Gyógyszertámogatás Dr. Bidló Judit főosztályvezető, OEP
Gyógyszertámogatási alapfogalmak
Biztosítotti jogviszony Magyarországon a társadalombiztosítás egy kockázatközösség és az abban való részvétel mindenki számára kötelező. A részvételi kötelezettségből fakadó biztosítási jogviszony alapozza meg az egyes ellátásokra való jogosultságot. Az egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultság több módon szerezhető meg: biztosított (pl.: munkavállaló, főállású egyéni vállalkozó) jogosult (pl.: nappali tagozatos tanuló/hallgató, nyugdíjas, szociálisan rászorult) egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre kötelezett (az a belföldi magánszemély, aki sem biztosítotti, sem jogosulti jogviszonnyal nem rendelkezik) megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatások igénybevételére.
Biztosítotti jogviszony
Természetbeni ellátás A gyógyító- és rehabilitációs ellátásokban betöltött jelentőségükre tekintettel a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, egyéb gyógyító ellátások (gyógyfürdő kezelések, gyógyúszás, gyógygázfürdő) és a tápszerek árához társadalombiztosítási támogatás jár, illetve annak érdekében, hogy minden csecsemő hozzájuthasson a számára leginkább megfelelő természetes táplálékhoz, az egészségbiztosítás támogatást nyújt az anyatejhez is. A hazai gyógyszer, tápszer és gyógyászati segédeszköz választék tb támogatás és ármegállapítás szempontjából két nagy csoportra oszlik, a nem tb támogatott, azaz közfinanszírozásban nem részesülő termékek, illetve a tb támogatásba befogadott termékek körére. Az egészségbiztosítás a gyógyszerek és a gyógyító ellátások (pl. gyógyfürdő kezelések) árához, a gyógyászati segédeszközök esetén pedig azok árához, javítási-, illetve kölcsönzési díjához nyújt támogatást (ún. ártámogatás), ha a támogatott eszközt az orvos vényen, a megfelelő támogatási jogcím és egyéb adatok megjelölésével rendeli.
Gyógyszerellátás Gyógyszer a magisztrális gyógyszer kivételével csak akkor hozható forgalomba, ha forgalomba hozatalát az Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) vagy az Európai Unió Bizottsága engedélyezte. A forgalomba hozatali eljárás lefolytatása előtt kivételesen, különös méltánylást érdemlő betegellátási érdekből ideiglenesen forgalomba lehet hozni a gyógyszert A biztonságos gyógyszerellátás érdekében a gyógyszer nagy- és kiskereskedőket forgalmazási kötelezettség terheli. A Magyarország területén forgalmazott gyógyszerek beteg részére való beszerzéséről és kiszolgáltatásáról a gyógyszertár gondoskodik.
Gyógyszertámogatás Az egészségbiztosító által támogatott gyógyszerek árát a gyógyszer gyártója határozza meg azzal, hogy annak elfogadásáról a társadalombiztosítási támogatásba való befogadási eljárás során az OEP egy sokrétű, egészségpolitikai és költséghatékonysági szakmai vizsgálatot követően dönt, majd ehhez igazodóan támogatási összeget határoz meg. A beteg a gyógyszerért ún. térítési díjat fizet, amely a gyógyszer ára és a társadalombiztosítási támogatás közti különbözetnek felel meg. A társadalombiztosítás által támogatott egyes gyógyszerek minden patikában ugyanannyiba kerülnek, mert a gyógyszertár a gyógyszer kiszolgáltatása során az OEP által a támogatás megállapítására irányuló eljárásban elfogadott termelői ár alapján számított legmagasabb kiskereskedelmi eladási árnál magasabb árat nem köthet ki, és az OEP által megállapított támogatási összegtől és térítési díjtól nem térhet el. Támogatástól függetlenül, a gyógyszerek árát általános forgalmi adó terheli. A támogatott gyógyszerek után fizetendő 5 %-os áfá-t a támogatás arányában az egészségbiztosító fizeti meg.
Támogatási kategóriák A támogatás megállapítható valamely fix összegben vagy százalékos mértékben. A százalékos mértéknek megfelelően a gyógyszereket az egészségbiztosítás a bruttó fogyasztói ár 80%, 55% vagy 25%-ában támogatja, ezért a betegeknek a gyógyszertárban a támogatás feletti árat kell csak kifizetniük. Az ún. kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerek után dobozonként 300,- Ft térítési díjat kell fizetni, így az egyébként 100 %-ban támogatott gyógyszerek kiváltása esetén is önrészt kell vállalnia a betegnek. Ezt a dobozonként fizetendő térítési díjat üzemi balesettel összefüggésben rendelt gyógyszerek esetén nem kell megfizetni. Az ún. egészségügyi rendelkezésre kiadható 90%, 70% vagy 50%-ban, ún. emelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített készítményeket támogatással csak meghatározott betegségekben írhatja fel a meghatározott intézmény szakorvosa, ill. szakorvos javaslata alapján a háziorvos. A támogatott gyógyszerek egy része kizárólag kórházi, illetve szakambulancián való felhasználásra engedélyezett, amelyet az egészségbiztosítás 100%-ban támogat. Egy sajátos támogatási kör az ún. támogatási érték nélküli kategória, amelybe főként az egészségügyi szolgáltatók számára kiadható készítmények tartoznak.
