1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Érsebészeti beavatkozások a felsı végtagok artériáinak megbetegedései miatt Írta: DR. LACZKO ÁGNES, DR. ACSADY GYÖRGY ES DR. NEMES ATTILA A felsı végtagok artériás eredető keringészavarai lényegesen ritkábban fordulnak elı, mint az alsó végtagok hasonló megbetegedései. Különbözı szerzók 0,9-4,7% között adják meg gyakoriságukat az összes érsebészeti beavatkozások vonatkozásában [13, 33]. A SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikájának statisztikájában a felsı végtagokon végzett érsebészeti beavatkozások az összes érmőtét 3,5%-át teszik ki. A felsı végtagi artériás megbetegedések e szerencsésen alacsony inciden- ciája egyrészrıl az anatómiailag preformált jobb kollaterális keringés adta lehetıségnek, másrészrıl az ellátandó izomzat jelentısen kisebb tömegének tudható be [7, 29]. A felsı végtagi artériás eredető kórképek akut formáiban vezetı szerepet játszik az artériás embolizáció [10, 15, 27, 31], továbbá a traumás és az iatrogén eredető érsérülések [2, 6, 13, 17, 20, 28, 30]. A felsı végtagi artériás eredető kórképek krónikus formái a következık: 1. obliterativ érbetegségek etiológia szerint 1. obliterativ érbetegségek etiológia szerint a. M. Buerger [5, 9, 16, 22, 29, 32, 33], b. arteriosclerosis [4, 11, 13, 18, 19, 21, 33], c. óriás-sejtes arteriitis [3, 23, 24], d. angiopathia diabetica [14]; 2. TOS érszövıdményei [25]; 3. traumás és iatrogén a.-v. fistulák [1, 17, 26, 28]; 4. traumás és iatrogén álaneurysmák [12]; 5. aneurysmák [8].
2 I. táblázat Felsı végtagon végzett érmőtétek 1983-1993 Beteganyag A SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 1983-1993 között 82 beteg került felsı végtagi artériás kórkép miatt mőtétre (I. táblázat). A feltüntetett betegségcsoportokkal kapcsolatban az alábbi kiegészítı megjegyzéseket tesszük: 1. A felsı végtagi artériás reconstructiok alatt csak obliterativ érbetegség miatt végzett vénás vagy mőér bypasst győjtöttünk össze. 2. Az artéria subclavia elsı, intrathoracalis szakaszának occlusiojával nem foglalkozunk, mert a subclavian steal syndroma nem tárgya jelen dolgozatunknak. 3. Az embolectomiák száma viszonylag azért csekély, mert ezeket a betegeket a fıvárosi emboliaügyeletre irányítjuk. 4. Az occlusio miatt végzett thoracalis sympathectomiák közé csak az angiográphiával igazolt rövid szakaszú, jól kollateralizált eseteket és a szegényes kiáramlású elzáródásokat soroltuk. A peripheriás occlusiok és a Raynaud kór, illetve syndroma miatt végzett thoracalis sympathec- tomiákat nem vettük bele ezen utánvizsgálatba. 5. Klinikánkon az izolált érsérülések reconstructioi csekély számúak. A polytraumatizált esetek kapcsán fellépı érsérüléseket a traumatológiai osztályokon szoktuk konziliáriusként ellátni. Ezek az esetek szintén nem szerepelnek most feldolgozott anyagunkban. 6. A TOS érszö vıdményeirıl, valamint a traumás és iatrogén álane- urysmákról külön-külön dolgozatokban már beszámoltunk, és akkor azokat a betegeket utánvizsgáltuk [25, 12].
