Minta. A pályázat azonosító száma:

Átírás

1 Az NFA képzési alaprész decentralizált beruházási keretéből finanszírozandó, fejlesztésre irányuló beruházások támogatásához kiírásra kerülő pályázathoz Pályázó azonosítója: OM: FI: Adószám: PÁLYÁZATI ADATLAP a Nemzeti Foglalkoztatási Alap képzési alaprész évi decentralizált beruházási keretének felhasználására, a szakképzés tárgyi feltételeinek fejlesztésére irányuló beruházás támogatására A pályázat azonosító száma: (pályázatot befogadó szerv tölti ki) Pályázati prioritás száma: Pályázati prioritáson belül a fejlesztési cél: A pályázat iktatószáma: A pályázó neve: /2013. (pályázatot befogadó szerv tölti ki) Megye (a pályázó gyakorlati képzési helyszíne (telephelye) szerint): Pályázói kör szerinti minősége: Pályázó gazdálkodás szerinti besorolása: Vállalkozás besorolása (KKV csoportba tartozás): A pályázattal érintett tevékenység konkrét meghatározása, szakfeladat rend szerinti besorolása: 1/13

2 Az NFA képzési alaprész decentralizált beruházási keretéből finanszírozandó, fejlesztésre irányuló beruházások támogatásához kiírásra kerülő pályázathoz I. Adatok A pályázó adatai: A pályázó cégszerű megnevezése: Megye: Város: Irányítószám: Utca, Házszám: a) Pályázó székhelyére vonatkozó adatok Telefonszám: Faxszám: cím: b) Pályázó által az adott megyében megvalósítandó beruházás(ok) helyszínére vonatkozó adatok Megye: Beruházási helyszín sorszáma: I. Város: Irányítószám: Utca: Házszám: Besorolása: tanműhely; egyéb gyakorlati hely Megjegyzés: felsőoktatási intézménynél a beruházás helyszínéül szolgáló Kar megnevezése Beruházási helyszín sorszáma: II. Város: Irányítószám: Utca, házszám: Besorolása: tanműhely; egyéb gyakorlati hely Megjegyzés: felsőoktatási intézménynél a beruházás helyszínéül szolgáló Kar megnevezése Beruházási helyszín sorszáma: III. Város: Irányítószám: Utca, házszám: Besorolása: tanműhely; egyéb gyakorlati hely Megjegyzés: felsőoktatási intézménynél a beruházás helyszínéül megnevezése szolgáló Kar 2/13

3 Az NFA képzési alaprész decentralizált beruházási keretéből finanszírozandó, fejlesztésre irányuló beruházások támogatásához kiírásra kerülő pályázathoz Gazdasági társaság cégbírósági bejegyzés száma: Egyéni vállalkozó vállalkozói nyilvántartási száma: c) Pályázóra vonatkozó egyéb adatok Egyéni vállalkozó születési helye és ideje: Egyéni vállalkozó által munkaviszonyban foglalkoztatott munkavállalók létszáma: Nem gazdasági társaság és nem egyéni vállalkozó pályázó esetén - a nyilvántartásba vételi okiratának száma: - a nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Adóigazgatási azonosító szám (11 számjegy): Statisztikai számjel (KSH száma, 17 számjegy): Pénzforgalmi jelzőszám(ok): címe: Számlavezető pénzintézet(ek) neve: KKV besorolás alapján: mikro és kisvállalkozás, (A) középvállalkozás; (B) nagyvállalat (C) Képző intézmény esetén a fenntartó megnevezése: Gazdasági feladatokat ellátó intézmény, szervezet megnevezése: Gazdasági feladatokat ellátó intézmény, szervezet címe: A pályázó törvényes képviselőjének neve: A pályázó törvényes képviselőjének beosztása: A beruházás pénzügyi elszámolásáért felelős neve: A beruházás pénzügyi elszámolásáért felelős beosztása: A beruházás pénzügyi felelősének telefonszáma: A beruházás pénzügyi felelősének 3/13