Indikációs pont
Finanszírozási protokoll
Fixesítés Az adott termékcsoportban meghatározott (fix) összegű támogatás alapja a referencia termék támogatás alapjául elfogadott ára.
Referencia támogatás Valamely terápiás szempont alapján csoportokat képezünk Az egy csoportba tartozó készítmények által kiváltott egészségnyereséget azonosnak feltételezzük A csoportból a legolcsóbb termék kap %-os támogatást A csoport többi tagja ezzel megegyező összegű támogatást kap. A különbözetet a beteg fizeti
Korlátok Csoportképzés szabályi nem egyértelműek Azonos hatóanyagot tartalmazó készítmények Bioekvivalencia nem feltétel, de általában megvan Nem teljesen esik egyben a generikus helyettesíthetőségi listával Indikációs kör és mellékhatás profilban jelentkező eltérést nem kezeli mindig. Különleges helyzetek is kialakulhatnak
Információ
Gyógyszerbefogadás
2006. évi XCVIII. törvény 22. 161 Ha törvény ettől eltérően nem rendelkezik, társadalombiztosítási támogatásban akkor részesíthető gyógyszer, tápszer, illetve gyógyászati segédeszköz, ha a) 162 a gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogosultja, a tápszer forgalmazója, illetve a gyógyászati segédeszköz gyártója vagy meghatalmazott képviselője kérelmezi az adott termék kötelező egészségbiztosítás keretében történő támogatásban részesítését; b) gyógyszer esetén a külön jogszabályban erre feljogosított hatóság a termék biztonságosságát és hatásosságát elismerte és forgalomba hozatalra engedélyezte; c) az adott gyógyszer, tápszer, gyógyászati segédeszköz felhasználásának költséghatékonysága igazolt; d) az adott gyógyszer, tápszer, gyógyászati segédeszköz a terápiás felhasználás szempontjából gazdaságosan és célszerűen rendelkezésre áll; e) 163 a befogadást kérő a 26. -ban és külön jogszabályban meghatározott módon és időtartamra vállalja a biztosítói költségekre vonatkozó szabályok betartását; f) a szükséges társadalombiztosítási forrás rendelkezésre áll, illetve biztosítható; g) a gyógyszer forgalombahozatali engedélyének jogosultja, a tápszer forgalmazója, illetve a gyógyászati segédeszköz gyártója, illetve meghatalmazott képviselője a támogatással történő forgalmazásra, készletben tartásra kötelezettséget vállal.
Befogadás menete
Befogadás feltételei
Kiegészítő feltételek
Közreműködők
Példák
Gyógyszerpiac
Forgalom TB támogatás
Forgalom - doboz
Összehasonlítás
TOP listák OEP_ATC Hatóanyag Készítmény Brand (db) (db) Összesen 5072 2191 N05AH03 olanzapin 68 16 C10AA05 atorvastatin 66 21 B02BD02 viii koagulációs faktor 54 12 A10BB12 glimepirid 46 12 N03AX14 levetiracetam 43 14 N05AH04 quetiapin 43 11 B03XA01 eritropoietin 40 5 C10AA01 simvastatin 40 12 N03AX09 lamotrigin 36 11 J01MA12 levofloxacin 35 13 N04BC05 pramipexol 35 9 R03DC03 montelukast 35 15 C09AA05 ramipril 34 11 J01CR02 amoxicillin és enzim-inhibitor 34 9 L01AX03 temozolomid 34 7 M05BA06 ibandronsav 34 17 N02AB03 fentanil 34 6 J02AC01 flukonazol 33 9 C09DA03 valsartan és vizelethajtók 32 12 N02AX02 tramadol 32 6 N05AX08 risperidon 32 9 C10AA07 rosuvastatin 31 8 N06AX11 mirtazapin 30 10