3 Az összesítı 1. táblázatban felsorolt és utánvizsgált betegcsoportok adatait különkülön táblázatokban részletezzük (II-VII. táblázat). A11 éves periódust felölelı utánvizsgálat általános tapasztalatait az alábbiakban fogalmazhatjuk meg: 1. A különbözı típusú felsı végtagi érmőtéten átesett 82 betegbıl csupán 42-rıl (51,2%) tudtunk információt szerezni és ezeknek egyharmada exitált. Annak a ténynek, hogy a betegek utánkövetése csak 51,2%-ban volt elvégezhetı, a lehetséges okai között feltételezzük egyrészt azt, hogy a 11 éves periódusban a legidısebb korosztály és a társbetegségekkel szövıdött esetek mortalitása jelentısen nagyobb volt, de a hozzátartozók nem jeleztek vissza. Másrészrıl feltételezzük, hogy az "eltőnt" betegek nem vettek részt az idıszakos ellenırzı vizsgálatokon és így nem tartottak igényt a felajánlott utánvizsgálatra sem. 2. Az utánvizsgálaton megjelent mindössze 28 betegnél (az összes 34,1%- a) 20 esetben a peripheriás pulzus megléte alapján a mőtéti eredmény mind morfológiai, mind funkcionális szempontból tökéletes. További 5 betegnél a morfológiai reconstructio ugyan nem sikeres, mert peripheriás pulzus nem tapintható, de a funkció kielégítı, mert a betegek panaszmentesek. A panaszos 3 betegnél mind a morfológiai, mind a funkcionális helyreállítás eredménytelennek bizonyult. A 2-7. táblázatokban az egyes kórképek eseteiben vonhatunk le hasonló következtetéseket. II. táblázat Felsı végtagi artéria elzáródás miatt végzett reconstructiok 1983-1993
4 III. táblázat Felsı végtagi traumás a.-v. fistufák 1983-1993 IV. táblázat Felsı végtagi aneurysma reconstructiok 1983-1993
5 V. táblázat Felsı végtagi embolectomiák 1983-1993 VI. táblázat Artéria elzáródás miatt végzett thoracalis sympathectomiák 1983-1993
6 VII. táblázat Felsı végtagi artéria sérülések 1983-1993 Megbeszélés A felsı végtagi obliterativ érbetegségek klinikai szempontból leghasználhatóbb csoportosítását Welling és mtsai. [33] írták le. Beosztásuk anatómiai alapon nyugszik, miszerint: 1. Az elsı csoportba tartoznak az artéria anonyma és az artéria subclaviák szőkületei és elzáródásai az artéria vertebralisok eredésétıl proximalisan. Ide elsısorban a vertebrobasilaris insufficientia tüneteivel járó esetek tartoznak. Ebben a csoportban a tisztán felsı végtagi ischaemi- ás panaszokat és tüneteket adó esetek száma mindössze 5-7%-ra tehetı. 2. A második csoportba sorolták az artéria subclavia második, intramuscularis szakaszától az artéria brachialis bifurcatiójáig elıforduló kórformákat. 3. A harmadik csoportba tartoznak az alkar, a kéz és az ujjak artériáinak betegségei. Saját eseteink eszerint a beosztás szerint nagyobb részt a 2. csoportba tartozóak és a 3. csoportból az alkar artériák területére lokalizálódó kórképek. A fenti régiókban elıforduló megbetegedések gyógyítására végzett mőtéteink típusai: 1. embolectomia; 2. aneurysma resectio; 3. direkt varrat; 4. end to end anastomosis; 5. vénás vagy mőanyag foltplastica; 6. vénás vagy mőanyag bypass vagy interpositio; 7. thoracalis sympathectomia.
7 Az utánvizsgálatok adatait elemezve megállapítható, hogy a legjobb eredményeket az érsérülések és a traumás a.-v.-fistulák reconstructiojával értük el az alkalmazott mőtéti típustól függetlenül, hiszen ezek a mőtétek a legtöbb esetben egyébként ép érszakaszokon történtek. Az eredményesség tekintetében az aneurysma resectiok következnek a sorban. Ebben a csoportban operáltuk a legidısebb, 94 éves nıbeteget rupturált art. axillaris aneurysmával. Az obliterativ érbetegségek reconstructiojára végzett 8 mőanyag bypassból (1. ábra) 1 maradt átjárható. A 15 vénás bypassból (2-3. ábra) 6 mőködik, ami háromszorosan jobb eredménynek értékelhetı a mőanyag bypassokkal szemben. Ebben a csoportban található a leghosszabb ideje, 8 éve mőködı áthidalás. 1. ábra Bal oldali carotico-axillaris GORE-TEX bypass intraoperativ képe. A mőtét során a partialisan elzáródott bal oldali artéria carotis communist is GORE-TEX interpositummal pótoltuk. Errıl indítottuk a carotico-axillaris bypasst. így alakult ki a "T" alakú reconstructio. 2. ábra Bal oldali subclavio-brachialis vénás bypass postoperativ angiographiás képe a felsı anastomosissal
