DÉGI L. CSABA A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ELEMZÉSE

DÉGI L. CSABA A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ELEMZÉSE

Az egyetemi jegyzet a Szülőföld Alap és a Kolozsvári Magyar Egyetemi Intézet támogatásával készült. 2010 Dégi L. Csaba Szakmai és nyelvi lektorok: Dr. Balog Piroska docens Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet, Budapest Dr. Fóris-Ferenczi Rita docens Babeş-Bolyai Tudományegyetem Pszichológia és Neveléstudományok Kar, Kolozsvár A borítót Mezei András tervezte. Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

DÉGI L. CSABA A DAGANATOS BETEGSÉGEK PSZICHOSZOCIÁLIS ELEMZÉSE elméleti bevezető segítőknek PRESA UNIVERSITARĂ CLUJEANĂ 2010

Szeretteimnek, apámnak

BEVEZETÉS A daganatos megbetegedés és halandóság nem újkori, civilizációs jelenség, mégis világszerte a leggyakoribb betegségterhet és halálokot képezi, úgy, hogy pontos etiológiáját, okát a mai napig nem ismerjük (Lapis, 2001). A daganatok kialakulása, illetve kórfolyamata szélsőségesen soktényezős valóság, melynek vitathatatlan előnye, hogy emlékeztet arra, a daganatos betegek emberek (Greer és Watson, 1985, 773). A daganatos betegség a testet támadja meg, de attól a pillanattól, hogy az érintett erről tudomást szerez, pszichés és társas életterében is megindul a tumor pusztító hatása (Komlósi, 2006). A pszichoonkológiai megközelítés szerint a multifaktoriális eredetű daganatos betegség kórtanában a pszichoszociális tényezőknek kiemelt szerepük van, ugyanis ezek hozzájárulhatnak a krónikus betegség fennmaradásához vagy súlyosbodásához (Riskó és Túry, 2008). A daganatos betegségek bio pszicho szociális rendszerben való vizsgálatáról, illetve a genetikai/biológiai, lélektani és társas/környezeti tényezők hatásáról az onkogenézisben és prognózisban a 30 év alatt kivitelezett, 70 prospektív jellegű pszichoonkológiai kutatás eredményei alapján megállapítható, hogy a daganatos betegségekben a test lélek környezet kapcsolatának több alapkérdése is megválaszolatlan (Garssen, 2004). Sőt, az elmúlt 20 évben a pszichoonkológia fejlődésével sem változott a daganatos betegek igen magas kielégítetlen, kezeletlen pszichoszociális igényeinek az aránya (Barg és mtsai, 2007), annak ellenére, hogy a fájdalom és a kezelések mellékhatásainak enyhítésében jelentős előrelépések történtek és tudatosult az, hogy a pszichoszociális tényezők befolyásolják a karcinogén növekedést és invazivitást serkentő élettani folyamatokat, részt vesznek az önkárosító magatartásformák fenntartásában (pl. dohányzás, alkoholfogyasztás), illetve meghatározzák a daganatos betegek együttműködési készségét, compliance át is (Kopp, 2006a).

Bevezetés 9 A pszichoszociális tényezők biológiai hatásmechanizmusa szempontjából a szubjektív minősítésnek, a központi idegrendszeri minősítésnek, azaz a kognitív folyamatoknak alapvető szerepe van, ami feltehetően magyarázza azt is, hogy a mai klinikai orvoslásban a bio pszicho szociális szemlélet elfogadása és gyakorlása részlegesen érvényesül (Kopp, 2006). Ezt Greer (2002) a kutatás és beavatkozás szakadékának nevezi. Mindeközben az elmúlt évtizedekben ugyanolyan prioritásnak tekintették a daganatos betegek életminőségének biztosítását, mint a tumor kezelését, illetve a túlélési esélyek növelését. 1985 óta a klinikai vizsgálatok és a daganatellenes gyógykezelés eredményességének világszerte használt indikátora az életminőség. 1995 ben az onkológiai szakirodalomban nagyon valószínűnek tartották, hogy a 21. század első évtizedében az életminőség vizsgálata, mérése rutineljárás lesz a daganatos betegek ellátásában (Ganz, 1995). Kedves olvasóim a jelenlegi, első kötet a biztos bizonytalant a szakirodalom szempontjából hozza közelebb. A daganatos betegségek előfordulásának, helyzetének (1. fejezet) ismertetését követően a demográfiai (2. fejezet) és a hagyományos (3. fejezet), illetve a daganatspecifikus, medikális (4. fejezet) kockázati tényezők áttekintésével kezdem. Ezután a pszichoszociális tényezők szerepére vonatkozó kutatásokat (5-6. fejezet) írom le a segítségnyújtásnak és az oktatásnak egyaránt megfelelő alapossággal és részletességgel. Legvégül a daganatos betegségek és az életminőség összefüggéseinek elemzésével (7. fejezet) zárom ezt az elméleti bevezető kötetet. Terveim szerint ez évben megjelenik a második, kutatási referenciakötet is amely beszámol a romániai viszonylatban első olyan átfogó interdiszciplináris klinikai vizsgálat eredményeiről, mely a daganatos betegségek pszichoszociális vonatkozásait multicentrikus kérdőíves felmérés és többváltozós statisztikai elemzés alapján kutatta. Kolozsvár 2010 február

10 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Felhasznált irodalom: Barg, F. K., Cronholm, P. F., Straton, J. B., Keddem, S., Knott, K., Grater, J., et al. (2007). Unmet psychosocial needs of Pennsylvanians with cancer: 1986-2005. Cancer, 110(3), 631-639. Ganz, P. (1995). Impact of quality of life outcomes on clinical practice. Oncology (Williston Park), 9(11 Suppl), 61-65. Garssen, B. (2004). Psychological factors and cancer development: evidence after 30 years of research. Clinical Psychology Review, 24: 315 338. Greer, S. & Watson, M. (1985). Towards a psychobiological model of cancer: Psychological considerations. Social Science & Medicine, 20: 773 777. Greer, S. (2002). Psychological intervention. The gap between research and practice. Acta Oncologica, 41: 238 243. Komlósi, P. (2006). A pszichoszociális rehabilitáció: csoport-pszichoterápia. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 269-272). Budapest: Medicina. Kopp, M. (2006). A pszichoszociális tényezők jelentősége, különös tekintettel a meglőzésre In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 42-50). Budapest: Medicina. Lapis, K. (2001). A rákról őszintén férfiaknak és nőknek. Budapest: Medicina Könyvkiadó. Riskó, Á., & Túry, F. (2008). Pszichoterápia a pszichoszomatikus betegek kezelésében. In G. Szőnyi & J. Füredi (Eds.), A pszichoterápia tankönyve (2 ed., pp. 478-491). Budapest: Medicina Könyvkiadó.

