatási Osztálya 8. oldal: Diagnosztikai folyamatok kiegészítve ezzel: Immunológiai és Biotechnológiai Intézet, Laboratóriumi Medicina Intézet, 8. oldal: A Diagnosztikai folyamatoknál felsorolt egységekből minőségirányítási rendszerbe nem tartozó, önálló minőségirányítási rendszert működtető egységek: kiegészítve ezzel: Orvosi Genetika 9. oldal: Szervezeti felépítés kiegészítve ezzel: A KK Igazgatása: Főigazgatói Hivatal Orvosigazgatás Minőségirányítási Igazgatás
Ápolásigazgatás HR Csoport Gazdálkodási Igazgatás 9. oldal: Kodály Zoltán utca 20. törölve. 10. oldal: Gazdasági Főigazgatóság törölve. 11. oldal: Vonatkozó jogszabályok helyett: Vonatkozó hatósági előírások 13. oldal: A legfelső szintet képezi a minőségpolitika. Az intézetek, klinikák, tanszékek Minőségpolitikai és Küldetési Nyilatkozatait a Klinikai Központ főigazgatója és az intézetek igazgatói hagyják jóvá. helyett: A legfelső szintet képezi a Minőségpolitika. Az intézetek, klinikák, tanszékek minőségpolitikai és küldetési nyilatkozatait a Klinikai Központ főigazgatója hagyja jóvá. 17. oldal: A vezetőség szándéka a gyógyító-megelőző, tudományos és egyéb szakmai munka mindenkori követelményeinek megfelelő munkafeltételek biztosítása, beleértve a személyi és infrastrukturális feltételeket, betegei megelégedettségének folyamatos fenntartását és a környezetvédelmi, munka- és tűzvédelmi előírásoknak való megfelelést. helyett: A vezetőség szándéka a gyógyító-megelőző, tudományos és egyéb szakmai munka mindenkori követelményeinek megfelelő munkafeltételek biztosítása, beleértve a személyi és infrastrukturális feltételeket. Továbbá biztosítja betegei megelégedettségének folyamatos fenntartását és környezetvédelmi, adat-, munka- és tűzvédelmi előírásoknak való megfelelést. 21. oldal: (ME05-07 Veszélyek feltárása, azonosítása, kockázatértékelés) törölve. 22. oldal: ME 03-03 Oktatás, szakképzés törölve. 22. oldal: ME 04-04 Fekvőbetegellátás folyamata törölve. 22. oldal: ME 04-05 Járóbetegellátás folyamata törölve. 22. oldal: ME 05-07 Veszélyek feltárása, azonosítása, kockázatértékelés - törölve. 22. oldal: Kiegészítve ezzel: PTE KK Katasztrófa Terve PTE Környezetvédelmi Szabályzata PTE Tűzvédelmi Szabályzata 23. oldal: Az intézkedésre jogosult köteles a feljegyzés (egyéb dokumentum) egy példányával az intézeti minőségirányítási vezetőt tájékoztatni, aki ezt haladéktalanul továbbítja a Minőségirányítási Igazgatásra. helyett: Az intézkedésre jogosult köteles a feljegyzés (egyéb dokumentum) egy másolati példányával az intézeti minőségirányítási vezetőt tájékoztatni, aki ezt haladéktalanul továbbítja a Klinikai Központ jogtanácsosa felé. A jogtanácsosnak adatszolgáltatási kötelezettsége van az esetekről a Minőségirányítási Igazgatás felé negyedévente.
23. oldal: A belső auditok tervezése, szervezése, értékelése intézeti szinten a intézeti minőségirányítási vezető feladata. helyett: A belső auditok tervezése, szervezése, értékelése intézeti szinten a Minőségirányítási Igazgatási munkatársának feladata, az intézeti minőségirányítási vezető bevonásával. 27. oldal: Minden munkatársát motiválja képességeinek, tudásának fejlesztésére, beleértve az anyagi, műszaki ellátásban és az igazgatásban dolgozókat is. helyett: Minden munkatársát motiválja képességeinek, tudásának fejlesztésére, függetlenül a munkavégzés helyétől, beosztásától. 27. oldal: A munkaköri leírás képezi a kinevezés, a munkával kapcsolatos tájékozottság, és a munkaköri felelősségnek való megfelelés értékelési alapját. törölve. 27. oldal: Kiegészítve ezzel: 2013 júniusában a PTE Szenátusának döntése alapján önálló szervezeti egységként létrejött a Klinikai Központ HR Csoportja, ami szervezetileg közvetlenül a KK főigazgatójához van rendelve. Egy fő HR vezető, illetve két fő HR ügyintéző dolgozik a csapatban. A HR Csoport feladata a Klinikai Központ HR feladatainak ellátása, közreműködés más szervezeti egységekkel, HR-el kapcsolatos projektek menedzselése, illetve az esélyegyenlőtlenségből adódó munkaügyi kockázatok csökkentésére vonatkozó feladatok ellátása, illetve döntéselőkészítés. A HR vezető feladatainak részletes leírását a Klinikai Központ SzMSz 25./A pontja, míg a HR Csoport feladatait a Klinikai Központ SzMSz 34. tartalmazza. A HR-el kapcsolatos folyamatleírásokat, illetve a Gazdasági Főigazgatóság Humán Szolgáltató Irodával történő együttműködésünket a HR Kézikönyv tartalmazza. 27. oldal: (ME 03-01 Emberi erőforrás gazdálkodás című eljárás) törölve. 28. oldal: Az ME03-03 Oktatás, szakképzés című eljárás mutatja be a részletes feladatokat. törölve. 