A bipoláris betegség diagnózisa

Átírás

1 . A bipoláris betegség diagnózisa Epidemiológia, nozológia, terápiás konzekvenciák Prof. Rihmer Zoltán 2014

2

3 A bipoláris betegség népegészségügyi jelentősége. Élethosszig tartó (rekurrens) betegség A lakósság 3-7 %-át érinti Alulreferált, aluldiagnosztizált, alulkezelt A helyes diagnózis gyakran 5-10 évet is késik Gyakori hospitalizációk Gyakori szövődmények (szuicidium, alk-drog, stb.) Gyakori komorbid állapotok Közel 50% non-compliance Magas egészségügyi és egyéni költségek Adequat terápia nagyon gyakran hatásos Korai intervenció alapvető fontosságú

4 A nem (megfelelően) kezelt bipoláris betegség következményei. Untreated bipolar disorder Suicide, suicide attempt Secondary substance-use disorders Decreased productivity, loss of job Family breakdown, chaotic family life Increased somatic morbidity/mortality Criminality Increased health-care cost Bipolar disorder mistreated as unipolar depression Induction of mania/hypomania Rapid cycling course Treatment resistance (DMX), worsening, loss of response Suicidal behaviour

5 Diagnózis, klasszifikáció.

6 Az affektív betegségek diagnózisához megkívánt két küszöb (súlyosság, időtartam). DSM OFFICE

7 . Az affektív betegségek szindrómális formáinak küszöbei S Ú L Y O S S Á G hym M MD md RBD DD 4 nap 1 hét 2 hét 2 hét 2 hét 2 év I D Ő T A R T A M

8 DSM-IV criteria of Mania x Abnormally elevated/expansive/irritable mood for at least 1 week and: x Three (or more) of the following: 1, Grandiosity 2, Decreased need for sleep 3, Talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable activities x Markedly impaired functions/hospitalization ICD-10: Mania without psychotic features F Mania with psychotic features F Organic causes excluded, time criterion: 1 week (or hospitalization)

9 DSM-IV criteria of Hypomania x Persistently elevated/expansive/irritable mood, for at least 4 days and x Three (or more) of the following: 1, Grandiosity 2, Decreased need for sleep 3, More talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable activities x No markedly impaired functions/hospitalization ICD-10: F30.00

10 DSM-IV criteria of major depression - 1 x Five (or more) of the following symptoms for at least two weeks: 1, DEPRESSED MOOD 2, LOSS OF INTEREST/PLEASURE 3, Significant weight change 4, Insomnia or hypersomnia 5, Psychomotor agitation or retardation 6, Fatigue, loss of energy 7, Worthlessness, guilt, self-blaming 8, Diminished ability to think or concentrate 9, Thoughts of death, suicidality

11 DSM-IV criteria of major depression - 2 Minimum duration: 2 weeks Possible organic casuses (brain tumor, toxic agents, etc.) are excluded No grief-reaction (not in DSM-5) ICD-10: Mild depressive episode F Moderate depressive episode: F32.10 Severe depressive episode - without psychotic features: F with psychotic features: F32.30 Other depressive episode (masked, etc): F32.80

12 Other ICD-10 categories Single/first major depressive episode Recurrent Dysthymic disorder Persistent mood disorder (cyclothymia)

13 Most frequent clinical manifestations of major mood disorders Unipolar major depression - single episode - recurrent Bipolar I disorder - major depression + mania - minor depression + mania Bipolar II disorder - major depression + hypomania

14 A bipoláris affektív epizódok formái Keresztmetszetben. Mániás epizód Major depressziós epizód Átfedő epizódok - Kevert affektív epizód (Mánia + Major depreszszió egyszerre) - Diszfóriás mánia (Mánia + 2 v. több depr. tünet) - Kevert depressziós epizód (major depresszió + 3 v. több hipomán tünet) A DSM-V-ben a kevert affektív epizód megszűnt, mixed features specifier mndenütt

15 Bipoláris spektrum Bipolar type I Mania Bipolar type II Hypomania Depression Depression Bipolar type II (II1/2) Bipolar type II ( III) Pharmacological Hypomania Cyclothymia Depression Antidepressants

16 Epidemiológia.

17 . A bipoláris I és II betegség szindrómális (DSM-IVTR) formáinak epidemiológiája

18 Bipoláris betetgség-szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I Bipoláris II. >4nap AD >1nap FH-M > 3 ep. HT CT Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1 205 Angst et al,.jad, 2003; 73: Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: Rihmer és Angst, 2005.