1. DAGANATOS INCIDENCIA ÉS MORTALITÁS 1.1. Epidemiológiai helyzetkép, sajátosságok A globális, a közép-kelet európai régió illetve Románia-Erdély epidemiológiai helyzetének aktuális és perspektivikus alakulását alapvetően két folyamat határozza meg: az epidemiológiai átmenet, tranzició (WHO-Global Burden of Disease and Injury Series, 1993) és a sajátos egészségi-egészségügyi paradoxon (Kopp és Réthelyi, 2004). Az epidemiológiai átmeneti folyamat nagymértékben a fejlődő régiókat és országokat érinti, köztük Romániát is, ahol a hagyományos egészségügyi problémákat, a mortalitás elsődleges oktényezőit, a fertőző betegségek csoportját a nem fertőző krónikus állapotok, betegségek váltják fel (pl. szívérrendszeri és daganatos betegségek, depresszió). A WHO-Global Burden of Disease and Injury Series (1993) előrejelzései szerint 2020-ra, a fejlődő régiókban, minden 10 elhalálozás közül 7 esetében a nem fertőző betegségek lesznek a mortalitás kizárólagos okai. Például a daganatos betegségek okozta elhalálozások száma 7,1 millióról, 2002-ben, 11,4 millióra növekedhet 2030-ra (Mathers és Loncar, 2005). A közép-kelet európai régióban, ahol általában alacsony-közép jövedelmű országok vannak, a daganatos betegségekkel diagnosztizált, kezelt illetve az emiatt elhalálozott esetek növekvő száma a társadalmi-gazdasági fejlődés legfőbb akadályozójává válhat, amit felerősítenek a térségben működő onkológiai rendszerekre jellemző hiányosságok, mint például a széttagolt szervezeti és működési rend, az egységes tervezés és fejlesztés hiánya, a torz érdekeltségi viszonyok, az eltérés a standardtól és a good clinical practice -tól illetve a következmények, szankciók elmaradása (Kásler és Szabolcs, 2008). A globális szinten érvényesülő epidemiológiai átmeneti folyamat hatásait sajátosan kiegészíti a közép-kelet európai régióban jelentkező egészségi-

12 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése egészségügyi paradoxon, amely szerint a középkorú lakosság egészségi állapota romló, negatív tendenciát mutat az egészségügyi szolgáltatások, az életkörülmények és a gazdasági helyzet folyamatos fejlődése, javulása ellenére (Kopp és Réthelyi, 2004). 1.1.1. Daganatos incidencia Európában évente megközelítőleg 3,2 millió új daganatos esetet diagnosztizálnak (53%-át férfiaknál, 47%-át nőknél), ami 300 ezerrel emelkedett 2004 óta (Ferlay és mtsai, 2007). A közép-kelet európai régióban a posztkommunista országok és Oroszország 903 400 az újonnan diagnosztizált daganatos betegek száma. 2020- ra 50%-os daganatos incidencia növekedést jeleznek, ami világszerte 16 millió, a közép-kelet európai régióban pedig 1 030 200 (553 100 férfi és 477 100 nő) új daganatos pácienst jelent (WHO-Global Action Against Cancer, 2005). Romániában jelenleg a daganatos megbetegedések előfordulási gyakorisága az európai átlag alatt van (Románia 240,66 per 100 000 lakos lakosságszám: 21,5 millió vs. Európa 460,12), s ez jellemző volt az elmúlt két évtizedre is (lásd 1. ábra). Az elmúlt évben bejelentett új daganatos esetek (Románia 52 040 vs. Magyarország 80 782) megközelítőleg felét Kolozs megyében diagnosztizálták (21 277 személy; 11 226 férfi és 10 051 nő) (WHO, 2009a). Romániában is a leggyakrabban előforduló daganatos betegségek közé tartoznak az emlő- (Románia 52,09 per 100 000 lakos vs. Magyarország 139,33), a tüdő- (Románia 33,86 per 100 000 lakos vs. Magyarország 104,07) és a vastagbéldaganatos betegségek, de sajátos és súlyos közegészségügyi problémát jelent a méhnyakdaganat, leginkább 1990 óta (lásd 2. ábra) (Todorova, Baban, Balabanova, Panayotova és Bradley, 2006; WHO, 2009a,b).

Daganatos incidencia és mortalitás 13 1. ábra. A daganatos megbetegedések előfordulási gyakorisága per 100 000 lakos 900 800 802,1 700 600 500 460,12 Magyarország Románia EU 400 300 200 240,66 100 1980 1990 2000 2010 Max: Svájc, 1.256,66; Min: Tajdzsikisztán, 30,75 Forrás: WHO, 2009a 40 2. ábra. Méhnyakdaganatos betegségek előfordulási gyakorisága per 100 000 lakos 30 28,9 20 21,46 Magyarország Románia 10 0 1970 1980 1990 2000 2010 Max: Montenegro, 35,43; Min: Törökország, 2,19 Forrás: WHO, 2009a

14 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése A méhnyakdaganatos incidencia jelentősen növekedett az 1980-as évekhez viszonyítva, amikor 15,68 volt az arány 100 000 lakosra. Jelenleg 28,9 az előfordulási arány (lásd 2. ábra). 1.1.2. Daganatos mortalitás Világszerte, 2002-ben, a daganatos betegségek 6,7 millió személy halálát okozták, amelyből 637 000 (359 200 férfi és 277 800 nő) a közép-kelet európai régió lakosa volt. Ez a globális és a közép-kelet európai összmortalitás 12,5%-t illetve 15%-t jelenti. 2005-ben a daganatos mortalitás 70%-a a fejlődő (alacsony és közép jövedelemszintű) országokat érintette. Az elhalálozások száma és a daganat típusa szerinti rangsorban, a tüdődaganat 1,3 millió, a gyomordaganat 1 millió, a májdaganat 662 000, a vastagbéldaganat 655 000 és az emlődaganat 502 000 személy halálát okozza évente világviszonylatban. A férfiak daganatos mortalitása, a daganat típusa szerint, globális szinten a következő sorrend szerint alakul: tüdő-, gyomor-, máj-, nyelőcső- és prosztatadaganat. A nők esetében: emlő-, tüdő-, gyomor-, vastagbél- és méhnyakdaganat (WHO-Global Action Against Cancer, 2005). Európában évente 1,7 millióra tehető a daganatos betegségekben elhunytak száma (56% férfi, 44% nő), amelyből 637 000 személy (359 200 férfi és 277 800 nő) közép-kelet európai (Ferlay és mtsai, 2007; WHO, 2005). Ez a közép-kelet európai mortalitás 15%-át jelenti. 2020-ra a daganatos betegségek 10,3 millió ember halálát okozzák világszerte, ez a közép-kelet európai régióban a daganatos mortalitás 25%-os növekedését jelenti (742 800 személy, amelyből 432 600 férfi és 310 200 nő) (WHO, 2005).