28. oldal: (ME03-02 Feltételek, munkakörnyezet) törölve. 32. oldal: A megrendelőknek küldött ajánlatokat, a velük kötendő szerződéseket kibocsátás előtt, illetve a tőlük jövő szerződéseket, vagy megrendeléseket elfogadás előtt átvizsgálás és értékelés előzi meg. helyett: A megrendelőknek küldött ajánlatokat, a velük kötendő szerződéseket kibocsátás előtt, illetve a tőlük jövő szerződéseket, vagy megrendeléseket elfogadás előtt átvizsgálás és értékelés előzi meg a GF Logisztika és a Jogi Igazgatóság által. 33. oldal: ME04-01 A betegekkel és ügyfelekkel kapcsolatos ügyintézés, ME04-02 Beszerzés, beruházás, szerződéskötés cím alatt. törölve. 33. oldal: Különösen fontos a hatóságokkal (önkormányzatok, felügyelőségek, Kormányhivatal), a lakossággal (közvélemény), és a környezetvédelmi érdekcsoportokkal való kapcsolattartásunk, melynek módját a táblázatban rögzítjük, folyamatosan aktualizáljuk helyett: Különösen fontos a hatóságokkal (önkormányzatok, felügyelőségek, Kormányhivatal), a lakossággal (közvélemény), és a környezetvédelmi érdekcsoportokkal való kapcsolattartásunk. A beszállítókkal a folyamatos kapcsolattartás a PTE GF Beszerzési Osztályán keresztül történik. 33. oldal: Az egészségmegőrző, illetve helyreállító folyamatokkal kapcsolatos igazolási,
érvényesítési, figyelemmel kísérési, ellenőrzési és vizsgálati tevékenységekre az intézetek működési rendjében tartalmaznak előírásokat. A felvétel, a vizit, a felülvizsgálat, az elbocsátás, dokumentálás módja és menete az elfogadási kritériumokkal együtt (pl. mikor tekinthető gyógyultnak a beteg), szabályozott. helyett: Az egészségmegőrző, illetve helyreállító folyamatokkal kapcsolatos igazolási, érvényesítési, figyelemmel kísérési, ellenőrzési és vizsgálati tevékenységekre ER01 A betegdokumentáció vezetésének eljárásrendje, ER10 A fekvőbeteg ellátás eljárásrendje, E14 Járóbeteg ellátás fő folyamat eljárásrendje tartalmaznak előírásokat. A felvétel, a vizit, a felülvizsgálat, az elbocsátás, dokumentálás módja és menete az elfogadási kritériumokkal együtt (pl. mikor tekinthető gyógyultnak a beteg), szabályozott. 33. oldal: (ME04-02 Beszerzés, beruházás, szerződéskötés című eljárást.) törölve. 34. oldal: (ME04-02 Beszerzés, beruházás, szerződéskötés című eljárás). törölve. 35. oldal: Mind a beszállítóinkat, mind alvállalkozóinkat szerződéseik kiegészítésével illetve személyes beszélgetések során tájékoztatjuk az általuk betartandó környezetvédelmi követelményekről, a minőségirányítási rendszerünk működésével kapcsolatos elvárásokról. Az elvárásaink betartását ellenőrizzük, különös figyelmet fordítunk a tevékenységünkre jelentős környezeti hatással bíró beszállítók teljesítéseinek környezetvédelmi szempontú megfelelőségére. törölve. 36. oldal: A Klinikai Központi Gyógyszertár működését, a gyógyszerrendelés és kiadás rendjét és szabályait a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Gyógyszerellátási Szabályzata tartalmazza. helyett: A Klinikai Központi Gyógyszertár működését, a gyógyszerrendelés és kiadás rendjét és szabályait a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Gyógyszerellátási Rendje tartalmazza. 36. oldal: (ME04-06 A kisegítő és kiszolgáló folyamatok című eljárás) törölve. 38. oldal: A karbantartást az éves helyszíni bejárást követő, valamint az előző év karbantartási terv megvalósulásának értékelését követően határozzuk meg. törölve. 38. oldal: Kiegészítve ezzel: A Klinikai Központhoz kapcsolódó beszerzési folyamatokért felel a gazdálkodásért felelős koordinációs főigazgató-helyettes együttműködve a Gazdasági Főigazgatósággal. 39. oldal: 7.5.9 pont kiegészítve ezzel: ER 10 A fekvőbeteg ellátás eljárásrendje ER14 Járóbeteg ellátás eljárásrendje 43. oldal: ME04-01 Betegekkel és ügyfelekkel kapcsolatos ügyintézés ME04-02 Beszerzés, beruházás, szerződéskötés ME04-03 Diagnosztikai folyamatok felügyelete ME04-04 Fekvőbeteg ellátás felügyelete ME04-05 Járóbeteg ellátás felügyelete ME04-06 A kisegítő és kiszolgáló folyamatok - törölve. 43. oldal:
Higiénés Szabályzat Szakmai protokollok Eljárási rendek törölve. 43. oldal: Kiegészítve ezzel: ER 10 A fekvőbeteg ellátás eljárásrendje ER14 Járóbeteg ellátás eljárásrendje PTE KK Higiénés Szabályzat 44. oldal: Vonatkozó eljárás: ME05-02 A gyógyító folyamatok megfigyelése, mérése. törölve. 45. oldal: Az adatokat, elemzéseket, az ezekből készült kimutatásokat, diagramokat az érintettek tudomására hozzuk, értekezleten való közléssel, számítógépes hálózaton vagy írott/nyomtatott formában. törölve.