www.agent24.hu www.maklernet.hu / e-mail: office@3ai.hu / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: 12799439-B4108 Díjkalkuláció időpontja: 2011. 11. 14. 14:39 Rendszám: G I E 2 0 0 Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén Kockázatviselés kezdete: 2012. 1. 1. 0:00 vége: Szerződés tartama: X határozatlan határozott a. Alvázszám: b. Teljesítmény(kw): 6 6 c. Gyártás éve: 1 9 9 7 d. Gyártmány / Modell / Típus: DAEWOO (KR) / Nexia Kat 1995-1998 e. Hengerűrméret(cm3): 1 4 9 8 f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű h. Saját tömeg(kg): 1 0 3 5 i. Össztömeg(kg): 1 5 0 3 j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): 4 6 8 k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: CSEKK o. Km óra: 1 0 0 0 0 p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: 1 9 4 4 r. Életkora: 6 7 év s. Szerződő irányítószáma: 1 0 7 8 t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: 1 9 6 9 v. Jelenlegi Bonus / Malus: B 1 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: B 1 0 Biztosító T Éves díj HUF Gyak. díj HUF Nyomtatványszám: E - 2011-0030 / 10 Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. K&H Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG Wabard Biztosító Zrt. Közlekedési Biztosító Egyesület Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt N NE N8 32987 23160 79236 26925 28220 14040 27343 8247 5790 19809 6731 7055 3510 6836 N A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén biztosításközvetítő aláírása *12799439-B4108* nyomtatás dátuma:
www.agent24.hu www.maklernet.hu / e-mail: office@3ai.hu / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NILATKOZAT Ajánlatszám: Alulírott (szerződő ) kijelentem, hogy a G I E 2 0 0 forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó 42294224 / sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Ft Amennyiben az első díjrészlet 2012.03.01 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete 2012.01.01. Amennyiben a 2012.03.01 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés 2012.03.01 -én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@3ai.hu e-mail címen vagy +36(1) 3410351 faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi 350 Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum ( Új személyi igazolvány) Lakcímkártya Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@3ai.hu e-mail címre vagy +36(1) 3410351 faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E - 2010-0028 / 04 Kelt: szerződő / biztosított aláírása ** nyomtatás dátuma:
www.3ai.hu www.maklernet.hu / e-mail: office@3ai.hu / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Ajánlati példány - 3 / 1.oldal AJÁNLAT: K&H Biztosító Zrt. a. GFB Szerződésszám: b. Befizető azonosító: c. GFB ajánlat sorszáma: d. Szervezeti egység neve: e. 42294224 3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft Érkezési bélyegző helye 1. A szerződő adatai a. Ügyfélszám: HUI4958204AA b. Neme: Férfi c. Jelenlegi név: d. Születési név: e. Születési hely: BUDAPEST f. Születési idő: 1 9 4 4 0 4 0 9 g. Jogosítvány: 958204AA h. Adóazonosító jel: i. Anyja neve: j. Állandó lakcím: H U 1 0 7 8 BUDAPEST Hernád utca 12 Em:1 Ajtó:10 k. A levelezési cím azonos az állandó lakcímmel: X l. Levelezési cím: m. Telefon: 3 6 1 7 8 0 6 5 4 5 n. Mobil: o. Fax: p. E-mail: raczne.edit@freemail.hu 2. A biztosított adatai Az biztosított azonos a szerződővel: X igen nem a. Ügyfélszám: HUI4958204AA b. Neme: Férfi c. Jelenlegi név: d. Születési név: e. Születési hely: BUDAPEST f. Születési idő: 1 9 4 4 0 4 0 9 g. Jogosítvány: 958204AA h. Adóazonosító jel: i. Anyja neve: j. Állandó lakcím: H U 1 0 7 8 BUDAPEST Hernád utca 12 Em:1 Ajtó:10 k. A levelezési cím azonos az állandó lakcímmel: X l. Levelezési cím: m. Telefon: 3 6 1 7 8 0 6 5 4 5 n. Mobil: o. Fax: p. E-mail: raczne.edit@freemail.hu Ajánlat időpontja: 3. Üzletkötő adatai biztosított (ha nem azonos a szerződővel) 1. azonosító név 52250 3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft üzletkötő aláírása *42294224* biztosító vonalkódja **