Daganatos incidencia és mortalitás 15 Romániában a viszonylag mérsékelt daganatos incidenciával szemben a daganatos mortalitás folyamatosan növekedett az elmúlt évtizedekben, és ma eléri az európai átlagot (Románia 179,8 vs. Európa 182,79) (lásd 3. ábra). 2007-ben a rosszindulatú daganatos betegségek miatt elhalálozott személyek száma nagyobb volt Romániában, mint Magyarországon (WHO, 2009b) (Románia 45 383; 26 753 férfi és 18 630 nő vs. Magyarország 32 057) (lásd 4. ábra): tüdő- (Románia 9 087; 7 312 férfi és 1 775 nő vs. Magyarország 7 571); vastagbél- és végbél- (Románia 4 971; 2 779 férfi és 2 192 nő vs. Magyarország 4 557); emlő- (Románia 3 108; 3 049 nő és 59 férfi vs. Magyarország 2 109) és méhnyakdaganatok (Románia 1 837 vs. Magyarország 416). Romániában a méhnyakdaganat a 25-44 éves nők csoportjában a mortalitás elsődleges oki tényezője, az emlődaganattal együtt. A legtöbb méhnyakdaganatot a betegség előrehaladott stádiumában diagnosztizálják, ami leginkább a tájékozatlanság és a szűrőprogramok hiányával magyarázható (IARC, 2005). A romániai nők 48.1%-a nem tudja megnevezni a méhnyakdaganat szűrővizsgálatnak a célját, illetve 46.8%-a nem tájékozott arról, hogy a betegség megelőzhető. Az elérhető méhnyakdaganat szűrő- programokon a romániai nők csak 20.2% vett részt, legkevésbé az alacsony végzettséggel és szocio-ökonómia státussal rendelkezők, a falun élők, az egyedülállók és/vagy özvegyek illetve a kisebbségi csoportokhoz tartozó nők (Baban és mtsai, 2005; Todorova és mtsai, 2006). Romániában további egészségpolitikai, strukturális és finanszírozási változások szükségesek annak érdekében, hogy a méhnyakdaganat szűrés országosan elérhető és hozzáférhető legyen, ugyanis jelenleg, állami költségvetésből egy regionális központban, a Kolozsvári Onkológiai Intézetben működik, ahol ezidáig összességében 27 397 Babeş-Papanicolau tesztet végeztek el (Ministerul Sănătăţii, 2008).

16 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése 300 3. ábra. Daganatos mortalitás (életkorra standardizált) per 100 000 lakos 250 248,18 200 182,79 179,8 Magyarország Románia EU 150 100 1980 1990 2000 2010 Max: Magyarország, 248,18; Min: Tajdzsikisztán, 72,84 Forrás: WHO, 2009b 50000 4. ábra. Daganatos megbetegedések okozta halálozás (személyek száma) Magyarországon és Romániában 45000 45.383 40000 Magyarország Románia 35000 32.057 30000 25000 1980 1990 2000 2010 Max: Oroszország, 286,232; Min: San Marino, 86 Forrás: WHO, 2009b

Daganatos incidencia és mortalitás 17 Összegzés Európában a daganatos incidencia és mortalitás szempontjából egyaránt a leggyakoribb daganatos betegségek az emlődaganat (incidencia: 429 900 eset, 13,5%-át teszi ki a daganatos incidenciának; mortalitás: 131 900 haláleset), a vastagbéldaganat (incidencia: 412 900 eset, 12,9%-át teszi ki a daganatos incidenciának; mortalitás: 207 400 haláleset) és a tüdődaganat (incidencia: 386 300 eset, 12,1%-át teszi ki a daganatos incidenciának; mortalitás: 334 800 haláleset, a daganatos mortalitás 19,7%-a). Férfiaknál a tüdő-, a prosztata-, a vastagbél-, a gyomor- és a hólyagdaganatos betegségek a legjellemzőbbek, míg nőknél az emlő-, a vastagbél-, a tüdő-, a gyomor- és a petefészekdaganatok (Ferlay és mtsai, 2007). A méhnyakdaganatos mortalitás Romániában volt a legmagasabb az elmúlt két évtizedben: 6,3-szor magasabb, mint az Európai Unió országainak átlaga. Ugyanakkor Romániában a méhnyakdaganat a 25 44 éves nők csoportjában a mortalitás elsődleges oki tényezője, az emlődaganattal együtt (IARC, 2005). Itt szükséges hangsúlyozni, hogy jelenleg az 5 éves túlélési ráta a daganatos betegségek esetében tumorlokalizációtól függetlenül eléri a fejlett országokban a 66%-ot. Az 1970-es években ez az arány 50% volt (ACS, 2007). Magyarországon az ötéves daganatspecifikus túlélési arány 72 73%-os a női emlő és méhnyakdaganat, 40 50%-os a vastagbéldaganat, illetve 17%-os a tüdődaganat esetében, ami megegyezik Kanada, Olaszország, Norvégia és Finnország ötéves túlélési adataival (Tusnády, Gaudi, Rejtő, Kásler és Szentirmay, 2008). Románia esetében a Nemzeti Rákregiszter hiánya/hiányosságai miatt nem rendelkezünk a túlélési arányokra vonatkozó pontos, megbízható adatokkal.

18 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Felhasznált irodalom: ACS. (2007). Cancer Facts and Figures, 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society. Baban, A., Balazsi, R., Rusu, C., Bradley, J., Szentagotai, A., & Tataru, R. (2005). Psychosocial and health system dimensions of cervical screening in Romania. Cluj Napoca. Ferlay, J., Autier, P., Boniol, M., Heanue, M., Colombet, M., & Boyle, P. (2007). Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Annals of Oncology, 18: 581 592. IARC. (2005). IARC Handbooks of Cancer Prevention. Cervix Cancer Screening. Vol. 10. Lyon: World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Kásler, M., & Szabolcs, O. (2008). Európai és hazai kihívások az onkológiában. Magyar Onkológia, 52(1), 21-33. Kopp, M. S., & Réthelyi, J. (2004). Where psychology meets physiology: chronic stress and premature mortality--the Central-Eastern European health paradox. Brain Research Bulletin, 62(5), 351-367. Mathers, C.D. & Loncar, D. (2005). Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods and results. World Health Organization Ministerul Sănătăţii (2008). Raport de evaluare a programelor naţionale de sănătate în anul 2007. Bucureşti: Ministerul Sănătăţii Publice. Todorova, I. L. G., Baban, A., Balabanova, D., Panayotova, Y., & Bradley, J. (2006). Providers' constructions of the role of women in cervical cancer screening in Bulgaria and Romania. Social Science & Medicine, 63(3), 776-787.

Daganatos incidencia és mortalitás 19 Tusnády, G., Gaudi, I., Rejtő, L., Kásler, M., & Szentirmay, Z. (2008). A magyar daganatos betegek túlélési esélye a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján. Magyar Onkológia, 52(4), 339-349. World Health Organization (1993). Global Burden of Disease and Injury Series. I. 3: 116-200. World Health Organization (2005). Global Action Against Cancer. Letöltve: 2006.08.04, honlap: www.who.int. World Health Organization. (2009a) Health for all database (HFA DB). Letöltve: 2009.08.02, honlap: http://www.euro.who.int/hfadb. World Health Organization. (2009b) European Mortality Database (HFA MDB). Letöltve: 2009.08.02, honlap: http://data.euro.who.int/dmdb. Ellenőrző kérdések: 1. Mi határozza meg a közép-kelet európai régió, illetve Románia epidemiológiai helyzetének alakulását? 2. Világviszonylatban mely daganat típusok a leggyakoribbak a férfi illetve női mortalitás szempontjából? 3. Romániában melyek azok az érintett, kockázati csoportok, amelyek legkevésbé vesznek részt a méhnyakdaganat szűrő programokon? 4. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) előrejelzései szerint a daganatos megbetegedések hány ember halálát okozzák 2020-ra a közép-kelet európai térségben? 5. Jelenleg, daganat lelőhelytől függetlenül hány százalékos a daganatos túlélési ráta a fejlett országokban?