19 A bipoláris I, II és unipoláris major depresszió élettartam prevalenciája a populációban (%). Source Diagnosis BP-I BP-II UPMD %BP Weissman DIS- 0,8 0,5 4,4 23 et al.1988 DSM-III Kessler et CIDI- 1,6 0,2 15,8 10 et al DSM-IIIR Szádóczky DIS- 3,0 2,0 15, 1 25 et al DSM-IIIR Ten Have CIDI- 1,3 0,6 15,4 11 et al DSM-IIIR Faravelli MINI/FPI- 0,5 0,4 9,5 8 et al DSM-IV Merikangas et al, DSM-IV BP-I: %, BP-II %, UPMD: : %

20 A BP-I, BP-II és UPMD prevalenciái Magyarországon (szindrómális formák, DSM-III-R diagnózisok) 2953 fős reprezentatív minta (18-64 év), Diagnózis Élettartam 1-éves 1-hónapos UPMD 15,1 % 7,1 % 2,6 % Bipoláris bet. 5,0 % 2,7 % 1,3 % Bipoláris I 3,0 % 1,1 % 0,5 % Bipoláris II 2,0 % 1,6 % 0,8 %. Szádóczky et al, J Aff Disord 1998, 50, Szádóczky et al, Orv Hetil 2000, 141,

21 Systematic Search for Hypomania in Major Depressives in Psychiatric Settings Visit 1 (Clinician s Diagnosis) Visit 2 (Search of Hypomania DSM-IV) Bipolar I 6% Bipolar II 22% 72% Pseudo-UP Bipolar I 9% 6% Bipolar II 40% 45% Unipolar Unipolar Hantouche et al, J Affect Disord, 1998: 50:

22 Bipolaritás szűrése unipoláris major depressziós betegeknél 971 ambuláns MDE beteg DSM-IVTR Pszichiáterek diagnózisa (74,3%) unipoláris major depresszió (25,7%) bipoláris betegség MDQ kitöltése után bipolárisnak minősült: - az összes beteg 41,3%-a (373/971) - az unipolárisok 24%-a (161/671) Tafalla és mtsai, J Affect Disord, 2009; 114:

23 Polaritás ambuláns major depressziós betegeknél Study UP BP-I BP-II BP-Spectr Joffe et al (N=138) Bipol Dis 2004, 6: 62 Rybakowski et al (N=880) JAD 2005, 84: 141 Hantouche et al (N=493) JAD 2005, 84: 127. Benazzi, (N=544) WJBP 2003, 4: 166 Ghaemi et al (N=85) JCP 2000, 61: 804

24 A bipoláris betegség prevalenciája abszolút értelemben (is) növekszik? A Bipoláris I + II betegség élettartam prevalenciája az USA felnőtt lakósságában Bipol. I+II Unipol. major D. Robins et al, (1984) 1,3 % 5,3 % Kessler et al, (1994) 1,8 % 17,1 % Kessler et al, (2005) 3,9 % 16,6 % Okok: Illegális drog használat, gyakoribb AD szedés? Parker et al, J Affect Disord, 2006; 95:

25 . A bipoláris betegség szubszindrómális formáinak epidemiológiája A szubszindrómális hipománia figyelembevételével a bipoláris II depresszió ill. a bipoláris II betegség prevalenciája az unipoláris MDD rovására megnő

