Az UNIPOLÁRIS DEPRESSZIÓ ÉS A BIPOLÁRIS ZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA A DSM-5 ELŐTT ÉS UTÁN. Prof. Dr. Rihmer Zoltán Semmelweis Egyetem, Budapest

Átírás

1 Az UNIPOLÁRIS DEPRESSZIÓ ÉS A BIPOLÁRIS ZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA A DSM-5 ELŐTT ÉS UTÁN Prof. Dr. Rihmer Zoltán Semmelweis Egyetem, Budapest 2016

2 Az affektív betegségek diagnózisához megkívánt két küszöb (súlyosság, időtartam) DSM OFFICE

3 Az affektív betegségek szindrómális formáinak küszöbei S Ú L Y O S S Á G hym M MD md RBD DD 4 nap 1 hét 2 hét 2 hét 2 hét 2 év I D Ő T A R T A M

4 Unipoláris bipoláris spektrum (szindrómális formák) UPD DD BP-I. BP-II. BP-NOS

5 DSM-IV TR major és minor affektív epizódok Unipoláris depresszió Bipoláris bet. MDD (egyszeri, ismételt) Mániás epizód DD Hipomániás ep. Depr. bet., NOS MDE Kevert aff. ep. (M+MDE)

6 Major Depresszív Zavar (Major Depressive Disorder, MDD) a DSM-IV-ben és DSM-5-ben

7 DSM-IV TR affektív betegségek BP-I, egyszeri mániás ep x BP-I, jelenleg hipománia BP-I, jelenleg mánia 296.4x BP-I, jelneleg kevert ep x BP-I, jelenleg depressziós ep x BP-I, jelenleg NOS BP-II Ciklotím bet BP-NOS Súlyosság (pszichotikus), katatón jelleg, posztpartum kezdet, szezonális jelleg, rapid ciklus, krónikus jelleg jelölendő (depr. epizód esetén melankóliás és atípusos jelleg is).

8 Jelölők a DSM-IVTR-ben Súlyosság: enyhe/kp. súlyos/súlyos (nem psych./psych.)/részl. remissz./telj. remissz. Lefolyás: első/ismételt (szezonális)/krónikus Keresztmetszet: melankóliával/katatóniával/ atípusos jegyekkel/posztpartum kezdettel/ kmn. x x A DSM-5-ben nem szerepel

9 Depressziós zavarok a DSM-5-ben Disruptive mood regulation disorder Major depressive disorder Persistent depressive disorder (dysthymia, krónikus major depresszió) Premenstrual dysphoric disorder Substance/medication induded depressive disorder Depressive disorder due to another medical conditions

10 A major depressziv zavar diagnózisa DSM- IVTR és DSM-5 szerint, I. A. Az alábbi tünetek közül legalább ötnek jelen kell lenni, minimálisan 2 hétig: X 1. depressziós, szomorú hangulat 2. az érdeklődés és örömkészség jelentős csökkenése (anhedónia) 3. lényeges súly-és étvágy csökkenés/gyarapodás 4. alvászavar (csökkent/fokozott alvás) 5. motoros nyugtalanság/gátoltság 6. fáradtság, erőtlenség, levertség X Az 1.vagy 2. tünetnek mindenképpen

11 A major depressziv zavar diagnózisa DSM-IVTR és DSM-5 szerint, II. 7. értéktelenség érzése, önvádlás, bűntudat 8. csökkent gondolkodási, koncentrálási és döntési képesség 9. a halállal való foglalkozás, halálvágy, öngyilkossági szándék (terv, kísérlet) x B, A tünetek nem merítik ki a kevert epizód kritériumait B. A tünetek jelentős szenvedést/funkciózavart okoznak C. A tünetek nem magyarázhatók drogok/gyógyszerek szedésével vagy testi betegséggel (hipothireózis) E. Nem gyászreakcióról van szó (2 hónap) x D. A tünetek nem magyarázhatók jobban sch-aff, x sch, vagy sch-spektrum betegséggel E. Nem volt soha hipomániás vagy mániás epizód x A DSM-5-ben nem szerepel

12 Bipoláris betegség a DSM-IV-ben és DSM-5 -ben

13 DSM-IV Bipolar disorders BP-I (M +/- MDE) BP-II (hym + MDE) Cyclothymic disorder Bipolar disorder, NOS - recurrent/sporadic brief hypomania (> several hours < 4 days) - treatment induced hypomania - substance-induced hypomania - recurrent depression + FH of (hypo)mania

