Hasnyálmirigy gyulladás Gyakorlati dietetika 2011. 1. Pancreas élettana Exocrin funkció 1-2 l hasnyál/nap ph 7,5-8,5 (NaHCO 3 ) Enzimek: Amiláz Lipáz Proteolitikus enzimek (zimogén) Ribonukleáz Foszfolipáz A Wirsung vezetéken keresztül: duodenumba (proteáz ott aktiválódik) Endokrin funkció Inzulin Glukagon Szomatosztatin Gasztrin Pancreatikus polipeptid A hormonok közvetlenül a véráramba kerülnek Horváth Zoltánné, Veresné Bálint Márta Exokrin szekréció A pancreas nedv és az epe útja a duodenumba Proteolitikus enzimek tripszin, kimotripszin, karboxypolipeptidáz inaktív (zimogén) formában választódnak ki az enterokináz aktiválja a tripszinogént a tripszin inhibitor meggátolja a tripszin korai aktiválódását Szénhidrátokat bontó enzim amiláz Zsírok bontását végző enzimek lipáz, koleszterin észteráz, foszfolipáz 2. Hasnyálmirigy gyulladás Aktivált enzimek által okozott önemésztődés Acut pancreatitis: a pancreas heveny gyulladásos megbetegedése, mely különböző súlyosságú lokális morfológiai eltérések és szisztémás tünetek formájában jelentkezik Krónikus pancreatitis: a parenchyma irreverzibilis pusztulásával, kötőszövet képződéssel és több-kevesebb gyulladásos beszűrődéssel, esetleg regenerációs jelenségekkel jelentkező gyulladása, melyet többnyire fájdalom és a pancreas funkció progresszív vagy állandó károsodása kísér 1
2.1. Akut hasnyálmirigy gyulladás Atlantai Klasszifikáció szerinti 2 forma Intesticiális, heveny, enyhe pancreatitis: A pancreas steril gyulladása, jellemzően intersticiális ödémaképződéssel Nekrotizáló, heveny, súlyos pancreatitis: Kiterjedt nekrózis (szöveti elhalás) és gyakran többszervi elégtelenség is fennáll Etiológia Epekövesség (40-50%) Alkoholizmus (30-40%) Metabolikus tényezők: hiperlipidémia, hiperkalcémia Anatómiai, funkcionális elváltozások Pl. Oddi sphincter diszfunkció Mechanikus inzultus (hasi trauma, ERCP) Gyógyszerek (prednisolon, thiazidok ) Fertőzések (mumpsz, vírus hepatitis ) Táplálkozási okok Rendszeres alkoholfogyasztás Túlzott mértékű zsír- és fehérjefogyasztás Malnutríció Kávé (+dohányzás!) Csípős fűszerek Tünetek Rendszerint étel, ital abúzust követően Heves, epigasztriális fájdalom, övszerű vagy hátba sugárzó Hányinger, hányás Hasi puffadás, meteorizmus, paralitikus ileusz Hőemelkedés, láz Tachycardia, vérnyomásesés Icterus, subicterus Diagnózis Laborparaméterek: Emelkedett Se és vizelet amiláz, lipáz Leukocitózis, hiperglikémia, glukozúria CRP Képalkotó eljárások: Hasi CT, ERCP, UH Súlyosság megítélése APACHE II score Acute Chronic Health Evaluation >8: súlyos; >13: nekrotizáló Ranson féle score (mortalitás prognózisa; 0-8 skála) >3: nagy mortalitás 2
Etiológia tisztázása Terápia Ennek megfelelő kezelés megválasztása epekő eltávolítás, elzáródás megszüntetése anatómiai okok műtéti korrekciója Enyhe, intersticiális pancreatitis kezelése Konzervatív terápia (90%-ban elég) Cél: pancreas nyugalomba helyezése Per os semmit sem adunk (carentia) Parenterális folyadék- és elektrolitpótlás Fájdalomcsillapítás Nazogasztrikus szonda: nedvleszívás Súlyos, nekrotizáló pancreatitis kezelése 1. hét: SIRS (Systemic Inflammatory Respose Syndrome) + sokszervi elégtelenség Vitális paraméterek megfigyelése (ITO) Labor ellenőrzés Carentia Jejunális táplálás Profilaktikus szélesspektrumú antibiotikum adás Fájdalomcsillapítás Nazogasztrikus szonda (nedvleszívás) Felülfertőződés általában a 2-3. héten (40-70%-ban alakul ki) mortalitást csökkenti a megelőzés (antibiotikum) Jele: szepszis jelei, prokalcitonin szint Terápia: sebészi megoldást igényel Mortalitás nélküle 30-80%, műtéttel: 7-30% 3.-4. héten célszerű elvégezni (gyulladás lezajlott) Dietoterápia A hasnyálmirigy-gyulladás étrendi kezelését a betegség tüneteihez és a specifikus laboratóriumi értékekhez (szérum-amiláz) kapcsolódóan építjük fel. A dietoterápiánál akut, szubakut és krónikus szakaszt különböztetünk meg Akut szakasz A diéta célja: 1. a pancreas nyugalomba helyezése, 2. a pancreas emésztőnedv-elválasztásának kiiktatása. A betegnek szájon át semmit sem adunk (koplaltatás, szomjaztatás), a folyadék- és elektrolitpótlásról parenteralisan gondoskodunk. 3