2. A DEMOGRÁFIAI ÉS A SZOCIOÖKONÓMIAI TÉNYEZŐK HATÁSA A DAGANATOS BETEGSÉGEKRE ÉS EZEK PSZICHOSZOCIÁLIS ÖSSZEFÜGGÉSEIRE 2.1. Életkor A daganatos betegségek átfogó értelemben életkor-specifikusak, ugyanis az idősödéssel együtt növekedik a DNS károsodások (Loft és Poulsen, 1996), illetve a pro inflammátoros citokin termelés (sajátosan az interleukin 6, IL 6) szabályozási rendellenességeinek lehetősége. A depresszió serkentheti az IL 6 és más proinflamátoros citokinek termelését, ami közvetlenül meghatározza a felnőtt morbiditást és mortalitást (Kiecolt Glaser és Glaser, 2002; Ershler és Keller, 2000). Korábbi pszichoonkológiai vizsgálatunk eredményei szerint az idős és a közép életkor (OR=12,35 és OR=6,37) a daganatos megbetegedések szignifikáns kockázati tényezői a fiatal életkorhoz viszonyítva (Dégi, 2008). Jelenleg a daganatos megbetegedések megközelítőleg 60%-a 65 évesnél idősebbeket érint, és az aktuális demográfiai mintázat alapján az epidemiológiai felmérések azt becslik, hogy 2020-ra az onkológiai érintettség idősek körében eléri a 70%-ot (Balducci és Extermann, 2000). A nagyfokú érintettség mellett lényeges megemlíteni, hogy Horikawa és mtsai (2000), illetve Phungrassami és mtsai (2003) adatai szerint az idős daganatos betegek számára jelentősen korlátozott az onkológiai diagnózis megismerése, szemben a fiatal daganatos betegekkel, akiknek 5,8-szor nagyobb az esélye a diagnózisról való személyes tájékoztatásra. Az életkor és az iskolázottság az egészségi állapot legfontosabb demográfiai meghatározói (Kopp, Skrabski és Székely, 2006). Az életkorral, megközelítőleg 40 és majd 60 éves kortól, igen jelentősen csökken az egészségi állapot önbecslése és az énhatékonyság érzés, illetve fokozatosan növekedik a betegség teher index

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 21 értéke, a depressziós tünetegyüttes, a reménytelenség, a vitális kimerültség és a szorongás, ami az életminőség romlásához vezet és előrevetíti a korai halálozás kockázatát. Például a 65 év feletti populációban háromszor akkora a rizikója a középsúlyos súlyos, azaz valószínűleg klinikai szintű depressziós tünetegyüttes jelenlétének, mint a 65 év alattiak körében (Kopp, Skrabski és Székely, 2006; Kovács és Jeszenszky, 2006). Továbbá az életkor előrehaladtával életterülettől függetlenül egyre kisebb mértékűvé válik mind a pozitív, mind a negatív változások, események tolerálása, az időskorúak a negatív életesemények hatását jellemzően rosszabbnak ítélik, illetve a pozitív életeseményeket sem értékelik jónak (Szabó és Rózsa, 2006). Lai, Tang és Chung (2009) életkori csoportok szerint vizsgálták 173 méhnyakdaganatos nő életminőségét. Az életminőség szempontjából kizárólag a társas kapcsolatok dimenzió mentén találtak jelentős különbséget, azaz az idős daganatos betegeknek alacsonyabb volt a szociális funkcionalitásuk a fiatalokhoz viszonyítva. Ugyanakkor az életkori csoportok szerint különböző tényezők mutattak összefüggést az életminőséggel. A fiatal felnőtt daganatos betegek esetében a foglalkozás és a végzettség, a középkorúaknál a diagnózistól eltelt idő és a betegség stádiuma álltak pozitív összefüggésben az életminőséggel. Az idős méhnyakdaganatos betegek esetében negatív asszociációt találtak az életminőség, illetve az életkor, a fizikális megbetegedések és a korábbi terhességmegszakítások között. Ellentétesen egy korábbi 211 emlődaganatos nő telefonos vizsgálata során azt találták, hogy az 50 évesnél idősebb páciensekhez viszonyítva, a fiatalabb emlődaganatos betegeknek szignifikánsan alacsonyabb az összéletminősége, az érzelmi jólléte és a szociális/családi jólléte illetve magasabb a depresszió szintje (Wenzel és mtsai, 1998). Ezek az eredmények azt emelik ki, hogy a fiatal emlődaganatos betegeknek jelentősen nagyobb a kockázata az életminőség romlásra és a distresszre.

22 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése 2.2. Nem A Hungarostudy 2002 reprezentatív felmérés onkológiai adatbázisát (n=727) elemezve azt találtuk, hogy a női nem (OR=1,85) a férfi nemmel szemben majdnem kétszeres kockázati tényező a daganatos megbetegedés szempontjából (Dégi, 2008). Eredményeinket megerősítik Kaplan és Reynolds (1988) adatai, melyek szerint a korra korrigált daganatos kockázat esélyhányadosa 1,27 nőknél és 0,97 férfiaknál (p<0,05). Bray és Atkin (2004) statisztikai becslései szerint is a nők esetében valószínűbb a daganatos morbiditás és mortalitás esélye, mert a nőknél nagyobb az aránya a nemi sajátossággal összefüggő daganatos betegségeknek (pl. emlődaganat). Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given (2002) illetve Stommel, Kurtz, Kurtz, Given és Given (2004) longitudinális felméréseinek eredményei szerint a női nem 1,56 (p<0,03) ponttal emelte, illetve szignifikánsan befolyásolta a depresszióskálán elért értéket, fokozta a vastagbéldaganatos betegek depressziós tünetegyüttesét a diagnózist követő első évben. A Schmidt és mtsai (2005) által végzett longitudinális és reprezentatív felmérésben, amelyben 568 vastagbéldaganatos pácienst kérdeztek ki, a vastagbéldaganatos betegek életminőségének egyik legfontosabb prognosztikai tényezője a férfi nem volt, a rossz egészségi állapottal és a nem házas állapottal együtt. Ugyanakkor a mintában résztvevő 264 férfihoz viszonyítva a 255 vastagbéldaganatos nő esetében jelenősen alacsonyabb fizikális funkcionalitást és magasabb kimerültséget mértek, illetve esetükben rosszabb volt a saját egészségi állapot önbecslése is (Schmidt és mtsai, 2005). A fentiekkel ellentétben más vizsgálatok nem találtak szignifikáns összefüggést a depresszió, a fizikális funkcionalitás, illetve a nemi hovatartozás között. DeFlorio és Massie (1995) összegző elemzésében (23 tanulmány 29-ből) nem talált szignifikáns nemi eltéréseket a depressziós zavarok előfordulásának