14 DSM-IV/5 criteria of Mania A, Abnormally elevated/expansive/irritable mood for at least 1 week and: B, Three (or more) of the following: (4 if mood is irritable) 1, Grandiosity, inflated self-esteem 2, Decreased need for sleep (3 hours are enough) 3, Talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Increased goal-directed activity or psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable/dangerous activities C, Markedly impaired functions/hospitalization D, Not the consequence of physiological effect of drug of abuse, medication or other treatment x and/or abnormally increased goal-directed activity or energy in DSM-5 Organic causes excluded, time criterion: 1 week (or hospitalization). Psychotic symptoms in about 50% of cases x

15 DSM-IV/5 criteria of Hypomania x A, Persistently elevated/expansive/irritable mood, for at least 4 days and B, Three (or more) of the following: (4 if mood is irritable) 1, Grandiosity, inflated self-esteem 2, Decreased need for sleep (3 hours are enough) 3, More talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Increased goal-directed activity or psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable activities C, Unequivocal change in functioning D, A and C are observable by others E, No markedly impaired functions/hospitalization F, The episode is not due to pgysiological effects of substance (drug of abuse, a medication or other treatment) x and persistently increased acitivty or energy in DSM-5!

16 A bipoláris affektív epizódok formái Keresztmetszetben Mániás epizód Major depressziós epizód Átfedő epizódok - Kevert affektív epizód (Mánia + Major depreszszió egyszerre) - Diszfóriás mánia (Mánia + 2 v. több depr. tünet) - Kevert depressziós epizód (major depresszió + 3 v. több hipomán tünet) X a DSM-IV-TR ben csak ezek szerepelnek

17 The three clinical phenotypes of overlapping major mood episodes Mixed affective episode M + D (DSM- IV) Dysphoric mania M + d Mixed (bipolar) depr. D + m

18 A bipoláris betegség szidrómális formái - Hosszmetszetben (DSM-IV-TR) Bipoláris I Mánia - major depresszió Mánia minor depresszió Mánia (?) Bipoláris II Hipománia major depresszió Bipoláris NOS Hipománia depresszió NOS Hipománia minor depresszió Dysthymia - hipománia

19 Bipoláris betetgség - Szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I Bipoláris II >4nap AD >1 nap FH-M HT CT Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1 205 Angst et al,.jad, 2003; 73: Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: Rihmer és Angst, Handbook of Bipolar Disorder, 2005

20 Új szempontok és kérdések a DSM-5- ben Szubszindrómális hipománia (időtart., tünetek száma) Hiperaktivitás mint fő kritérium az emelkedett vagy irritált alaphangulat mellett Hipomániás tünetek major depresszión belül Új specifikátorok (minden epizódban jelölendők!) - kevert tünettan - szuicid rizikó - szorongás-szint a régebbeik (melankóliás, atípusos, rapid ciklus, szezonalitás, posztpartum kezdet, pszichotikus tünetek, katatón tünetek) mellett

21 DSM-V Bipolar and related disorders Bipolar I disorder (DSM-IV is) Bipolar II disorder (DSM-IV is) Cyclothymic disorder (DSM-IV is) Substance-induced bipolar disorder Bipolar disorder associated with a known general medical condition Other specified bipolar disorder - subsyndromal hypomania short duration - subsyndromal hypomania insufficient symptoms - hípomania without prior major depression Unspecified bipolar disorder (DSM-IV is)

22 Spcifiers in DSM-IV and DSM-5 (mood episodes - cross sectional picture) DSM-IV: Severit/psychotic/remission Chronicity With catatonic features With melancholic features With atypical features With postpartum onset DSM-V: like above + MIxed features Suicidality Anxiety

23 DSM-5 Major Depressive Episode with mixed features specifier - 1 A, At least 3 of the following manic/hypomanic symptoms 1, Elevated, expansive mood 2, Inflated self-esteem or grandiosity 3, More talkative/pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts (subjective) 5, Increased energy/goal-directed activity (socially, at work or school, or sexually) 6, Excessive involvement in activities that have painful consequences (money, buseniss, sexuality) 7, Decreased need of sleep

24 DSM-5 Major Depressive Episode with mixed features specifier - 2 B, Mixed symptoms are observable by others C, When symptoms meet the full criteria for mania or hypomania the diagnosis should be bipolar I or II disorder D, The mixed symptoms are not attributable to the physiologial effects of a substance (drug of abuse, medication, )

25 Új jelölők a DSM-5-ben Súlyosság és lefolyás jelölők mint régen, DE: - enyhe/kp. súlyos is lehet psichotikus - krónikus lefolyás -t kivették, mert új kategória a tartós (perzisztens) depr. bet. Új keresztmetszeti jelölők: - szorongással (1-5 fokozat) - kevert jegyekkel (min. 3 hipomániás tünet) - posztpartum kezdet helyett peripartum k.