Szubakut szakasz Az akut szakasz lezajlása után a per os táplálást fokozatosan építjük fel (progresszív diéta) első lépésként folyadékokat (keserű majd édes tea, szűrt gyümölcslé) kínálunk a betegnek, ezt követi a szénhidrát, majd a fehérje, végül fokozatosan a zsír beépítése (10-20-30g/nap, lehetőleg MCT) az étrendbe. A táplálékkal bejuttatott lipidek sorsa MCT előnyei bélben: emésztés, felszívódás (emulgeáláshoz epesavak, emésztéshez lipáz szükséges) enterocitában: asszimilálódás a chilomicronokba ductus thoracicuson (nyirokkeringés) át bejutás a szisztémás keringésbe Kivéve az MCT: epe és lipáz hiányában is felszívódik portális keringéssel közvetlenül a májba jut A diéta gyakorlati megvalósítása Szubakut szakaszban a per os táplálás megkezdésekor adható ételek, italok: világosra főzött teák, kevés cukorral, mézzel ízesítve, friss (szűrt!) gyümölcs- és zöldség-présnedvek (pl. alma, őszibarack, meggy, málna, sárgarépa, cékla stb.), gyümölcszselék, lekvárok (aprómagvakat nem tartalmazó!) méz Az állapot javulásakor az étrend a következőkkel bővíthető: reszelt alma, reszelt sárgarépa, alma-sárgarépa saláta, vizes almaturmix, sült alma (héj nélkül), kompótok, kompótpürék, kétszersült, világosra pirított fehér kenyér vagy péksütemény, pászka, puffasztott rizs, másnapos fehér kenyér vagy péksütemény, nyáklevesek (rizs-, zab-, daranyákleves), száraz rántással készült rántott leves, zöldségfőzet darával, rizzsel, zöldségpüreleves, vizes buronyapüreleves, tejmentes (natúr) almapüréleves, vizes burgonyapüré, a burgonyahab, főtt rizs, sárgarépás főtt rizs, főtt sárgarépa, héjában főtt és sült burgonya, sárgarépa-, burgonya-, tökfőzelék száraz rántással vagy egyszerű habarással, szárazon pirított dara, vízben főtt dara. A szakasz végén a betegek szívesen fogyasztanak vizes piskótából készült kétszersültet is. A fehérjebeépítés szakaszában adható ételek, italok: az egyéni tűrőképesség figyelembevételével adható zsírszegény (esetleg laktózmentes) tej, tejeskávé (pótkávéból!), tejes tea, turmixok sovány savanyított tejtermékek (0%-os joghurt, 0,5%- os kefir), sovány vagy félzsíros tehéntúró, kefires túró a húsfélék közül: lebőrözött, főtt vagy sütőzacskóban sült (de nem pirított) csirkemell, pulykamell, házinyúl, borjú; sütőzacskóban sült csirke, pulyka, nyúl vagy borjú almával, zöldséggel, diétás rizses csirke, pulyka, nyúl, borjú tengeri halfilé citrommal, zöldséges főtt hal, diétás halleves 4
A panaszok enyhülésével egyidejűleg az étrendet tovább bővíthetjük: főtt tojás, buggyantott tojás húspudingok, főtt húsgombóc (sovány húsból), kefires habarással, száraz rántással készült főzelékek (pl. tök, saláta, burgonya, sütőtök, cukkíni, patisszon, zöldborsópüré, finomfőzelékpüré, diétás paraj stb.) és levesek (pl. zöldség-, húsgombóc-, zöldséges rizs és burgonyaleves, gyümölcslevesek stb.). babapiskóta, piskótatekercs, habcsók, darapuding, túrópuding, gyümölcsrizs (tejszín nélkül, nem aprómagvas gyümölcsből) A fehérjebeépítés szakaszában alkalmazható konyhatechnikai eljárások: darabolás: áttörés, reszelés, darálás, aprítás, turmixolás, lazítás anyaggal: áztatott zsemlével, zabpehellyel, rizzsel, búzadarával, tojásfehérjével, lazítás eszközzel: darálás, keverés, habbá verés, kiverés, sűrítés: száraz rántás, egyszerű habarás, habarás (laktózmentes) tejjel, kefirrel, sűrítés áttört burgonyával, saját anyagával főzés: vízben, gőzben, zöldséglében, sütés: sütőzacskóban, alufóliában, cserépedényben, AMC, Zepter edényben, són, (légkeveréses) sütőben, zárt térben, teflonban A fehérjebeépítés szakaszában: A zsírbeépítés szakasza: nem alkalmazhatóak a zsiradék hozzáadását igénylő műveletek: (kevés vagy bő zsiradékban sütés, rántás, diétás rántás, párolás, legírozás, szalonnával tűzdelés, omlasztás, hajtogatás ) mindig fokozatosan történjen! csak lassan (naponta 2-5 grammal) emelve az