Vas Megye és Szombathely Megyei Jogú Város Markusovszky Kórháza, Egyetemi Oktató Kórház Baleseti Sebészeti, Kézsebészeti és Helyreállító Sebészeti Osztályának közleménye A sérült ujjhajlító ín gyógyulásának molekuláris és sejtes szabályozása a II zónában DR. SALAMON ANTAL Érkezett: 2005. augusztus 30. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző a kéz II zónájában történő ujjhajlító inak sérüléseivel foglalkozó, korábbi évtizedekben végzett vizsgálatok eredményeinek áttekintése után a közelmúltban és a jelenkorban végzett új biológiai kutatások adatait ismerteti. Az íngyógyulás sejtes és molekuláris szabályozása fontos adatokkal szolgál a kézsebészek számára a bonyolult reparatív folyamatok megértéséhez Az alapkutatások új eredményeinek a birtokában remélhetően tovább fognak javulni a klinikai gyakorlatban a műtétek eredményei. Kulcsszavak: Kézsérülések Fiziopatológia; Ínsérülések Fiziopatológia; Sebgyógyulás Fiziológia; Növekedési faktor; Gének; Mátrix; Őssejt; Mesenchymalis őssejt; A. Salamon: Molecular and cellular regulation in the reparation of the injured digital flexor tendon in zone II The author summarised the scientific results from the past and from the recent years concerning the injured flexor tendon in zone II on the hand. The molecular and cellular regulation of the tendon healing gives important data for hand surgeons to understand the complicated reparative processes. As the result of the research work the outcome of surgical interventions could be improved. Key words: Hand injuries Physiopathology; Tendon injuries Physiopathology; Wound healing Physiology; Growth substances; Gene expression; Extracellular matrix; Mesenchymal stem cells; Stem cells; BEVEZETÉS A kéz ujjhajlító ínjainak a II zónában történő sérülésekor a sikeres funkció helyreállításához nemcsak az íncsonkok kontinuitásának, hanem a környezethez (ínhüvelyhez) viszonyított elcsúszásának a helyreállítása is szükséges. Különösen sok probléma van e téren a II zónában, ahol a felületes és mély ujjhajlító inak közösen egy ínhüvelyben vannak. Az elmúlt évtizedekben sokan vizsgálták a kérdést, s a kutatások főleg a varrattechnikára, a primer ellátás fontosságára, a posztoperatív rehabilitációra és a reparatív folyamat tanulmányozására vonatkoztak. A problémát az okozza, hogy a varrat stabilitása tulajdonképpen immobilizációval lehetséges, ez ugyanekkor hegképződéshez, az ín környezetéhez való letapadásához, ízületi contracturához vezethet. A műtét utáni mozgatásnak viszont az a veszélye, hogy varratelégtelenség, a csonkok közti dehiscentia alakul ki. Beredjiklian (2) az alábbiakban taglalja a II zóna intrasynovialis sérüléseit befolyásoló faktorokat: 1. Az ínsérülés során megszűnik az inakat tápláló rendszer szerepe, a synovialis folyadék elszivárgása hátráltatja a reparatív folyamatokat, ugyanekkor megszűnik az a nyomás, amely szükséges ahhoz, hogy a synovialis folyadék az ínrostok közé diffundálódjon a flexió és extenzió során. A digitális artériák és vinculumok sérülése következtében károsodik a sérült inak vérellátása. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 121