26 A bipoláris betegség szubszindrómális formái (Bipoláris spektrum betegség) DSM-IV major depressziós epizód + szubszindrómális hipománia (4 napnál rövidebb ideig tartó hipománia ill. hiperaktivitás mint alapkritérium) + gyógyszer/alvásmegvonás/ect indukálta hipo- mánia + ciklotím vagy hipertím temperamentum + mánia az elsőfokú rokonok között + pszichomotoros nyugtalanság (agitált depr.) + 3 v. több megelőző depr. epizód + 3. v. több hatástalan vagy kifújt antidepresszívum Akiskal, (Ed) J Affect Disord, 2003, 73, Angst et al, J Affect Disord, 2003, 73, Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002, 47, Angst és mtsai, Arch Gen Psychiat, 2011; 68:

27 Bipoláris betetgség-szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I Bipoláris II. >4nap AD >1nap FH-M > 3 ep. HT CT Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1 205 Angst et al,.jad, 2003; 73: Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: Rihmer és Angst, 2005.

28 Szubszindrómális hipománia + MDE (DSM- IV) (élettartam prevalenciák). Judd és Angst és Faravelli és Akiskal Gamma mtsai USA Svájc Olaszország Szindr. BP-I 0,8% 0,5% 0,5% Szindr. BP-II 0,5% 1,1% 0,4% Szubsz. BP-II 5,1% 5,3% 3,8% Összes 6,4% 6,9% 4,7% Hipománia megengedőbb diagnózisa (1 nap, ill. hiperaktivitás mint alap tünet) Judd és Akiskal, J Affect Disord, 2003; 73: Angst és Gamma, Clin Appr Bipol Disord 2002; 1: Faravelli et al, J Affect Disord, 2006; 94:

29 A bipoláris betegség átfedő (kevert) epizódjai

30 Distribution of manic and depressive symptoms in treated bipolars. 441 BP-I or BP-II patients 94 % of manic/hypomanic patients had clinically significant depr. symptoms 70 % of depressed patients had clinically significant manic symptoms Co-occurence of depressive and manic symptoms was associated with worse quality of life Coexisting depressive and manic symptoms are additive burdens, not alternative sate Bauer et al, Brit J Psychiat, 2005; 187:

31 37% of 254 DSM-IV unipolar depressives have had current subthreshold bipolarity.

32 Hipomániás tünetek major depresszió alatt (csökkenő sorrendben). Disztraktibilitás (leggyakoribb) Rohanó/tolongó gondolatok Irritábilis hangulat Pszichomotoros nyugtalanság Fokozott beszédkészség Fokozott rizikó-kereső magatartás Fokozott célirányos magatartás, munka,sex,sport Csökkent alvásigény Grandiozitás (nagyon ritka) Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85,

33 Az agitált unipoláris depresszió bipoláris kevert állapotnak felel meg. DSM-IV UP major depresszió Agitált Nem agitált (n=50) (n=204) Bipoláris I FH 0 % 2,1 % Bipoláris II FH 24 % 11 % Atípusos tünetek 40 % 27 % Depr. kevert áll 90 % 20 % (3 v. több hipomán tün.) Szuicid gondolatok 62 % 43 % Minden különbség szignifikáns Akiskal,Benazzi,Perugi,Rihmer, J Affect Disord 2005,85,

34 DSM-IV (unipolar) MDD and bipolarity 37% 36-41% of unipolar MDD patients have clinically significant current/lifetime hypomanic symptoms 41% Suic. att. 5.8% vs 7.2% Akiskal et al, J Affect Disord, 2005; 85: Zimmermann et al, Arch Gen Psychiat, 2009; 66: Angst et al, Amer J Psychiat, 2010; 167: Angst et al, Arch Gen Psychiat, 2011; 68: % 36% Suic att. 30% vs 41%

