HBCs alapú kórház-finanszírozás és gazdálkodás a gyakorlatban Zemplényi Antal 2016. szeptember 30. Pécsi ISPOR SC meeting 2016.09.30.-2016.10.01
Miért kell róla beszélni? Allokatív hatékonyság rendszerszintű megközelítés Optimális forráselosztás valósul-e meg a rendszerben, vagyis ennyi erőforrásból kihozhatóe több eredmény? Az egészségügyi rendszer allokatív hatékonysága akkor javul, ha egy új elosztás esetén azoknak a pácienseknek a vesztesége, akik rosszabbul járnak, kisebb azoknak a pácienseknek a nyereségénél, akik jobban járnak.
Egészségbiztosítási Alap 13 295 600 82 190 600 2016. évi módosított előirányzat (ezer Ft) 12 000 9 440 585 Összesen: 1984 milliárd Ft 305 100 000 363 140 900 571 903 400 Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai Összevont szakellátás Gyógyító-megelőző ellátások (egyéb) Gyógyszertámogatás Egyéb természetbeni ellátások Egészségbiztosítás egyéb kiadásai Vagyongazdálkodás kiadásai Működésre fordított kiadások 638 419 000 Az összevont szakellátás a fekvő- és járóbeteg ellátás, valamint a speciális finanszírozású, nagy értékű gyógyszerek és beavatkozások büdzséje.
Homogén Betegség Csoportok (HBCs) A fekvőbeteg-ellátás finanszírozásában használt betegosztályozási rendszer. Azokat az aktív kórházi ellátási eseteket sorolja egy finanszírozási csoportba, amelyek nagyságrendileg azonos teljesítményértékkel rendelkeznek, azaz közel azonos a szakmai-technikai ráfordítás igénye, és a csoportba sorolás orvosi szempontból is elfogadható. A besorolást elsődlegesen az ellátást indokló betegségek (BNO), a besoroláshoz kiemelt orvosi beavatkozások (OENO) határozzák meg.
HBCs rendszer fejlődése Magyarországon 1986-1993 DRG sikeres adaptációja 1993-2005 HBCs dinamikus fejlődése, folyamatos finomítása (HBCs 1.0 HBCs 5.0), aktív szakmai vita, magas minőségű szakmai közlemények (pl. Bordás I., Nagy J.) 2005-től Karbantartás elmaradása, ráfordítás adatgyűjtés sikertelensége (pl. 2008. évi) Lemaradás a nemzetközi trendekhez képest (pl. ambuláns DRG)
HBCs mátrix elemei # Költségtípus # Költségtípus 1 Közvetlen gyógyszerköltség 26 Nővéri bér + járulékai 2 Vér, vérkészítmények 27 Szakmai anyagok 3 üres 28 Kis értékű eszközök 4 Kórszövettani vizsgálatok 29 Áppolási költség összesen (26-28) 5 Röntgen, ultrahang vizsgálatok 30 üres 6 CT, MRI vizsgálatok 31 Gyógyszertár 7 Tápcsatorna endoscopia 32 Egyéb személyi juttatás 8 Laboratóriumi vizsgálatok 33 Egyéb költségek 9 Izotópos diagnosztika 34 Egyéb osztályos költségek összesen (31-33) 10 Műtétek 35 Ápolás - gyógyítás szűkített önköltsége (24+29+34) 11 Anesthesiológia 36 üres 12 Implantátumok A (besorolási szempont) 37 Kiegészítő