2. A sebészi beavatkozás (főleg a nem megfelelő technikával végzett műtét) megzavarhatja a biológiai gyógyulást, fokozódik az összenövés veszélye. Mindez fokozza a trauma által kiváltott károsodást. 3. A hajlítóinak ínhüvelyben vannak, s a kialakuló heges letapadás akadályozza a sérült, operált inak elcsúszását. Az ínhüvely által alkotott csatorna csak kevéssel tágabb, mint a benne lévő inak átmérője, s így a letapadás veszélye fokozódik. 4. Ha immobilizáció történik, fennáll az ízületi contractura lehetősége. A fentiekből nyilvánvalóan következik, hogy az ujjhajlító inak a II zónában bonyolult rendszerben vannak, s ezzel az operáló kézsebésznek számolni kell. A nehézségek tovább fokozódnak, ha súlyos, roncsoló sérülés áll fenn, ahol az ínhüvelyek is fokozottan károsodnak. Ilyenkor nem végezhető ínvarrat, s íntranszplantációra, vagy akár ínhüvelyképzésre is sor kerül. Kérdés tehát, hogyan történik ilyen esetekben az íngyógyulás, hogyan állítható helyre a funkció? A KORÁBBI ÉVTIZEDEKBEN VÉGZETT VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI A II zónában keletkezett hajlítóín sérülések tanulmányozása során az egyes szerzők főleg az extrinsic és intrinsic mechanizmus lehetőségeit vizsgálták. Az előbbi teóriát elsősorban Potenza (21) képviselte, aki szerint a gyógyulás a környező adhéziók útján történik gyulladásos sejtek, fibroblastok burjánzásával. Később azonban egyre többen helyezték előtérbe az intrinsic mechanizmus szerepét. Főleg Gelberman, Manske, Mass és munkatársaik (8, 9, 14, 16, 17, 18, 19) kísérletes vizsgálatai támasztották alá a reparáció ezen lehetőségét, domináló szerepét. Szerintük az endotenon sejtei, főleg az epitenon fibroblastok differenciálódásával, proliferációjával indul meg a reparatív folyamat, míg a környező adhéziók nem játszanak eszszenciális szerepet az íngyógyulás folyamatában. Kiemelték ugyanekkor a korai kontrollált mozgatás fontosságát. Eiken, Lundborg és munkatársaik (7, 14, 15) a synovialis környezet fontos szerepét hangsúlyozták. Véleményük szerint a synovia diffúzió tápláló hatása szükséges ahhoz, hogy az ínsejtek képesek legyenek részt venni a reparatív folyamatban. Ilyen képességgel főleg az epitenonsejtek rendelkeznek. Az eddig vázoltak szerint a II zónában történő ínhüvely sérülés során károsodik a sérült ínrészek táplálása a synovia diffúzió hiánya miatt. Ugyanekkor a reparáció korai stádiumában megindul a synovialis fibroblastok proliferációja is, ami adhéziók kialakulását vonhatja maga után, s súlyos összenövések esetén a funkció beszűkül. Az ínhüvely károsodása, nem megfelelő műtéti ellátása pedig mechanikus akadályt képezhet. A synovialis hártya ultrastruktúrájának tanulmányozása fontos új adatokkal szolgált e bonyolult szerkezet jobb megismerésében. Tyúkon és emberen végzett transzmissziós és scanningelektronmikroszkópos vizsgálatokkal két sejtfajtát mutattunk ki a II zóna ép és sérülés után helyreállított synovialis ínhüvelyében. Az A típusú sejtek fagocitáló, a B típusú sejtek szekretoros funkcióval rendelkeznek (3, 25, 26). A synovialis folyadék diffúziójának a megszűnése mellett a sérült inak vérellátása is részben vagy teljesen károsodik, ami szintén előnytelenül befolyásolja az íngyógyulást. A II zónában lévő ujjhajlító inak vérellátásának anatómiai leírása elsősorban Ochiai és munkatársai (20) munkájából ismert. A fenti időszakban már ismert volt, hogy a sérült ujjhajlító inak gyógyulása, akár a sebgyógyulásé általában, három fázisban zajlik le: Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 123
