AZ ÖNGYILKOSSÁGI KÍSÉRLETEK KLINIKAI ÉS PSZICHOSZOCIÁLIS VONATKOZÁSAI, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL AZ AFFEKTÍV TEMPERAMENTUMRA, A GYERMEKKORI ABÚZUSOKRA ÉS A NEMI KÜLÖNBSÉGEKRE Doktori értekezés tézisei DR. RIHMER ANNAMÁRIA Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola TÉMAVEZETŐ: HIVATALOS BÍRÁLÓK: SZIGORLATI BIZOTTSÁG ELNÖKE: SZIGORLATI BIZOTTSÁG TAGJAI: Prof. Dr. Faludi Gábor, PhD, DSc Prof. Dr. Fekete Sándor, PhD Prof. Dr. Túry Ferenc, PhD Prof. Dr. Tekes Kornélia, PhD Prof. Dr. Janka Zoltán, PhD, DSc Prof. Dr. Tringer László, PhD Budapest 2009. 1
1. BEVEZETÉS Az öngyilkosság rendkívül heterogén, biopszichoszociális humán jelenség, amelynek számos orvosi-pszichiátriai, pszichológiai, szociológiai, gazdasági és kulturális vonatkozása van. Az öngyilkos magatartás (öngyilkosság és öngyilkossági kísérlet) mindenütt a világon komoly népegészségügyi problémát jelent, és a fiatal népesség három leggyakoribb haláloka között szerepel. Az öngyilkossági halálozás Európában és Észak-Amerikában az 1950 és 1990-es évek között lassú, de egyenletes emelkedést mutatott. Bár (többek között a pszichiátriai betegségek, elsősorban a depressziók jobb kezelési lehetőségeinek elterjedése miatt) az 1990-es évektől fogva az említett országok öngyilkossági rátájában folyamatos csökkenés tapasztalható, számos európai országban, köztük Magyarországon is a 100 000 lakosra jutó éves szuicid halálozás (szuicid ráta) még mindig 20 fölött van. Az öngyilkossági cselekményhez vezető magatartás megértése, továbbá ennek alapján a hatékony előrejelzési és megelőzési stratégiák kidolgozása tehát az Európai Unió szintjén is deklarált népegészségügyi prioritás. 2. CÉLKITŰZÉS Vizsgálatunk célkitűzése az volt, hogy hazai mintában elemezzük az öngyilkos magatartás kialakulásában szerepet játszó 1. pszichiátriai és pszichoszociális tényezőket, 2. egyes személyiségi jellemzőket (különös tekintettel az affektív temperamentumra), 3. a negatív életesemények jelentőségét (különös tekintettel a fiatalkori abúzusokra), valamint 4. a nemi jellegzetességek szerepét (különös tekintettel az ún. férfi depresszióra), és összefüggéseket keressünk fenti tényezők és az öngyilkossági kísérletek között. 2
3. MÓDSZEREK 3. 1. VIZSGÁLATBA BEVONT SZEMÉLYEK ÉS VIZSGÁLATI ESZKÖZÖK 160, nem violens öngyilkossági kísérlet miatt a Fővárosi Önkormányzat Erzsébet Kórház Toxikológiai Osztályára 2003 év folyamán felvételre kerülő beteget vizsgáltunk meg. A vizsgálati protokoll a demográfiai adatlap és az anamnesztikus adatok mellett a következőket tartalmazta: MINI Neuropszichiátiai Interjú magyar változata (5.0.0.; Balázs és mtsai, Psychiat Hung, 1998; 13: 160-168), 110 kérdéses TEMPS-A önkitöltő kérdőív (Akiskal és mtsai, J Affect Disord, 1998; 51: 7-19, Rózsa és mtsai, Psychiat Hung, 2006; 21: 147-160), Bernstein féle Gyermekkori Fizikai és Szexuális Abúzus Skála rövidített változata (Bernstein és mtsai, Amer J Psychiat, 1994; 151: 1132-1136), Gotland Férfi Depresszió Skála (Rutz, Int J Psychopharmacol, 1999; 14: 27-33). Minden szempontból értékelhető dokumentáció 150 kísérletező esetében állt rendelkezésre, ezért a továbbiakban csak az ő adataikat elemeztük. 3. 