Szendi Gábor Megélhetési tudomány? A megélhetési tudomány nem csupán etikai probléma, hanem a tudomány integritását és alapvető céljait megkérdőjelező folyamatok kiinduló feltétele, ezért kell róla beszélnünk. A régi korokban, amíg a tudomány még nem intézményesült, tudománnyal azok foglalkoztak, akik anyagilag függetlenek voltak, vagy találtak megfelelő mecénásokat. A tudomány nem volt független, de a klasszikus tudomány alapértékei közé tartozott a tudományos igazság érdekektől való függetlenítése, az eredmények közkincsként való kezelése. A klasszikus tudomány ideáltipikus hősei az önfeláldozó, a tudományért élő kutatók, mint a Curie házaspár, Kőrösi Csoma, az önmagát Helicobacter pylorival megfertőző Barry Marshall. Persze a tudományban mindig fontos volt a hírnév és a dicsőség, a társadalom és a tudósközösség elismerése. A személyes sikervágy és hiúság vezetett a XIX. században és a XX. század első felében tudományos csalásokhoz. Kevéssé ismert, hogy Sigmund Freud pályáját végigkísérte az adathamisítás és tudatos megtévesztés. Ismertebb csalás volt Sir Cyril Burt-é, aki az intelligencia öröklékenységét bizonyítandó, ikervizsgálatokat, sőt munkatársakat talált ki, és Charles Dawsont is vagy ötven évig, vagyis a piltdowni lelet lelepleződéséig, glória övezte az evolúció hiányzó láncszemének megtalálásáért. Sok ilyen csalásra derül fény nap mint nap, az ilyen csalások azonban mindig egyediek és elszigeteltek maradnak, alapjaiban nem rendítik meg a tudomány egészét, mert elszigeteltek. A finanszírozási rendszer hatása az akadémikus tudományra Tudomásul kell vennünk azonban, hogy ma a tudomány foglalkozás és megélhetés, vagyis kialakult a megélhetési tudomány. A megélhetési tudomány persze önmagában nem tűnik nagy veszélynek, inkább csak a minőség rovására megy. Ám ha a kutatónak az állása, a fizetése, életének szubjektív sikeressége elnyert pályázatainak számától és összegétől, cikkeinek számától, idézettségétől, impakt faktorától függ, akkor millió és millió kutató juthat egy nap arra a következtetésre, hogy megéri csalni, hisz a lebukás veszélye minimális, és a szankciók nevetségesek. Itt tehát már nem egyszerűen a becsvágy idézi elő a veszélyt, hanem a kenyérharc. A tudományos értékek könnyen devalválódnak, ha létkérdésekkel kerülnek összeütközésbe. Martinson és mtsi. (2005) kb. 3500 kutatón végzett vizsgálata szerint a kutatók harmada követ el bevallottan olyan tudatos csalást, amely a tudomány szabályai szerint megengedhetetlen. Ilyenek a plagizálások, adathamisítások, ellentmondó adatok elhallgatása, stb. Az arány valószínűleg a bevallottnál rosszabb. A szerzők 2006-os tanulmányukban kimutatták, hogy a csalások akkor a legvalószínűbbek, ha a kutató úgy véli, kutatói mivoltában igazságtalanságok érik, s ez jogosítja fel, arra, hogy vélt hátrányait csalással korrigálja. Elég tehát, ha valaki többre érdemesnek tartja magát, vagy a másik sikerét érzi méltánytalannak. A csalás nagy jutalmat jelent csekély kockázattal, írja Fenning (2004), és igazából az a meglepő- folytatja-, hogy mégis sokan lemondanak le az olcsó siker lehetőségéről. Az eredmények és a siker utáni hajsza eredményez aztán olyan eseteket, mint Jon Sudbø története (Marris, 2006), aki nem létező adatbázis elemzése alapján következtetet arra, hogy egy gyulladáscsökkentő szer véd a szájrák ellen. A történet hasonló Woo Suk Hwang-éhoz, ahol meg nem létező klónról számolt be (Nature ed., 2006). Eric Poehlamn 10 éves csalássorozatával több millió dollárnyi kutatási támogatást gyűjtött be (ORI, 2005). Ám az ilyen csalások, ha mégoly kiterjedtek is, inkább csak a tudomány szennyezettségének tekinthetők, s a tudomány fő sodrát nem veszélyeztetik. Sok tudományág eleve annyira röghöz kötött és egzakt, hogy a csalások igen gyorsan lelepleződnek. 1