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 23 gyakoriságában/arányában a daganatos betegek körében. A nem és a fizikális funkcionalitás összefüggéseinek elfogulatlan elemzése érdekében Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given (2000) a nemi sajátosságokkal összefüggő daganatos betegségeket (emlő és prosztata) kizárták az elemzésből, ennek ellenére sem találtak szignifikáns különbségeket a férfi és nő daganatos betegek fizikális funkcionalitás szintje között (57,5 vs. 56,9). 2.3. Lakhely A lakhely, illetve a lakáskörülmények legalább olyan fontos egészségi tényezők, mint a dohányzás vagy a kóros alkoholfogyasztás. Például városi környezetben élő emberek körében lényegesen gyakoribbak a daganatos megbetegedések, a pszichés alkalmazkodási zavarokhoz társuló depressziós tünetek és az egészségkockázatos magatartások. A Hungarostudy 1995 (n=12 640) országosan reprezentatív kutatás eredményei szerint a betegnapok száma, illetve a rendkívül rossz egészségi mutatók (pl. a fertőző és a nem fertőző betegségek morbiditása) a beépített városban lakó személyek és a tanyán élők esetében a legmagasabbak az életkor és az iskolázottság szerinti korrekció után. Az idősek számára a lakhelyi típus kevesebb egészségromlással jár együtt, mint a középkorú, aktív népesség körében (Kopp, Skrabski és Székely, 2000). 2.4. Végzettség Daganatos betegek esetében is érvényesülni látszik a magas végzettség védő, illetve az alacsony iskolázottság kockázatnövelő hatása, amit a teljes populációban végzett vizsgálatok már többszörösen igazoltak. Például Stommel és mtsai (2004)

24 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése 860 daganatos beteget vizsgáltak meg, és azt találták, hogy a magasabb iskolai végzettség évenként 0,345 (p<0,01) ponttal csökkentette a depresszió skálán elért értéket. Továbbá a magas iskolai végzettséggel rendelkező onkológiai páciensek esetében valószínűsíthetőbb az egészséges életmód fele fordulás a daganatos diagnózist követően (Ruth és mtsai, 2003). Az alacsonyabb iskolai végzettséggel rendelkező daganatos betegek viszont általában nem ismerik onkológiai diagnózisukat, illetve nagyobb mértékben tapasztalnak meg kommunikációs nehézségeket az orvos beteg kommunikációban (Lin, 1999). Az életminőség tekintetében a végzettség hatása árnyaltabb, ellentmondóbb. Akin, Can, Durna és Aydiner (2008) a közelmúltban arról számoltak be, hogy a funkcionális jóllét szignifikánsan magasabb volt az elemi iskolázottsági szinttel rendelkező onkológiai pácienseknél a magasan iskolázottakhoz viszonyítva, annak ellenére, hogy az alacsony végzettséggel rendelkezők gyakrabban számoltak be fizikális tünetekről, illetve esetükben alacsonyabb volt a pozitív viszonyulás és a stresszcsökkentő képesség. 2.5. Családi állapot Általános populációban a családi állapot és az egészségi mutatók közötti összefüggések vizsgálata során azt hangsúlyozzák, hogy a legtöbb pozitív kapcsolat a nőtlenek/hajadonok körében található. Például náluk a legalacsonyabb a betegnapok száma, illetve a depresszió szintje (pontszám átlag: 4,9 vs. 10,5; 11,3 és 16,2) a házasokhoz, az elváltakhoz és az özvegyekhez viszonyítva (Léder, 1997). Daganatos betegeknél a nőtlenség/hajadonság, Waxler Morrison, Hislop, Mears és Kan (1991) prospektív vizsgálata szerint, növeli a túlélési esélyeket. Továbbá a betegnapokat, illetve az egészségügy igénybevételét a családi állapot sajátosságaival összevetve egyenes összefüggést fedeztek fel, különösen az elváltak és az özvegyek csoportjában. Az ügyelethez, kórházhoz, orvoshoz fordulás

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 25 gyakorisága az özvegyek esetében volt a legnagyobb, illetve szintén náluk mérték a vitális kimerültség legmagasabb értékét. Ennek az lehet a magyarázata, hogy az özvegyek megtanultak küzdeni, csak megküzdeni nem, azaz ők jellegzetesen visszahúzódással, segítségkéréssel reagálnak az életesemények kihívásaira (Léder, 1997). Érdemes kiemelni, hogy az özvegység önmagában immunszupresszív hatással bír, ugyanis az izolációs stressz fokozza a hipotalamusz hipofízis mellékvese tengely (HHM tengely) aktivitását, azonban elsősorban nem a társnélküliség, hanem az erre adott pszichés válasz asszociálható az immunkompetencia, a természetes ölősejtek (NK sejtek) aktivitásának csökkenésével (Szendi, 2006). Kvikstad, Vatten, Tretli és Kvinnsland kutatóknak (1994a,b) részben sikerült igazolnia azt a hipotézist, mely szerint az özvegység, illetve a válás központi szerepet játszanak a daganatos morbiditásban. Vizsgálatukban 17 235 személy vett részt, amelyből 4 491 emlődaganatos nő és 34 460 életkor szerint megfeleltetett, általános populációból választott kontrollszemély. Az általános, a lokalizációtól független onkológiai kockázat és az özvegy családi állapot között nem találtak statisztikailag szignifikáns összefüggést. Az emlődaganatos rizikó szempontjából a férj elhalálozása/az özvegység esélyhányadosa (OR) 1,13 (95% CI 0,94 1,36), a válásé pedig 0,83 (95% CI 0,75 0,92) a házassághoz viszonyítva. Ugyanakkor az elvált nők esetében a tüdő- és méhnyakdaganatos megbetegedés rizikója jelentősen növekedett a házas nőkkel szemben. Ewertz (1986) longitudinális kutatásának életkorra korrigált eredményei szerint viszont, amelyben 1 792 emlődaganatos nőt és 1 739 nem daganatos kontrollszemélyt vizsgáltak, a válás (OR=0,9; 95% CI 0,7 1,2) nem függött össze a fokozott emlődaganatos kockázattal, de a hosszútávú özvegység (15 évnél hosszabb; OR=1,3; 95% CI 0,8 2,0) igen. A házasok inkább problémamegoldó alkalmazkodó stratégiákat használnak, és kevésbé részesítik előnyben az érzelemközpontú megküzdést és/vagy a kognitív átstrukturálást (Léder, 1997). Igazolt tény az is, hogy a