35 . BRIDGE-Study: Bipoláris specifikátorok Hipománia min. 1 nap Hiperaktivitás mint alap-kritérium Mánia az 1. és 2. fokú rokonoknál 2 vagy több megelőző affektív epizód Betegségkezdet 30 év alatt Antidepresszív kezelés által indukált hipománia vagy mánia Jelenleg fennálló kevert állapot (depresszió) Komorbid substance-use disorder Komorbid borderline személyiségzavar

36 Frequency of mixed depression in the French national EPIDEP study Unipolar MDD : 42% Bipolar I or II: 58% Mixed depression: early age at onset, hyperthymic, cyclothymic, irritable temperament, suicide attemts, psychotic symptoms, atypical features, alcohol abuse. Azorin et al, J Affect Disord, 2012; 143:

37 MDD with subthreshold hypomania in the NESARC study (USA) Cross-sectional representative survey ( ), National Epidemiologc Survey on Alcohol and Related Conditions N= Lifetime DSM-IV diagnoses: - Pure MDD, n = 4644 (72%) - MDD + subthr. hypomania, n = 1051 (18%) Hoertel et al, J Affect Disord, 2013; 146:

38 . 60 out of the 116 MDD patients have subthreshold manic symptoms (52 %) Smith et al, Brit J Psychiat, 2011; 199:

39 . A bipláris betegség új epidemiológiája A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió Ennek két fő oka van: - A hipománia diagnósztikai kritériumai enyhültek (kiszélesedtek) az ún. szubszindrómális hipománia is hipománia - Az unipoláris major depressziós betegek kb %-ában klinikailag jelentős hipomániás tünetek észlelhetők a depresszió során (kevert depresszió)

40 . Az unipoláris-bipoláris kontinuum! x M m m D D D D D m m UPMD UPMD Bp II Bp II Bp I (DMX) (DMX) Gátolt depr. AGITÁLT DEPR. Gátolt depresszió DMX=depresive mixed state (depr.kevert állapot) Rihmer, 2004

41 A kevert/agitált unipoláris depresszió bipoláris genotípust jelent. Külső validátorok Bipoláris családi anamnézis A depressziós epizód szezonális mintázata Hipomániás/mániás átcsapás Koraibb kezdet Gyakoribb szuicid magatartás Gyakoribb komorbiditás (AD-indukált vagy spontán) Akiskal és Benazzi, J Affect Disord, 2003; 73: Sato et al, J Affect Disord, 2005; 84: Bottlender et al, J Affect Disord, 2004; 78: Sato et al, J Affect Disord, 2006; 90: 1-5.

42 Clinical characteristics and importance of DMX-3 (vs non DMX). Earlier onset More common in females Most common in bipolar II disorder More FH of bipolar disorder and suicide More common swithch to (hypo)mania x Poor response to AD monotherapy, destabilization More agitated More suicidal, more impulsive, more anger attacks More atypical features Seasonality is colser to BP than UP More frequent emergency hospitalizations (suicide risk!) x Spontaneous or treatment-induced Botlender et al, J Affect Disord, 2004; 78: Akiskal et al, J Affect Disord 2005; 85: Benazzi, Curr Opin Psychiat, 2006; 19: 1-8. Balázs et al, J Affect Disord, 2006; 91: Takeshima et al, J Affect Disord, 2008; 111: 52-60

43 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális hipománia). Hipománia (syndr.) Bp-II depr. ep. Gyakoriság, %

44 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális + szubszindrómális hipománia). Hipománia (syndr.+subsyndr.) BP-II depr. ep. Gyakoriság, %

45 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia DSM-IV Unipoláris MDD. UP major depr. Gyakoriság, %

46 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Kevert (bipoláris) depresszió + valódi unipoláris depresszió. Major depr. ep. Bipol spektr. Valódi unipoláris Gyakoriság, %

47 A bipoláris betegség szűrése a populációban Mood Disorder Questionnaire (BP-I+BP-II) US citizens (18+ yrs) Lifetime prevalence of BP-I + BP-II disorders = 3,7 % (the same rate in the ECA study and NCS are 1,3 % and 1,8 % resp.) - 20 % were not diagnosed as BP - 31 % were diagnosed as UP - 49 % received no diagnosis of either BP or UP Hirschfeld et al. J.Clin.Psychiat.2003,64:

48 A bipoláris betegség mint jéghegy. Bipolar Disorder I (BP-I): = 1-2 % of population Syndromal Bipolar II Disorder (BP-II) + Subsyndromal Bipolar II Disorder + Bipolar Spectrum Disorder = 2-7 % of population Guidelines for Biological Treatment of Bipolar Disorders, WFSBP. World J Biol Psychiatry (2002) 3, Rihmer and Angst, Handbook of Bipolar Disorder, (Eds: Kasper S and Hirschfeld RMA,) Taylor and Francis, 2005

49 Unipoláris vs Bipoláris Major Depresszió Régi osztályozás Új osztályozás BP-I depresszió BP-I depresszió BP-II depresszió BP-II depresszió Szubszindr. BP-II depr. Agitált UP depresszió UP depr.+ BP csal. anamn. UP depresszió Gátolt UP depresszió Az átrendeződéssel nem lesz több major depresszió, csak kevesebb UP és több BP!

50 Differenciál-diagnózis, lefolyás.

51 Bipoláris betegség epidemiológiája: túl a prevalencián. Erős (specifikus) genetikai háttér Nő : férfi arány: kb 1 : 1 (de magasabb: BP-II, Kevert depr. ep., rapid cikl.) Betegségkezdet: év körül (három nagy csúcs: 17, 26 és 40 éveknél) Axis I komorbiditás: Szorongásos, Alk/drog bet. Szuicid rizikó: BP-II nagyobb mint BP-I Szezonális/geográfiai tényezők Családi helyzet: gyakoribb a nem házas/elvált Szociális tényezők: magasabb szoc. osztály, gyakoribb kreativitás Rihmer és Angst, Handbook of Bipolar Disorders, Taylor and Francis, New York, 2005,

52 Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (1). Bipoláris Unipoláris Mánia/hipománia igen nem Temperamentum CT, HT DE Nő:férfi arány 1:1 2,5:1 Bet. kezdet (depr.) é é Epizód kezdete/vége hirtelen fokozatos Epizódok száma sok 1 3 Epizódok tartama 3 6 hó 3 12 hó Posztpartum kezdet gyakori ritka Szezonalitás gyakori ritka

53 Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (2). Bipoláris Unipoláris Pszichotikus tünetek gyakori ritka Pszichomotórium agitált/gátolt gátolt Irritábilitás gyakori ritka Komorbid szor./alk. gyakori ritka Szuicidalitás Alvás hiperszomnia inszomnia Családi anamnézis Bipoláris Unipoláris Aksikal, J Affect Disord, 2005; 84: Rihmer, Clin Neuropsychiat, 2005; 2: Goodwin és Jamison, 2007 Schaffer et al, J Affect Disord, 2010; 125:

54 Fontos különbségek a BP-I és BP-II depressziós epizód során. Kliniaki jellemző BP-I Depr. BP-II Depr. Gátoltság Pszichotikus tünetek Alk/drog komorbiditás Agitáció/depr. kevert. áll DSM-IV atípusos tüntetek Szorongásos bet. komorb Rapid ciklusú lefolyás Szuicidium/kísérlet Kreativitás Kriminalitás Akiskal, (Ed) J Affect Disord 2003, 73, Rihmer és Kiss, Clin Appr Bipol Dis 2002,1,

55 A bipoláris betegség lefolyása. BP-I és BP-II betegek 2-20 éves követése A különböző epizódok időbeli megoszlása BP-I BP-II n = 146 n = 86 Depresszió 32 % 50 % Mánia/hipománia 9 % - Hipománia - 1 % Kevert epizód 6 % 2 % Tünetmentes 53 % 47 % Judd et al, Arch Gen Psychiat 2002, 59, Judd et al, Arch Gen Psychiat 2003, 60,