1. Gyulladás. Gyulladásos sejtek vándorolnak a sérülés területébe, s fagocytálják az elhalt szöveteket. 2. Fibroblastos fázis. Migráló fibroblastok jutnak a sérülés területébe, majd szecernáló fibroblastokká alakulva kollagénrostokat és glycoproteineket választanak ki az extracellularis térbe. E folyamat egyes részei már a korábbi elektronmikroszkópos vizsgálatokkal követhetők voltak, így a prokollagén megjelenése, az endoplasmaticus reticulum ciszternáiban való tárolása, a kollagén filamentumok megjelenése a sejtfelszínen, s a kollagénrostok kialakulása az extracellularis mátrixban (22, 23, 24). (I. táblázat, 1. ábra). 3. A remodellációs stádiumban már a kialakult kollagénrost-kötegek uralják a képet. Az eddigiekből kitűnik, hogy a II zónában történő sérülés sebészi ellátását követő íngyógyulás ugyan a sebgyógyulás biológiájának általános szabályai szerint következik be, de a speciális anatómiai környezet és funkció miatt a reparatív folyamat bonyolultabb, s az ellátás utáni funkcionális eredmény problematikus lehet. A korábbi évtizedekben végzett, s itt vázolt kísérletes vizsgálatok, valamint a kézsebészek gyakorlati, klinikai tapasztalatai már értékes adatokkal szolgáltak a II zónában történő sérült hajlítóinak gyógyulási folyamatának megismerésében, de sok volt még a megválaszolatlan kérdés. I. táblázat Az ín sebgyógyulásának stádiumai 1. Gyulladás 2. Fibroblast proliferáció 3 Remodelláció 1. ábra A kollagénszintézis aktív szintetizáló fibroblastban történő ábrázolása elektronmikroszkópos felvételen. N: Nucleus, Er: endoplasmaticus reticulum, Nyilak: hosszanti lefutású kollagénrostok az extracellularis mátrixban. x32.400. A MOLEKULÁRIS ÉS SEJTES SZABÁLYOZÁS SZEREPE A főleg az 1990-es években megkezdett és napjainkban folyó biológiai kutatások már értékes, új adatokkal szolgáltak a reparatív folyamat, az íngyógyulás jobb megértéséhez. Ezen ismereteket, megfigyeléseket a korszerű molekuláris biológiai, sejtbiológiai kutatások, a tissue engineering, a génterápia tették lehetővé. Az ínsérülés során, akár a sebekben általában, molekuláris és sejtes események zajlanak le, amelyek lényege bizo- 124 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2.
nyos molekulák által kiváltott és szabályozott sejtproliferáció és migráció, s az új mátrix szintézise. A folyamat új, speciális szövet kialakulásához vezet. E jelenségek tanulmányozása, követése és megértése az első lépcsőfokot jelenti az íngyógyulás folyamatának megértésében. A sérült ín gyógyulásában több sejttípus szerepel, így a gyulladásos sejtek, kapilláris endothel sejtek, az endotenon és epitenon sejtek, fibroblastok. Amint már említésre került, a mesenchymális eredetű fibroblastok szerepe a reparatív folyamatban igen fontos, s a sebgyógyulás fibroblastos fázisában ezen aktív sejtek secernálják a sérülés területében kialakuló szerkezet kollagénrostokból és proteoglycanokból felépülő állományát. E sejtek részben a környezet felől vándorolnak a sérülés területébe, főleg azonban az epitenonban észlelhetők Egyes adatok szerint az előbbi történés valamivel korábban, az utóbbi későbben kezdődik (12). Az említett sejteknek a reparatív folyamatban játszott szerepe ugyan igen fontos, de az esetenként túl sokáig persistáló gyulladásos sejtek, valamint a synovialis fibroblastok előnytelenül befolyásolhatják a gyógyulást, s így hegesedés, letapadás következik be. A reparatív folyamatban szereplő molekulák három csoportba oszthatók (II. táblázat): II. táblázat Az ínreparációban szereplő molekulák Adhéziós molekulák Mátrix molekulák Növekedési faktorok Integrinek (polypeptidek) I-es típusú kollagén, Proteoglycanok polypeptidek 1. Adhéziós molekulák: Ilyenek az integrinek, amelyek a polypeptidek és a sejtek és az extracellularis mátrix interakcióját tartják fenn, s a sejtes szignálok átvitelében szerepelnek. A közvetített jelekkel meg tudják változtatni a sejtfunkciót. 