26 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése házasságban élő daganatos betegeknél a halálozási arány jelentősen, 50%-kal csökken, a nem házas társaikhoz képest (Butow, Coates és Dunn, 1999). Noha a szakirodalomban többszörösen bizonyított a fizikális és érzelmi jóllét, illetve a párkapcsolat/házasság közötti pozitív összefüggés, a szociális jóllét esetében ez az asszociáció nem teljesen egyértelmű. Shapiro és Keyes (2008) reprezentatív kutatásukban (n=3 032) azt találták, hogy a házasságban élők szociális jólléte szignifikánsan nem magasabb a nem házasokénál, azonban jelentősen nagyobb, mint az együttélő pároké. Korábbi prospektív kutatások azonban a fentiekkel ellentétes vagy hatástalan eredményekről számoltak be. Cassileth és mtsai (1988) orvosi szempontból rossz prognózisú, különböző típusú daganatos betegségben szenvedő páciensek csoportját tanulmányozták 8 éves utánkövetéses vizsgálatukban. A vizsgálatban résztvevő 204 daganatos beteg körében az alacsony túléléssel a házas családi állapot és a társas kapcsolatok hiánya/szegénysége voltak asszociálhatók. Ezzel szemben Reynolds és mtsai (1994) 1 011 főre kiterjedő, 6 éves követéses vizsgálatának eredményei szerint a családi állapot és a baráti kapcsolatok száma nem befolyásolják az onkológiai mortalitást. 2.6. Szocioökonómiai státus A Hungarostudy 1995 és 2002 országosan reprezentatív vizsgálatok eredményei egyértelműen igazolták, hogy a közép-kelet-európai régióban az alacsony szocioökonómiai státus, különösképpen a relatív depriváció, és a hátrányosnak ítélt lemaradás a mortalitás meghatározó tényezői. A szocioökonómiai helyzet, illetve a relatív lemaradás és a mortalitás közötti összefüggésben számos pszichoszociális mediátortényezőnek van szerepe, amelyek közül a depresszió, a vitális kimerültség, a társadalmi bizalmatlanság és az alacsony szociális tőke a legfontosabbak (Kopp, Falger, Appels és Szedmak, 1998; Skrabski, Kopp és Kawachi, 2004).

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 27 A szocioökonómiai depriváció, lemaradás különösképpen a depressziós tünetek fokozásán keresztül növeli a morbiditási és mortalitási rátát, azaz a viszonylag rosszabb szociális, gazdasági helyzet nem önmagában, hanem a magasabb depressziós tünetegyüttes közvetítésével vezet magasabb megbetegedési arányokhoz. A depresszió és a vitális kimerültség esetében egyaránt jelentős összefüggést tapasztaltak a szocio-ökónómiai státussal, ami arra utal, hogy mindkét pszichológiai tényezőnek mediátor szerepe lehet a szociális egyenlőtlenségek és az egészségi állapot között. Egyrészt a hátrányos szociális környezetben, relatív deprivációban élő személyek reménytelenek lehetnek, kontroll- és energia vesztettnek értékelhetik önmagukat, a helyzetváltoztatásra vonatkozó távlatok hiányában. A megoldhatatlan és ellenőrizhetetlen környezeti helyzetekre, hatásokra adott válaszaik lényegében a tanult tehetetlenséggel asszociálhatók. Másrészt a diszfunkcionális kognitív minták, attitüdők használata az alacsony teljesítmény miatti önhibáztatásra illetve ellenségességgel társulva mások hibáztatására, a társaik iránti bizalmatlanságra és frusztrációra érzékenyítik az érintett személyeket. A kognitív modell szerint ez az állapot a hangulati zavarokhoz társítandó. Lényegében a depresszió és a vitális kimerültség egyaránt fontos és különböző módon segít feltárni és megérteni a szocio-ökonómiai státus (SES) hatását az egészségi állapotra (Kopp és mtsai, 1998). A daganatos incidencia és mortalitás szempontjából a légzőszervi (orr, gége, tüdő) és a szájüregi daganatos betegségek, illetve a garat-, a nyelőcső- és a gyomordaganat kockázata magasabb az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező férfiak esetében a magas szocioökonómiai státusú férfiakhoz viszonyítva, akik inkább a vastagbél- és agydaganat, illetve a bőr melanoma szempontjából veszélyeztetettek. A szociálisan hátrányos helyzetben élő nőknél a garat-, a gyomor- és a méhnyakdaganat kockázata magasabb, mint az anyagilag jól szituált nőknél, akiknél a vastagbél-, az emlő- és a petefészekdaganat, illetve a bőr

28 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése melanoma rizikó jelentősebb. A daganatos túlélési esély kapcsán általánosan megállapítható, hogy az alacsony szocioökonómiai státus csökkenő, míg a magas szocioökonómiai státus növekvő túlélési tendenciával asszociálható, azonban az eltérés mértéke viszonylag csekély, tekintettel arra, hogy a relatív esély (RR) 1 és 1,5 közötti. Számottevő különbségeket a jó prognózisú (pl. emlődaganatok) daganatos betegségek esetében figyeltek meg a hátrányos és nem hátrányos helyzetű onkológiai páciensek között (IARC, 1997). A szocioökonómiai státus (SES) meghatározza a kezelések esélyét, lehetőségét is. Ell és mtsai (2005) vizsgálatának eredményei szerint az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező major depressziós emlő- és nőgyógyászati daganatos nők 12%-a részesül antidepresszív kezelésben, szemben a magas SES nek örvendő társaikkal, akiknek 80%-a. Ugyanakkor az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező, a fiatal, a nő, az egyedülálló és a komorbid állapotban szenvedő daganatos betegeket érinti leginkább a pszichoonkológiai szaksegítségben való nem részesülés (Barg és mtsai, 2007), annak ellenére, hogy egy, a közelmúltban megjelent hatástanulmány eredményei szerint az alacsony szocioökonómiai státussal rendelkező, etnikai kisebbségi csoporthoz tartozó és a beavatkozás előtt magas érzelmi distressz állapotról beszámoló daganatos nőknek használnak leginkább a szupportív pszichoszociális beavatkozások (Taylor és mtsai, 2003). 2.7. Nemzetiség Korábbi tanulmányunkban 689 daganatos nő depressziós tünetegyüttesét elemeztük a nemzetiség szemszögéből. Az életkorra kiigazított eredményeink azt mutatták, hogy a romániai magyar daganatos betegek esetében mérhető a legmagasabb depressziószint (BDI pontszám átlag: 20,12) a romániai román (16,28), illetve

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 29 a magyarországi magyar (12,41) onkológiai páciensekhez viszonyítva (Kállay, Dégi és Vincze, 2007). Összegzés Végül fontos hangsúlyozni, hogy a demográfiai és a szocioökonómiai tényezők hatása a daganatos betegeségre/distresszre és az életminőségre nem egyértelmű. Az életkor és a nemi hovatartozás szempontjából egyes összehasonlító elemzések (n=583) arról számolnak be, hogy az idősebb és a nő páciensek alacsonyabb pontszámot érnek el a fizikális funkcionalitás, illetve az életminőség skálán, mint a fiatal és a férfi betegek (Costa Requena és Gil, 2009). Ugyanakkor a daganatos nők és a középkorú onkológiai páciensek szignifikánsan magasabb szorongást tapasztalnak meg, mint a férfi, illetve a 30 évnél fiatalabb és 70 évnél idősebb társaik (Aass, Fossa, Dahl és Moe, 1997). Aass és mtsai (1997) pszichoonkológiai felmérésükben (n=716) nem találtak jelentős asszociációt az életkor, a nem és a depresszió előfordulása között. Ellentétes eredményekről számoltak be más vizsgálatok is. Lloyd Williams, Shiels, Taylor és Dennis (2009) vizsgálatában, amelyben 132 rossz prognózisú daganatos beteg vett részt, nem találtak szignifikáns eltérést a depressziós és nem depressziós onkológiai páciensek között az életkor, a nem, a családi állapot, a diagnózistól eltelt idő, illetve a daganatlokalizáció függvényében. Az életkor, a nem és az iskolai végzettség, illetve a betegség teher skálán elért pontszám között sem találtak szignifikáns összefüggést daganatos betegeknél (Schimmer és mtsai, 2001), ahogyan a kimerültség/anémiás állapot esetében sem számoltak be statisztikailag érvényes eltérésekről a nem és az életkor tekintetében (Cella, Lai, Chang, Peterman és Slavin, 2002). A frissen közölt kutatásoknak sem sikerült tisztázniuk a demográfiai tényezők hatását a daganatos betegségek kapcsán. Például Akin és mtsai (2008) eredményei szerint az

