RADIOJÓD TERÁPIA MÉRETEZÉSE az EANM módszertani útmutatóa alapán VARGA JÓZSEF Dereceni Egyetem Nukleáris Medicina Intézet Segédanyagok Pazsmirigy túlmőködés I-131 terápiáa RADIONUKLID TERÁPIÁS PROTOKOLLOK, DE OEC Nukleáris Medicina Intézet, 2005. Pazsmirigyetegségek kezelésérıl 131-ód izotóppal Az EüM szakmai irányelve http://www.nmc.dote.hu/nmszk/nmszk_modszertan/10_5_pazsmirigyeteg segek_kezelese_131-od.pdf Banok L., Varga J., Mezısi E., Nagy E., Szaó J., Sztoka I., Galuska L., Leövey A.: A hyperthyreosis radioód terápiáának szempontai Orvosképzés 1998/2: 91-98. 1 2 I-131 terápia óindulatú indikációi Hyperthyreosis: Graves-Basedow kór elsıdleges v. másodlagos kezelése (diffúz toxikus golyva) toxikus multinoduláris golyva túlmőködı toxikus pazsmirigy-gö Nem toxikus göös v. diffúz golyva méretcsökkentés céláól Pazsmirigy-rák eltávolítása után óindulatú pazsmirigy-maradványok Ellenavallatok Aszolút: terhesség szoptatás Relatív: vizellettartási nehézség kontrollálatlan hyperthyreosis aktív pazsmirigy oritopathia 3 Szükséges elıismeretek az indikációhoz Mit szed ill. kapott: ódtartalmú kontrasztanyagok ódtartalmú készítmények pazsmirigy-hormonok más gyógyszerek Vizsgálati eredmények: T3 és/vagy T4, és TSH ódfelvétel 4 SNM Antithyr.: 3 days Multivitamins: 7 days Apply only to thyroid cancer patients! 2-3 weeks 2-3 weeks Water solule: 3-4 weeks Lipophilic: months Amiodarone: 3-6 months 5 A eadott I-131 iológiai hatásának meghatározói Elnyelt dózis (egység: gray) A pazsmirigy sugárérzékenysége mőködı pazsmirigy-tömeg göösség ódfelvételi hányad ürülési seesség 6 Dozírozási módszerek Tervezési mód: Pm. méret Max. felvétel Ürülési se. Fix dózis Tömegegységenként Elnyelt dózisra A kezelés fı céla, hogy megakadályozzuk a pazsmirigy túlmőködést vagy annak visszatérését. 7 az optimális kezelési dózis számolásának méréseken kell alapulnia, lehetıvé téve meghatározott és tervezett sugárdózis leadását a pazsmirigyre. (EANM Guideline) 8
Fix dózisú terápia A eteg állapotának mérlegelése után az orvos néhány rögzített aktivitás-érték valamelyikét választa ki, esetleg a pazsmirigy méretét is figyeleme véve. A cél leggyakraan a pazsmirigy-túlmőködés gyors és iztos megszüntetése (alatív dózis). Például: Alig látható és tapintható (k. 10 g): 185 MBq Csak a nyak hátrafeszítésével látható, de könnyen tapintható (k. 20 g): 260 MBq Szokásos nyakállásnál is látható (átlag 40 g): 370 MBq Messzirıl is ól látható (átlag 80 g): 440 MBq Fix dózisú terápia Egyszerő Alatív dózis után a kezeltek viszonylag kis hányada marad hyperthyreoid. Különösen a kis pazsmirigyő kezeltek elentıs hányada hypothyreoiddá válik. 9 Tömegegységenként felvett aktivitás megadása Az egységnyi pazsmirigy-tömege euttatandó aktivitás megadása, figyeleme véve a pazsmirigy ecsült tömegét és a mért maximális felvételi százalékot. 100% MBq A = Dózis Tömeg 0.042 U g Gy max 10 Tömegegységenként felvett aktivitás megadása A etegek kise hányadánál okoz a terápia hypothyreosist, mint alatív dózisnál. A iológiai érzékenység különözısége miatt a etegek nagyo hányada marad hyperthyreoid, mint az alatív terápia után. A felgyorsult ódforgalmú etegek aluldozírozottak maradnak. 11 Az elnyelt dózis tervezése Az orvos a pazsmirigy-szövetre leadandó dózist határozza meg (grayen). A pazsmirigy ódürítésének felezési ideét is figyeleme veszik a pazsmirigy-tömegen és a maximális felvételi százalékon kívül. 12 Az elnyelt dózis tervezése A fix dózisú terápiához képest kevese eteg válik hypothyreoiddá, fıleg a kis pazsmirigyőek közül. A (pl. ismételt terápiánál gyakori) felgyorsult ódforgalmú etegek esetén nagyo eséllyel szünteti meg a hyperthyreosist A iológiai érzékenység különözısége miatt a etegek nagyo hányada marad hyperthyreoid, mint az alatív terápia után. Az effektív felezési idı számolásához a ódtárolás mérése egy hetesre nyúlik. 13 Az aktivitás számolása tervezett elnyelt dózishoz 14 Egyszerősíthetı-e e a radioód-terápia? AKTIVITÁS = DÓZIS TÖMEG T eff 1 U max MBq nap % 25 g Gy A hyperthyreosis radioód-terápiáának méretezéséhez: a maximális ódfelvételt a ódforgalom seességét (eff. felezési idıt) is figyeleme vesszük 6<T 5<=T<6 4<=T<5 3<=T<4 T<3 0 20 40 pm. méret ódtárolás állandó Irodalmi adat szerint ezeket egyetlen késıi (192 órás) felvételi érték helyettesítheti Bockisch A. & al., J. Nucl. Med. 34: 1632 (1993) 15 16