2. Mátrix molekulák: Ide tartozik az I típusú kollagén, kombinációban más proteinekkel és proteoglycanokkal. E molekulák alakítják ki az új ínrészlet állományát. 3. Növekedési faktorok, (growth factors): Ezen polypeptideket a gyulladásos sejtek, thrombocyták választják ki, s a sérülés során keletkező haematomából szabadulnak fel. A növekedési faktorok regulálják a reparatív folyamatban történő sejtfunkciókat, kontrollálják a gyógyulási folyamatot. Úgy fejtik ki hatásukat, hogy a fibroblastok, mint célsejtek (target cells) receptoraihoz kötődve azok membránjain proteineket aktiválnak, majd a sejtben több protein intracellularis modifikációját kezdeményezik. Így befolyásolják a sejtekben lezajló folyamatokat, kontrollálják a sejt differenciálódást, proliferációt. Az említett jelekre a célsejtek specifikus gének transzkripciójával válaszolnak, melynek során a kollagén DNS az mrns-be íródik át majd lefordítódik a kollagén molekulát felépítő, arra jellemző polypeptidbe ( translatio ) (1, 2, 4, 5, 11, 27, 28, 29). Egyes megfigyelések szerint a procollagén mrns specifikusan az epitenon sejtekben lokalizálódik, s nem mutatható ki az endotenon sejtekben (9). Ma már számos növekedési faktor szerepe ismert. Az eddigi kutatások szerint azonban az íngyógyulásban a TGFβ, a bfgf, a PDGF és az IGF. I. hatását tartják fontosnak (III. táblázat). A TGFβ a sérülés során keletkező haematomából szabadul fel, s így az íngyógyulás korai szakaszában fejti ki hatását, így stimulálja az epitenon sejtek differenciálódását, proliferációját, s hat a mátrix szintézisre. Szerepe lehet azonban az adhéziók kialakulásában is. A bfgf inkább a reparatív folyamat későbbi szakában fejti ki hatását, s a kialakuló extracellularis mátrixban halmozódik fel. A sérülés utáni 3 4. héten indukálja az angiogenesist, fibroblast Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 125
proliferációt. A PDGF korán megjelenik. Főleg az epitenon fibroblastokban lokalizálódik, s a TGFβ-hoz hasonlóan, kezdeményezi a reparatív folyamatot. Az IGF I. a kollagén és proteoglycan szintézis stimulációjában játszik fontos szerepet. A fenti növekedési faktorok tehát az ín sebgyógyulása során a reparáció mindhárom stádiumában (gyulladás, fibroblastos fázis, remodelláció) kifejtik hatásukat, regulálják a specifikus sejtes funkciókat és az új extracellularis állomány (mátrix) kialakulását. In vitro vizsgálatok szerint, amíg a TGFβ az ín és ínhüvely közti adhéziók kialakulását is stimulálja, addig a bfgf és PDGF, amellett hogy serkentik az íncsonkok közti és a synovialis hártyában zajló sejtregulációt, nem ösztönzik az adhéziók kialakulását. III. táblázat Az íngyógyulásban szerepet játszó növekedési faktorok Az irodalomban használatos angol nyelvű elnevezés Transforming Growth Factor β Basic Fibroblast Growth Factor Platelet Derived Growth Factor Rövidítés TGFβ bfgf PDGF Insuline Growth Factor I IGF I. SEJTTERÁPIA Ismeretes, hogy a pluripotens mesenchymális őssejtek olyan képességgel rendelkeznek, hogy bizonyos körülmények közt képesek fibroblasttá, chondroblasttá vagy osteoblasttá differenciálódni. Ilyen őssejtek vannak az embrióban, születés után pedig a csontvelőben, bőrben, porchártyában, csonthártyában, zsírszövetben és a vérerekben. Amint a fentiekben leírásra került, az íngyógyulás fibroblastikus stádiumában szereplő fibroblastok tehát mesenchymális eredetűek. Ezen ismeretek folytán alapozódott meg a reparációs folyamatot fokozottan serkentő sejtterápia lehetősége. Elsősorban a csontvelő