Projekt adatlap a Közép-Dunántúli Operatív Program Nyugat-Dunántúli Operatív Program Környezetfejlesztési akciók a fenntartható településekért c. komponenséhez Kódszám: KDOP-4.1.1./F -11 NYDOP-4.1.1./D-11
1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap 2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7.. A támogatás mértéke (%) 2.8. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 500 karakter) 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám: 3.5. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 2
3.6. Statisztikai szám: 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.8. Alapítás időpontja (alapító okirat, önkormányzat esetén alakuló ülés dátuma): év hó nap 3.9. Minősítési kód: 3.10. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése 3.11. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése 3.12. A Pályázó ÁFA levonási joga a(a megfelelő szöveget válassza ki) támogatott projekttel kapcsolatban: A A pályázó alanya az ÁFA-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. B A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról 2002. évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. C A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. D A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. E A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. F - A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az arányosítás számításait mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe. G A pályázati útmutató nem teszi lehetővé a le nem vonható ÁFA elszámolását. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 3.13. A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Régió: Megye: Kistérség: Megye: Település: 3
Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.14. A pályázó postacíme Régió: Megye: Kistérség: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.15. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.16. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.17. Gazdálkodási adatok (utolsó három lezárt év adatai ezer Ft-ban) 3.18.1. Önkormányzatok esetében Megnevezés. év. év. év Sajátos működési bevétel Mérlegösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg 4
Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem) 3.18.2. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés. év. év. év Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegösszeg Általános statisztikai állományi létszám () (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A szervezet alapítói A kérdés nem értelmezhető a szervezetre: Tulajdonos/ala pító/felügyeleti szerv neve Tulajdoni hányad százalék (%-ban) Származási ország Adószám Adóazonosító jel 4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a projekt végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős projekt menedzsert! (Max 10 sor) A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma () A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (). Szakképzettséggel rendelkezik (). Szakképzettséggel rendelkezik (). Szakképzettséggel rendelkezik () B) Projekt menedzser, heti órában: C) Egyéb A projektben résztvevő személyek részletesen: Külön funkció Név Munkatapasztalat (év) Képzettség Szervezetnél eltöltött idő (év) 5
Kérjük ismertesse, hogy a projekt tevékenységei közül mely tevékenységekbe von be konzorciumi partner szervezetet! Kérjük, adja meg a bevont partnerek tervezett számát is! 4.4. Konzorciumi tagok/társulás tagjai (partnerek) 1. tag Partner neve: Partner gazdálkodási/jogi formája: A partner által végzett tevékenység teljes összege (Ft): Az igényelt támogatás összege (Ft) A biztosított önerő összege (Ft) Igényelt támogatás mértéke (%) Konkrétan mely tevékenység(ek)hez kapcsolódóan vesz részt a projektben? A tag ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban 3.1.12. pont szerinti opciók közül kell választani. 2. tag Partner neve: Partner gazdálkodási/jogi formája: A partner által végzett tevékenység teljes összege (Ft): Az igényelt támogatás összege (Ft) A biztosított önerő összege (Ft) Igényelt támogatás mértéke (%) Konkrétan mely tevékenység(ek)hez kapcsolódóan vesz részt a projektben? A tag ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban 3.1.12. pont szerinti opciók közül kell választani. 5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát (maximum 4000 karakter). 6
5.2. A projekt költségvetése 5.2.1 Elszámolható költségek és tevékenységek 7
5.2.2 A támogatható tevékenységek ütemezése Időszakoktámogatható tevékenységek "A" Támogatható tevékenység "B" Támogatható tevékenység "C" Támogatható tevékenység Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Összesen Terv (Ftban) Összesen évek szerint Terv (Ftban) 2009. I. félév 0 2009. II. félév 0 0 2010. I. félév 0 2010. II. félév 0 0 2011. I. félév 0 2011. II. félév 0 0 Összesen 0 0 0 0 0 5.2.3. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 5.3. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban az Általános Útmutatóban megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!) Mutató neve Belterületi zöldfelületek területének növekedése Újra hasznosított szerves hulladék mennyisége Védelem alá helyezett objektumok száma A támogatott projekt keretében megvalósított ESZA típusú programok száma Típus (output/eredmény) Mértékegység eredmény m 2 eredmény m 3 output output db db Minimálisan elvárt célérték Célértéke elérésének időpontja Mutató forrása 8
ESZA típusú programokban aktívan részvevők száma Közmunkaprogram keretében foglalkoztatottak száma a fenntartási időszakban output eredmény 6. Esélyegyenlőség érvényesítése Esélyegyenlőségi vállalások Az alábbi esélyegyenlőségi intézkedések közül kettő vállalása kötelező, de maximum 6 intézkedés kiválasztása lehetséges. Az egyes intézkedések értelmezésében az Esélyegyenlőségi útmutató nyújt segítséget. A megadott mértékegységnek megfelelően - adja meg a vállalt intézkedéseknek a pályázat benyújtásakor (2. oszlop), majd a 3. oszlopban a projekt befejezéskor ill. a 4. oszlopban a projekt fenntartás végéig várható átlagos értéket. Esélyegyenlőségi intézkedések 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET) megléte () 3. Hasonló/azonos munkakörben dolgozó munkatársak azonos bérezésben részesülnek () 9. Akadálymentesített épületek száma (darab) 11a. Nők aránya a felső-, és középvezetésben (%) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma () 14. Távmunkában foglalkoztatottak száma () 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma () 16. Roma foglalkoztatottak száma () 17. 