GFB ajánlat sorszáma: Ajánlati példány - 3 / 2.oldal Forgalmi engedélyben van bejegyzett üzembentartó: igen nem A GFB szerződője: Üzembentartó Tulajdonos A szerződés létrejöttének oka: Biztosító váltása évforduló esetén A szerződés évfordulója: 2 0 1 3 0 1 0 1 Az üzembentartó jogosítványának száma: 9 5 8 2 0 4 A A Az üzembentartó jogosítványának kelte: 1 9 6 9 1 1 2 4 4. A gépjármű adatai a. Gépjármű fajta: személygépjármű b. Forgalmi rendszám / azonosító jel: G I E 2 0 0 c. Gyártmány / Modell / Típus: DAEWOO (KR) - Nexia Kat 1995-1998 d. Alvázszám: K L A T F 6 8 V 1 T B 6 6 5 7 9 8 e. Szállítható személyek száma: 5 f. Hengerűrméret: 1 4 9 8 g. Erőforrás: Benzin h. Gépjármű színe: BAR i. Teljesítmény(kw): 6 6 j. Mo-i első nyilvántartásba vétel: 1 9 9 7 0 4 2 3 k. Gyártási év: 1 9 9 7 l. Saját tömeg(kg): 1 0 3 5 m. Össztömeg(kg): 1 5 0 3 n. Hasznos teherbírás(kg): 4 6 8 o. Használat jellege: Normál p. Forgalmi engedély szám F D 1 2 3 9 1 q. Ideiglenes forgalmi engedély száma: r. Tulajdonszerzés ideje: s. Forgalmi kelte: 2 0 1 1 0 4 1 5 t. Km óraállás: 1 0 0 0 0 5. Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás díjmeghatározása a. Gépjármű-felelősségbiztosítás alapdíja: 35 664 Ft / év b Kedvezmények / pótdíjak: c. Összes figyelembe vehető kedvezmény: 27.1 % d. Kedvezményekkel csökkentett díj: Ft / év e. Új Bonus/malus fokozat: B10 f. Bonus/malus szorzó: g. Tagdíj: Ft / év l. Gépjármű-felelősségbiztosítás éves díja: 14 040 Ft / év h. Fizetés gyakoriságának megfelelő díj: 3 510 Ft i. Fizetendő díjelőleg: Ft j. MABISz díjhátralék: 2 0 0 9 0 1 0 1-2 0 0 9 1 2 3 1 3 6 4 nap k. Összege: 13 832 Ft l. Fedezetlenségi díj: - nap m. Összege: Ft n. A jelen ajánlattal együtt átvett GFB díj: Ft s. Nyugta sorszáma: 6. Díjfizetésre és kockázatviselésre vonatkozó adatok a. Szerződés tartama: X határozatlan határozott b. Kockázatviselés kezdete: 2 0 1 2 0 1 0 1 : c. Szerződés megszűnés ideje: 24 óra d. Díjfizetés kezdete: 2 0 1 2 0 1 0 1 e. Díjfizetés gyakorisága: negyedéves f. Díjfizetés módja: Postai csekk g. Banki díjlehívás kezdete: h Bankszámla száma: 7. Szerződő nyilatkozata Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója (tulajdonosa), a 2009. évi LXII. törvény bonus/malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatban közölt adataimat a biztosító ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy a biztosítót a késedelmes díjfizetés időszakára a szerződésben megállapitott kamat illeti meg. Előző biztosító: Magyar Posta Biztosító Zrt. Díjrendezettség vége: Szerződésszám: 1302108392522 Forgalmi rendszám / azonosító jelzés: G I E 2 0 0 Alulírott szerződő a jelen ajánlatom és a fentebb megnevezett gépjármű-felelősségbiztosítás szerződési feltételei szerint ajánlatot teszek gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésére. Tudomásul veszem, hogy a kockázatviselés kezdetének a megjelölése és a díjelőleg fizetése nem jelenti a biztosítási szerződés azonnali létrejöttét. A biztosító ugyanis az ajánlatot 15 napon belül bírálhatja el. Hozzájárulok, hogy a biztosító a személyemre és gépjárművemre vonatkozó adatokat a Belügyminisztérium adatbázisa alapján ellenőrizze. Hozzájárulok, hogy a biztosítótársaság az általam közölt adatok valódiságát ellenőrizze, valamint a jelen biztosítással kapcsolatos adataimat számítógépes nyilvántartásba vegye. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az ellenőrzött adatok alapján kedvezményre nem vagyok jogosult, vagy a szerződés pótdíjra lenne köteles, akkor a biztosító a szerződés díját az ellenőrzött adatoknak megfelelően, visszamenőlegesen a kockázatviselés kezdetétől módosítja. Tudomásul veszem, hogy adatváltozáskor, illetve a gépjármű eladásakor bejelentési kötelezettségem van a biztosító felé. Amennyiben a biztosítási ajánlaton nem a meghirdetett díjszabásnak megfelelő díj szerepel, akkor a szerződés díja a meghirdetett díjaknak megfelelően módosítható. A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Ajánlat és nyilatkozattétel időpontja: Az ajánlatot és a nyilatkozatot átvettem. Kelt: 14:54 biztosított (ha nem azonos a szerződővel) az ajánlat átvevőjének aláírása
