Projekt adatlap a Észak-Alföldi Operatív Program keretében, a Dél-Alföldi Operatív Program, és a Közép-Dunántúli Operatív Program keretében

Átírás

1 Projekt adatlap a Észak-Alföldi Operatív Program keretében, a Dél-Alföldi Operatív Program, és a Közép-Dunántúli Operatív Program keretében Önkormányzati tulajdonú belterületi utak fejlesztése támogatására Kódszám: ÉAOP-3.1.2/A-11 DAOP-3.1.1/B-11 KDOP-4.2.1/B-11

2 PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 100 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Helyrajzi szám(ok): 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap 2.5. A projekt költségei összesen (Ft) 2.6. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.7. Az igényelt támogatás összege (Ft) A támogatás mértéke (%) 2.9. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 1000 karakter) 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási/jogi formakód: 3.4. Önkormányzati törzsszám (amennyiben releváns): 2

3 3.5. Adószám (8-1-2 karakter): 3.6. Statisztikai szám: 3.7. Alapítás időpontja (alapító okirat, önkormányzat esetén alakuló ülés dátuma): év hó nap 3.8. Minősítési kód: 3.9. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése: Fejlesztendő tevékenység TEAOR száma és megnevezése: A pályázó székhelye: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: 3

4 Telefon 2: Fax 1: Fax 2: Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban (A megfelelő szöveget válassza ki) A A pályázó alanya az ÁFA-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. B A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. C A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. D A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. E A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. F - A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az arányosítás számításait mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe. G A pályázati útmutató nem teszi lehetővé a le nem vonható ÁFA elszámolását. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1.A jelenlegi helyzet bemutatása (maximum 4000 karakter) 4.2 Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a projekt végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős projekt menedzsert! A) A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) B) Projekt menedzser, heti órában: A projektben résztvevő személyek részletesen: Név Munkatapasztalat (év) Képzettség Nyilvántartási /jogosultsági szám Szervezetnél eltöltött idő (év) 4

5 5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt célját (maximum 4000 karakter) Kérjük, adja meg a projekt hosszú távú és közvetlen céljait, valamint a várt számszerűsíthető vagy egyéb módon meghatározható eredményét Gyűjtőúti forgalom ellátására való alkalmasság: a cél- állomások elérése összefüggő hálózaton 500 méteres elérési úthossz figyelembevételével az intézmény főbejáratáig (kumulált érték) Célállomás típusa Igen / Nem Célállomás megnevezése Nem releváns / célállomás megnevezése (100 karakter) Oktatás-, nevelési intézmény megközelítése (óvoda általános-, középiskola, felsőfokú oktatási intézmény, kollégium), Közigazgatás, közszolgáltatás (pl. posta, okmányiroda, polgármesteri hivatal, művelődési ház, könyvtár), egészségügyi intézmény megközelítése (pl. orvosi rendelő, szakrendelő, gyógyszertár) Közvetlenül érintett munkahelyek megközelítése (A munkahelyek igazolásának módja a évi hivatalos dokumentum a foglalkoztató részéről.) Vasút, helyközi, helyi autóbusz, trolibusz, villamos megállóhely, állomás, P+R parkoló megközelítése válik lehetővé. Jelentős gazdasági súllyal rendelkező területek (ipari parkok, ipari területek) vagy turisztikai attrakciók megközelítését segíti elő Igen / Nem Igen / Nem Igen / Nem Igen / Nem Nem releváns / célállomás megnevezése, munkahelyek száma (100 karakter) Nem releváns / célállomás megnevezése, munkahelyek száma (100 karakter) Nem releváns / célállomás megnevezése (100 karakter) Átlagos napi forgalom (E/nap) Út 1. Hossz (m) ÁNF bázisérték (E/nap) ÁNF célérték Út 2 A1 A2 A3 Út 3 B1 B2 B3 Út 4 C1 C2 C3 Út n. N1 N2 N3 Összesen átlag Összhossz (m) A1*A2+B1*B2+C1*C2+n1*n2 / A1+B1+C1+n1+= Átlag Ab ÁNF változása (%): A1*A3+B1*B3+C1*C3+N1*N3 / A1+B1+C1+N1 = Átlag Ác ((Ác-Áb)/Áb)* Amennyiben a projekt keretében közlekedésbiztonsági elemek is kiépítésre kerülnek, azok szöveges felsorolása, bemutatása (Amennyiben nem releváns: - -lel kérjük kihúzni) Komplexitás vizsgálata Komplex problémát old meg (a Igen / Nem Amennyiben releváns, a tevékenység rövid leírása (100 karakter) 5