4 Az NFA képzési alaprész decentralizált beruházási keretéből finanszírozandó, fejlesztésre irányuló beruházások támogatásához kiírásra kerülő pályázathoz 1. A pályázat révén érintett oktatott szakképesítések, gyakorlati képzések tanulói illetve hallgatói létszámadatai: Tanév 2013/2014. a) A szakképző intézményben a pályázattal érintett szakképzésben résztvevő tanulók létszáma (fő): b) Felsőoktatásban gyakorlat igényes alapképzési szakon résztvevő államilag támogatott hallgatók összes létszáma (fő): b) Hozzájárulásra kötelezettnél a szakképzésben részt vevő összes tanulóból a tanulószerződés alapján oktatott tanulók létszáma (fő): c) A pályázatban érintett képzésben résztvevő összes létszámból a hátrányos helyzetű, valamint sajátos nevelési igényű tanulók, illetve fogyatékkal élő hallgatók létszáma (fő): 2. A szakképző intézményekben és a hozzájárulásra kötelezetteknél a pályázat révén érintett szakképesítések, gyakorlati képzések felsorolása, tanulói létszámadatai. A beruházás fajlagos támogatási összege: OKJ azonosító szám Összesen (fő): 3. Hallgatói létszámadatok A felsőoktatási intézményben oktatott gyakorlat igényes alapképzési szak(ok) államilag támogatott létszámadatai évfolyamonként (fő). A beruházás fajlagos támogatási összege: Sorszám OKJ szakmacsoport/ágazat Szakképesítés, gyakorlati képzés (speciális szakiskola esetében a képzés) megnevezése Fajlagos támogatási összeg (igényelt támogatási összeg osztva a tanulói létszámmal), (Ft): Gyakorlat igényes alapképzési szak megnevezése Tanulói létszáma 2013/2014. tanévben (fő) Hallgatói létszám a 2013/2014. tanévben (fő) Összesen: 0 Fajlagos támogatási összeg (igényelt támogatási összeg osztva a hallgatói létszámmal), (Ft): 4/13

5 Az NFA képzési alaprész decentralizált beruházási keretéből finanszírozandó, fejlesztésre irányuló beruházások támogatásához kiírásra kerülő pályázathoz 4. A beruházás megvalósításának ütemezése: Tervezett kezdési időpont: Tervezett befejezési időpont: 5. A jelen pályázat benyújtását megelőző 3 évben a szakképzés tárgyi feltételeinek fejlesztésére fordított pénzeszközök részletezése (Ft): Év *A forrás megjelölésével: ** Szakképző iskola, speciális szakiskola, készségfejlesztő speciális szakiskola és felsőoktatási intézmények esetében Képzési alaprész decentralizált keretéből Képzési alaprész központi keretéből II. A pályázat szöveges kidolgozása 1. A pályázó rövid bemutatása: Egyéb pályázati forrásból* Gazdálkodótól átvett fejlesztési támogatásból** Fenntartói támogatásból** Összesen Összesen (Ft): A fejlesztendő tárgyi feltételek bemutatása: 3. A fejlesztés indoka, célja, a beszerezni kívánt tárgyi eszközök felhasználásának bemutatása, a tervezett beruházás indokoltságának részletezése: helyzetfelmérés (a fejleszteni kívánt terület jelenlegi állapotának leírása, beleértve a beruházás helyszínének leírását is), az elérni kívánt oktatási, képzési, szakmai célok meghatározása (milyen probléma megoldására, ebből adódóan milyen fejlesztés megvalósítására készült a pályázat). 5/13

6 Az NFA képzési alaprész decentralizált beruházási keretéből finanszírozandó, fejlesztésre irányuló beruházások támogatásához kiírásra kerülő pályázathoz 4. A pályázattal megvalósítandó tárgyi feltételek műszaki, technológiai színvonalának és a munkavégzés során az ezzel megszerzett gyakorlati tudás várható hasznosulásának bemutatása: 5. Hátrányos helyzetű, sajátos nevelési igényű, fogyatékkal élő tanulók/hallgatók oktatása esetében a hátrányos helyzet jellemzői: 6. Szabad vállalkozási zóna esetében a sajátos helyzet jellemzőinek bemutatása: 6/13

7 III. Összesített Beruházási terv (megyénként IV., V. táblázatok összesítője) 1. Teljes beruházás bruttó összköltsége (eszköz és ingatlan fejlesztés összértékek mindösszesen:) (Ft): 2. Levonható ÁFA összege (eszköz és ingatlan fejlesztés összértékek mindösszesen:) (Ft): 3. Teljes beruházás támogatható összköltsége (Ft) (1-2): 4. Teljes beruházás támogatható összköltségéből a vállalt saját forrás összege (Ft) (hozzájárulásra kötelezettek esetén legalább 20%): 5. Teljes beruházás összköltségéből az igényelt támogatási összeg (Ft) (3-4): 6. Teljes beruházás összköltségéből az igényelt támogatási összegen belül támogatási előlegként igényelt összeg (Ft): (maximum 40%) 7/13