50 évnél idősebb, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma () 18. Pályakezdő, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma () 19. Középfokú iskolai végzettséggel nem rendelkező munkatársak szakmai továbbképzése () 22. Gyesről, gyedről, ápolási díjról visszatérők alkalmazása az elmúlt 5 évben () 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt () 34. A projekt végrehajtása során megszülető szabályozás, termék és/vagy szolgáltatás más társadalmi csoportnál igazolhatóan kedvezőbben hat az esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetére, életminőségére (); érintett célcsoport(ok):... 43. Az érintett célcsoport számára a fejlesztés eredményéhez való hozzáférést a fejlesztő vagy partnere aktívan, és az esélyegyenlőségi célcsoport(ok) képviselőivel egyeztetett módon segíti () érintett célcsoport(ok):... Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor tervezett érték Projekt fenntartás végén tervezett érték 9
7. Fenntarthatóság érvényesítése Fenntarthatósági vállalások Az alábbi fenntarthatósági szempontok közül kettő vállalása kötelező de maximum 6 intézkedés kiválasztása lehetséges. Az egyes szempontok értelmezésében az Útmutató a fenntartható fejlődés érvényesítéséhez c. dokumentum nyújt segítséget. 1 2 3 4. 5 6 Fenntarthatósági szempontok Mértékegység Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projekt befejezésekor tervezett érték Projektfenntartás végén tervezett érték I. Környezettudatos menedzsment és tervezés 1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik 2. Fenntarthatósági tervvel vagy programmal (Local Agenda 21) rendelkezik vagy vállalja elkészítését 3.d A szervezet rendszeres környezeti teljesítmény értékelésének fenntartása, bevezetése 3.f A fenntarthatósággal tudásmegosztásban kapcsolatos résztvevők száma tudásmegosztáson részt vett munkavállalók össz munkavállalói aránya létszám 4. A termék-, szolgáltatásfejlesztés során a várható környezeti hatások elemzése megtörténik és a fejlesztés ezek figyelembevételével valósul meg 5. A fejlesztés a környezeti hatások tekintetében a hatásviselők számára kedvezőbb helyzetet eredményez 6. A fejlesztés időszakában az ökohatékonyságra, környezetegészségügyi, környezettudatosságot erősítő feladatokra fordított kiadások aránya projekt környezeti célokra fordított költsége projekt összköltsége 7. A létrejövő terméket/szolgáltatást minősíti valamely elfogadott környezeti, fenntarthatósági minősítési rendszer szerint 8. A projekt kiterjed a környezeti, természeti, fenntarthatósági ismeretek bővítésére 11. Környezeti szempontokat alkalmaz az eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél 12. Környezeti menedzsment rendszerrel rendelkező beszállítóktól rendeli eszközeit, vagy a tanácsadó, oktató szolgáltatásokat (ezen beszállítók száma) eft eft db 21. A projekt során többlet zöldfelület fejlesztés valósul meg az előírt minimális zöldfelületi arányhoz képest a létrejövő zöldfelület nagysága az előírt minimális zöldfelület nagysága 22. A zöldfelület kialakítás során az őshonos növényfajokat, a tájegységnek megfelelő fajkompozíciók előnyben részesítése 24. Helyszínválasztáskor környezetbarát közlekedési (elérhetőségi) szempontok érvényesítése m2 m2 10
II. Fenntartható fejlődést szolgáló szempontok teljes energiafelhasználás legördülő menü: 26. Fajlagos termelés egysége (t, energiafelhasználás m3, m2, m, csökkentése üzemóra, db) v. szolgáltatás egysége (, eft, óra) 35. Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során kwh legördülő menüből válaztva 37. Gépkocsi használat csökkentése db 43. Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése összes szennyvíz legördülő menü: 46 Fajlagos termelés egysége (t, szennyvízkibocsátás m3, m2, m, csökkentése üzemóra, db) v. szolgáltatás egysége (, eft, óra) 47. Szennyvizek szennyezőanyag tartalmának csökkentése (nehézfémek, veszélyes anyagok, KOI, BOI) 48. Rendszeres környezet-egészségügyi kockázat értékelések készítése vagy gyakoriságának növelése 50. Béren kívüli (közérzetjavító) rekreációs, egészségügyi juttatások mértékének növelése 51. Egészségmegőrző munkahelyi feltételek javítása (világítás, ergonómia, beltéri levegőminőség stb.) érdekében vagy a jogszabályi előírásokon felül munkaegészségügyi és -biztonsági tárgyi eszköz beszerzés saját foglalkoztatottak közül helyben (kistérségben) lakik 54. A kistérségben élők foglalkoztatottságának növelése saját foglalkoztatottak száma 55. Az átlagos fizetés növelése a minimálbérhez viszonyítva 56. Önkéntes gondnokság: működési területen a kulturált, tiszta környezet fenntartásának segítése (ellátott terület nagysága) t t legördülő menüből válaztva kg db eft/ eft/ eft m2 59. Környezeti szponzorálások eft 8. Nyilatkozatok Kijelentem, hogy: - A projekt adatlapon és mellékleteiben feltüntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek; - a Pályázati Felhívást és a Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen, - a Pályázati Útmutató részét képező támogatási szerződés tervezetet és az általános szerződési feltételeket megismertem, és vállalom, hogy a támogatás 11
megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerződést kötök a közreműködő szervezettel, - a Pályázati Felhívásban és a Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére előírt hozzájárulást igénylő feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom, - a Pályázati felhívásban és a Pályázati Útmutatóban előírt bejelentési, tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenőrzés tűrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek, - a Pályázati Útmutatóban előírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlőségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el, - az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a Pályázati Felhívásban és a Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn; - a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplő adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak, - az általam képviselt szervezet alapító (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részéről a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemű olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését. Kelt:.. Cégszerű aláírás 12