PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM Helyi hő és villamosenergia igény kielégítése megújuló energiaforrásokkal c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám: KEOP /A Érvényes: januártól

2 PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma: 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne* Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: * Több érintett település és/vagy helyszín esetén egy helyszín megadása szükséges! A további megvalósulási helyszínek megadása a Több megvalósítási helyszín funkcióban szükséges! Több megvalósítási helyszín funkció: Több megvalósulási helyszín esetén kötelezően kitöltendő! Az összes megvalósulási helyszín teljes címének megadása szükséges! Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb): Házszám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap A projekt megvalósításának befejezése nem lehet későbbi, mint 2015.június A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 2.8 Projekt típus (PF. C1 fejezet alapján) Minden fejlesztésről szükséges nyilatkozni! Választható rendszerek Épülethez kapcsolódó fejlesztés Gazdasági termelési folyamathoz kapcsolódó fejlesztés Napkollektoros rendszer Igen/Nem Igen/Nem Napelemes rendszer Igen/Nem Igen/Nem Szilárd biomassza kazán rendszer Igen/Nem Igen/Nem 2.9. A projekt kapcsán megbízott auditor(ok) és a készített energetikai audit(ok) adatai A 2.9 pontot az Audit funkcióban szükséges kitölteni! Audit funkció: Amennyiben szükséges a táblázat többszörözhető. Kamarai regisztrációs száma: Telefon (Mobil): Energetikai audit(ok) sorszáma(i) /digitális nyilvántartási szám/: Jelen pályázat tárgya az auditjelentésben szereplő javaslatnak megfelelő műszaki paraméterekkel

3 rendelkező fejlesztésről szól: Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 1000 karakter) 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Éves beszámoló, alapító okirat, SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: (max. 250 karakter) 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód (GFO kód): 3.4. Adószám (8-1-2 karakter): 3.5. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 3.6. Bankszámla szám: Statisztikai szám: 3.8. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.9. Önkormányzati törzsszám (amennyiben releváns) Alapítás időpontja (alapító okirat,): Minősítési kód: Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: Fejlesztendő tevékenység jelenlegi árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó árbevételhez viszonyítva (%-ban) (önkormányzatok és non-profit szervezetek esetében nem kell kitölteni) A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén)

4 Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám A pályázó postacíme Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai Ft-ban) Vállalkozások esetében Megnevezés. év. év Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Önkormányzatok esetében Megnevezés. év. év Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem) Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés. év. év Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Non-profit szervezetek esetében

5 Megnevezés. év. év Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 4. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 4.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát, számszerűsíthető eredményét (max karakter) Az 4.1 pontot a Projekt részletes bemutatása funkcióban szükséges kitölteni! Projekt részletes bemutatása funkció (max karakter) 4.2. A projekt részletes költségvetése Költségek számviteli kategóriák szerint A pontot a Költségek funkcióban szükséges tölteni! Költségek funkció: Fehér hátterű cellákba költségek írhatók Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!

6 4.2.3 Beépítendő eszköz fajlagos bekerülési költsége az összes elszámolható költség alapján (nem haladja meg a maximálisan megadott értéket) Megújuló energiaforrás felhasználás 1. Napkollektoros rendszer - abszorber felületre (nm) vetítve - Maximális fajlagos Tervezett fajlagos bekerülési költség bekerülési költség (nettó) (nettó) Ft/nm Ft/nm 2. Szilárd biomassza kazán rendszer: a) A mezőgazdasági gépkatalógusban szereplő termék esetén az ott megadott érték (fajlagos költség Ft/kW) b) A mezőgazdasági gépkatalógusban nem szereplő termék esetén (beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos értéke Ft/kW) 3. Napelemes rendszer - beépített napelem teljesítményre (kw) vetített beruházási költség - Ott megadott ár: Ft/kW Ft/kW Ft/kW Ft/kW Ft/kW Ft/kW 4.3. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatók változásának célértékét megadni. Monitoring mutató: Célérték elérésének dátuma: kezdő dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + 1 év. Célérték elérésének dátuma: befejező dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + fenntartási időszak éveinek száma (a pályázó jogi formájától függően: KKv esetében 3 év, egyéb esetben 5 év). Az 4.3 pontot a Indikátorok funkcióban szükséges kitölteni. Indikátorok funkció: Monitoring mutató neve Mértékegység Változás célértéke Megújuló energiahordozó felhasználás növekedése Megújuló energiahordozó felhasználás növekedése (villamosenergia-termelés) ÜHG-kibocsátás csökkentése (CO 2 eq) GJ/év kwh/év t/év Célérték elérés időpontja 5. A projekt közbeszerzései A kedvezményezet közbeszerzésre kötelezett, ha igen a Kbt. mely szakasza alapján? Igen/Nem A lefolytatásra került közbeszerzési eljárás dokumentációja benyújtásra került-e a Közreműködő Szervezethez ellenőrzésre a pályázat mellékleteként? Igen/Nem

7 6. De minimis nyilatkozat Nyilatkozom, hogy a pályázat benyújtását megelőző két lezárt pénzügyi évben és a folyamatban lévő pénzügyi évben csekély összegű (de minimis) támogatás(ok) részünkre megítélésre került és/vagy folyamatban van de minimis támogatás iránti kérelem elbírálása. Igen/ Nem Nyilatkozom, hogy a pályázat benyújtását megelőző két lezárt pénzügyi évben és a folyamatban lévő pénzügyi évben részemre megítélt valamennyi csekély összegű támogatás(ok) valamint a még el nem bírált (folyamatban lévő) csekély összegű támogatási kérelmek a következők: Megítélés vagy várható elbírálás dátuma (a sorok bővíthetők) Támogatás forintban Támogatás euroban Árfolya m* Forrás/támogat ó megnevezése Státusz**: Megítélt? Státusz: Folyamatba n lévő? Jelen pályázatban az összes elszámolható költségen belül a feltüntetett támogatást csekély összegű támogatások szabályai szerint kívánom elszámolni *** Összesen: *: árfolyamra vonatkozó előírásokat a De minimis útmutató tartalmazza **: Vagy csak a Megítélt vagy csak a Folyamatban lévő lehet Igen, a másik oszlopot ez alapján automatikusan tölti Nem-re ***: csak folyamatban lévő esetén lehet Igen, a többi esetben automatikusan Nem 7. Nyilatkozat engedélymentességről Nyilatkozom, hogy a projekt keretében megvalósítani tervezett valamennyi kivitelezési tevékenység hatósági engedély nélkül végezhető. Igen/Nem