2. STATISZTIKAI ELEMZÉS A leíró jellegű statisztikai megközelítést igénylő tényezőket átlagok, standard deviációk, tartományok, és százalékszámítás segítségével szemléltettük. A kategoriális változók, vagyis a különböző alcsoportok összehasonlítása χ2 próbával (ha egy cellában az elemszám 5 alatt volt, Yates korrekcióval) és az esélyhányadosok (Odds Ratio: OR) kiszámításával történt. A folyamatos intervallum típusú változók elemzéséhez kétmintás t-próbát, valamint egy-, illetve kétszempontos varianciaanalízist (ANOVA) használtunk páronkénti összehasonlításokkal és Bonferroni korrekcióval kiegészítve (Wilson D., Wood RL., Gibbons R: TESTFACT Test scoring item statistics, and item factor analysis (Computer program). Chicago, Scientific software, 1999). A szignifikanciához szükséges alfa-értéket 5%-ban állapítottuk meg. A statisztikai elemzésekhez az SSPS 10.0 programcsomagot használtuk. 3
4. EREDMÉNYEK 4.1. Pszichiátriai és pszichoszociális jellemzők Eredményeink megerősítik mind a hazai, mind a nemzetközi szakirodalomból korábban jól ismert adatokat, miszerint az öngyilkos magatartás hátterében álló leggyakoribb diagnózis a major depressziós epizód (80%). Vizsgálati mintánkban az aktuálisan fennálló DSM-IV I. tengely pszichiátriai diagnózisok aránya igen magas (90%) volt, amely szintén megfelel a korábbi adatoknak. A komorbid diagnózisok arányát a korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan mi is magasnak találtuk (két diagnózis együttes fennállása 41,4%; három diagnózis együttes fennállása 8%). Kiemelendő a szorongásos zavarok és addiktív kórképek depresszióval történő gyakori együttes fennállása. Vizsgálati eredményeink szintén megerősítik a hazai és nemzetközi eredményeket bizonyos pszichoszociális tényezőknek az öngyilkossági kísérletre prediszponáló szerepét illetően. Fontosnak tartjuk külön kiemelni az izolációt és a munkanélküliséget, mint hajlamosító faktorokat: vizsgálati mintánkban az egyedül élők és munkanélküliek aránya több mint ötszöröse volt a teljes hazai lakosság körében a tárgyévben észlelt megfelelő adatoknak (51,3% vs. 10,1%, illetve 16% vs. 2,4%). 4.2. Az affektív temperamentum-típusok szerepe Új eredményként tartjuk számon a szuicid kísérletezőkre jellemző, általunk talált TEMPS-A alskála profilt. A hipertím alskála kivételével a többi négy alskála esetében a szuicid kísérletezők szignifikánsan magasabb pontszámokat értek el a kontroll személyekhez viszonyítva. Mindezeken túl, a kísérletezők esetében a domináns affektív temperamentum előfordulási arányát is szignifikánsan magasabbnak találtuk (90% vs. 21,5%), mint a kontrollok körében. Eredményeink tehát új oldalról erősítik meg a korábbi vizsgálatok adatait és arra utalnak, hogy a többi jól ismert szuicid rizikófaktor mellett az affektív temperamentum-típusoknak is klinikai jelentősége lehet a szuicid magatartás előrejelzésében és talán ezen a szinten ragadható meg leginkább a személyiség szerepe a szucid magatartás kialakulásában. A hipertím temperamentum és a szuicid kísérletek közötti negatív kapcsolat értelmezése többféle is lehet. Egyik lehetséges magyarázatul szolgálhat az a feltevés, hogy a hipertím temperamentum 4