8 1. Pályázó cégszerű - megnevezése: címe:, 2. Beruházás helyének neve, címe: 3. Beruházás részletezése: I., II., III., IV. Beruházási terv (eszközbeszerzés) Megvalósítani kívánt fejlesztés Sorszáma Eszköz megnevezése Technológiai jellemzők db száma I/1 - I/2 - II/1 - a. Eszközök összes darabszáma: b. Beruházás bruttó összköltsége (összértékek mindösszesen:) (Ft): c. Levonható ÁFA (Ft): d. Beruházás támogatható összköltsége (Ft) (b-c): e. Beruházás támogatható összköltségéből a vállalt saját forrás összege (Ft) (hozzájárulásra kötelezettek esetén legalább 20%) f. Beruházás összköltségéből az igényelt támogatási összeg (Ft) (d-e): Bruttó (ÁFÁ-val növelt) bekerülési érték (Ft) g. Beruházás összköltségéből az igényelt támogatási összegen belül támogatási előlegként igényelt összeg (Ft) (maximum 40%): Bruttó (ÁFÁ-val növelt) összértéke (Ft) - 8/13

9 A IV. Beruházási tervben megjelölt eszközök szakképesítésekhez, gyakorlatigényes alapképzési szakokhoz, képzéshez rendelése Sorszáma OKJ azonosító szám Szakképesítés, gyakorlatigényes alapképzési szak, speciális szakiskola esetében a képzés megnevezése Létszám a 2013/2014. tanévben I/1 I/1 I/2 I/2 II/1 9/13

10 3. Pályázó cégszerű megnevezése: címe:, 4. Beruházás helyének neve, címe: I., 3. Ingatlan beruházás részletezése: Sorszáma I/1 I/2 II/1 II., III., V. Beruházási terv (ingatlan) Megvalósítani kívánt fejlesztés Megnevezése Technológiai jellemzők Bruttó (ÁFÁ-val növelt) bekerülési érték (Ft) a. Beruházás bruttó összköltsége (összértékek mindösszesen:) (Ft): b. Levonható ÁFA (Ft): c. Beruházás támogatható összköltsége (Ft) (a-b): d. Beruházás támogatható összköltségéből a vállalt saját forrás összege (Ft) (hozzájárulásra kötelezettek esetén legalább 20%): e. Beruházás összköltségéből az igényelt támogatási összeg (Ft) (c-d): f. Beruházás összköltségéből az igényelt támogatási összegen belül támogatási előlegként igényelt összeg (Ft) (maximum 40%) Bruttó (ÁFÁ-val növelt) összértéke (Ft) 10/13

11 A V. Beruházá si tervben megjelölt ingatlan(ok) szakképesítésekhez, gyakorlatigényes alapképzési szakokhoz, képzéshez rendelése Sorszáma OKJ azonosító szám Szakképesítés, gyakorlatigényes alapképzési szak, speciális szakiskola esetében a képzés megnevezése Létszám a 2013/2014. tanévben I/1 I/1 I/2 I/2 II/1 A több megyei keretre benyújtott pályázatok összesített adatai Pályázattal érintett megyék megnevezése Összesen: (hozzájárulásra kötelezettek esetében maximum 15 M Ft, szakképző intézmények és felsőoktatási intézmények esetében 5 M Ft, 10 M Ft, illetve 15 M Ft.) VI. Ütem- és Költségvetési terv Pályázott támogatási összeg (Ft) Az egy példányban beküldhető nyilatkozatok, dokumentumok eredeti példányait tartalmazó pályázat megjelölése - 1. A beruházás megvalósítása során elvégezni kívánt feladatok és ütemezésük: Feladatok megnevezése Feladatok elvégzésének időtartama (-tól -ig) 11/13

12 2. A beruházás megvalósítása során felhasznált források és ütemezésük (a III. Beruházási terv -ben foglaltak figyelembevételével): Forrás megnevezése Forrás összege (Ft) Felhasználás (-tól -ig) Vállalt saját forrás Támogatási előleg (igénylés esetén) Támogatási előleg feletti támogatási rész 3. A beruházás megvalósítását követően a működtetés költségkalkulációja (Ft): Működtetési költségek * Összesen Energiaköltségek Karbantartás, javítás költségei Egyéb költségek Összesen: *Ingatlan beruházás esetén kötelezően kitöltendő! 12/13

13 4. A beruházás megvalósítását követően a működtetési költségek finanszírozásának tervezett bevételi forrásai (Ft): Működtetési költségek Keltezés:, Saját forrásból Fenntartói támogatásból Egyéb forrásból* Cégszerű aláírás, bélyegző lenyomat Összesen Energiaköltségek 0 Karbantartás, javítás költségei 0 Egyéb költségek 0 Összesen: * A forrás megjelölésével: 13/13