mesenchymális őssejtjei használhatók fel jelenleg a sérült ínszövet gyógyításában, s átültetésükkel javítható a kialakuló új ínrészlet szerkezeti felépítése. Az ilyen őssejtek nyerésük és izolálásuk után sejtkultúrában expandálnak, sokasodnak, s nagy mennyiségben állhatnak a transzplantációra rendelkezésére. Egyes hatásos növekedési faktorok hozzáadása nagymértékben fokozza, gyorsítja a sejtnövekedést, proliferációt. Egy mátrix vázanyag (scaffold) mint vivőanyag felhasználásával az őssejtek előnyösen transzplantálhatók a sérülés területébe. A vivőanyag kollagénből, gélből vagy vicrylből készülhet, s később a befogadó területben lebomlik. Ezen tissue engineeringnek nevezett új eljárás feltehetően a jövőben forradalmi változásokat hozhat a szövetpótlásban, így a sérült ínszövet pótlásában is. Jelenleg a sejtterápiával, tissue engineeringel kapcsolatos kísérletes vizsgálatok és klinikai alkalmazásuk a bőr, porc és csont-transzplantáció terén már előrehaladottabb stádiumban vannak, de biztató adatok vannak már az ínpótlásban is. A klinikai alkalmazás kiterjesztéséhez még további kutatásokra és tapasztalatszerzésre van szükség (1, 2, 4, 6, 11, 29). GÉNTERÁPIA Az eljárás lényege, gének sejtekbe való bevitele olyan szándékkal, hogy a megfelelő szövetekben specifikus biológiai választ érjenek el. Így lehetségessé válik, hogy a célsejt szin- 126 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2.
tetizálja a működéséhez szükséges hiányzó proteint. Más szóval genetikus anyag vihető át a gyógyulási folyamatban résztvevő sejtekbe, s ezen gének expressziója növeli a reparatív folyamatban résztvevő növekedési faktorok produkcióját. Ez a művelet nagyban elősegíti a gyógyulás folyamatát. Génterápia alkalmazásával meghatározott növekedési faktort kódoló exogén gének átvitele lehetséges. A célsejtekbe történő genetikus anyag átvitel virális vagy nem virális vektorokkal történhet Eddig még kevés hathatós terápiás gén fibroblastokba történő átviteléről vannak adatok. Remélhető azonban, hogy a közeljövőben a génterápia alkalmazására sor kerülhet (2, 4, 11, 12, 13, 19, 29). KONKLÚZIÓK 1.) A II zónában létrejövő ujjhajlító ínsérülések főleg a súlyos sérülések sikeres gyógyítása napjainkban sem jelent könnyű feladatot a kézsebészek számára A fő problémát az elégtelen varrattechnika, illetve a kialakuló adhéziók miatt létrejövő ín letapadása jelenti. A sérült ínhüvely helyreállítása is nehézségeket okozhat. 2.) A korábbi évtizedekben végzett kísérletes vizsgálatok, melyek során a gyógyulás extrinsic és intrinsic mechanizmusát, az immobilizáció vagy a korai posztoperatív kontrollált mozgatás hatását tanulmányozták, kétségtelenül hasznos adatokkal szolgáltak. Bár a főleg morfológiai vizsgálómódszerekkel nyert adatok kétségtelenül előrelépést jelentettek az ínreparáció II zónában történő folyamatának megértéséhez, sok tisztázatlan kérdés maradt azonban fenn. 3.) A közelmúltban elkezdett, s jelenleg is folyó biológiai alapkutatások főleg a reparáció molekuláris és sejtes tényezőit kutatják. A II zónában történő íngyógyulás a sebgyógyulás 3 fázisához hasonlóan, de egy specifikus anatómiai környezetben történik. A korai stádiumokban gyulladásos sejtek majd mesenchymális fibroblastok aktivitása, szerepe kerül előtérbe. Az utóbbiak kollagént és proteoglycanokat secernálnak, vagyis a felépítendő sérült ínszakasz mátrix anyagait építik fel. A folyamat regulálásában fontos mediátor szerepet játszó molekulák, integrinek és növekedési faktorok vesznek részt, melyek a célsejtekhez (fibroblastokhoz) kapcsolódva elősegítik, fokozzák e sejtek differenciálódását, proliferációját. Ilyen készítmények adása a jövőben javítani fogja a gyógyulási folyamatot. 