Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: 13011543-B290 Díjkalkuláció időpontja: 2012. 10. 8. 12:13 Rendszám: X L 2 4 1 Díjkalkuláció oka: Díjnemfizetés miatti újrakötés Kockázatviselés kezdete: 2012. 10. 8. 11:22 vége: Szerződés tartama: X határozatlan határozott a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : 2 0 1 2 0 8 1 9 b. Teljesítmény(kw): c. Gyártás éve: 1 9 9 4 d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3): Escort / WT 17 GB f. Erőforrás: g. Gépjármű fajta: személygépkocsi utánfutó h. Saját tömeg(kg): 2 9 9 i. Össztömeg(kg): 7 5 0 j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): 4 5 1 k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): m. A díjfizetés gyakorisága: éves gyakoriság n. Díjfizetés módja: CSEKK o. Km óra: p. Szerződő neme: Cég q. Szerződő születési éve: r. Életkora: év s. Szerződő irányítószáma: 2 1 2 0 t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: v. Jelenlegi Bonus / Malus: w. Jövőbeni Bonus / Malus: Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen Nyomtatványszám: E - 2011-0030 / 03 2012.06.21.-2012.10.07. Összesen Biztosító Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. K&H Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG 1 0 0 3 0 1 0 9 1 0 9 0 0 3 2 7 0 1 4 1 7 0 2012.06.21.-2012.10.07. 1 0 9 1 0 9 0 0 3 2 7 0 1 4 1 7 0 T N8 N8 NE NE Wabard Biztosító Zrt. 7500 2250 9750 7500 2250 9750 Közlekedési Biztosító Egyesület Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt N1 Éves HUF Díj Adó Összesen 2113 634 2747 2113 634 2747 3972 1192 5164 3972 1192 5164 2460 738 3198 2460 738 3198 3545 1064 4609 3545 1064 4609 26612 7984 34596 26612 7984 34596 A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén Díj biztosításközvetítő aláírása *13011543-B290* Gyakoriság szerinti HUF Adó Összesen nyomtatás dátuma:
Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NILATKOZAT Ajánlatszám: Biztosító: Signal Biztosító Zrt. telefon: fax: +36 1 458 4260 Alulírott (szerződő ) kijelentem, hogy a X L 2 4 1 forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó 8100837105e / sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete 2 460 Ft plussz a Baleseti adó : 738 Ft Amennyiben az első díjrészlet 2012.12.07 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete. Amennyiben a 2012.12.07 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés 2012.12.07 -én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: 10 900 Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Cégkivonat Aláírási címpéldány Forgalmi engedély Díjnemfizetés miatti törlés értesítő Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E - 2010-0028 / 02 Kelt: szerződő / biztosított aláírása ** nyomtatás dátuma:
Ajánlati példány - 3 / 1.oldal AJÁNLAT: Signal Biztosító Zrt. a. GFB Szerződésszám: b. Befizető azonosító: c. GFB ajánlat sorszáma: d. Szervezeti egység neve: e. 8100837105e 3A MAGARORSZÁG BIZTOSÍTÁSI ALKUSZ KFT Érkezési bélyegző helye 1. A szerződő adatai a. Ügyfélszám: HUC12611078 b. Neme: cég c. Cégnév: d. Cégadatok: e. f. Születési idő: g. Cégjegyzékszám: h. Adószám: 1 2 6 1 1 0 7 8 2 1 3 i. Cégvezető neve: j. Székhely: H U 2 1 2 0 DUKESZI Bagoly utca 12 k. A levelezési cím azonos a székhely címével: X l. Levelezési cím: m. Telefon: n. Mobil: 3 6 3 0 9 4 6 0 1 8 4 o. Fax: p. E-mail: penzugy@riasztocentrum.hu 2. A biztosított adatai Az biztosított azonos a szerződővel: X igen nem a. Ügyfélszám: HUC12611078 b. Neme: cég c. Cégnév: d. Cégadatok: e. f. Születési idő: g. Cégjegyzékszám: h. Adószám: 1 2 6 1 1 0 7 8 2 1 3 i. Cégvezető neve: j. Székhely: H U 2 1 2 0 DUKESZI Bagoly utca 12 k. A levelezési cím azonos a székhely címével: X l. Levelezési cím: m. Telefon: n. Mobil: 3 6 3 0 9 4 6 0 1 8 4 o. Fax: p. E-mail: penzugy@riasztocentrum.hu Ajánlat időpontja: 3. Üzletkötő adatai biztosított (ha nem azonos a szerződővel) 1. azonosító név 20059606 Chipmunk Kft üzletkötő aláírása *8100837105e* biztosító vonalkódja **
