Az egészség nem minden, de az egészség nélkül a minden is semmi. E G É S Z S É G T E R V - k é r d ő í v - (Arthur Schopenhauer) Életkora Neme (kérem, húzza alá) nő férfi Legmagasabb iskolai végzettsége (kérem, húzza alá) - általános iskola - főiskola - gimnázium / érettségi - egyetem - szakközépiskola, szakiskola - egyéb Családi állapota (kérem, húzza alá) - nőtlen / hajadon - élettársi kapcsolatban él - házas és házastársával együtt él - elvált - házas, de házastársától külön él - özvegy Hány gyermeke van /fő/ Dolgozik-e Ön (kérem, húzza alá) - igen - nem Ha nem dolgozik, kérjük adja meg, hogy miért (kérem, húzza alá) - GYES-en / GYED-en vagyok - álláskereső (munkanélküli) vagyok - rokkantnyugdíjas vagyok - öregkori nyugdíjas vagyok - egyéb okból nem dolgozom Kérjük adja meg testmagasságát cm-ben Kérjük adja meg testsúlyát kg-ban Milyennek értékeli az egészségi állapotát (kérem, húzza alá) - nagyon jó - rossz - jó - nagyon rossz - kielégítő - nem tudom Főbb egészségügyi problémájának megnevezése (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - mozgásszervi - daganat -szív- és érrendszeri keringési - légzőszervi - idegrendszeri - allergia - cukorbetegség - egyéb Milyen gyakran méri, vagy ellenőrizteti a vérnyomását (kérem, húzza alá) - naponta - heti rendszerességgel - havonta - 3 havonta - fél évente - évente - soha Abban az esetben, ha méri a vérnyomását, ki szokta a mérést végezni (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - orvos - szociális gondozó - védőnő - saját magam - egészségügyi szakember - ismerős rokon, nem szakember Milyen szűrésekre jár rendszeresen (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - vérnyomásmérés - fogászat - tüdőszűrés - mammográfia - vércukormérés - nőgyógyászat - koleszterinszint - prosztata Jövedelmének kb. hány százalékát költi gyógyszerre. % 1
Jövedelmének kb. hány százalékát költi megelőzés céljából vitaminokra, egyéb készítményekre.. % Mi az amitől fél (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - betegség - lakás elvesztése - egyedüllét - bűnözés - szegénység - környezetszennyezés - munkanélküliség Honnan szerzi ismereteit az egészséges életmódhoz (kérem, húzza alá, több választ is aláhúzhat) - család - orvos - egyházi személyek - média - házi segítségnyújtó - szomszéd - ismerős Mit iszik naponta a leggyakrabban (kérem, húzza alá) - víz - alkoholos italok - üdítő - energia italok - tea - egyéb Tisztában van az egészséges életmód alapelveivel /táplálkozás, mozgás, lelki béke, stb. egyensúly/ (kérem, húzza alá) - nem - többnyire - kissé - teljesen Tisztában van az egészséges táplálkozás alapelveivel (kérem, húzza alá) - vannak bizonyos ismereteim - nem - többnyire - kissé - teljesen tisztában vagyok Ön mennyire törekszik egészségesen táplálkozni (kérem, húzza alá) - egyáltalán nem - többnyire - kissé - teljesen Milyennek ítéli a saját táplálkozását (kérem, húzza alá) - egészséges - többnyire egészséges - egészségtelen Amennyiben nem táplálkozik egészségesen, mért nem (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - túl drága - családi szokások, hagyományok - nem érdekel - saját ízlés - egyéb Milyen élvezeti cikkeket fogyaszt rendszeresen (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - édesség - alkohol - szénsavas üdítő italok - kávé - tea - drog - dohányáru Szokott-e rendszeresen sportolni (kérem, húzza alá) - igen, minden héten többször - igen, havonta néhányszor - igen, kb. hetente - ritkábban, mint havonta Ha nem sportol rendszeresen, annak mi az oka (kérem, húzza alá) - időhiány - lustaság - pénzhiány - egyéb Mennyi időt tölt naponta átlagosan - TV nézéssel, DVD nézéssel perc - családdal, barátokkal perc - számítógépezéssel.. perc - kulturális programmal (mozi, színház) perc 2