8 3. ábra Bal oldali subclavio-brachialis vénás bypass postoperativ angiographiás képe az alsó anastomosissal Az occlusiok miatt végzett thoracalis sympathectomiák kielégítı eredményei az indikáció helyességét bizonyítják. A legszerényebb eredményt az embolectomiás csoportban értük el, hiszen a tudomásunk szerint exitált 14 betegbıl 13 ebbıl a csoportból halt meg. Mindössze 7 beteg jelent meg az utánvizsgálaton, amely e csoport létszámának mindössze 18,9%-a. Az alapbetegségnek tekinthetı szívbetegség és a magas életkor a magyarázata ennek a rossz eredménynek, amely egyebekben megegyezik az irodalmi adatokkal. Összegezve tapasztalatainkat és az irodalmi adatokat megállapíthatjuk, hogy a felsı végtagi obliterativ érbetegségek reconstructiojára a vénás áthidalás a legtartósabb eredményt biztosító beavatkozás [11, 13, 21, 33]. Újabban több munkacsoport [14, 19, 29] is leírta és jó eredménnyel alkalmazza a felsı végtagi "in situ" vénás bypassokat, amelyeket esetenként mind a vena cephalica, mind a vena basilica felhasználásával készítenek. Sakurai és mtsai [29] szerint a következı mőtéttechnikai problémákat kell megoldani: 1. Vena cephalica "in situ" bypass esetén az artéria brachialisszal készítendı proximalis anastomosis készítése okoz nehézséget, de egyszerő az oldalágak lekötése és az artéria radialisszal készítendı distalis anastomosis kivitelezése. 2. Vena basilica "in situ" bypass esetén az oldalágak lekötése okozza a nehézséget, mert a vena a mély fasciában fut a kar középsı részétıl. Technikailag azonban könnyő mind az artéria brachialissal készítendı proximalis, mind az artéria ulnarissal készítendı distalis anastomosis. Véleményünk szerint az "in situ" bypass technika bevezetése a felsı végtagi helyreállító érmőtétek sorába - mindezen intraoperatív nehézségek ellenére - hasznos és a kevésbé tartós mőanyag áthidalásokat helyettesíteni alkalmas sebészi megoldást teremtett. Irodalom 1. Acsády Gy., Mogán I., Szabó I., Nemes A., Szabolcs Z., Hiittl K., Papp S.: Traumás arteriovenosus fistulák a felsı végtagon. Magyar Traumatológia, Orthopedia és Helyreállító Sebészet, 30: 39-46. (1987) 2. Ballard, J. L., Bunt, T. S., Malone, J. M.: Management of Small Artery Vascular Trauma. Ann. J. Surg., 164 (4): 316-319. (1992)
9 3. Bengtsonn, D. A., Malnvall, B. E.: Giant cell arteritis. Acta Med. Scand. Suppl. 658, 7-84. (1982) 4. Bergan, J. J., Conn, J., Trippel, 0. H.: Severe ischemia of the hand. Ann. Surg. 173: 301-307. (1971) 5. Birnstingl, M.: Results of sympathectomy in digital artery disease. Br. Med. J. 2: 601-605. (1967) 6. Boswick, J.: Injuries of the radial and ulnar arteries. In: Proceedings of the American Society for Surgery of The Hand. J. Bone Joint Surg. (Am) 49A: 582. (1967) 7. Collins, G. M and Ludbrood, K. J.: Behavior of vascular beds in the humán upper limb at low perfusion pressure. Circ. Res. 21: 319. (1967) 8. Cs. Nagy G., Mogán I., Acsády Gy., Keresztury G.: Erfolgreich operierte Falle zweier seiten auftretenden Aneurysmen Spontanruptur eines echten axillaren Aneurysmas. Angio. Archiv. 