26 Specifiers in DSM-IV and DSM-5 (longitudinal course) With/without interepisode recovery Seasonal pattern Rapid cycling

27 Affektív betegségek a BNO-10-ben

28 BNO-10 affektív epizódok Hipomániás epizód Depresszív epizód Mániás epizód enyhe-kp.súlyos pszichotikus tünetek nélkül súlyos, pszich. pszichotikus tünetekkel súlyos, pszich. + egyéb mániás epizód Dysthymia kmn. mániás epizód

29 BNO-10 unipoláris depressziós zavar - első epizód - F32.0 Enyhe depressziós epizód F32.1 Középsúlyos depressziós epizód F32.2 Súlyos depressziós epoizód, pszchotikus tünetek nélkül F32.3 Súlyos depressziós epizód pszichotikus tünetekkel F32.8 Egyéb depressziós epizód F32.4 Első depressziós epizód, jelenleg remisszióban F32.9 Nem meghatározott depressziós epizód (ha ismétlődő depr. epizód, akkor F33... és a megfelelő további kódszám, ismétlődő depr. jelenleg remisszióban: F33.4).

30 BNO-10 bipoláris affektív betegségek F31.0 BP bet. jelenleg hipománia BP bet. jelenleg mánia F31.1 pszichotikus tünetek nélkül F31.2 pszichotikus tünetekkel BP bet. jelenleg depresszió F31.3 enyhe-közésúlyos F31.4 súlyos, nem pszichotikus F31.5 súlyos, pszichotikus F31.6 kevert tünetekkel F31.7 BP bet. jelenleg remisszióban F31.8 Egyéb BP betegség (BP-II, visszatérő mánia) F31.9 BP bet. kmn. F34.00 Ciklotímia

31 A bipoláris betegség nozológiájának nehézségei

32 Unipoláris Bipoláris konverzió: 5-11 éves követés 12% N = 559 Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52:

33 Bipoláris II Bipoláris I konverzió: 5-11 éves követés 7% N = 559 Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52:

34 Unipolar Bipolar conversion % of unipolar major depressives become Bipolar I or II during the 5-15 year followup Predictors: early onset, bipolar FH, severe depr., psychotic features, suicide attempts, agitation/mixed depression, cyclothymia, moodenergy lability, antidepressant-resistance, antidepressant-induced switch Akiskal et al, Arch Gen Psychiat, 1995, 52: Inoue et al, J Affect Disord, 2015; 174: Woo et al, J Affect Disord, 2015; 174: Iwanami et al, J Affect Disord, 2015; 170:

35 Psychomotor agitation in MDD is predictive for mood switching 189 inpatients with unipolar MDD 75 male, 114 female, mean age: 56 (21-85) - agitated: n = 74 - nonagitated: n = 115 Rate of swithcing during the follow-up - agitated depression: 20.3 % - nonagitated depression: 7.0% Iwanami et al, J Affect Disord, 2015; 170:

36 Bipoláris spektrum Bipolar type I Mania Bipolar type II Hypomania Depression Depression Bipolar type II (II1/2) Bipolar type II ( III) Pharmacological Hypomania Cyclothymia Depression Antidepressants

37 Subsyndromal/subthreshold mood episodes in DSM-5 Mood episode: With short duration (1-3 days hypomania) With insufficient symptoms (MDE with mixed features = subsyndromal hypo/mania in MDE)