4.) A reparatív folyamat sikere tovább fokozható sejtterápiával, vagyis sejtkultúrában tenyésztett mesenchymális őssejteknek a sérülés területébe való átültetésével. A növekedési faktorok hozzáadása fokozza e sejtek aktivitását. 5.) A sérült hajlítóín gyógyulásának elősegítésében további lehetőséget és fejlődést jelenthet a tissue engineering alkalmazása, amellyel a szövetpótlás jelen esetben az ínszövet pótlása mesenchymális őssejtek, növekedési faktorok és egy lebomlásra képes szövetbarát vázszerkezet felhasználásával történik. A biológiai és biomateriális tudományok princípiumait alkalmazó új eljárásról azt tartják, hogy hamarosan forradalmasítani fogja a szövetpótlás jelenlegi gyakorlatát. 6.) Géntechnika alkalmazásával, vagyis a célsejtekbe történő genetikus anyag átvitelével a gyógyulás kilátásai tovább növekedhetnek. A jelenleg folyó alapkutatások e téren igen biztatóak. 7.) A közlemény célja a II zónában történő ínsérülések gyógyításával kapcsolatos korábbi vizsgálatok eredményeinek, valamint a napjainkban már ismert, s még kutatás alatt lévő molekuláris és sejtes eseményeknek, a sejtterápia, a tissue engineering, valamint a génterápia lehetőségeinek áttekintése és ismertetése. A klinikai gyakorlatban már eddig is sok tapasztalatot szerzett kézsebészek műtéti eredményei akkor fognak tovább javulni, ha megismerik az alapkutatások újabb eredményeit, s azokat munkájuk során felhasználják. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 127
IRODALOM 1. Abrahamsson S. O.: Tendon healing. Cellular turnover and matrix metabolism. In: Tendon and nerve surgery in the hand. Ed. J. M. Hunter, L. H. Schneider, E. J. Mackin. Philadelphia, New York, Mosby. 1997. 35: 297-303. p. 2. Beredjiklian P. K.: Biologic aspects of flexor tendon laceration and repair. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 539-550. 3. Bíró V., Salamon A., Vámhidy L., Móricz O., Trombitás K., Józsa L.:A hajlítóín sérülések kétszakaszos helyreállításának kérdései. II. Fény és scanning elektronmikroszkópos vizsgálatok normál tyúk és emberi ujjhajlító ínhüvelyeken. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1989. 32: 171-176. 4. Bosch U., Krettek C.: Tissue engineering von Sehnen und Bandgewebe. Unfallchirurg. 2002. 105: 88-94. 5. Chang J., Most D., Thunder R., Alto P., Mehrara B., Longaker T.: Molecular studies in flexor tendon wound healing: Role of basic fibroblast growth factor gene expression. J. Hand. Surg. 23-A: 1052-1058. 6. Duffy F. J., Seiler J. G., Gelberman R. H., Hergrueter Ch.: Growth factors and canine flexor tendon healing: Initial studies in uninjured and repair models. J. Hand Surg. 1995. 20-A: 645-649. 7. Eiken O., Hagberg L., Lundborg G.: Evolving biologic concepts as applied to tendon surgery. Clin. Plast. Surg. 1981. 8: 1-12. 8. Gelberman R. H., Vande Berg J. S., Lundborg G., Akeson W. H. Flexor tendon healing. J. Bone Joint Surg. 1983. 65-A: 70-80. 9. Gelberman R. H., Van de Berg J. S., Manske P. R., Akeson W. H.: The early stages of flexor tendon healing: A morphologic study of the first fourteen days. J. Hand Surg. 1985. 10-A: 776-784. 10. Gelberman R. H., Amiel D., Harwood F.: Genetic expression for type I procollagen in the early stage of flexor tendon healing. J. Hand Surg. 1992. 17-A: 551-558. 