ételek készítéséhez felhasznált és a kenyérkenéshez adható zsiradék mennyiségét élelmiszerek rejtett zsírtartalma! jól használható a kókuszzsír, (MCT) csökkent lipázaktivitás mellett is jól felszívódik. Szubakut szakasz végén a tápláltsági állapotnak megfelelő energiatartalmú zsírszegény (0,3-0,6 g/ttkg) mérsékelten fehérjedús (1-1,2 g/ttkg) vízben nem oldódó rost szegény kímélő fűszerezésű étrend javasolt gyakori étkezések Szigorú alkoholtilalom! A krónikus szakasz A zsírszegénység továbbra is jellemző. Az egyéb tápanyagösszetevőket a tápláltsági állapot (általában a betegek lesoványodottak) és a beteg egyéni tűrőképességének figyelembevételével biztosítjuk. Alkoholtilalom! 5
2.2. Az idült hasnyálmirigygyulladás a parenchyma irreverzibilis pusztulásával, kötőszövet képződéssel és több-kevesebb gyulladásos beszűrődéssel, esetleg regenerációs jelenségekkel jelentkező gyulladása, melyet többnyire fájdalom és a pancreas funkció progresszív vagy állandó károsodása kísér A krónikus pancreatitis formái az obstructív krónikus pancreatitis: a folyamatot a fővezeték elzáródása, illetve szűkülete tartja fenn, a meszesedő krónikus hasnyálmirigygyulladást: az alkohol által okozott anyagcserezavar, illetve a meszesedő fehérjedugók okozzák a betegséget 2 formája: az obstruktív és kalcifikáló típus együtt is előfordulhat. Stádiumok A krónikus pancreatitis természetes lefolyása alapján: fájdalmas recidívákkal tarkított vagy többékevésbé állandó fájdalommal járó korai stádiumot és általában súlyos fájdalom nélküli, de az exokrin és endokrinműködés elégtelenségének tüneteivel fémjelzett késői stádiumot különböztetünk meg. Korai stádium A korai stádiumban a fájdalmas recidívákat a viszonylag ép, működőképes exokrin parenchyma szekréciója és a károsodott kivezető rendszer elégtelensége közötti diszkrepancia okozza elsősorban A tünetek a viszonylagos hiperszekrécióval állnak összefüggésben, melyet csak a teljes absztinencia betartása és a dohányzás elhagyása mérsékelhet Késői stádium a kezelés az exokrin és endokrin elégtelenség minél tökéletesebb pótlását célozza elsősorban Leggyakoribb okok alkoholfogyasztás dohányzás zsírdús étkezés, epekövesség 6
Diagnózis A diagnózis funkcionális próbákon és képalkotó eljárásokon nyugszik A pancreas exokrin funkciójának exakt mérésére direkt és indirekt eljárások szolgálnak A direkt (szondás) vizsgálatok esetében közvetlenül a pancreas nedv, illetve duodenum nedv enzimaktivitását és térfogatát, esetleg bikarbonát és egyéb iontartalmát mérik tisztított vagy szintetizált hormonokkal (secretinpancreozymin teszt) vagy próbaétellel (Lundh teszt) történt stimulálás után Indirekt (terheléses) próbák valamelyik pancreas-enzim, többé-kevésbé specifikus szubsztrátját adják szájon át kellő mennyiségben, és a bélben lebomló, majd felszívódó végterméket mérik a vérben, illetve a vizeletben. A krónikus pancreatitis igazolására ismételt funkciós vizsgálatokat kell végezni és csak több hónapos változatlan funkciókiesés után beszélhetünk idült folyamatról. Az endokrin funkció állandósult elégtelensége kiegészítő információval bír. Képalkotó eljárások Ultrahang, CT Etiológiai faktor tisztázása (máj, epeutak) ERCP jó specificitás a hozzá csatlakozó nyomásméréssel és intervenciós eljárásokkal a diagnózison kívül a terápia lehetősége is adott De: a korai eltérések felderítésére kisebb érzékenysége és invazív jellege miatt az ERCP nem alkalmas Terápia célja a fájdalom és szövődmények megoldása a visszaesések és progresszió megelőzése, a regeneráció elősegítése a kiesett exokrin és endokrin funkció pótlása Absztinencia Az alkoholfogyasztás teljes felfüggesztése után: csökken a fájdalmas relapszusok gyakorisága és súlyossága, majd az esetek 75%-ában fájdalommentesség jöhet létre. A teljes absztinencia betartása esetén: a krónikus pancreatitis progressziója lelassul, további diabétesz és meszesedés ritkán jelentkezik, sőt az esetleges obstrukciók sebészi vagy endoszkópos megoldása után a pancreas funkció javulhat is. Fájdalomcsökkentés A gyulladásos recidívák által okozott fájdalom csökkentésére és az önemésztődés által beindított nekrózis és gyulladás mérsékelésére nem-steroid gyulladásgátlókat célszerű adni, lehetőleg parenterális formában vagy kúpban, hogy a gyomor és duodenum nyálkahártya károsodásokat elkerüljük. emellett nitriteket, spazmolítikumokat, anticholinerg szereket, antacidákat és H2 blokkolókat adhatunk, mint akut pancreatitisben hogy a pancreas szekréciót csökkentsük, és a kifolyást javítsuk főleg funkcionális kifolyási zavar gyanúja esetén 7
