IGÉNYLİ LAP A LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Név:.... Születési hely, év, hó, nap:..... Anyja neve:...... Lakcíme:...... Milyen jogcímen lakik a lakásban:...... Közös háztartásban élı hozzátartozók: A támogatás felvételének módja (kérjük a megfelelıt bekarikázni): Postai utalás Bankszámlára utalás Bank neve: számlaszám:.. Név Milyen jogcímen Hozzátartozókon kívül állandó, illetve ideiglenes bejelentettként lakó: Név Milyen jogcímen
Lakáshasznosításból származó jövedelemmel * rendelkezem, összege:...-ft nem rendelkezem (A *- al jelölt részek kitöltésénél a megfelelı választ kérjük aláhúzni) Lakás nagysága:... m 2 Lakószobák száma:... Lakás komfortfokozata:... Lakásfenntartási kiadások és összegei: -lakbér:... -albérleti díj: (ha a kérelmezı albérletben lakik):... -főtési díja, illetve költsége:... -vízdíj:... -csatornahasználati díj:... -villanyáram díja:... -gázfogyasztás költsége:... -közös költség:... -szemétszállítási költség:... Részesült-e a lakásfenntartási kiadások bármelyikével kapcsolatban díjkompenzációban (víz, és csatorna, lakbértámogatás stb.): * - Igen, a támogatás összege:...-ft/hó - Nem Lakás vásárláshoz, építéshez, felújításhoz, korszerősítéshez felvett pénzintézeti kölcsön összege:... havi törlesztı részlete:.....ft/hó önkormányzati /helyi/ kölcsön összege:...havi törlesztı részlete:......ft/hó munkáltatói kölcsön összege.....havi törlesztı részlete... Ft/hó
közmőbevezetésre, illetve közmőfejlesztésre felvett kölcsön összege. havi törlesztı részlete:...-ft/hó önkormányzati bérlakás vásárlásának havi törlesztı részlete:....... NYILATKOZAT a kérelmezı és a vele egy háztartásban élık jövedelmérıl Név:... Születési hely, idı.... Anyja neve:..... Állandó lakcím:...... Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a saját valamint a velem egy háztartásban élı hozzátartozóim a kérelem beadását megelızı három hónap havi nettó átlagjövedelme az alábbi: ( A kitöltött jövedelmekrıl minden esetben igazolást kell becsatolni!) Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan és ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolatos támogatások (GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj) Önkormányzat ill. más szervek által folyósított rendszeres pénzellátás. pl.: rendszeres gyermekvédelmi támogatás, munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély, jövedelempótló támogatás Kérelmezı Házastárs Élettárs Gyermek Szülı, nagyszülı Egyéb hozzátartozó Összesen Föld bérbeadásából jövedelem Egyéb/ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem kis összegő kifizetések stb/ Összes bevétel:
Egy fıre esı jövedelem: Páty, 200...év...hónap...nap. kérelmezı aláírása Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kérem a fent közölt adatok és a csatolt igazolások alapján részemre a lakásfenntartási támogatás megállapítását. Páty, 200... év...hónap...nap... kérelmezı A kérelemhez az alábbi dokumentumokat szükséges mellékelni: A támogatást kérı nyilatkozatát saját és a háztartás tagjainak a kérelem benyújtását megelızı 3 havi jövedelmérıl, valamint az azokat tanúsító igazolásokat, vállalkozásból származó jövedelem esetén az elızı évrıl szóló APEH igazolást, igazolást a családi pótlékról, 16. életévet betöltött gyermekek esetén tanulói jogviszony igazolást, válás és egyéb esetekben bírósági, gyámhatósági határozatokat (a gyermek elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozottak), igazolást a tartásdíj összegérıl, egyetemi, fıiskolai hallgató esetén az ösztöndíj összegérıl az oktatási intézmény igazolását,
munkanélküli esetében o munkanélküli járadékban részesülık esetében a megállapító határozat másolatát, o járadékban nem részesülık esetében a Munkaügyi Központ igazolását, o alkalmi munkáról szóló nyilatkozatot. A lakás fenntartására vonatkozó,- a számlaösszesítı nyomtatványon feltüntetett a kérelem benyújtását megelızı l2 hónapra vonatkozó kiadások befizetését igazoló csekkek fénymásolatát.