TOP listák Ssz. Időszak BNO3 Megnevezés Betegszám (fő) TB (Ft) TB/Betegszám (Ft/fő) 1 2013 I10 I10 - Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 2 798 990 29 993 808 901 10 716 2 2013 E11 E11 - Nem inzulin dependens cukorbetegség 475 861 16 304 520 615 34 263 3 2013 E78 E78 - A lipoprotein anyagcsere rendellenességei és egyéb lipidaemiák 1 134 557 15 377 388 483 13 554 4 2013 J45 J45 - Asztma 366 720 13 535 378 496 36 909 5 2013 E10 E10 - Inzulin dependens cukorbetegség 139 102 13 008 627 079 93 519 6 2013 F20 F20 - Schizophrenia 58 720 12 686 101 918 216 044 7 2013 J44 J44 - Egyéb idült obstruktiv tüdőbetegség 240 562 12 292 814 425 51 100 8 2013 G35 G35 - Sclerosis multiplex 6 492 8 235 086 484 1 268 498 9 2013 C92 C92 - Myeloid leukaemia 3 527 8 232 896 646 2 334 249 10 2013 Z29 Z29 - Egyéb profilaktikus eljárások szükségessége 559 289 7 137 786 040 12 762 11 2013 C50 C50 - Az emlő rosszindulatú daganata 35 902 5 731 124 220 159 632 12 2013 C61 C61 - A prostata rosszindulatú daganata 19 119 5 433 894 731 284 214 13 2013 G20 G20 - Parkinson-kór 39 501 5 413 145 543 137 038 14 2013 Z94 Z94 - Transzplantált szerv és szövet 4 470 5 268 496 036 1 178 634 15 2013 G40 G40 - Epilepszia 84 571 4 491 616 553 53 111 16 2013 I25 I25 - Idült ischaemiás szívbetegség 624 141 4 476 251 872 7 172 17 2013 F41 F41 - Egyéb szorongásos rendellenességek 409 980 4 321 271 196 10 540 18 2013 G63 G63 - Polyneuropathia máshova osztályozott betegségekben 67 183 4 021 913 654 59 865 19 2013 C64 C64 - A vese rosszindulatú daganata, kivéve a vesemedencét 2 793 3 864 358 463 1 383 587 20 2013 H40 H40 - Zöldhályog 148 669 3 573 231 168 24 035 21 2013 M81 M81 - Osteoporosis pathologiás csonttörés nélkül 342 648 3 259 449 379 9 513 22 2013 I20 I20 - Angina pectoris 412 076 3 053 462 556 7 410 23 2013 K21 K21 - Gastrooesophagealis reflux 763 254 2 991 512 993 3 919 24 2013 F33 F33 - Ismétlődő depressziós rendellenesség 115 974 2 899 507 725 25 001 25 2013 R72 R72 - Fehérvérsejt rendellenességek m.n.o. 8 563 2 797 018 320 326 640 Összesen 198 400 663 497
TOP listák Ssz. ATC 7 Megnevezés Jogcím 2013 TB támogatás (Ft) Egy főre jutó TB támogatás (Ft) 1 A16AX06 ZAVESCA Egyedi 94 044 776 31 348 259 2 A16AX04 ORFADIN Egyedi 143 721 320 23 953 553 3 L04AC08 ILARIS Egyedi 58 585 283 19 528 428 4 B01AC21 REMODULIN Egyedi 224 358 839 14 957 256 5 L01XC10 ARZERRA Egyedi 7 756 619 7 756 619 6 L01XE08 TASIGNA EÜ100 1 717 837 590 7 668 918 7 B02BX04 NPLATE EÜ100 619 565 136 7 464 640 8 C02KX02 VOLIBRIS EÜ100 66 175 095 7 352 788 9 A16AX07 KUVAN Egyedi 235 645 500 7 140 773 10 L01XE06 SPRYCEL EÜ100 991 447 540 7 132 716 11 H01AX01 SOMAVERT Egyedi 133 721 290 7 037 963 12 J02AC04 NOXAFIL Egyedi 13 343 286 6 671 643 13 L01XE01 GLIVEC EÜ100 6 995 728 034 6 212 902 14 C02KX01 TRACLEER EÜ100 857 359 400 5 603 656 15 L01XE04 SUTENT EÜ100 3 446 529 900 5 549 968 16 L01XC07 AVASTIN Egyedi 551 530 798 4 968 746 17 L04AA27 GILENYA Egyedi 209 357 930 4 551 259 18 L01XE05 NEXAVAR EÜ100 1 505 091 780 4 426 741 19 L04AA23 TYSABRI EÜ100 1 062 740 943 4 167 612 20 L02BX03 ZYTIGA Egyedi 231 595 740 3 925 352 21 L01XX25 TARGRETIN Egyedi 65 483 585 3 851 976 22 L01XE10 AFINITOR Egyedi 256 497 904 3 828 327 23 L03AB03 IMUKIN Egyedi 11 229 810 3 743 270 24 B02BX05 REVOLADE EÜ100 256 823 050 3 668 901 25 R03DX05 XOLAIR EÜ100 1 864 272 770 3 086 544