GFB ajánlat sorszáma: Ajánlati példány - 3 / 3.oldal 8. Nyilatkozat az átvett dokumentumokról Aláírásommal elismerem, hogy a K&H Biztosító Zrt. (székhelye:1068 Budapest, Benczúr u. 47.) részére történő ajánlattétel előtt tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól, a biztosító titoktartási kötelezettségéről, a panaszügyek intézésének lehetőségeiről, módjáról és az ajánlat tárgyát képező, Gépjárműfelelősségbiztosítási szerződésről. A biztosítási ajánlatom megtétele előtt az alábbi nyomtatványokat átvettem: a. Gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés feltételeit, a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalókat, és a fogyasztói panaszokkal foglalkozó szervek megnevezését, tartalmazó dokumentumot: igen nem b. Az ajánlattételhez kapcsolódó, következőkben megnevezett záradékokat: c. Az ajánlathoz kapcsolódó, következőkben megnevezett egyéb nyomtatványokat: Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szóbeli tájékoztatás és az átadott szerződési feltételek, záradékok, iratok tartalma között eltérés van, úgy az átvett írásbeli anyagokban foglaltakat kell irányadónak tekinteni. A nyilatkozat időpontja: 9. Nyilatkozat a titoktartás alóli felmentésről a nem-életbiztosítási szerződésekhez Alulírott A személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók (továbbiakban Tudnivalók ) ismeretében aláírásommal hozzájárulok, ahhoz, hogy a K&H Biztosító Zrt. (székhelye:1068 Budapest, Benczúr u. 47.), továbbiakban biztosító) a Tudnivalók III.pontjában felsorolt adataimat (biztosítási titokköröket) a K&H csoport tagjai részére marketing, egységes ügyfélnyilvántartás és üzleti kapcsolatfel-vétel céljából, valamint a biztosítóval szerző-déses kapcsolatban álló biztosításközvetítők számára üzletszerzés, prevenciós és inter-venciós tevékenység céljából átadja. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a névés lakcím-adataimat a biztosító a K&H csoport tagjai részére közvetlen üzletszerzés céljából átadja. A Tudnivalókat a biztosítási feltételek, illetve azok kiegészítése tartalmazza. Tudomásul veszem, hogy a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiak ban Bit.) 157. (1) bekezdésének o) pontja alapján a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn - többek között - a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzőkkel szemben. Tudomásul veszem, hogy a Bit. 157. (3) bekezdése alapján a kiszervezett tevékenységet végzők részére a biztosító az ügyfelek sze-mélyes adatait továbbíthatja. Alulírott a részem-re a nyilatkozattétel előtt átadott Tudnivalók-ban foglaltak ismeretében, és az abban foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a Bit.155. (1) bekezdésben foglaltakon túl a Tudnivalók II. pontjában meghatározott célokból is kezelhesse az adataimat. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban az esetleges előzménykárra vonatkozó iratok, illetve adatok beszerzése érdekében más biztosítókat megkeressen, a megkeresett biztosítókat a biztosítási titoktartási kötelezettségük alól felmentem. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban indult büntetőeljárás során keletkezett iratokba betekintsen, azokról másolatokat, valamint az eljáró hatóságoktól felvilágosításokat kérjen. A hozzájárulásommal kapcsolatban az alábbi korlátozásokat teszem: Kelt: 14:54 szerződő / biztosított aláírása