Az aktivitás számolásának egyszerősített képlete Korreláció: Hagyományos és egyszerősített számolás 1 MBq *% AKTIVITÁS = DÓZIS * TÖMEG * * 35. U7 g* Gy pm. ódtárolás méret állandó 101 hyperthyreoid eteg Graves-Basedow kór Tapintható gö nélkül Legalá 4 hónapig nem kaptak antithyroid gyógyszert. A = D m U k 7 MBq µ Ci k = 350. = 0946. g % Gy g % rad r=0.994 17 A TERVEZETT DÓZIS ALAPÉRTÉKE (DE OEC NMT) Graves -kór: Toxikus (multi)noduláris golyva: 18 Összehasonlítás 5,9 napos effektív felezési idıvel számolva: Tervezett elnyelt dózis Tömegegységre gö nélkül: 70 Gy teles pazsmirigyre: 150 Gy 70 Gy (Graves-Basedow) 2,97 MBq/g 150 Gy (tox. adenoma) 6,36 MBq/g göökkel: 100 Gy a göre: 350 Gy 19 EANM Guideline: 2,2-3,0 MBq/g - 6,0-7,0 MBq/g SNM Guideline: 2,96 7,4 MBq/g 20 Továi tömeg-korrekció? Proléma: A különösen nagy pazsmirigyeknél a sikeres terápia aránya alacsonya Dózisnövelés 50g felett: 6 hó után o eredmények 12 hó után nincs szignifikáns különség? * * Tömegre korrigált dózis diffúz G-B kóran <20 g -10 Gy 20-30 g -5 Gy 30-50 g 0 50-65 g +10 Gy 65-80 g +20 Gy n= 19 40 17 29 n= 105 Csoport: S M L1 L2 Pazsmirigy-tömeg: <30g 31-50g >50g >50g Céldózis (Gy): 70 70 70 >70 21 >80 g +30 Gy Banok L., Mezısi E., Nagy E, Szaó J., Sztoka I., Varga J., Galuska L., Leövey A.: Is the optimum dose for the elimination of Graves hyperthyroidism linear to the gland mass? Thyroid 7, Supplement 1: S-28, 1997 22 A pazsmirigy-méret méret meghatározása Térfogat ecslése ultrahanggal Térfogat ultrahangos vizsgálatól Az átmérık mérésével Szeletenként összegezve Tömegecslés a szcintigram alapán Csak területıl Terület és átlók mérésével Tö vetületıl (a) Ellipszoidot feltételezve V = k * a * * c ahol pontosan: közelítıleg: k = π / 6 = 0. 524 k 0. 5 c= vagy c= 0. 8* () A metszetek területét összegezve: V = A * h i i i a c 23 24
Tömegecslés: a két leeny együtt Tömegecslés: a két leeny külön ( h + h ) 0. 2 m = A r h A h m = asz ( h A + h A ) ( h h ) h + h 0.2 0.4 h A h A 25 26 Tömegecslés: szaálytalan alak Tömegecslés: csak a göre m= 0436. * A 15. A 27 28 Helyreállító szőrı kóros képen NYERS METZ-szőrt 29 A terápia gyakorlati kivitelezése: Vizsgálati eredmények UH vagy szcintigram alapán: Méret (tömeg) Göösség Jódfelvétel (nem Tc-99m!) Ürülési seesség (felezési idı) Lehetıleg mindig Feltétlenül: elızetes kezelés után (radioód-terápia; strumectomia; thyreostaticum) A terápia kivitelezéséhez szükséges ismeretek A fıdiagnózis: hyperthyreosis A etegség típusának tisztázása Basedow-kór vagy diffúz autonómia (fıleg sikertelen terápia után; TRAK!) Toxikus multinoduláris golyva vagy Graves-Basedow kór göökkel Befolyásoló tényezık Esetleges ódhiányos állapot A hyperthyreosis gyors megszüntetése a cél? Alkalmazott gyógyszerek 30 A terápia gyakorlati kivitelezése: Optimum és megoldások Méretecslés: UH, szeletenként Jódtárolás: korai és késıi mérés helyettesítı Tc-szcintigram I-szcintigram UH, átmérık Csak késıi (7 napos) mérés Korai mérés + átlagos T 1/2 Göösség: Tc-szcintigramól I-szcintigram UH 31 32
A terápia kivitelezése: Továi gyakorlati szempontok Kapszula: Jódfelvétel mérése is kapszulával Néhány fix dózis? Thyreostaticum: A felvétel-mérés ugyanaan az állapotan történen, mint a terápia eadása Következtetések A hosszú távú pazsmirigyhormon-pótlás nehézségei miatt méretezett terápia célszerő. A tervezett elnyelt dózis a kórképtıl függön! Az orvos mérlegelésének eredménye a kívánt elnyelt dózis megállapítása (NEM aktivitás). Lehetıség szerint korai és késıi ódfelvételt és ó minıségő (Tc-99m v. I-123) szcintigramot is kell készíteni. Az egyszerősítések hátrányait gondosan mérlegelni kell. 33 34 Excel-tálázat a méretezéshez 35