TOP listák Ssz. ATC 7 Megnevezés Típus 2013 Változás 2012-höz képest TB támogatás (Ft) Térítési díj (Ft) Ft % 1 C09DA07 (telmisartan; hydrochlorothiazide piac) kombi 150 498 412 17 214-3 935-18,6% 2 M05BA06 (ibandronic acid piac) fix 1 314 843 992 9 446-3 143-25,0% 3 L04AA13 (leflunomide piac) fix 367 938 407 9 405-2 542-21,3% 4 B01AC04 (clopidogrel piac) fix 830 070 889 3 519-2 398-40,5% 5 M05BA08 (zoledronic acid piac) fix 2 098 138 238 14 900-2 353-13,6% 6 A02BC02 (pantoprazole piac) fix 483 509 388 1 207-2 334-65,9% 7 C09BA09 (fosinopril; hydrochlorothiazide piac) kombi 67 219 545 1 983-1 560-44,0% 8 N06DA02 (donepezil piac) fix 153 375 368 21 529-1 526-6,6% 9 N06AX16 (venlafaxine piac) fix 525 422 305 3 441-1 207-26,0% 10 S01EC03 (dorzolamide piac) fix 53 609 143 8 264-1 127-12,0% 11 N03AX09 (lamotrigine piac) fix 1 322 244 211 6 820-1 116-14,1% 12 C10AA05 (atorvastatin piac) fix 4 605 987 663 3 500-1 114-24,1% 13 N04BC04 (ropinirole piac) fix 495 307 861 22 625-1 003-4,2% 14 N05AL03 (tiapride piac) fix 379 668 062 2 529-994 -28,2% 15 N05AE04 (ziprasidone piac) fix 267 366 380 1 811-902 -33,2% 16 R06AX27 (desloratadine piac) fix 180 510 340 2 608-883 -25,3% 17 M05BA04 (alendronic acid piac) fix 89 401 824 4 504-820 -15,4% 18 G04CA01 (alfuzosin piac) fix 125 755 658 14 621-791 -5,1% 19 J01MA12 (levofloxacin piac) fix 224 681 161 2 338-756 -24,4% 20 C07AA07 (sotalol piac) fix 54 107 123 2 114-610 -22,4%
TOP listák Ssz. ATC 5 Megnevezés 2013 Változás 2012-höz képest TB támogatás (Ft) MS (%) Ft % Ssz. vált. 1 L01XE Protein-kináz inhibitorok 15 210 419 537 5,5% 1 547 993 311 11,3% 1 2 R03AK Adrenerg szerek és obstructiv légúti betegsége 11 616 557 345 4,2% 409 381 094 3,7% 1 3 C10AA HMG CoA reductase inhibitorok 11 065 583 679 4,0% - 4 169 590 371-27,4% - 2 4 N05AX Egyéb antipsychoticumok 9 761 799 743 3,5% 744 647 788 8,3% - 5 A10AB Insulinok és analógjaik injekcióhoz, gyors hatá 8 137 652 997 2,9% 53 207 067 0,7% 2 6 B01AB Heparin csoport 7 723 119 099 2,8% - 725 979 338-8,6% - 1 7 L03AB Interferonok 6 724 907 781 2,4% - 1 402 028 418-17,3% - 1 8 N03AX Egyéb antiepilepticumok 5 980 544 131 2,2% 65 052 863 1,1% 2 9 R03BB Anticholinergek 5 950 741 216 2,1% 284 126 880 5,0% 3 10 N05AH Diazepinek, oxazepinek, thiazepinek és oxepin 5 765 191 179 2,1% - 321 087 878-5,3% - 1 11 A10AE Insulinok és analógjaik injekcióhoz, hosszú ha 5 666 163 265 2,0% - 1 318 020 431-18,9% - 3 12 L02AE Gonadotropin releasing hormon analógok 5 363 699 437 1,9% - 122 978 152-2,2% 3 13 M05BA Bisphosphonatok 4 713 279 302 1,7% - 875 308 358-15,7% - 14 N06AX Egyéb antidepressansok 4 711 984 668 1,7% - 313 229 990-6,2% 3 15 C09BA ACE-inhibitorok és diureticumok 4 639 138 616 1,7% - 750 931 732-13,9% 1 16 C09AA ACE-inhibitorok, önmagukban 4 364 267 170 1,6% - 1 215 959 925-21,8% - 2 17 L04AA Szelektív immunsuppressansok 4 328 210 936 1,6% 579 009 829 15,4% 3 18 C07AB Szelektív beta-receptor blockolók önmagukba 4 293 360 277 1,5% - 63 058 714-1,4% - 19 A10BD Vércukorcsökkentő szerek (per os) kombináció 4 121 464 887 1,5% 586 561 790 16,6% 2 20 L03AA Coloniastimuláló factorok 3 916 587 152 1,4% - 1 756 764 251-31,0% - 9
TOP listák
TOP listák
Köszönöm a figyelmet!