11. Joyce M. E., Lou J., Manske P. R.: Tendon healing. Molecular and cell regulation. In: Tendon and nerve surgery in the hand. Ed. J. M. Hunter, L. H. Schneider, E. J. Mackin. Philadelphia, New York, Mosby. 1997. 34: 286-295. 12. Kahn U., Occleston N., Khaw P. T., McGrouther D. A.: Differences in proliferative rate and collagen lattice contraction between endotenon and synovial fibroblasts. J. Hand Surg. 1998. 23-A: 266-273. 13. Lou J., Manske P. R., Aoki M., Joyce M. E.: Adenovirus mediated gene transfer into tendon and tendon sheath. J. Orthop. Res. 1996. 14: 513-551. 14. Lundborg G.: Experimental studies on cellular mechanisms involved in healing of animal and human flexor tendon in synovial enviroment. Hand. 1980. 12: 3-11. 15. Lundborg G., Rank F.: Experimental intrinsic healing of flexor tendons based upon synovial fluid. J. Hand. Surg. 1978. 3: 21-31. 16. Manske P. R., Gelberman R. H., Van de Berg J. S.: Intrinsic flexor tendon repair. J. Bone Joint Surg. 1984. 66-A: 385-395. 17. Manske P. R., Lesker P. A.: Histological evidence of flexor tendon repair in various experimental animals. An in vitro study. Clin. Orhop. 1984. 182: 297-304. 18. Manske P. R., Lesker P. A.: Flexor tendon nutrition. Hand Clin. 1985. 1: 13-24. 19. Mass P. D., Tuel R.: Intrinsic healing of laceration site in human superficialis tendons in vitro. J. Hand Surg. 1991. 16-A: 24-30. 20. Ochiai N., Matsui T., Miyaji N., Merklin R. J., Hunter J. M.: Vascular anatomy of flexor tendons. Vincular system and blood supply of the profundus tendon in the digital sheath. J. Hand Surg. 1979. 4: 321. 21. Potenza A. D.: Tendon healing within the flexor tendon sheath in the dog. J. Bone Joint Surg. 1962. 45-A: 49-64. 22. Salamon A., Hámori J.: Present state of tendon regeneration.light and electron microscopic studies of the regenerating tendon of the rat. Acta Morph. Hung. 1966. 14: 7-24. 23. Salamon A.: Az íntranszplantátumok funkcionális alkalmazkodása a kollagén újdonképződés strukturális változásának függvényében. Doktori értekezés. Budapest. 1979. 128 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2.
24. Salamon A.: A sebgyógyulás morfológiai és biokémiai alapjai. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1982. 25: 197-206. 25. Salamon A., Bíró V., Vámhidy L.: A hajlítóín sérülések kétszakaszos helyreállításának kérdései. I. Az eddigi vizsgálatok eredményei. A gyógyulást befolyásoló biológiai és funkcionális tényezők. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1989. 32: 163-170. 26. Salamon A., Bíró V., Vámhidy L., Trombitás K., Józsa L.: Histology and ultrastructure of the normal tenosynovium and pseudosheath in chickens and humans. In: Tendon and nerve surgery in the hand. Third decade. Ed.: J. M. Hunter., L. H. Schneider, E. J. Mackin. Philadelphia, New York. Mosby. 1997. 54: 489-497. 27. Salamon A.: A sebgyógyulás biológiája. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42. Suppl. 36-40. 28. Salamon A.: Az orvosbiológiai kutatások jelentősége a traumatológiában és ortopédiában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 282-288. 29. Wan Nar Wong M., Yin Nei Tang Y., Kwong Man Lee S., Sai Chuen Fu B., Pui Chan B., Kai Ming Chan C.: Effect of dexamethasone on cultured human tenocytes and its reversibility by platelet drived growth factor. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 1914-1920. Prof. Dr. Salamon Antal 9700 Szombathely, Király u. 11. II/10. Tel.: (94) 510-623; Mobil: 30-7428833; E-mail: salamon.antal@chello.hu Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 129