GFB ajánlat sorszáma: Ajánlati példány - 3 / 2.oldal Forgalmi engedélyben van bejegyzett üzembentartó: igen nem A GFB szerződője: X Üzembentartó X Tulajdonos A szerződés létrejöttének oka: Díjnemfizetés miatti újrakötés A szerződés évfordulója: 2 0 1 2 0 6 2 0 Az üzembentartó jogosítványának száma: Az üzembentartó jogosítványának kelte: 4. A gépjármű adatai a. Gépjármű fajta: személygépkocsi utánfutó b. Forgalmi rendszám / azonosító jel: X L 2 4 1 c. Gyártmány / Modell / Típus: Escort - WT 17 GB d. Alvázszám: 4 0 5 1 1 7 C B 2 5 M 0 0 0 1 9 6 e. Szállítható személyek száma: f. Hengerűrméret: g. Erőforrás: h. Gépjármű színe: i. Teljesítmény(kw): j. Mo-i első nyilvántartásba vétel: 1 9 0 0 0 1 0 1 k. Gyártási év: 1 9 9 4 l. Saját tömeg(kg): 2 9 9 m. Össztömeg(kg): 7 5 0 n. Hasznos teherbírás(kg): 4 5 1 o. Használat jellege: Normál p. Forgalmi engedély szám q. Ideiglenes forgalmi engedély száma: r. Tulajdonszerzés ideje: 2 0 1 1 0 6 2 0 s. Forgalmi kelte: 1 9 0 0 0 1 5. Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás díjmeghatározása 0 1 t. Km óraállás: a. Gépjármű-felelősségbiztosítás alapdíja: 2 460 Ft / év b Kedvezmények / pótdíjak: c. Összes figyelembe vehető kedvezmény: % d. Kedvezményekkel csökkentett díj: Ft / év e. Új Bonus/malus fokozat: f. Bonus/malus szorzó: g. Tagdíj: Ft / év l. Gépjármű-felelősségbiztosítás éves díja: 2 460 Ft / év h. Fizetés gyakoriságának megfelelő díj: 2 460 Ft i. Fizetendő díjelőleg: Ft j. MABISz díjhátralék: - nap k. Összege: Ft l. Fedezetlenségi díj: 2 0 1 2 0 6 2 1-2 0 1 2 1 0 0 7 1 0 9 nap m. Összege: 10 900 Ft n. A jelen ajánlattal együtt átvett GFB díj: Ft s. Nyugta sorszáma: 6. Díjfizetésre és kockázatviselésre vonatkozó adatok a. Szerződés tartama: X határozatlan határozott b. Kockázatviselés kezdete: 2 0 1 2 1 0 0 8 1 1 : 2 2 c. Szerződés megszűnés ideje: 24 óra d. Díjfizetés kezdete: 2 0 1 2 1 0 0 8 e. Díjfizetés gyakorisága: éves gyakoriság f. Díjfizetés módja: Postai csekk g. Banki díjlehívás kezdete: h Bankszámla száma: 7. Szerződő nyilatkozata Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója (tulajdonosa), a 2009. évi LXII. törvény bonus/malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatban közölt adataimat a biztosító ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy a biztosítót a késedelmes díjfizetés időszakára a szerződésben megállapitott kamat illeti meg. Előző biztosító: Signal Biztosító Díjrendezettség vége: 2 0 1 2 0 8 1 9 Szerződésszám: 81006812374 Forgalmi rendszám / azonosító jelzés: X L 2 4 1 Alulírott szerződő a jelen ajánlatom és a fentebb megnevezett gépjármű-felelősségbiztosítás szerződési feltételei szerint ajánlatot teszek gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésére. Tudomásul veszem, hogy a kockázatviselés kezdetének a megjelölése és a díjelőleg fizetése nem jelenti a biztosítási szerződés azonnali létrejöttét. A biztosító ugyanis az ajánlatot 15 napon belül bírálhatja el. Hozzájárulok, hogy a biztosító a személyemre és gépjárművemre vonatkozó adatokat a Belügyminisztérium adatbázisa alapján ellenőrizze. Hozzájárulok, hogy a biztosítótársaság az általam közölt adatok valódiságát ellenőrizze, valamint a jelen biztosítással kapcsolatos adataimat számítógépes nyilvántartásba vegye. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az ellenőrzött adatok alapján kedvezményre nem vagyok jogosult, vagy a szerződés pótdíjra lenne köteles, akkor a biztosító a szerződés díját az ellenőrzött adatoknak megfelelően, visszamenőlegesen a kockázatviselés kezdetétől módosítja. Tudomásul veszem, hogy adatváltozáskor, illetve a gépjármű eladásakor bejelentési kötelezettségem van a biztosító felé. Amennyiben a biztosítási ajánlaton nem a meghirdetett díjszabásnak megfelelő díj szerepel, akkor a szerződés díja a meghirdetett díjaknak megfelelően módosítható. A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Ajánlat és nyilatkozattétel időpontja: Az ajánlatot és a nyilatkozatot átvettem. Kelt: 12:21 biztosított (ha nem azonos a szerződővel) az ajánlat átvevőjének aláírása