56 Bipolar patients are symptomatic for almost half of the time. 32% 9% 6% 53% No symptoms Manic / hypomanic Depressive Mixed / rapid cycling 36% 4% 48% BP I, n=146, m=12.8 years Judd et al., Arch Gen Psychiatry. 2002; 59(6): % 12% BP I, n=405, m=1 year Kupka et al., Bipolar Disord. 9(5): % 50% 47% 37% 50% 1% BP II, n=86, m=13.4 years Judd et al., Arch Gen Psychiatry. 2003;60(3): % BP II, n=102, m=1 year Kupka et al., Bipolar Disord. 9(5):

57 Unipoláris Bipoláris konverzió: 5-11 éves követés. 12% N = 559 Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52:

58 . Bipoláris II Bipoláris I konverzió: 5-11 éves követés 7% Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52:

59 Unipoláris Bipoláris konverzió fiatal Unipoláris Major Depresszió miatt hospitalizált beteg (átl. életkor: 23 év) 15 éves követés ( 2., 5., 8., 11. és 15. évben újravizsgálva) Unipoláris Bipoláris konverzió = 46 % (UP BP- I = 27 % UP BP II = 19 %) Prediktorok az index epizód során Pszichotikus tünetek, bipoláris családi anamnézis, hirtelen kezdet, (korai kezdet). Goldberg et al, Amer J Psychiat, 2001; 158:

60 Unipoláris-Bipoláris konverzió UPMDD beteg, 5 éves követés 22 beteg (8.9%) bipoláris II 7 beteg (2.8%) bipoláris I Prediktorok: súlyos major depresszió komorbid OCD komorbid sociális fóbia több komorbid cluster B személyiségzavar Holma et al, J Clin Psychiat, 2008; 69:

61 Unipoláris-Bipoláris konverzió hospitalizált UPMDD beteg éves követés UP-BP (I+II) konverzió: 27,2 % UP BP-I: 15,7% UP BP-II: 11,6% Prediktorok UP BP-I: férfiak, korai kezdet UP BP-II: nők, késői kezdet Angst et al, J Affect Disord, 2005; 84:

62 .

63 A temperamentum szerepe a major affektív epizódok képének alakulásában TEMPERAMENT MOOD EPISODE Depressive Depression (pure) Mania (mixed) Hyperthymic Mania (pure) Depression (mixed) Cyclothymic Mania (mixed) Irritable Depression (mixed, atypical) Akiskal, Benazzi, Brieger, Erfurth, Hantouche, Koukopoulos, Perugi Pachiarotti et al, J Affect Disord, 2013; 149:

64 Első Major Depressziós Epizód: Unipoláris vagy Bipoláris?. BP-I és BP-II betegeknél az első epizód %-ban major depresszió Unipoláris Bipoláris fázisváltás prediktorai - korai (gyermekkori!) kezdet - bipoláris családi anamnézis - pszichotikus depresszió - depressziós kevert állapot, agitáció - 3 vagy több depressziós epizód - DSM-IV atípusos depresszió - több szuicidium a családban - szuicid kísérlet az anamnézisben - hipertím vagy ciklotím személyiség Akiskal et al, Arch Gen Psychiat, 1995; 52: Benazzi és Rihmer, Psych Res, 2000; 93: Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002; 47: Goodwin és Jamison, Manic-Depressive Illness (2007). Guillamue et al, J Affect Disord, 2010; 122:

65 Bipoláris markerek major depresszióban 1, Anamnesztikus markerek. Bipoláris I/II betegség az 1. fokú rokonoknál Megelőző hipománia (akár 1-2 napos, spontán vagy terápia-indukált) Több mint 3 depressziós epizód Szezonális kezdet/lefolyás (Téli : BP-II, Nyári : BP-I) Pánik attackok/betegség, GAD, OCD, SOP Ciklotímia, hpertímia Kreativitás, poliglottizmus Migrén = főleg BP-II