- zenehallgatással perc - kirándulással, sétával perc Dohányzik-e (kérem, húzza alá) - igen - nem, de régebben dohányoztam - soha nem dohányoztam Amennyiben dohányzik, próbált-e már leszokni (kérem, húzza alá) - igen - nem Amennyiben dohányzik, átlagosan napi hány szál cigarettát szív el (kérem, húzza alá) - maximum 1-2 szál - kb. 20-25 szál - kb. 3-9 szál - több mint 25 szál - kb. 10-19 szál Véleménye szerint mennyit tehet a saját egészsége érdekében (kérem, húzza alá) - semmit - keveset - sokat Hogyan oldja meg a problémáit /egészségi, lelki, szociális/ (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - önállóan - szomszéd segítségével - családi segítséggel - ismerős segítségével - orvosi segítséggel - egyházi személy segítségével Hogyan tölti el a szabadidejét (kérem, húzza alá, több válasz is lehetséges) - háztartási munkával - túrázással - kerti munkával - úszással - biciklizéssel - olvasással - sportolással - tévézéssel - táncolással - számítógépes játékokkal Az elmúlt években részt vett-e egészségnevelő programon (kérem, húzza alá) - igen - nem Részt venne- e egészségnevelő rendezvényeken (kérem, húzza alá) - igen - nem Milyen szinten jelent az Ön életében stresszforrást a munkaköre (kérem, húzza alá) Milyen szinten jelentenek az Ön életében stresszforrást a munkatársak (kérem, húzza alá) Milyen szinten jelent az Ön életében stresszforrást a párkapcsolata (kérem, húzza alá) Milyen szinten jelent az Ön életében stresszforrást a saját betegsége (kérem, húzza alá) 3
1 enyhe stresszt élek meg vele kapcsolatban 2 mérsékelt stresszt élek meg vele kapcsolatban 4 jelentős stresszt élek meg vele kapcsolatban 5 súlyos stresszt élek meg vele kapcsolatban Milyen szinten jelent az Ön életében stresszforrást a hozzátartozó betegsége (kérem, húzza alá) Milyen szinten jelent az Ön életében stresszforrást a szülei (kérem, húzza alá) Milyen szinten jelent az Ön életében stresszforrást a gyermekei (kérem, húzza alá) Milyen szinten jelent az Ön életében stresszforrást az anyagiak (kérem, húzza alá) Kérjük jelölje meg 1-től 5-ig terjedő skálán, hogy milyen szívesen venne részt dohányzás megelőzését és a dohányzásról való leszokást támogató programokon Kérjük jelölje meg 1-től 5-ig terjedő skálán, hogy milyen szívesen venne részt stresszkezelő, konfliktuskezelő, lelki egészség megőrzésére irányuló egészségfejlesztési programokon Kérjük jelölje meg 1-től 5-ig terjedő skálán, hogy milyen szívesen venne részt egészségtudatos gondolkozást, önismeretet és egészséges életvitelt fejlesztő programokon Kérjük jelölje meg 1-től 5-ig terjedő skálán, hogy milyen szívesen venne részt egészséges táplálkozással kapcsolatos programokon Kérjük jelölje meg 1-től 5-ig terjedő skálán, hogy milyen szívesen venne részt rendszeres testmozgást elősegítő szabadidős programokon 4
Kérjük jelölje meg 1-től 5-ig terjedő skálán, hogy milyen szívesen venne részt elsősegélynyújtási és baleset megelőzési programokon Kérjük jelölje meg 1-től 5-ig terjedő skálán, hogy milyen szívesen venne részt egészségfejlesztési célú rendezvényeken Egyéb egészségfejlesztési programtípus, amelyen szívesen részt venne (nevezze meg)...... Amennyiben nem szívesen venne részt a felsorolt programtípusokon, mi az oka (kérem, húzza alá) - nem érdekel - nem lenne rá időm - nem szeretek közösségbe járni - egyéb Kérjük írja le néhány szóban, hogy mit tart a településünk erősségének egészség terén Kérjük írja le néhány szóban, hogy mit tart a településünk gyengeségének egészség terén Amennyiben van a kérdőívhez kapcsolódó egyéb egészség terén fontosnak tartott megjegyzése, javaslata, kérjük írja le Segítő közreműködését köszönjük! 5