személyzet 13 Implantátumok B (egyéb műtéti anyag) 38 Nem orvosi-szakmai anyagok 14 Fizikotherápia 39 üres 15 Sugártherápia 40 TMK 16 EEG 41 Energia, gáz, víz, fűtés, csatorna 17 EKG 42 Mosoda, varroda 18 Egyéb vizsgálatok 43 Központi sterilizáció 19 Pszichiátriai tevékenységek 44 Betegélelmezés 20 Egyéb therápiák 45 Egyéb segédüzemi szolgáltatás 21 Szakmai anyagok (egyszer használatos eszközök) 46 Segédüzemi szolgáltatás összesen (40-45 sorok) 22 Diagnosztika és therápiás szolgáltatások összesen 47 Hotelszolgáltatás összesen (37+38+46) 23 Általános osztályos orvosi tevékenység költségei 48 Gyógyítás- ellátás szűkített önköltsége (35+47) 24 Diagnosztika és therápia szűk önköltsége (1+2+22+23) 49 Központi irányítás és igazgatás költségei 25 üres 50 Gyógyítás- ellátás önköltsége
HBCs 50 elemű bontása Példa HBCs: 773K Akut leukémia nagy dózisú vagy standard kemoterápiával 18 év felett Sorszám Kategória Súlyszám 1 Közvetlen gyógyszerköltség 3,49 2 Vér, vérkészítmények 0,88 3 0,00 4 Korszövettani vizsgálatok 0,07 5 Röntgen, ultrahang vizsgálatok 0,02 6 CT,MRI vizsgálatok 0,01 7 Tápcsatorna endoscopia 0,00 8 Laboratóriumi vizsgálatok 0,28 9 Izotópos diagnosztika 0,00 10 Műtétek 0,00 11 Anesthesiológia 0,00 12 Implantátumok A (besorolási szempont) 0,00 13 Implantátumok B (egyéb műtéti anyag) 0,00 14 Fizikotherápia 0,00 15 Sugártherápia 0,00 16 EEG 0,00 17 EKG 0,01 18 Egyéb vizsgálatok 0,14 19 Pszichiátriai tevékenységek 0,00 50 Gyógyítás-ellátás önköltsége 7,12
001A 008B 0171 023B 059Z 069C 0920 109C 1392 1490 1790 186G 192A 2050 218C 270Z 281B 292B 339Z 3480 371H 372N 382A 3910 405A 4182 4970 537C 565Z 577B 6140 643B 671B 6790 7180 734Z 7490 773D 8000 822C 8420 8601 9110 944C 9576 9710 HBCs 50 elemű súlyszámtömb gyógyszer tartalma, 2013. év 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% PTE átlag: 12% 10,0% 0,0% HBCs átlag: 9%
HBCs finanszírozás gyógyszer tartalma HBCs gyógyszertartalom egy évi teljesítmény alapján Intézményi gyógyszerfelhasználás tárgyévben 2.057 millió forint 1.730 millió forint (HBCs 84%-a) Az intézmény a HBCs gyógyszertartalmához képest összességében alacsonyabb értékben használ fel gyógyszert! Az eltérés szakmánként azonban jelentős szórást mutat!
Klinikai gyógyszerfelhasználás eltérése a HBCs gyógyszertartalmától, 2013. év -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Klinika 22 Klinika 21 Klinika 20 Klinika 19 Klinika 18 Klinika 17 Klinika 16 Klinika 15 Klinika 14 Klinika 13 Klinika 12 Klinika 11 Klinika 10 Klinika 9 Klinika 8 A jelenlegi HBCs súlyszámtömb nem alkalmas arra, hogy a klinikai gyógyszerkeret-gazdálkodáshoz kiindulási alapot biztosítson.