Diétás kezelés A panaszok és relapszusok idején a hasnyálmirigy kímélete a legfontosabb, emellett az étrendet a csökkent endokrin és exokrin funkcióhoz kell igazítani. Recidíva után a szájon át történő táplálást: folyékony étrenddel kezdjük el, ezt pépes ételek követik, amelyek főleg könnyen emészthető szénhidrátot, majd fehérjéket tartalmaznak (progressziv diéta) A zsírbeépítés nagy körültekintést és fokozatosságot követel. Az optimális arányú fehérje- és zsírbevitel fokozza az acinus-sejtek enzimtermelő képességét és regenerálódását is Diéta szempontjai A diéta fokozatosan, csak a laboratóriumi vizsgálatok eredményének és az orvos előírásainak megfelelő ütemben bővíthető! zsírszegény étrend (0,3-0,6g/ttkg ill.10 30 g zsír/nap), amibe nemcsak a hozzáadott zsiradékot (olaj, margarin stb.) kell figyelembe venni, hanem a nyersanyagok zsírtartalmát is vízben nem oldódó rostoktól mentes a diéta, amelyre kímélő fűszerezés is jellemző teljes alkoholtilalom! fontos a gyakori étkezés, naponta 5 7 alkalommal, egyszerre kis adagokban abban az esetben, ha a betegséghez cukorbetegség is társul, ezen diéta elveit is figyelembe kell venni. Panaszmentes időszakban a beteg eddigi tapasztalatainak figyelembevételével Zsírszegény (max 0,6g/ttkg), VNOÉ rostokat, csípős fűszereket nem tartalmazó szigorúan alkoholmentes étrendet ajánlunk. A túl hideg, túl meleg ételeket, italokat célszerű kerülni. Kedvező, ha a beteg naponta többször (5 6 alkalom) étkezik, egyszerre kis mennyiségű ételt fogyaszt. mindenféle alkoholos étel, ital, alkohollal kevert üdítő, sütemény, édesség és gyógykészítmény (pl. svédcsepp) kerülendő! Nyugalmi időszak: zsírbevitel a nyugalmi, panaszmentes időszak diétájának zsírtartalma adhatja az energiabevitel 25%-át. A közepes szénláncú zsírsavakat (MCT) tartalmazó készítmények építhetőek be legkönnyebben az étrendbe: ezek kevésbé ingerlik a pancreast, így a későbbi szövődmények kialakulásának megelőzésére is alkalmasak Nyersanyagválogatás szempontjai zsírszegénység emészthetőség VNOÉR szegénység Ajánlott és kerülendő nyersanyagok: kímélő fűszerezés egyéni tűrőképesség 8
Zöldség- és főzelékfélék: Ajánlottak: sárgarépa, főzőtök, fejes saláta, brokkoli, patisszon, cukkini, padlizsán, petrezselyemgyökér, burgonya, sütőtök, cékla. A zöldborsót, zöldbabot célszerű áttörve kínálni. Az egyéni tűrőképesség figyelembevételével alkalmazhatók: paprika, paradicsom, uborka, gomba, retek, karfiol, karalábé, kínai kel, vöröshagyma, póréhagyma, zeller, paraj, sóska Nem ajánlottak: szárazbab, sárgaborsó, lencse. A kelkáposzta, fejes káposzta, vörös káposzta a betegek nagy részének szintén panaszt okoz. Gyümölcsök: Ajánlottak: birsalma, alma, körte, banán, meggy, őszibarack (szükség esetén hámozva), citrom, narancs, grape fruit (főleg présnedveik) Az egyéni tűrőképesség figyelembevételével alkalmazhatók: szilva, cseresznye, kajszibarack, ananász, mandarin. A kivi, szőlő, eper, málna, ribizli apró magvai panaszt okozhatnak, így ezeknek szűrt levét javasolhatjuk. Nem, vagy csak kis mennyiségben fogyaszthatók: (főleg magas zsír- és rosttartalmuk miatt) dió, mogyoró, mandula, mák. Gabonaipari, sütő- és tésztaipari termékek: Ajánlottak főleg a rostszegény változatok (egyéni tűrőképesség): búzaliszt, rizs, kenyerek (fehér, félbarna), péksütemények (kifli, zsemle), gabonapelyhek (zabpehely, kukoricapehely, rizspehely), száraztészták, extrudált kenyerek. Tej, tejtermékek: Ajánlottak: sovány kefir, joghurt, sovány és félzsíros sajtok, sovány és félzsíros tehéntúró, nem aprómagvas gyümölcsjoghurtok, 1,5%-os vagy 0,1%-os tej (egyéni tűrőképesség, sz.e. laktózmentes tej). Nem ajánlottak: magas zsírtartalmú finom pékáruk Nem javasoltak: zsírdús tej, zsíros és füstölt sajtok, juhtúró, 20%-os tejföl, tejszín, vaj. Tojás: Húsok, húskészítmények, halak: Ajánlott: zsírszegényen elkészítve, főleg a tojásfehérje. Nem javasolt: heti 3-5-nél több tojássárgája. Ajánlott: sovány húsrészek, halak közül pl. a makréla, heck, tonhal, busa; sovány felvágottak (fűszerezés!) Nem ajánlott: zsíros húsrészek, füstölt húsok, belsőségek, szalonnafélék, zsíros felvágottak, szalámifélék, kolbászok, hurkák 9
Folyadékok: Ajánlott: szénsavmentes ásványvizek, limonádé, gyümölcsteák, világosra főzött fekete tea, szűrt gyümölcs- és zöldséglevek. Alkalmazható konyhatechnikák: Nem ajánlott: mindennemű alkohol (sör, bor, pálinka, likőrök, pezsgők, koktélok stb.), szénsavas üdítőitalok, erős feketekávé. Hőközlés: Sűrítési eljárások: javasolt: főzés, párolás, aromás párolás, sütés: sütőzacskóban, teflonban, cserépedényben, alufóliában stb., nem javasolt: bő zsírban sütés. javasolt: száraz rántás, egyszerű habarás, kefires habarás, diétás rántás, hintés, burgonyával vagy saját anyagával történő sűrítés. nem javasolt: magyaros rántás, barna rántás. Ízesítés: javasolt: kímélő fűszerezés az izgató hatású fűszerek helyett, pl. borsikafű, kapor, majoránna, köménymag, vasfű, snidling, petrezselyemzöld, zeller, bazsalikom, kakukkfű stb. 3. Jejunális táplálás pancreatitisben nem javasolt: szalonnával való tűzdelés, füstölés, pácolás, zsiradékban pirított hagyma, erős fűszerek pl. bors, csípős paprika, chili, torma, mustár stb. 10
A pancreas szekréció fázisai Kefalikus Acetilkolin felszabadulás az idegvégződésekből (n. vagus; atropinnal gátolható) a teljes szekréció 25 %-a, főként enzimeket tartalmaz Gasztrikus az idegi stimuláció folytatódik Intesztinális a kímusz duodenumba kerülése szekretin, CCK és VIP felszabaduláshoz vezet bőséges nedv elválasztás Duodenumba jutott zsír: erős stimulus Gyomorba és duodenumba jutott fehérje: erős stimulus Jejunumba juttatva: gyenge stimulus CCK: kolecisztokinin VIP: vazoaktiv intesztinális polipeptid Pancreas acinus sejt szekrécióját fokozó agonisták Szekretin: vékonybél endokrin sejtjei termelik az elválasztását a gyomorból érkező sósav jelenléte fokozza hatására a hasnyálmirigy fokozza a hasnyálban a hidrogén-bikarbonát kiválasztását, a máj pedig fokozza az epe termelését; fékezi a gyomor sósavtermelését, sőt, mérsékli a gyomor mozgásait is serkenti a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteinek hormonelválasztását is. Gasztrin Serkenti a gyomormirigyek sósavtermelését. A gasztrin elválasztását fokozza a táplálék jelenléte a gyomorban, mert az abból felszabaduló (pepton) anyagokat a G-sejtek közvetlenül detektálják; de a G-sejtek elválasztását fokozhatja idegi ingerlés és a gyomorfalból felszabaduló hisztamin is. A gasztrin a szekretinnel együtt integrálja és szabályozza az emésztési és a felszívódási folyamatokat Kolecisztokinin (pankreozimin) CCK Duodenumban termelődő hormon az epehólyagot összehúzza, és az epét a vékonybélbe üríti, hatására kis mennyiségű, de enzimekben gazdag nedv választódik ki a pancreasban a kolecisztokinin vérbe ürülését serkenti a patkóbél nyálkahártyájának érintkezése a savas gyomortartalommal, főleg ha az ráadásul sok zsírt is tartalmaz. a CCK hat a Langerhans szigetek hormonelválasztására is, és nagy mennyiségű zsíros étel elfogyasztását követően elősegíti a jóllakottság érzésének kialakulását is. Vazokativ intesztinális polipeptid VIP A vékonybél endokrin sejtejei termelik, a szekretin és glukagon rokona szekréciója a gyomorból érkező és részben megemésztett táplálék vékonybélbe jutására fokozódik A VIP a szekretinnel serkenti a hasnyálmirigyet több hidrogénkarbonátot tartalmazó vizes váladék termelésére a vékonybél tartalmának ph-ja (a hasnyálmirigy-enzimek optimálisabb működése számára). A VIP gátolja a gyomornedv-elválasztást, de elősegíti a bélcsatorna vérereinek kitágulását (ami a felszívódáshoz szükséges). 11