6 fejlesztés biztonságos kerékpáros és gyalogos forgalom levezetést tesz lehetővé) Részben valósít meg útépítésen kívüli fejlesztéseket (biztonságos gyalogos forgalom levezetését teszi lehetővé) Csak útfelújításra irányul Közösségi közlekedéssel való ellátottság (maximum 500 karakter). Mely útszakaszon bonyolódik közösségi közlekedés, annak jellege, mely útszakaszon tervezi a fenntartó annak bevezetését Zöldsáv fejlesztés bemutatása (Amennyiben a pályázatban több utca szerepel, utcánként szükséges jelezni a beavatkozást a leírásban) Füvesítés és vagy Igen / Nem Leírása (m2) cserjeültetés Egy vagy kétoldali fasor Igen / Nem Leírása (fák száma) Utcabútorok telepítése Igen / Nem leírása A település belterületi szilárd burkolatú útjainak kiépítettsége: Település belterületi utjainak a hossza Település belterületi burkolat utjainak a hossza Település burkolat útjainak a %-os aránya a település teljes belterületi úthálózatához viszonyítva Gyűjtőút-hálózati rendszer vizsgálata (tervezett gyűjtőút kapcsolódásának a vizsgálata): A fejlesztéssel érintett gyűjtőút, gyűjtőutak kapcsolódnak meglévő gyűjtőutakhoz: Igen/nem Gyűjtőút neve A fejlesztéssel érintett útszakaszon rendőrségi Igazolás alapján ( időszakra évenkénti bontásban) megtörtént balesetek száma az elmúlt 5 évben: Összesen Személyi sérüléssel nem járó balesetek száma Személyi sérüléssel járó balesetek száma Halálos balesetek száma Összes baleset 6

7 Útépítés esetén kitöltendő! Az új út építésével az elérhetőségi 25% / 20% / 15% / 10% 5/ Nem rövidül útvonal rövidül: 5.2. A projekt célcsoportja. Mutassa be a projekt közvetlen és közvetett haszonélvezőit (maximum 2000 karakter), a célcsoport projekt szempontjából lényeges körülményeit (pl. elérhetőség, jövedelmi helyzet stb.) Mutassa be a fejlesztés részletes szakmai tartalmát (Létesítmény típusa, hossza, szélessége, burkolattípusa, rétegrendje, stb). (maximum 4000 karakter) Mutassa be a projekt tevékenységek szerinti ütemezését A pályázati felhívás adatlap kiegészítő melléklete alapján. Az ütemterv benyújtása excel formában, elektronikus úton kötelező! Amennyiben további megvalósítás alatt lévő, vagy forrással rendelkező és a projekttel párhuzamosan megvalósuló közlekedésfejlesztési beruházás történik a településen, mutassa be a beruházások egymáshoz való viszonyát, összehangolását (maximum 1000 karakter) 7

8 5.6. A projekt költségvetése Elszámolható költségek és tevékenységek Projekt - előkész ítés Beszer zések Építések Szolgáltatások összesen Tevékenység ekköltségkateg óriák 12. INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓD Ó VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK 121 Földterület 123 Épület, Projektelőkészí tés Eszköz beszer zés Köz leke dés bizt ons ágo t szol gál ó ele me k mu nká i Terv (Ftban) Ko mpl ex terü lete lők észí tés Terv (Ftban) Kerék párfor galmi létesít mény kialakí tása Terv (Ft-ban) Zöldter ület fejleszt ési munká k Park olók építé se Terv (Ftban) Vonal a infras trukt urális munk ák Terv (Ftban) Építé s, felújít ás, bővít és Terv (Ftban) Haszná latbavé teli eljárás költség e. A projektte l kapcsola tban kötelező en előírt könyvviz sgálat díjai. Tájéko ztatás és nyilván osság biztosít ásának költség ei. Műszak i ellenőri tevéke nység díja.