protektív hatású mind a befejezett öngyilkosságot, mind az öngyilkossági kísérleteket illetően. A másik lehetőség, hogy a hipertím temperamentummal jellemezhető egyének depressziója klinikai szempontból (és talán még inkább szubjektív értelemben) súlyosabb, mint az egyéb temperamentum típusú személyeké, ezért ők szuicid kísérlet esetén gyakrabban fordulnak violens módszerekhez. Mivel violens módszerek esetén nagyobb a befejezett szuicídium aránya, elképzelhető, hogy a hipertím személyek ezért alulreprezentálódnak a szuicid kísérletezők körében. A hipertím temperamentum és az öngyilkossági kísérletek közötti kapcsolat tisztázásához tehát további, célzott vizsgálatokra van szükség. Ugyanakkor meg kell állapítani azt is, hogy mivel vizsgálatunkban csak nem violens öngyilkossági kísérletezők szerepeltek, ezért eredményeink csak erre a populációra vonatkoztathatók. 4.3. A gyermekkori fizikai és szexuális abúzus jelentősége A vizsgált személyek több mint fele (56%) számolt be 18 éves kor alatt elszenvedett fizikai vagy szexuális abúzusról. Mivel a gyermekkori abúzusok és a felnőttkori affektív temperamentum kapcsolatát eddig még nem vizsgálták, ezért az ezzel kapcsolatos adatainkat is az új felismerések közé soroljuk. Eredményeink szerint a gyermekkorban fizikális és/vagy szexuális abúzust elszenvedőknél az abúzuson át nem esettekhez képest nemi különbség nélkül - magasabb összpontszám értékek tapasztalhatók a depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongásos temperamentum-alskálákon, de a különbség csak a ciklotím és irritáblis temperamentumok vonatkozásában bizonyult matematikailag szignifikánsnak. Bár az említett temperamentumok esetén a kétféle abúzust is elszenvedők minden esetben magasabb átlagértékeket mutattak, a különbségek az egy- illetve kétféle abúzust elszenvedők között matematikailag ugyan nem szignifikánsak, de klinikailag valószínűleg mégis jelentősek. Ez felveti annak a lehetőségét, hogy a kétféle gyermekkori abúzus additív szerepet játszhat a többkevesebb depresszív komponenst tartalmazó felnőttkori affektív temperamentumok kialakulásában, de ez a kérdés még további vizsgálatokat igényel. Ezen eredmény jó összhangban van azon vizsgálatok adataival, amelyek azt találták, hogy bipoláris betegeknél az anamnézisben szereplő szuicid kísérletek aránya fokozatosan emelkedik a nincs abúzus csoporttól a csak egyféle abúzust elszenvedőkön át a kétféle abúzuson átesettekig. A 150 szuicid kísérletet elkövetőnél a hipertím temperamentum 5
esetében az általunk talált átlag temperamentum értékek numerikusan ellenkező irányban mutatnak, vagyis a legmagasabb átlagértéket az abúzust el nem szenvedők csoportjában kaptuk, míg az egy vagy kétféle abúzuson átesettek között az átlag értékek (matematikailag nem szignifikánsan) alacsonyabbak. 4.4. Nemi különbségek és az ún. férfi depresszió az öngyilkossági kísérletezőknél Vizsgálatunkban az öngyilkossági kísérletet elkövetők döntő többségében (98%) kimutatható volt a Gotland Férfi Depresszió enyhe vagy súlyos formája, ami nem meglepő, hiszen a vizsgált mintában az öngyilkossági kísérletezők 81 százaléka aktuálisan major depressziós epizódban vagy disztímiás betegségben szenvedett. Ugyanakkor míg a Gotland Férfi Depresszió egy összehasonlításként használt vizsgálat adatai szerint az öngyilkosságban meghaltak között szignifikánsan gyakoribb férfiaknál, addig az általunk vizsgált nem violens szuicid kísérletet elkövetők között nem volt nemi különbség e tekintetben (nők: 99%, férfiak: 97%). Ez arra utal, hogy a Gotland Férfi Depresszió talán nem is elsősorban a férfiak depressziójára jellemző, hanem inkább az öngyilkosságban meghalt férfiak depresszióját vagy tágabb értelemben a depressziós betegek