38 A bipoláris betegség szubszindrómális formái (Bipoláris spektrum betegség) DSM-IV major depressziós epizód + szubszindrómális hipománia (4 napnál rövidebb ideig tartó hipománia ill. hiperaktivitás mint alapkritérium) + gyógyszer/alvásmegvonás/ect indukálta hipo- mánia + ciklotím vagy hipertím temperamentum + mánia az elsőfokú rokonok között + pszichomotoros nyugtalanság (agitált depr.) + 3 v. több megelőző depr. epizód + 3. v. több hatástalan vagy kifújt antidepresszívum Akiskal, (Ed) J Affect Disord, 2003, 73, Angst et al, J Affect Disord, 2003, 73, Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002, 47, Angst és mtsai, Arch Gen Psychiat, 2011; 68:

39 DSM-IV (unipolar) MDD and bipolarity 37% 36-41% of unipolar MDD patients have clinically significant current/lifetime hypomanic symptoms 41% Suic. att. 5.8% vs 7.2% Akiskal et al, J Affect Disord, 2005; 85: Zimmermann et al, Arch Gen Psychiat, 2009; 66: Angst et al, Amer J Psychiat, 2010; 167: Angst et al, Arch Gen Psychiat, 2011; 68: % 36% Suic att. 30% vs 41%

40 . BRIDGE-Study: Bipoláris specifikátorok Hipománia min. 1 nap Hiperaktivitás mint alap-kritérium Mánia az 1. és 2. fokú rokonoknál 2 vagy több megelőző affektív epizód Betegségkezdet 30 év alatt Antidepresszív kezelés által indukált hipománia vagy mánia Jelenleg fennálló kevert állapot (depresszió) Komorbid substance-use disorder Komorbid borderline személyiségzavar

41 Bipoláris betetgség-szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I Bipoláris II. >4nap AD >1 nap FH-M > 3 ep. HT CT Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1 205 Angst et al,.jad, 2003; 73: Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: Rihmer és Angst, 2005.

42 60 out of the 116 MDD patients have subthreshold manic symptoms (52 %) Smith et al, Brit J Psychiat, 2011;

43 A depresszió és mánia szukcesszív és szimultán állapotok is lehetnek M m m D D D D D m m UPMD UPMD Bp II Bp II Bp I (DMX) (DMX) Gátolt depr. AGITÁLT DEPR. Gátolt depresszió DMX=depresive mixed state (depr.kevert állapot) Rihmer, 2004

44 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális hipománia). Hipománia (syndr.) Bp-II depr. ep. Gyakoriság, %

45 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális + szubszindrómális hipománia). Hipománia (syndr.+subsyndr.) BP-II depr. ep. Gyakoriság, %

46 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Unipoláris MDD. UP major depr. Gyakoriság, %

47 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Kevert (bipoláris) depresszió + valódi unipoláris depresszió. Major depr. ep. Bipol spektr. Valódi unipoláris Gyakoriság, %

48 Bipoláris betegség epidemiológiája: túl a prevalencián. Erős (specifikus) genetikai háttér Nő : férfi arány: kb 1 : 1 (de magasabb: BP-II, Kevert depr. ep., rapid cikl.) Betegségkezdet: év körül (három nagy csúcs: 17, 26 és 40 éveknél) Axis I komorbiditás: Szorongásos, Alk/drog bet. Szuicid rizikó: BP-II nagyobb mint BP-I Szezonális/geográfiai tényezők Családi helyzet: gyakoribb a nem házas/elvált Szociális tényezők: magasabb szoc. osztály, gyakoribb kreativitás Rihmer és Angst, Handbook of Bipolar Disorders, Taylor and Francis, New York, 2005,

49 Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (1). Bipoláris Unipoláris Mánia/hipománia igen nem Temperamentum CT, HT DE Nő:férfi arány 1:1 2,5:1 Bet. kezdet (depr.) é é Epizód kezdete/vége hirtelen fokozatos Epizódok száma sok 1 3 Epizódok tartama 3 6 hó 3 12 hó Posztpartum kezdet gyakori ritka Szezonalitás gyakori ritka

50 Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (2). Bipoláris Unipoláris Pszichotikus tünetek gyakori ritka Pszichomotórium agitált/gátolt gátolt Irritábilitás gyakori ritka Komorbid szor./alk. gyakori ritka Szuicidalitás Alvás hiperszomnia inszomnia Családi anamnézis Bipoláris Unipoláris Aksikal, J Affect Disord, 2005; 84: Rihmer, Clin Neuropsychiat, 2005; 2: Goodwin és Jamison, 2007 Schaffer et al, J Affect Disord, 2010; 125:

51 Első Major Depressziós Epizód: Unipoláris vagy Bipoláris? BP-I és BP-II betegeknél az első epizód %-ban major depresszió Unipoláris Bipoláris fázisváltás prediktorai - korai (gyermekkori!) kezdet - bipoláris családi anamnézis - pszichotikus depresszió - depressziós kevert állapot, agitáció - peripartum kezdetű depresszió, hirtelen kezdet - 3 vagy több depressziós epizód, szezonális lefolyás - DSM-IV atípusos depresszió - több szuicidium a családban - szuicid kísérlet az anamnézisben - hipertím vagy ciklotím személyiség. Akiskal et al, Arch Gen Psychiat, 1995; 52: Benazzi és Rihmer, Psych Res, 2000; 93: Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002; 47: Goodwin és Jamison, Manic-Depressive Illness (2007). Guillamue et al, J Affect Disord, 2010; 122:

52 Lifetime psychiatric comorbidity in bipolar disorder % 80 71% Patient ts (%) % 41% 59% 29% 20 0 Any anxiety disorder Any substance disorder Alcohol dependence Drug dependence Conduct disorder Adult antisocial behaviour Odds ratio: * p< * 6.9* 9.8* 8.6* 10.0* Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:

53 A BP-I, BP-II és UPMD prevalenciái Magyarországon (szindrómális formák, DSM-III-R diagnózisok) 2953 fős reprezentatív minta (18-64 év), Diagnózis Élettartam 1-éves 1-hónapos UPMD 15,1 % 7,1 % 2,6 % Bipoláris bet. 5,0 % 2,7 % 1,3 % Bipoláris I 3,0 % 1,1 % 0,5 % Bipoláris II 2,0 % 1,6 % 0,8 %. Szádóczky et al, J Aff Disord 1998, 50, Szádóczky et al, Orv Hetil 2000, 141,

54 Synromal (DSM-IV) and subsyndromal forms of bipolar disorders in the community (lifetime prevalences) Judd and Angst and Faravelli Akiskal Gamma et al. USA Switzerland Italy Syndr. BP-I 0.8% 0.5% 0.5% Syndr. BP-II 0.5% 1.1% 0.4% Subs. BP-II 5.1% 5.3% 3.8% Total 6.4% 6.9% 4.7% (1.3%) (1.6%) (0.9%) Judd and Akiskal, J Affect Disord, 2003; 73: Angst and Gamma, Clin Appr Bipol Disord, 2002; 1: Faravelli et al, J Affect Dsiord, 2006; 94: Rihmer and Angst, 2005, Handbook of Bipolar Disorder

55 A kannabis használat növeli a mánia kialakulásának esélyét a populációban (1) 4679 felnőtt (18-64 év, 53,4 % nő) Hollandiában Kezdetben: mánia élettartam prev. 4,0 % 3 éves követés Kannabis használók: 413/4679 = 8,8 % Mánia kialakulása a követés végén (teljes minta): Kannabist nem használók: 1,8 % Kannabist használók: 8,8 % Henquet et al, J Affect Disord, 2006; 95:

56 A kannabis használat növeli a mánia kialakulásának esélyét a populációban (2) Mánia kialakulásának esélye (csak azoknál, akiknél kezdetben sohasem volt mánia, n = 4560): Kannabist nem használók: 0,9 % Kannabist használók: 5,6 % A mánia esélye (OR) sohasem használók 1,0 ritkábban mint 1x havonta 1,09 1-3x havonta 4,48 1-2x hetente 5,23 3-4x hetente 13,52 Henquet et al, J Affect Disord, 2006; 95:

57 A kezeletlen, vagy nem megfelelően kezelt unipolárs ill. bipoláris betegség klinikai következményei. Untreated unipolar depression or bipolar disorder Suicide, suicide attempt Secondary substance-use disorders Decreased productivity, loss of job Family breakdown, chaotic family life Increased somatic morbidity/mortality Criminality Increased health-care cost Bipolar disorder mistreated as unipolar depression Induction of mania/hypomania Rapid cycling course Treatment resistance (DMX), worsening, loss of response Suicidal behaviour

58 A bipolaritás felismerésének jelentősége terápia-rezisztens depresszióban Mlle Valérie L. Women, 31 yrs, single Major complaint = Chronic Depression Resistant to 5 ADs + Psychotherapy Cyclothymia (Mood & Energy Lability) Hypersensitivity to rejection 6 psychiatrists 3 foreign languages AD >2 years Hantouche, 2004