9 épületrészek, tulajdonosi hányadok az épületben 124. Egyéb építmények 21. Út KÉSZLETEK MINDÖSSZES EN 9

10 Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb saját forrást kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összes elszámolható költség: Nem támogatható vagy nem elszámolható költségek Projekt összköltsége 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 5.7. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban a Pályázati Útmutatóban megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!) Indikátor neve Megépült új utak hossza Felújított utak hossza Átlagos Napi Forgalom ÁNF (átlagos napi forgalom) változása Megépített kerékpárutak hossza A kijelölt egyéb kerékpárforgalmi létesítmények hossza Mértékegység Km Km E/nap Típus output output output % eredmény Km km output output Megvalósítás időszaka (célérték) Fenntartási időszak Fenntarthatóság Ismertesse a projekt pénzügyi és műszaki fenntartására vonatkozó elképzeléseit! (max karakter)

11 7. Esélyegyenlőség érvényesítése A szempontok közül legalább 2, de legfeljebb 6 választható. A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések 35. Kiemelt figyelmet fordít a tervezett beruházás (pl. átkelőhelyek létesítése, forgalomtechnikai berendezések telepítése) során a nők, idősek, fogyatékosok és gyermekek biztonságára (egyetemes tervezés) (I/N) 36. Amennyiben a projektben belterületi közútfejlesztés (vagy kerékpárforgalmi létesítmény) található, az az akadálymentesítés közlekedési feltételeinek megfelel (I/N) * (pl.: süllyesztett szegélyek kialakítása, vakvezető sávok alkalmazása, akadálymentes parkolók kialakítása) 9. Akadálymentesített épületek száma (darab)* Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projektfenntartás végén várható átlagos érték 10. Infokommunikációs akadálymentesítés (I/N)* 30. A megvalósításban közhasznú foglalkoztatási programelem is tervezett/van (I/N)* 32. Figyelembe veszi és érvényesíti a közlekedési kapcsolatok, a térhasználat és a létesítmények tervezésekor a nők és férfiak igényeit, az idősek, a fogyatékosok és a gyermekek igényeit (egyetemes tervezés elveit) (I/N) 37. A létrejövő beruházás javít a tömegközlekedési lehetőségek elérhetőségén (I/N) * 8. Fenntarthatósági vállalások A szempontok közül legalább 2, de legfeljebb 6 választható. Fenntarthatósági szempontok Mértékegység 1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik * I/N 2. Fenntarthatósági tervvel vagy programmal (Local I/N Agenda 21) rendelkezik vagy vállalja elkészítését 3.a Környezetvédelmi programjának felülvizsgálatát és I/N megvalósításának dokumentálását vállalja 3.g Nyilvánosság számára aktuális környezeti információkhoz való hozzáférés rendszeres és a kötelező mértéken felüli biztosítása * db/év a létrejövő zöldfelület 21. A projekt során többlet zöldfelület fejlesztés valósul meg az előírt minimális zöldfelületi arányhoz képest * 22. A zöldfelület kialakítás során az őshonos növényfajokat, a tájegységnek megfelelő fajkompozíciók előnyben részesítése 23. A fenntartható mobilitás biztosítása a települési funkciók megfelelő tervezésével (településtervezés) 24. Helyszínválasztáskor környezetbarát közlekedési (elérhetőségi) szempontok érvényesítése * nagysága az előírt minimális zöldfelület nagysága I/N I/N I/N Pályázat benyújtásako r érvényes érték m2 m2 Projektzárásk or várható érték 11

12 közúti árutonna km 36. Közúti szállítás intenzitásának csökkentése összes árutonna km 37. Gépkocsi használat csökkentése db 38. Élő utcák fejlesztése belterületen, külterületen a közutak/vasutak mentén az előhelyek védelmét és a km környezetszennyezés mérséklésének megfelelő erdősávok és cserjék telepítése (ha nem kötelező) * 39. A létesítés, építés ideiglenes helyigényét és I/N hatásterületét minimalizálja * 40. A létrejövő létesítmény környezetében a forgalomnövekedést okozó útvonalakon terheléscsillapító I/N intézkedések történnek * 52. Tömegközlekedést használó (támogatott) munkavállalóak, kedvezményezettek számának növelése fő a helyi munkavállalók arányának szintentartásával km km 9. Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: - A projekt adatlapon és mellékleteiben feltűntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek; - a vonatkozó Pályázati Felhívást és Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen, - a vonatkozó pályázati útmutató részét képező támogatási szerződés tervezetet és az általános szerződési feltételt megismertem, és vállalom, hogy a támogatás megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerződést kötök a közreműködő szervezettel, - a vonatkozó Pályázati Felhívásban, Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére előírt hozzájárulást igénylő feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom, - a vonatkozó Pályázati felhívásban és a vonatkozó Pályázati Útmutatóban előírt bejelentési tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenőrzés tűrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek, - a vonatkozó Pályázati Útmutatóban előírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlőségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el, - az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a vonatkozó Pályázati Felhívásban és a vonatkozó Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn; - a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplő adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak, - az általam képviselt szervezet alapító (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részéről a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemű olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a 12

13 vonatkozó Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését. Kelt:.. Cégszerű aláírás 13