által elkövetett befejezett öngyilkosságra való hajlandóságot érzékelteti. Ennek a klinikai gyakorlatban jelentős szerepe lehet a szuicídiumra veszélyeztetettek előrejelzésében, ami lehetőséget ad a korai intervenció foganatosítására. Fentiek miatt ezen eredményt vizsgálatunk fontos üzenetének tartjuk. Mind hazai, mind nemzetközi vizsgálatokból jól ismert, hogy a depressziós kevert állapot az egyik legmegbízhatóbb szuicid rizikófaktor. Ugyanakkor mivel a Gotland Férfi Depresszió több tétele (irritábilitás, agresszív, impulzív megnyilvánulások, fokozott pszichomotoros aktivitás, stb.) egyben a depressziós kevert állapot leggyakoribb tüneteit is jelenti, ezért elképzelhető, hogy az öngyilkos magatartással szoros kapcsolatban álló Gotland Férfi Depresszió elsősorban a bipoláris betegség depressziós epizódjával, illetve az unipoláris (de nozológiai hovatartozását illetően bipoláris eredetű) kevert major depresszióval függ össze. Tekintettel arra, hogy vizsgálatunkban a kevert állapot gyakoriságát nem mértük fel, e két fenti tényező összefüggésének pontosabb megismeréséhez további kutatások szükségesek. Ugyancsak új eredményként észleltük, hogy a gyermekkori fizikális vagy szexuális abúzuson átesett öngyilkossági kísérletezők nemi különbség nélkül magasabb 6
összpontszám értékeket mutatnak a Gotland Férfi Depresszió Skálán de a különbség a gyermekkori abúzust el nem szenvedőkhöz képest csak a mind fizikális, mind szexuális abúzusokon átesettekhez képest szignifikáns. A gyermekkori súlyos negatív életesemények patogenetikus és a személyiségvonásokat illető patoplasztikus szerepe, illetve ezeknek a szuicid magatartással való kapcsolata további vizsgálatokat igényel. 5. KÖVETKEZTETÉSEK Megelőző nemzetközi és hazai vizsgálatok eredményeit megerősítve azt találtuk, hogy: 1. Az öngyilkossági kísérletet elkövetők között az aktuálisan fennálló DSM-IV I tengely diagnózisok gyakorisága 90%, a leggyakoribb diagnózis a major depressziós epizód (80%). A szuicid kísérletezők között rendkívül magas (49,4%) a depresszióval komorbid addiktív és szorongásos betegségek aránya. 2. A nemkívánatos pszichoszociális tényezők (gyermekkorban elszenvedett fizikai és szexuális abúzus, izoláció, munkanélküliség) jelentős tényezők a szuicid magatartás kialakulásában Nemzetközi vonatkozásban is új eredménynek tekinthetők azon adatok, amelyek szerint: 1. A nem violens szuicid kísérletet elkövetők a kontrollokhoz képest szignifikánsan magasabb értékeket mutatnak az affektív temperamentumot detektáló TEMPS-A skála depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongásos alskáláin (p<0,01) és a depresszív, irritábilis és szorongásos temperamentum-típusok domináns formái szignifikánsan gyakrabban fordulnak (p<0,01) elő az öngyilkossági kísérletezők között. Ezzel szemben a hipertím temperamentum legalábbis a nem violens szucid kísérleteket illetően - protektív hatásúnak tűnik. 2. A gyermekkori fizikális és/agy szexuális abúzust elszenvedettek az abúzuson át nem esettekhez képest nemi különbség nélkül - szignifikánsan magasabb értékeket mutatnak (p<0,05) a ciklotím és irritábilis alskálákon. 3. A Gotland Férfi Depresszió nem gyakoribb a nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetett férfiaknál, mint nőknél és a Gotland férfi Depresszió skála átlagos 7