ILEAL BREAK Az ileumba érkező, még nem emésztett zsírok és szénhidrátok, kevésbé a fehérjék egy fékező reflex, az ileal brake segítségével lassítják a gyomorürülést és vékonybél passage-t, adaptálják a pancreas szekréció enzimösszetételét a szükségletnek megfelelően, hogy az emésztés minél tökéletesebb legyen. Ez a komplex mechanizmus egyben a vastagbél baktériumok távoltartását is szolgálja. Pancreatitises betegek táplálásának problémái Betegek kb. 30 %-a már kezdetben alultáplált A táplálás feleljen meg a fokozott igénynek Táplálás ne fokozza az exokrin szekréciót Metabolikus változások akut pancreatitisben Specifikus és nem specifikus metabolikus változások: Alapanyagcsere emelkedik (ok: fájdalom, gyulladásos mediátorok jelenléte) Glukoneogenezis jelentős Negatív N-egyensúly, fokozott katabolizmus rosszabb kimenetel Protein-kalória malnutrició alakulhat ki Forrás: Dr. Takács Tamás: Az akut pancreatitis korszerű kórismézése és kezelése. Hippocrates 2004 VI. évf. 3.szám Fehérje anyagcsere és pancreatitis Aminosav gyomorban, dudenumban: erős stimulus, jejunumban: gyenge Vénás aminosav nem stimulálja a szekréciót Elemi diéta kisebb stimulus mint a polimerikus Pancreasnak magának is nagy az aminosav igénye Fehérjeforgalom - kompenzálni kell Negatív N-egyensúly rosszabb prognózis Lipidanyagcsere és pancreas Zsír adása gyomorba vagy duodenumba: erős szekréciós stimulus jejunumba: minimális szekréció vénásan: nem stimulál triglicerid szintet mérni! 12
Szénhidrát anyagcsere és pancreatitis Szénhidrát a preferált kalóriaforrás, mert könnyen bevihető csökkenti az endogén glukoneogenezist (nem gátolja!) nem fokozza a hyperlipidaemiát Veszély: hyperglykaemia inzulin termelés is károsodott lehet glukóz oxidáció maximuma: 4 mg/kg/perc inzulin rezisztencia exogén inzulinnal csak részben korrigálható Táplálás és pancreatitis Energiaigény: hipermetabolizmusban fokozott de: változatos REE értékeket mértek a számított értékhez képest 77%-tól 158%-ig Javaslat: ha lehetőség van, mérjünk! Katabolizmust nem tudja kivédeni Túltáplálás veszélye: metabolikus stressz: termogenezis, ureaprodukció, laktát, glukóz Korai katabolikus fázisban javasolt: hipokalorikus táplálás Táplálás súlyos pancreatitisben A mesterséges táplálás alapvető fontosságú súlyos pancreatitises betegek számára. A táplálás útját a beteg toleranciája alapján döntsük el. A bevitel szoros kontrolljával biztosítani kell a megfelelő tápanyagellátást. Sok beteg az enterális és parenterális táplálás kombinációjára szorul Az enterális és parenterális tápanyagok összehasonlítása 13
Aminosavak speciális szerepe Glutamin: a GI- és immun rendszer energiaforrása Arginin: sebgyógyuláshoz és immun-funkciókhoz szükséges Cystein: Glutathion képzéshez szükséges Elágazó láncú aminosavak (BCAA): hepatikus encephalopathiában javítják a mentális státust a glutamin és cystein nem stabil a parenterális oldatban Parenterális táplálás és pancreatitis Előnyök: táplálási célok elérhetők, pancreas nyugalomban marad jobb tápláltsági állapot jobb kimenetel Veszélyek: kanül szepszis túltáplálás lehetősége (hyperglikémia, hiperlipidémia) immunitás romlik bélmucosa károsodik Korai jejunális táplálás és pancreatitis Előny: megőrzi a bél integritását csökkenti a splanchnicus cytokin választ csökkenti a gyulladásos választ a szepszisek számát árában kedvezőbb Hátrány: nem mindig sikerül bevinni a szükséges mennyiséget jejunális szonda bevezetése nehéz lehet kivitelezése függ a beteg toleranciájától is Az enterális táplálás általános előnyei Fiziológiás Biztosítja a gasztrointesztinális szervek működését Enterocita funkció. Enterohormonok elválasztása Epehólyag (cholestasis, kőképződés) Gyomor nyálkahártyát védi ( GI vérzés) Máj (fehérjeszintézis) Gasztointesztinális funkciók működnek Perisztaltikus Emésztő Szelektív felszívó Immunológiai Védi a bélnyálkahártyát! ( baktérium transzlokáció ellen ) Glutamin! Korai enterálistáplálás: megelőzi a bélkárosodást, ami a többszervi elégtelenség -MOF -elindítója. Jejunalis táplálás előnyei 1: A jejunumba lassan adagolt tápszer: nem ingerli a hasnyálmirigy nedvelválasztását az alapszekréció ciklikus folyamatát nem szakítja meg a koplaláshoz hasonlóan az élettani nyugalomba helyezi a mirigyet úgy, hogy közben az éhezés káros metabolikus hatásai kiküszöbölhetők. 14