Klinikai Központ bevételei és költségei BEVÉTELEK TERV (millió forint/év) KÖLTSÉGEK TERV (millió forint/év) Aktív fekvőbeteg-ellátás 16 359 62,2% Személyi juttatások és járulékai 12 462 44,0% Krónikus betegellátás 290 1,1% Gyógyszertári felhasználások 1 951 6,9% Járóbeteg-ellátás 2 339 8,9% Szakmai anyag és vér 4 792 16,9% Labor 514 2,0% Egyéb anyagok 540 1,9% PCR 167 0,6% Élelmezés és mosatás 760 2,7% Fogászat 70 0,3% Külső vizsgálatok 590 2,1% Kiemelt nagyértékű eljárások 949 3,6% Közüzem 1 130 4,0% Tételes elszámolású eszközök 1 322 5,0% Takarítás, őrzés-védés 1 024 3,6% Fix OEP bevétel (pl. sürgősségi díj) Műszerjavítás, karbantartás, műszerbérlet 351 1,3% 890 3,1% Egészségügyi béremelés 1 757 6,7% Épületkarbantartás 253 0,9% Térítéses betegellátás és eü. szolgáltatás 263 1,0% Központi irányítás és adminisztráció 3 527 12,4% Humán klinikai vizsgálatok 387 1,5% Beruházások 412 1,5% Oktatási bevétel 1 542 5,9% Költségek összesen 28 330 100,0% Bevételek összesen 26 308 100,0% OEP bevétel 92% Saját bevétel 2% Oktatási bevétel 6% Központi Beruházások irányítás és 1% adminisztráci ó 12% Üzemfenntar tási költségek 12% Terápiás költségek 31% Személyi juttatások és járulékai 44%
*Részletesen lásd: 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól Aktív fekvőbeteg-ellátás bevétele* Teljesítményfinanszírozás felső korláttal: TVK-ig: teljesítmény (HBCs súlyszám összeg) x 180 ezer Ft TVK felett, 100-103,99% között: teljesítmény x 45 ezer Ft TVK felett 104%-tól: teljesítmény x 0 Ft
Fix költség: Aktív fekvőbeteg-ellátás kiadása személyi juttatások és járulékai üzemfenntartás költségei (pl.: közüzem, szolgáltatások, informatika, telekommunikáció, stb.) takarítás, őrzés-védés műszerjavítás, karbantartás, műszerbérlet épület karbantartás központi irányítás és adminisztráció Változó költség: gyógyszer szakmai anyag és vér vizsgálatok mosatás, élelmezés Marginális költség: + 1 beteg (1 súlyszám) ellátásának költsége
Egy súlyszámra (180 ezer Ft-ra) jutó változó költség (Ft) 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000 Anaesthesiológiai és Intenzív Therápiás Intézet 91 626 Általános Sürgősségi Betegellátó 54 081 I.sz. Belgyógyászati Klinika II.sz. Belgyógyászati Klinika 43 547 43 922 Traumatológiai és Kézsebészeti Klinika 86 076 Bőr-, Nemikórtani és Onkodermatológiai Klinika 33 576 Érsebészeti Tanszék 54 641 Fül-Orr-Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika 42 087 Fogászati és Szájsebészeti Klinika 51 943 Gyermekgyógyászati Klinika 38 305 Neurológiai Klinika 49 191 Reumatológiai és Immunológiai Klinika 20 974 Idegsebészeti Klinika 62 353 Onkoterápiás Intézet 23 647 Orthopaediai Klinika 89 097 Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika 30 035 Sebészeti Klinika 49 029 Szemészeti Klinika 76 251 Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 35 198 Urológiai Klinika 49 318 Szívgyógyászati Klinika (szívsebészet) 69 504 Szívgyógyászati Klinika (kardiológia) 50 223
Felosztási szempontok: - Sürgős tervezhető ellátás - Progresszivitás (*HBCS) - Területi Ellátási Kötelezettség - Gazdaságossági szempontok: marginális költség! TVK Klinikai Központ Mikro megközelítésű forrásallokáció TVK Ortopédia TVK Belgyógyászat SZUBOPTIMÁLIS FORRÁSALLOKÁCIÓ Várólista Elkerülhető kórházi ellátások
Finanszírozói válasz HBCs-k súlyszámértékének módosítása Nem műtétes HBCs súlyszáma csökken Műtétes HBCs-k súlyszáma nő Elkerülhető kórházi ellátás HBCs súlyszáma csökken TVK csökken Arány HBCS Főcsoport TVK besorolás VÁLTOZÁS ARÁNYA Műtétes HBCs (P) Nem műtétes (M+S) DRG besorolás TVK alá eső TVK mentes TVK alá eső TVK mentes Elkerülhető Csökkentett -2,30% -8,27% -5,48% -6,09% -9,09% Növelt 5,96% 1,41% 3,30% 3,83% Végösszeg 4,56% -8,20% -0,27% -1,56% -9,09% OEP adat 4,33% -4,25% -0,41% -7,51% -9,09%
Konklúzió A makro szintű forrásallokációt hatékonyságát a mikro szinten döntések útján kell javítani. Ehhez biztosít eszköztárat a finanszírozási rendszer, ami a kórházak esetében elsődlegesen a HBCs alapú finanszírozásban jelenik meg. Kulcsfontosságú HBCs ezen szerepének újraértékelése!
Köszönöm a megtisztelő figyelmüket!