GFB ajánlat sorszáma: Ajánlati példány - 3 / 3.oldal 8. Nyilatkozat az átvett dokumentumokról Aláírásommal elismerem, hogy a SIGL Biztosító Zrt. (székhelye:1123 Budapest, Alkotás.u.50.) részére történő ajánlattétel előtt tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól, a biztosító titoktartási kötelezettségéről, a panaszügyek intézésének lehetőségeiről, módjáról és az ajánlat tárgyát képező, Gépjárműfelelősségbiztosítási szerződésről. A biztosítási ajánlatom megtétele előtt az alábbi nyomtatványokat átvettem: a. Gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés feltételeit, a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalókat, és a fogyasztói panaszokkal foglalkozó szervek megnevezését, tartalmazó dokumentumot: igen nem b. Az ajánlattételhez kapcsolódó, következőkben megnevezett záradékokat: c. Az ajánlathoz kapcsolódó, következőkben megnevezett egyéb nyomtatványokat: Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szóbeli tájékoztatás és az átadott szerződési feltételek, záradékok, iratok tartalma között eltérés van, úgy az átvett írásbeli anyagokban foglaltakat kell irányadónak tekinteni. A nyilatkozat időpontja: 9. Nyilatkozat a titoktartás alóli felmentésről a nem-életbiztosítási szerződésekhez Alulírott A személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók (továbbiakban Tudnivalók ) ismeretében aláírásommal hozzájárulok, ahhoz, hogy a SIGL Biztosító Zrt. (székhelye:1123 Budapest, Alkotás.u.50.), továbbiakban biz-tosító) a Tudnivalók III.pontjában felsorolt adataimat (biztosítási titokköröket) a biztosító részére marketing, egysé-ges ügyfélnyilvántartás és üzleti kapcsolatfel-vétel céljából, valamint a biztosítóval szerző-déses kapcsolatban álló biztosításközvetítők számára üzletszerzés, prevenciós és inter-venciós tevékenység céljából átadja. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a névés lakcím-adataimat a biztosító közvetlen üzletszerzés céljából felhasználja. A Tudnivalókat a biztosítási feltételek, illetve azok kiegészítése tartalmazza. Tudomásul veszem, hogy a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiak ban Bit.) 157. (1) bekezdésének o) pontja alapján a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn - többek között - a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzőkkel szemben. Tudomásul veszem, hogy a Bit. 157. (3) bekezdése alapján a kiszervezett tevékenységet végzők részére a biztosító az ügyfelek sze-mélyes adatait továbbíthatja. Alulírott a részem-re a nyilatkozattétel előtt átadott Tudnivalók-ban foglaltak ismeretében, és az abban foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a Bit.155. (1) bekezdésben foglaltakon túl a Tudnivalók II. pontjában meghatározott célokból is kezelhesse az adataimat. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban az esetleges előzménykárra vonatkozó iratok, illetve adatok beszerzése érdekében más biztosítókat megkeressen, a megkeresett biztosítókat a biztosítási titoktartási kötelezettségük alól felmentem. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban indult büntetőeljárás során keletkezett iratokba betekintsen, azokról másolatokat, valamint az eljáró hatóságoktól felvilágosításokat kérjen. A hozzájárulásommal kapcsolatban az alábbi korlátozásokat teszem: Kelt: 12:21 szerződő / biztosított aláírása