Megfelelő jejunális táplálás előnyei 2: megelőzhető a vékonybél nyálkahártya enterocitáinak károsodása, atrófiája a colonban fenntartható a rövidláncú zsírsavak képzéséhez nélkülözhetetlen baktériumflóra (prebiotikumok) gyorsabban indul meg a belek perisztaltikája csökken a bélfal feszülése kevésbé károsodik a lokális mikrocirkuláció Miért épp a jejunum 2. kacsa? Pancreas exokrin funkcióit befolyásolja: Tápanyagok által ingerelt n.vagus Gyomor-bélrendszerben képződött hormonok (Pancreas polipeptidek, gasztrin, szekretin, CCK, VIP ) A tápszondát a nedvelválasztás gasztrikus, kefalikus és duodenális szakaszát kiküszöbölve a Treitz szalag mögé, jejunum második kacsáig vezetik le Az enterális táplálás algoritmusa súlyos akut pancreatitisben 1. Per os teljes karencia A táplálást minél korábban, de legkésőbben 72 órán belül el kell kezdeni Az enterális táplálás algoritmusa súlyos akut pancreatitisben 2. Sebészeti beavatkozás esetén Gyomorszonda levezetése - azatónia leszívása Műtét Tűkatéter jejunostomia a műtét végén Táplálás a jejunostomás katéteren át Ileus oldódott Jejunostomás katéter eltávolítása Naso-jejunális szonda levezetése Naso-jejunális táplálás elkezdése Konzervatív terápia esetén Gyomorszonda levezetése - azatónia leszívása Parenterális táplálás Ileus oldódott Naso-jejunális szonda levezetése (gastroscopos) Naso-jejunális táplálás elkezdése A pancreas megbetegedése megszűnt Per os táplálkozás Jejunális táplálás Adagolás: 1 g Fehérje/kg/nap + 150-200 kcal ( zsír, CH) folyamatosan Freka -Trelumina duodenalis/jejunalis CH 9, lüer végű, 150 cm táplálólumen: 1,4 mm belső átmérő leszívólumen: 4,1 mm belső átmérő levegőzőlumen: 1,2 mm belső átmérő 15
Jejunumba történő táplálás pl.: 1. Nap Gravitációs szerelékkel 500 ml feles higítás 2. Nap Gravitációs szerelékkel 1000 ml 2/3-os higítás 3. Nap Gravitációs szerelékkel 1500 ml 4. nap Gravitációs szerelékkel 2000 ml Jejunumba történő táplálás pl.: Nap Mennyiség Beadás üteme 0. 500 ml Salsol 1. 500 ml tápszer+500 ml tea 50 ml/óra 2. 1000 ml tápszer+500 ml tea 65 ml/óra Pumpával 500 ml 25 ml/óra Pumpával 1000 ml 50 ml/óra Pumpával 1500 ml 70 ml/óra Pumpával 2000 ml 100 ml/óra 3. 4. 5. 1000 ml tápszer+1000 ml tea 1500 ml tápszer+1000 ml tea 2000 ml tápszer+1000 ml tea 85 ml/óra 105 ml/óra 130 ml/óra Volumen és ozmolaritás növelése Volumen majd ozmolaritás növelése Alkalmazható tápszerek Szemielementáris Polimer (standard) Imuntáplálás Szemielementáris diéta Survimed OPD Kémiailag meghatározott oligopeptid, kismolekulájú, jól felszívódó, MCT-ben gazdag (1,3g/100ml), rostmentes, gluténmentes, gyakorlatilag laktózmentes tápszer Felszívódási zavarban szenvedő betegek táplálására Energiamegoszlás: fehérje 18%, zsír 22% (n-3:0,03g/100ml), szénhidrát 60% Szemielementáris diéta Szemielementáris diéta Nutrison Advanced Peptisorb 1 kcal/ml Alacsony zsírtartalmú Peptidek MCT: 0,8g/100ml Energiamegoszlás: fehérje 16%, zsír 15%, szénhidrát 69% 16