20: 299-301. (1991) 9. Dale, W. A., Lewis, M. R.: Management of ischemia of the hand and fingers. Surgery 67: 62. (1970) 10. Dietrich, E. B., Koopot, R., Kinard, S. A, et al.: Treatment of microemboli of the upper extremity. Surg. Gynecol. Obstet. 148: 584-586. (1979) 11. Garrett, H. E., Morris, G. C., Howell, J. F. et al.: Revascularization of upper extremity with autogenous vein bypass graft. Arch. Surg. 91: 751-757. (1965) 12. Gloviczky P., Dzsinich Cs., Papp S., Szabó L: A felsı végtag sérülés okozta álaneurysmái. Magyar Sebészet 35: 293-300. (1982) 13. Gross, W. S., Flanigan, P., Kraft, R. O. et al.: Chronic upper extremity arterial insufficiency: Etiology, manifestations, and operative man- agement. Arch. Surg. 113: 419-423. (1978) 14. Guzman-Stein, G., Schubert, W., Narjarian, W., Press, B. H. J., Cunningham, B. L. M. D: Composite in situ vein bypass for upper extremity revascularization (Plast. and Reconstr. Surg. 83(3): 533-536 (1989) 15. 1Gyurkó Gy., Ézsely F., Mahár V., Hájer Gy.: A felsıvégtagi emboliák sebészi kezelése. Magyar Sebészet. 35: 301-304. (1982) 16. Hirai, M., Shionoya, S.: Arterial obstruction of the upper limb in Burger's disease: its incidence and primary lesion. Br. J. Surg. 66: 124-8. (1979) 17. Hughes, C. W.: Acute vascular trauma in Koreán War casualties: an analysis of 180 cases. Surg. Gynecol. Obstet. 99: 91. (1954) 18. Laroche, G. P., Bernatz, P. E., Joyce, J. W. et al.: Chronic arterial insufficiency of the upper extremity. Mayo Clin. Proc. 51: 180. (1976) 19. Leather, R. P., Shah, D. M.: In situ saphenous vein arterial bypass. Ru- therford RB. ed. Vascular Surgery 3 td ed. Philadelphia: W. B. Saun- ders 414-25. (1989) 20. Lord, J. W.: Post-traumatic vascular disorders and upper extremity sympathectomy. Orthop. Clin. North. Am. 1: 393-398. (1970)
10 21. McCarthy, W. J., Flinn, W. R.. Yao, J. S. T., Williams, L. R., Bergan, I. I.: Result of bypass grafting for upper limb ischemia. J. Vasc. Surg. 3: 741-6. (1986) 22. McNamara, M. F., Takaki, H. S., Yao, J. S. T., Bergan, I. I.; A syste- matic approach to severe hand ischemia. Surgery 83: 1-11. (1978) 23. Mickley, V., Kogel, H., Vogel, U.: Bilaterale claudicatio brachialis als Erstmanifestation der Riesenzellarteriitis. Vasa 21(4): 415-421. (1992) 24. Missen, G. A. K.: Arteritis of the arms. Br. Med. J. 282: 2055. (1981) 25. Mogán I., Szabolcs Z., Dzsinics Cs., Nemes A., Papp S.: A thoracic outiét syndroma érszövıdményeinek reconstructiv sebészetérıl. Magyar Sebészet, 39: 75-83. (1986) 26. Németh L., Márkus B.: Traumás eredető arteriovenosus fistula. Magyar Sebészet, 31: 78-80. (1978) 27. Oehy, K., Flue, M., Vogt, B.: Der akuté arterielle Verschluss der Extremitaten. Helv. Chir. Acta. 56: 35-38. (1989) 28. 2Rich, N. M, Hughes C. W.: Vietnam vascular registry: a preliminary report. Surgery, 62: 218-226. (1969) 29. Sakurai, T., Iwatsuka, Y., Nishikimi, V., Yanot, Nitnura Y.: Bellow- elbow joint arterial reconstruction for chronic ischaemia. Cardiovasc. Surg. 1: 709-711. (1993) 30. Sitzmann, J. V., Ernst, C. B.: Management of arm arterial injuries. Surgery, 96: 895-901. (1984) 31. Sömjén Gy., Lakner G., Lányai T.: A felsı végtagi acut verıérelzáródások sebészi gyógyításával szerzett tapasztalataink. Magyar Sebészet, 29: 299-302. (1976) 32. Taylor, I. M., Bauer, G. M., Porter, J. M.: Finger gangrene caused by small artery occlusive disease. Ann. Surg. 193: 453-461. (1981) 33. Welling, R. E:, Cranley, J. J., Krause, R. J., Hafner, C. D.: Obliterative arterial disease of the upper extremity. Arch. Surg. 116: 1593-6. (1981) Dr. Laczkó Ágnes SOTE Szív- és Érsebészeti Klinika 1122 Budapest, Városmajor u. 68. Érbetegségek: 1994/1. 8-12. oldal