összpontszám értékei nem különböznek szignifikánsan a féri és női kísérletezők között. A Gotland Férfi Depresszió tehát nem elsősorban a férfiak depressziójára, hanem inkább a befejezett öngyilkossághoz vezető major depresszióra jellemző. 4. A gyermekkorban mind fizikális mind szexuális abúzuson átesett szuicid kísérletezők nemi különbség nélkül szignifikánsan magasabb összpontszám értékeket (p<0,01) mutatnak a Gotland Férfi Depresszió skálán, mint az abúzust el nem szenvedők. 6. ÖSSZEFOGLALÁS Vizsgálataink során 150, nem violens öngyilkossági kísérletet elkövető pszichiátriai és pszichoszociális jellemzőit elemeztük. Eredményeink megerősítik a hazai és nemzetközi adatokat az öngyilkos magatartás és a pszichiátriai betegségek, a nemkívánatos pszichoszociális tényezők és a negatív életesemények szoros kapcsolatát illetően és ugyanakkor új adatokat is szolgáltatnak az egyes affektív temperamentum-típusok, az ún. férfi típusú depresszió és a súlyosan traumatizáló negatív életesemények egymással való szoros összefüggésére illetve ezeknek a szuicid magatartásra hajlamosító szerepére vonatkozólag. A nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetők szignifikánsan magasabb értékeket mutattak a depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongásos alskálákon (p<0,01) és köztük szignifikánsan gyakoribb volt a depresszív, ciklotím és irritábilis temperamentum (p<0,01), míg a hipertím temperamentum protektív hatásúnak tűnik ebben a tekintetben. A gyermekkori fizikális és/vagy szexuális abúzust elszenvedők szignifikánsan magasabb értékeket mutatnak a TEMPS-A ciklotím és irritábilis alskáláin (p<0,05). A Gotland Férfi Depresszió tünetcsoportja egyformán nagyon gyakori és egyformán súlyos a nem violens szuicid kísérletet elkövető férfiaknál, illetve nőknél és ugyancsak nemi különbség nélkül szignifikánsan súlyosabb volt (p<0,01) azoknál, akik gyermekkorukban mind fizikális, mind szexuális abúzus áldozatai voltak. 8
7. PUBLIKÁCIÓK 7. 1. A disszertációhoz közvetlenül kapcsolódó publikációk 7. 1. 1. Folyóiratcikkek 1. Rihmer A., Rihmer Z., Jekkel É., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á.: Psychiatric characteristics of 100 nonviolent suicide attempters in Hungary. Int J Psychiat Clin Pract 2006; 10: 69-72. IF: 0,495 2. Rihmer A., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á., Rihmer Z.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői: a komorbiditás jelentősége. Neuropsychopharmacol Hung 2006, 8: 15-18. 3. Rózsa S., Rihmer A., Kő N., Gonda X., Szili I., Szádóczky E., Pestality P., Rihmer Z.: Az affektív temperamentum: a TEMPS-A kérdőívvel szerzett hazai tapasztalatok. Psychiat Hung 2006, 21: 147-160. 4. Balázs J., Benazzi F., Rihmer Z., Rihmer A., Akiskal KK., Akiskal H.S.: The close link between suicide attempts and mixed (bipolar) depression: implications for suicide prevention. J Affect Disord 2006, 91: 133-138. IF: 3,138 5. Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X., Szili I., Rihmer A., Kő N., Németh A., Pestality P., Bartkó Gy., Alhasoon O., Akiskal KK., Akiskal HS.: A study of affective temperaments in Hungary: internal consistency and concurrent validity of the TEMPS-A against the TCI and NEO-FFI. J Affect Disord 2008, 106: 45-53. IF: 3,138 9
6. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X., Akiskal K. K., Akiskal H. S.: Affecitve temperaments, as measured by TEMPS-A, among nonviolent suicide attempters. J Affect Disord 2009, 116: 18-22. IF: 3,271 Összesített IF: 10,042 7. 1. 2. Poszterek és előadások 1. Rihmer A., Rihmer Z.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichoszociális jellemzői. Poszter, TOX 2004 Toxikológiai Konferencia, Harkány, 2004. 2. Rihmer A., Rihmer Z., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á.: Psychiatric and psychosocial characteristics of suicide attempters in Hungary. Poszter, 18th European Congress of Neuropsychopharmacology, Amsterdam, The Netherlands, October 2005. European Neuropsychopharmacology Vol.15., Suppl 3. S610 ECNP Travel Award 3. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X.: Affective temperaments in nonviolent suicide attempters. Poszter, 14th Congress of Association of European Psychiatry, Nice, France, March 2006. European Psychiatry Vol. 21., Suppl. 1. S165 4. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z.: Childhood psychical and sexual abuse in 100 nonviolent suicide attempters in Budapest. Poszter, 19th European Congress of Neuropsychopharmacology, Paris, France, September 2006. European Neuropsychopharmacology Vol 16., Suppl. 4. S559 5. Rihmer A., Rihmer Z., Akiskal H. S.: Affective temperament-types and suicide behaviour. Poszter, 15th Congress of Association of European Psychiatry, Madrid, Spain, March 2007. European Psychiatry Vol 22., Suppl. 1. S244 EAP Best Poster 10
6. Rihmer Z., Rutz W., Gonda X., Rihmer A., Roger W., Kapur N.: Is maletype depression specific for females, too? Poszter, 9th World Congress of Biological Psychiatry, Paris, France, 2009, Absztrakt kötet, p.: 223. Díjazásra kiválasztott poszter 7. Rihmer Z., Rihmer A.: Az öngyilkosság megelőzésének stratégiái különös tekintettel a kábítószer élvezőkre. Előadás, TOX 2004 Toxikológiai Konferencia, Harkány, 2004 8. Rihmer A., Rihmer Z.: Temperamentum és szuicidalitás. Előadás, Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Vándorgyűlése, Budapest, 2005 (Magyar Pszichiátriai Társaság, Legjobb fiatal előadói díj) 8. Rihmer A., Rihmer Z., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői. Előadás, Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Vándorgyűlése, Budapest, 2005 9. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők temperamentum jellemzői. Előadás, Magyar Pszichiátriai Társaság XIII. Vándorgyűlése, Budapest, 2006 10. RihmerA., Rihmer Z., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á.: Előadás, Psychiatric and psychosocial characteristics of 100 nonviolent suicide attempters in Hungary. IInd International Conference on Bipolar Disorder, Budapest, 2006 11. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X.: Connection between temperament and suicide behaviour in nonviolent suicide attempters. Előadás, Cambridge- Luton International Conference on Mood Disorders, Cambridge, United Kingdom, 2007 11
12. Rihmer A., Rózsa S., Gonda X., Rihmer Z.: Temperamental characteristics of suicide attempters. Előadás, IIIrd International Conference on Bipolar Disorder, Visegrád, 2007 13. Rihmer A., Gonda X., Rihmer Z., Rózsa S.: Temperament and suicide. Előadás, ECNP Seminar, Siófok, 2008 14. Rihmer A., Rihmer Z., Rózsa S., Gonda X.: Psychosocial and temperamental characteristics of 150 nonviolent suicide attempters in Hungary. Előadás, ECNP Regional Meeting, Bratislava, Slovak Republic, 2008 15. Rihmer A., Rutz W., Gonda X., Kapur N., Rihmer Z., Roger W.: Létezik-e nőknél is az ún. férfi típusú depresszió? Előadás, Magyar Pszichiátriai Társaság XV. Vándorgyűlése, Debrecen, 2009 7. 