Polimer diéta Teljesértékű, standard tápszerek Kiegészítés lehet: MCT Immuntáplálás (glutamin, arginin, n-3) Teljes tápértékű szondatápszer Gluténmentes, gyakorlatilag laktóz- koleszterin- és purinmentes, nátriumban szegény teljes tápértékű rostmentes szondatápszer. Szondatápszer betegek táplálására rost ellenjavallata, és fennálló vagy fenyegető alultápláltság esetén. 100 ml tápszer tartalma: víz, maltodextrin, tejfehérje, lenolaj, halolaj, napraforgóolaj, szójaolaj, középszénláncú triglycerid (MCT), szójaprotein, 175 mg kálium-ortofoszfát, emulgeátorok (E322, E471), nátrium-klorid, 90 mg magnézium-citrát, 82 mg kálium-citrát, 81 mg kolin-tartarát, savregulátorok (E530, E500, E170), 61 mg kálcium-klorid, C vitamin, 30 mg kálium-klorid, stabilizátor (E415), 6,8 mg vasszulfát, 4,9 mg cink-szulfát, E vitamin, niacin, A vitamin, 1 mg mangán-klorid, pantoténsav, 0,34 mg réz-szufát, 0,32 mg nátrium-fluorid, B2 vitamin, B6 vitamin, B1 vitamin, β-karotin, folsav, 28 µg króm-klorid, 19 µg nátrium-szelenit, 19 µg kálium-jodid, 16 µg nátrium-molibdát, K1 vitamin, biotin, D3 vitamin, B12 vitamin. Teljes tápértékű szondatápszer Nutrison Standard tápszer 1 kcal/ ml Energiamegoszlás: Fehérje:16% Zsír:35% CH:49% Teljes tápértékű szondatápszer Izotóniás 1 kcal/ml MCT:LCT=20:80 Energiamegoszlás: Fehérje: 16,7% Zsír: 29% CH:56,3% Érdekessége: kóser Immuntáplálás arginin sebgyógyulás, immunvédekezés glutamin bél mukóza épsége bakteriális transzlokáció megelőzése omega-3 zsírsavak anti inflammatórikus hatás prebiotikumok (FOS: frukto-oligoszacharidok), probiotikumok bélflóra épsége, bakteriális transzlokáció megelőzése nukleotidok immunfunkciók szabályozása Immuntáplálás: Reconvan Indikáció: Malnutríció kezelésére fokozott ferőzésveszéllyel járó posztoperatív, poszttraumás állapotokban - különösen égésbetegségben - és krónikus betegségekben. 1kcal/ml Glutamin:1g/100ml MCT: 1,9 g/100ml Energiamegoszlás: Fehérje 22%, zsír 30% szénhidrát 48% 17
Teljesértékű speciális tápszer kritikus állapotú betegek és perioperatív táplálásra 1kcal/ml Arginin: 1,3 g/100ml Nukleotidok: 0,1 g/100ml Halolaj (n-3): 0,3g/100ml MCT: 0,6 g/100ml Impact enteral Táplálás súlyos pancreatitisben (összegzés) A mesterséges táplálás alapvető fontosságú súlyos pancreatitises betegek számára. A táplálás útját a beteg toleranciája alapján döntsük el. A bevitel szoros kontrolljával biztosítani kell a megfelelő tápanyagellátást. Sok beteg az enterális és parenterális táplálás kombinációjára szorul Az élettani vizsgálatokból számos eredmény született, amit eddig nem sikerült klinikai vizsgálatokkal alátámasztani Kevés a kontrollált prospektív vizsgálat ahhoz, hogy evidencia alapú ajánlást kialakíthassunk. ESPEN* ajánlás: táplálás súlyos pancreatitisben Tápanyag igény energia: 25 35 kcal/kg/nap fehérje: 1,2 1,5 g/kg/nap szénhidrát: 3 6 g/kg/nap zsír: < 2 g/kg/nap (triglicerid kontroll) Kezdjük a táplálást enterális úton, naso-jejunális szondán keresztül - ha a kitűzött táplálási célt így nem tudjuk elérni adjunk kiegészítő parenterális táplálást. Ha enterális táplálás nem lehetséges (pl. elhúzódó paralitikus állapot), kombináljuk a parenterális táplálást kis mennyiségű elementáris vagy immun-javító tápszerrel, folyamatosan jejunálisan (10-30 ml/h) *ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism MMTT* ajánlás: táplálás akut pancreatitisben Célok a táplálás során: Kalória és tápanyagszükségletet biztosítani Megváltozott metabolikus helyzethez alkalmazkodni Kerülni a túltáplálást és annak veszélyeit Belek védelmét biztosítani Pancreas exokrin működését nyugalomban hagyni Általános gyulladásos tüneteket csökkenteni *MMTT: Magyar Mesterséges Táplálási Társaság MMTT ajánlás: táplálás akut pancreatitisben 2 Enyhe-közepes pancreatitisben a táplálás terápiától nem várható eredmény Súlyos pancreatitisben elsődlegesen javasolt a korai (48 órán belüli) jejunális táplálás, elemi vagy semi-elementáris tápszerrel Amennyiben megfelelő tápanyagmennyiség így nem vihető be, kiegészítő parenterális táplálás javasolt Orális táplálás pancreatitis után Kezdés: ha nincs fájdalom az enzimek normalizálódtak az optimális időpontról nincs elég adat Diéta: kis mennyiség, fokozatosság szénhidrát, fehérje zsírt csak fokozatosan, kis mennyiségben Veszély: visszatérő fájdalom, relapsus (az esetek 21%-ban fordul elő első 2 napon) 18
Mindenből egy kicsit, semmiből nyakló nélkül. Ez a módja annak, hogy mértékletes légy, bölcs és elégedett. (Joubert) Joseph Joubert 1754-1824 Köszönöm a figyelmet! 19