30 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése énhatékonyság és a végzettség között van szignifikáns kapcsolat, azonban az életkor, a családi állapot, a betegségstádium és az aktivitási szint esetében nincs. Az életminőség, illetve a demográfiai és a szocioökonómiai tényezők összefüggései sem egyértelműbbek. Egyrészt például vastagbéldaganatos betegek esetében a 65-nél fiatalabb életkor (Wilson, Alexander és Kind, 2006), az alacsony szocioökonómiai státus (Ramsey, Berry, Moinpour, Giedzinska és Andersen, 2002) és a házas/élettárs hiánya az életminőség csökkenésével asszociálható. Továbbá 253 kórházban kezelt, lokalizáció és stádium szerint vegyes daganatos beteg csoportban is statisztikailag jelentős összefüggést találtak a daganatos páciensek fizikális funkcionalitása, életkora és gazdasági helyzete, illetve a reménytelenség skálán elért pontszám között (Ringdal, 1995). Másrészt viszont Kurtz, Kurtz, Stommel, Given és Given (1997, 2000) felméréseiben, amelyekben 590, 65 éves, illetve ennél idősebb prosztata-, emlő-, tüdő- és vastagbéldaganatos beteg vett részt, nem sikerült igazolni az életkor hatását a fizikális funkcionalitás csökkenésére. Összegezve megállapítható, hogy daganatos betegeknél az életkor, a nem, a családi állapot, az iskolázottság és az anyagi helyzet következetesen és egyértelműen nem asszociálható az érzelmi distresszel/szorongással, feltehetően amiatt, hogy a súlyos stresszhatással szemben e háttértényezők hatása kevésbé fontos, releváns (Noyes, Holt és Massie, 1998). Jordhoy és mtsai (2001) is ezt erősítik meg. Szerintük daganatos betegeknél a demográfiai (pl. nem, életkor, lakhely) tényezők hatása az életminőségre kevésbé fontos az általános populáción végzett felmérések erre vonatkozó adataival ellentétben. Eredményeik szerint a daganatos betegekkel végzett vizsgálatokban a betegséggel kapcsolatos medikális és pszichoszociális tényezők jelentősebbeknek bizonyulnak az életminőség szempontjából, mint a demográfiai faktorok.

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 31 Felhasznált irodalom: Aass, N., Fossa, S. D., Dahl, A. A., & Moe, T. J. (1997). Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. European Journal of Cancer, 33(10), 1597-1604. Akin, S., Can, G., Durna, Z., & Aydiner, A. (2008). The quality of life and selfefficacy of Turkish breast cancer patients undergoing chemotherapy. European Journal of Oncology Nursing, 12(5), 449-456. Balducci, L., & Extermann, M. (2000). Cancer and aging: An Evolving Panorama. Hematology/Oncology Clinics of North America, 14(1), 1-16. Barg, F. K., Cronholm, P. F., Straton, J. B., Keddem, S., Knott, K., Grater, J., et al. (2007). Unmet psychosocial needs of Pennsylvanians with cancer: 1986-2005. Cancer, 110(3), 631-639. Bray, F. & Atkin, W. (2004). International cancer patterns in men: geographical and temporal variations in cancer risk and the role of gender. JMHG, 1: 38 46. Butow, P.N., Coates, A.S., & Dunn, S.M. (1999). Psychosocial Predictors of Survival in Metastatic Melanoma. Journal of Clinical Oncology, 17: 2256 2263. Cassileth, B.R., Walsh, W.P., & Lusk, E.J. (1988). Psychosocial correlates of cancer survival: a subsequent report 3 to 8 years after cancer diagnosis. Journal of Clinical Oncology, 6: 1753 1759. Cella D, Lai J s, Chang C H, Peterman A, Slavin M. (2002) Fatigue in cancer patients compared with fatigue in the general United States population. Cancer, 94: 528 538. Costa Requena G, Gil F. (2009) Quality of life in the chemotherapy treatment of Spanish cancer patients: a comparison of general population norms. Psychooncology, DOI: 10.1002/pon.1405.

32 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése DeFlorio, M. L., & Massie, M. J. (1995). Review of depression in cancer: Gender differences. Depression, 3(1-2), 66-80. Dégi, C. L. (2008). Pszichoszociális kockázati tényezők szerepe a daganatos megbetegedésekben. In M. Kopp (Ed.), Magyar lelkiállapot, 2008 (pp. 557-568). Budapest: Semmelweis. Ell, K., Sanchez, K., Vourlekis, B., Lee, P.J., Dwight Johnson, M., & Lagomasino, I. (2005) Depression, Correlates of Depression, and Receipt of Depression Care Among Low Income Women With Breast or Gynecologic Cancer. Journal of Clinical Oncology, 23: 3052 3060. Ershler, W. & Keller, E. (2000). Age associated increased interleukin 6 gene expression, late life diseases, and frailty. Annual Review of Medicine, 51: 245 70. Ewertz, M. (1986). Bereavement and breast cancer. British Journal of Cancer, 53(5), 701-703. Horikawa, N., Yamazaki, T., Sagawa, M., & Nagata, T. (2000). Changes in disclosure of information to cancer patients in a general hospital in Japan. General Hospital Psychiatry, 22: 37 42. IARC. (1997). Social inequalities and cancer. IARC Scientific Publications No. 138. Lyon: International Agency for Research on Cancer. Jordhoy, M. S., Fayers, P., Loge, J. H., Saltnes, T., Ahlner-Elmqvist, M., & Kaasa, S. (2001). Quality of life in advanced cancer patients: the impact of sociodemographic and medical characteristics. British Journal of Cancer, 85(10), 1478-1485. Kallay, E., Degi, L.C., & Vincze, A.E. (2007). Differences in illness related distress in ethnically different cancer patients: Romanians, Romanian Hungarians and Hungarians. Cognition, Brain, Behavior, 11: 143 158.