2. Egyéb publikációk 7. 2. 1. Folyóiratcikkek 1. Rihmer Z., Appleby L., Belső N., Rihmer A.: Decreasing suicide in Hungary (letter). Brit J Psychiat 2000, 177: 84. (IF: 4,827) 2. Rihmer A., Rihmer Z.: Creativity and mental illness. Neuropsychopharmacol Hung 2002, 4: 5-8. 3. Kecskés I., Rihmer Z., Kiss K., Vargha A., Szili I., Rihmer A.: Possible effect of gender and season on the length of hospitalization in unipolar major depressives. J Affect Disord 2003, 73: 279-282. IF: 2,624 4. Rihmer Z., Kántor Zs., Seregi K., Rihmer A.: Suicide prevention strategies A brief review. Neuropsychopharmacol Hung 2004, 6: 1965-199. 12
5. Rihmer Z., Seregi K.; Rihmer A.: Parkinson s disease and depression. Neuropsychopharmacol Hung 2004, 6 (Suppl. 2): 82-85. 6. Rihmer Z., Rihmer A., Isacsson G.: Suicide and antidepressant sales (letter). Brit J Psychiat 2005, 186: 445-446. (IF: 4,175) 7. Rihmer A.: Bipoláris affektív zavar és alkoholabúzus esetismertetés. Addictol Hung 2005, 3: 369-376. 8. Rihmer Z., Gonda X., Rihmer A.: Kreativitás és pszichiátriai betegségek. Psychiat Hung 2006, 21: 288-294. 9. Rihmer A., Gonda X., Balázs J., Faludi G.: The importance of depressive mixed states in suicidal behaviour. Neuropsychopharmacol Hung, 2008, 10: 45-49. 7. 2. 2. Előadások és poszterek Összes folyóiratcikkre vonatkozó IF: 21,801 10. Janka Z, Rihmer A.: Segíti-e a bipoláris affektív zavar a művészi alkotóerőt? Előadás, Magyar Pszichiátriai Társaság X. Vándorgyűlése, Sopron, 2003. 11. Rihmer A., Rihmer Z.: Kreativitás és bipolaritás. Előadás, MPT Fiatalok Fóruma Balatonalmádi, 2009 12. Kiss HG, Gonda X, Rihmer A, Seregi K, Pestality P, Kovács D, Kecskés I, Akiskal KK, Akiskal HS.: Associations of affective temperaments with Cloninger s biological model of personality. Poszter, 20 th Annual Congress of ECNP, Vienna, 2007. Abstract Eur Neuropsychopharmacol, 2007; 17 (suppl.4) S 325. 13
8. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Szeretnék köszönetet mondani tanszékvezetőmnek, Prof. Dr. Bitter Istvánnak a munkámmal szemben tanúsított támogatásáért és türelméért. Hálával tartozom továbbá Prof. Dr. Kárteszi Mihálynak, a Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház Toxikológiai Osztály vezetőjének, valamint a Dr. Csiszér Nórának, a Krízisintervenciós Osztály vezetőjének és minden egyes munkatársuknak, hogy munkám elvégzését messzemenően támogatták. Köszönettel tartozom témavezetőmnek, Prof. Dr. Faludi Gábornak segítő támogatásáért. Köszönetemet szeretném kifejezni Dr. Tolna Juditnak a disszertáció megírása alatt tanúsított türelméért, valamint Rózsa Sándornak az eredmények statisztikai értékelésében nyújtott nélkülözhetetlen segítségéért. Kimondhatatlan hálával tartozom Édesapámnak, Prof. Dr. Rihmer Zoltánnak útmutatásáért, segítségéért és szeretetéért. Nélküle ez a munka nem jöhetett volna létre. Nagyon köszönöm Dr. Gonda Xénia segítségét, mellyel hozzájárult disszertációm színvonalának növeléséhez. Köszönöm férjem, Németh Balázs türelmét, melyet a munkám elvégzése során tanúsított. Végül, de nem utolsósorban köszönetemet szeretném kifejezni annak a 160 betegeknek, aki beleegyezésével hozzájárult, hogy vizsgálatomat elvégezhessem. 14