66 Bipoláris markerek major depresszióban 2, Keresztmentszeti markerek. Gátoltság Pszichotikus tünetek Katatón tünetek Korai kezdet Atípusos tünetek Depressziós kevert állapot/agitált depresszió Pánik attackok/betegség, OCD, GAD, SOP Dühkitörések = főleg BP-I, = főleg BP-II

67 Akiskal-Hantouche-Rihmer féle hármas-szabály 3 vagy több depressziós epizód 3 vagy több komorbid szorongásos betegség 3 vagy több depressziós vérrokon 3 vagy több kifújt antidepresszívum 3 vagy több orvos 3 vagy több házasság 3 vagy több foglalkozás/végzettség 3 vagy több idegen nyelv 3 vagy több vicc egy előadásban 3 vagy több előadás egy kongresszuson...

68 HCL-32 (Angst et al, J Affect Disord, 2005; 88: ) 32 egyszerű, igen/nem kérdés stb.

69

70 Bipoláris betegségben a szuicid rizikó különösen magas. Bipoláris II diagnózis Súlyos major depr. epizód (reménytelenség, inszomnia) Megelőző szuicid kisérlet (szándék) Kevert affektív epizód Depressziós kevert állapot, agitáció Alkohol/drog/szorongásos komorbiditás Öngyilkosság az 1. fokú rokonoknál Diszfóriás mánia (BP-I) Gyermekkori abúzusok Munkanélküliség, izoláció, dohányzás Kezelés hiánya ill. noncompliance Rihmer, Clin Neuropsychiatry, 2005, 2,

71 Antidepresszívumok és szuicid magatartás ( risk-benefit ) Az AD-ok által provokált (igen ritka) szuicdidalitás legvalószínűbb oka a fel nem ismert/rejtett bipolaritás, amikor is a HS nélkül végzett terápia kevert állapotot/agitációt provokál ill. rontja ezt Naturalisztikus vizsgálatokban AD szedése mellett ( N = ) a befejezett szuicidium aránya: 0,01 0,05 % A bipolaritás anamnesztikus és keresztmetszeti markerei segítik a pontos diagnózist Rihmer és Akiskal, J Affect Disord, 2006; 94: 3-13.

72 Terápia

73 . A bipoláris betegség kezelése Az aktuális epizód kezelése (M, D, átfedő ep.) Hosszútávú (profilaktikus) kezelés Gyógyszeres terápia Pszichoedukáció Célzott pszichoterápiák (CBT, IPT, stb)

74 A bipoláris betegség farmakoterápiája (hangulatstabilizáló mindíg szükséges) Mániás epizód atípusos/típusos AP, hangulatstabilizáló (Li, CBZ, VPA) nagypotenciálú BZD (clonazepam) ECT (?), TMS (??) Depressziós epizód hangulatstabilizáló (LAM, Li, VPA, CBZ) Antidepresszívum (SSRI, kettős, SNRI, RIMA) Atípusos AP (QUET, OLZ?Arip) Sz.e. AP (pszichotikus depr.), anxiolitikum Részleges alvásmegvonás/fényterápia ECT (?), TMS (??) Átfedő epizódok (ld. mániás + depressziós epizód th) Profilaktikus (hosszútávú) kezelés HS (AD???, 2.gen. AP).

75 Antidepresszív monoterápia bipoláris depresszióban. Javulás/gyógyulás (remisszió) Terápia-rezisztencia/romlás - valódi terápia rezisztencia (más szer kell) - meglévő depr. kevert állapot romlása - depr. kevert állapot provokálása Hipomániás/mániás átcsapás Rapid ciklusú lefolyás HS vagy AP augmentációra lényeges javulás Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85:

76

77

78 Antidepressant nonresponse is not equally distributed in unipolar and bipolar depression Antidepressant monotherapy in bipolar depression: The major source of treatment resistance/destabilization (and suicidal behaviour) Akiskal and Mallya, Psychopharmacol Bull, 1987; 23: Koukopoulos et al, Encephalé, 1992; 18: Sharma, J Affect Disord, 2001; 64: Ghaemi et al, Amer J Psychiat, 2004; 161: Shi et al, J Affect Disord, 2004; 82: Sharma et al, J Affect Disord, 2005; 84: El-Mallakh et al, J Affect Disord, 2005; 84: Inoue et al, J Affect Disord, 2006; 95: Rybakowski et al, Psychopathology, 2007; 40: Woo et al, Int J Psychiat Clin Pract, 2008; 12: O Donovan et al, J Affect Disord, 2008; 107: Dudek et al, J Affect Disord, 2010; 126: Correra et al, J Affect Disord, 2010; 127: Review Rihmer and Gonda, Depr Res Ther, in press - Review Li et al, Brit J Psychiat, 2012; 200: Rate of AD-resistant depression: Bipolar I + II + spectr.: 41-65% Unipolar depression: %

79 .

80 Int J Psychopharmacol, 2013 Bipoláris depresszióban (Bipoláris I, Bipoláris II és szubthreshold formákban egyaránt) az antidepresszívum rezisztencia 2-3 szor gyakoribb, mint unipoláris depresszióban.

81 Gyógyszer-rezisztencia és bipolaritás major depresszióban 61 gyógyszer-rezisztens UP major depr. Diagnózis revízió és 1 éves követés 35 % Bipoláris II diagnózis az 1. észleléskor 59 % Bipoláris I v. II diagnózis a követés végén 21 % Bipoláris NOS a követés végén A követés végén a betegek 80 %-a BP-I, BP-II vagy BP-NOS (spektrum) diagnózist kapott. Sharma et al, J Affect Disord 2005, 84,

82 AD-rezisztencia major depressziós epizódban 880 outpatients with MDE (psychiatry) Frequency of AD-resistant depression: * Bipolar I+II disorder: 24 % Bipolar spectrum disorder: 30 % Unipolar MDD: 16% * Resistance to 3 or more AD trials Rybakowski et al, Psychopathology, 2007; 40:

83 Antidepresszívum-rezisztencia és későbbi bipoláris transzformáció MDEben Patients with strictly diagnosed (unipolar) MDD (2000 cohort n=1485, 2003 cohort n= 2459). 2-3 year folow-up Diagnostic change to bipolar disorder: total sample % ARD * % OR: 1.9 AD responsive 9 10 % OR: 4.9. * ARD = antidepressant resistant depression (2 failed AD trials) Li et al, Brit J Psychiat, 2011;

84 Augmentation with MSs in resistant unipolar depression 256 strictly diagnosed unipolar major depr. 23 % (59/256) had at least one agugmentation with MSs (lithium, CBZ, valpromide) Responders: 30% (18/59) Clinical profile of responders: younger age, shorter episodes, activated depression (less retard., more agitation), suicidal tendencies, cyclothymic/hyperthymic temperament Hantouche et al. JAD, 2005, 84:

85 . Tachyphylaxis and TRD Tahyphylaxis: loss of AD-response during long-term treatment, or gradual loss of efficacy after repeated AD expo-sure over time ( TRD) Tachyphylaxis is much more common in bipolar than in unipolar depression Sharma et al, J Affect Disord, 2005; 84: Amsterdam and Shults, J Affect Disord, 2009, 115:

86 A bipolaritás felismerésének jelentősége terápia-rezisztens depresszióban Mlle Valérie L. Women, 31 yrs, single Major complaint = Chronic Depression Resistant to 5 ADs + Psychotherapy Cyclothymia (Mood & Energy Lability) Hypersensitivity to rejection 6 psychiatrists 3 foreign languages AD >2 years Hantouche, 2004

87 A korai felismerés és intervenció jelentősége bipoláris betegségben FH X Szuicid rizikó FH X Szuicid rizikó 20. év 40. év Provokáló életesemények gyakorisága: 50 55%