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 33 Kaplan, G.A. & Reynolds, P. (1988). Depression and cancer mortality and morbidity: prospective evidence from the Alameda County study. Journal of Behavioral Medicine, 11: 1 13. Kiecolt Glaser, J.K. & Glaser, R. (2002). Depression and immune function. Central pathways to morbidity and mortality. Journal of Psychosomatic Research, 53: 873 876. Kopp, M. S., Falger, P. R., Appels, A., & Szedmak, S. (1998). Depressive symptomatology and vital exhaustion are differentially related to behavioral risk factors for coronary artery disease. Psychosom Med, 60(6), 752-758. Kopp, M., Skrabski, A., & Szekely, A. (2000). Lakóhely és egészségi állapot - I. Mentálhigiéné es Pszichoszomatika, 11(2), 5-22. Kopp, M., Skrabski, Á., & Székely, A. (2006). Az életminőség nemi, életkor szerinti és területi jellemzői a magyar népesség körében a Hungarostudy 2002 vizsgálat alapján In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 84-106). Budapest: Semmelweis Kiadó. Kovács, M., & Jeszenszky, Z. (2006). Időskor és életminőség. In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 134-146). Budapest: Semmelweis Kiadó. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. A. (2000). Symptomatology and Loss of Physical Functioning Among Geriatric Patients with Lung Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 19(4), 249-256. Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Stommel, M., Given, C. W., & Given, B. (1997). Loss of physical functioning among geriatric cancer patients: relationships to cancer site, treatment, comorbidity and age. European Journal of Cancer, 33(14), 2352-2358.

34 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Kurtz, M., Kurtz, J., Stommel, M., Given, C., & Given, B. (2002). Predictors of depressive symptomatology of geriatric patients with colorectal cancer. Supportive Care in Cancer, 10: 494 501. Kvikstad, A., Vatten, L. J., Tretli, S., & Kvinnsland, S. (1994b). Widowhood and divorce related to cancer risk in middle-aged women. A nested case-control study among norwegian women born between 1935 and 1954. International Journal of Cancer, 58(4), 512-516. Kvikstad, A., Vatten, L., Tretli, S., & Kvinnsland, S. (1994a). Death of a husband or marital divorce related to risk of breast cancer in middle-aged women. A nested case-control study among Norwegian women born 1935-1954. Eur J Cancer, 30(4), 473-477. Lai, B., Tang, C., & Chung, T. (2009). Age-specific correlates of quality of life in Chinese women with cervical cancer. Supportive Care in Cancer, 17(3), 271-278. Léder, R. (1997). Családi státusz és egészség. Végeken, 8(2-3), 50-63. Lin, C.C. (1999). Disclosure of the cancer diagnosis as it relates to the quality of pain management among patients with cancer pain in Taiwan. Journal of Pain and Symptom Management, 18: 331 337. Lloyd-Williams, M., Shiels, C., Taylor, F., & Dennis, M. (2009). Depression - An independent predictor of early death in patients with advanced cancer. Journal of Affective Disorders, 113(1-2), 127-132. Loft, S. & Poulsen, H.E. (1996). Cancer risk and oxidative DNA damage in man. International Journal of Molecular Medicine, 74: 297 312. Noyes, R., Holt, C., & Massie, M. (1998). Anxiety disorders. In J. Holland (Ed.), Psycho-oncology (pp. 548 563). New York: Oxford University Press. Phungrassami, T., Sriplung, H., Roka, A., Mintrasak, E.N., Peerawong, T., & Aegem, U. (2003). Disclosure of a cancer diagnosis in Thai patients treated with radiotherapy. Social Science & Medicine, 57: 1675 1682.

A demográfiai és a szocioökonómiai tényezők 35 Ramsey, S. D., Berry, K., Moinpour, C., Giedzinska, A., & Andersen, M. R. (2002). Quality of life in long term survivors of colorectal cancer. The American Journal of Gastroenterology, 97(5), 1228-1234. Reynolds, P., Boyd, P.T., Blacklow, R.S., Jackson, J.S., Greenberg, R.S., Austin, D.F., Chen, V.W., & Edwards, B.K. (1994). The relationship between social ties and survival among black and white breast cancer patients. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 3: 253 259. Ringdal, G. I. (1995). Correlates of Hopelessness in Cancer Patients. Journal of Psychosocial Oncology, 13(3), 47-66. Ruth, E. P., Marian, L. N., Monique, M. H., Stephen, M. S., Leanna, J. S., & Deborah, J. B. (2003). Changes in diet, physical activity, and supplement use among adults diagnosed with cancer, Journal of the American Dietetic Association, 103, 323-328. Schimmer, A. D., Elliott, M. E., Abbey, S. E., Raiz, L., Keating, A., Beanlands, H. J., et al. (2001). Illness intrusiveness among survivors of autologous blood and marrow transplantation. Cancer, 92(12), 3147-3154. Schmidt, C., Bestmann, B., Küchler, T., Longo, W., Rohde, V., & Kremer, B. (2005). Gender Differences in Quality of Life of Patients with Rectal Cancer. A Five-Year Prospective Study. World Journal of Surgery, 29(12), 1630-1641. Shapiro, A., & Keyes, C. (2008). Marital Status and Social Well-Being: Are the Married Always Better Off? Social Indicators Research, 88(2), 329-346. Skrabski, A., Kopp, M., & Kawachi, I. (2004). Social capital and collective efficacy in Hungary: cross sectional associations with middle aged female and male mortality rates. J Epidemiol Community Health, 58(4), 340-345. Stommel, M., Kurtz, M. E., Kurtz, J. C., Given, C. W., & Given, B. A. (2004). A Longitudinal Analysis of the Course of Depressive Symptomatology in

36 A daganatos betegségek pszichoszociális elemzése Geriatric Patients With Cancer of the Breast, Colon, Lung, or Prostate. Health Psychology, 23(6), 564-573. Szabó, G., & Rózsa, S. (2006). Az életesemények hatása az életminőségre In M. Kopp & E. M. Kovács (Eds.), A magyar népesség életminősége az ezredfordulón (pp. 324-337). Budapest: Semmelweis Kiadó. Szendi, G. (2006). Pszichoneuro-endokrinológia - onkopszichológiai vonatkozások. In J. Horti & Á. Riskó (Eds.), Onkopszichológia a gyakorlatban (pp. 54-68). Budapest: Medicina. Taylor, K. L., Lamdan, R. M., Siegel, J. E., Shelby, R., Moran-Klimi, K., & Hrywna, M. (2003). Psychological Adjustment Among African American Breast Cancer Patients: One-Year Follow-Up Results of a Randomized Psychoeducational Group Intervention. Health Psychology, 22(3), 316-323. Waxler Morrison, N., Hislop, T.G., Mears, B., & Kan, L. (1991). Effects of social relationships on survival for women with breast cancer: a prospective study. Social Science & Medicine, 33: 177 183. Wenzel, L., Fairclough, D., Brady, M., Cella, D., Garrett, K., Kluhsman, B., et al. (1998). Age-related differences in the quality of life of breast cancer patients after treatment. Wilson, T., Alexander, D., & Kind, P. (2006). Measurement of Health-Related Quality of Life in the Early Follow-Up of Colon and Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum, 49(11), 1692-1702. Ellenőrző kérdések: 1. Lai, Tang és Chung (2009) mit találtak az életkor csoportok szerinti vizsgáltukban?