A megélhetési tudomány kialakulása, vagyis a tudományt foglalkozásként űzök milliók potenciális veszélyessége azonban az ipari tudomány megjelenésével vált kézzelfoghatóvá. Egy szabad világban, amikor mindenkinek szabadságában állna etikusan élni, az ember mindig az anyagi egzisztenciáján keresztül csábítható a legjobban. Az ipari tudomány megjelenése az orvostudományban Az elmúlt 30 évben drámai változások zajlottak le a kutatásfinanszírozásban, a magántőke egyre inkább átveszi az orvostudományi és farmakológiai kutatás irányítását. Így mára a klasszikus tudományt felváltja egy profitorientált, irányított kutatás, amelyben a kutatási eredmények nem nyilvánosak, a kutató nem rendelkezik a megszerzett tudás felett, mert az a megrendelő tulajdona. Ő fizetett érte, tehát az övé. A tudás többé nem egyetemes. A megrendelő dönt afelett, hogy létezik-e egy tudományos tény, vagy sem, alkalmazza-e vagy sem, legyen az bármenyire közérdekű is. A tudományos kutatást egyedül a profit logikájának rendelik alá, nem az emberiség érdekeinek. Ha választani kell, a profit érdeke szerint döntenek. Ha a megrendelőnek nem áll érdekében, a kutatási eredményt eltitkolja, meghamisítja, ill. eleve hamisított eredményeket rendel meg bérelt kutatóitól. Röviden, a tudomány tulajdonná és olykor a legfőbb profittényező válik. A kutatást finanszírozó cégek szinte 100%-ban megtiltják, hogy a kutatók a nyersadatokhoz hozzáférjenek, hogy engedély nélkül publikálhassanak, és kikötik a cég cenzúrázási jogát (Greider, 2003). Klasszikus tudomány Ipari (tulajdonosi) tudomány Közösségi: a tudományos nyilvános tudás köztudás Egyetemes: a tudományos fejlemények objektívek és személytelenek. Érdekmentesség: A tudományos tények függetlenek az érdekektől Kétkedés: a tudományos állításokat nyílt vizsgálatnak kell alávetni, amely nyilvános igazolási folyamatban zajlik. Egyéni, a tulajdonos rendelkezik vele Partikuláris, helyi, bizalmas Csak az érdekek határozzák meg a tudományos tényeket A vitát elfojtják, a kétkedés káros, megkövetelt a lojalitás és a kételymentesség (Bánfalvi, 2006) Az ipari tudomány bizonyos vonásaiban kísértetiesen hasonlít a totális diktatúrák tudományára, ahol megszűnik a tudományos igazság, s helyébe a diktatúra ideológiája által diktált tételek kerülnek. Az ipari tudomány a tudomány hagyományos fórumait (szaklapok, konferenciák) marketing eszköznek tekinti, és azzá is alakítja. A tudományos információ árureklámmá alakul. A tudományos vitát felváltja a negligálás, vagy a lejáratás, s ha kétely merül fel, még intenzívebb propagandával nyomja el azt. A tudományos propaganda tudományosnak álcázott cikkek, tanulmányok, vizsgálatok formájában ölt testet. A szakfolyóiratokban megjelenő publikációk kb. 10-16%-a nem a feltüntetett szerzők munkája, hanem reklámcégek által írott cikk, kutatási beszámoló, review (Flanagin és mtsi., 1998). Ez alulról közelítő becslés. A Zoloft kapcsán derült fény arra, hogy a 1998-2000 közt publikált 100 cikk felét reklámcég írta, s e cikkeket hatszor gyakrabban idézték, mint a valódi szerzők által írottakat (Healy és Cattell, 2003). Healy úgy becsüli, hogy a terápiás javaslatokat is megfogalmazó cikkek felét szellemírókkal íratják (Healy, 2004). A gabapentin off-label 2
forgalmát nyolc év alatt 30-szorosra lehetett felfuttatni szellemírásokkal, melyek nem létező pozitív hatásokról szóltak. A cég a forgalomnövelés érdekében 300 000 dollárért íratott egy epilepsziakönyvet (Elliott, 2004). A Fen-Phen fogyasztó szer felfuttatására a Wyeth 10 darab, egyenként 20 000 dollárba kerülő cikket íratott az Excerpta Medica reklámcéggel, amely az Elsevier kiadó lapjaiban kívánta megjelentetni a hamisítványokat, mivel az Excerpta két szaklapot is menedzselt a kiadónál. A publikálásra csak azért nem került sor, mert időközben a 45 000 ismertté vált szívbillentyű betegséget és a több ezerre becsült halálesetet okozó szert betiltották (Elliott, 2004). A szellemírásokkal foglalkozó cégek 2006-ban kb. 500 millió dolláros piacot jelentenek. Egy cikk tarifája kb. 10 000 dollár. Az antidepresszánsok kapcsán nagy irodalma van annak, hogy ezek a szerek hatástalanok (Szendi, 2005). Az ipari tudomány ezt nem cáfolja, nem vitatja, hanem dömpingszerűen gyártja a tudományosan értéktelen vizsgálatokat, amelyeket aztán reviewkban lehet összefoglalni, könyvekben lehet idézni. A csalások rendszerszintűvé válnak A csalások rendszerszintűvé és szisztematikussá váltak. Jól tudjuk, hogy a tőke, érdekei képviseletéért beépül a társadalmi döntéshozás minden szintjébe. Egy-egy napvilágra került eset elemzése jól megvilágítja ezt. Vegyük pl. a Björk-Shiley mesterséges szívbillentyű esetét. A bevezetés előtt végzett klinikai próbákban katasztrófálisnak bizonyult a protézis, az FDA mégis engedélyezte. Amikor a forgalom során igen hamar halálesetek történtek, a protézist nem vonták vissza. Az FDA engedélyezte, hogy forgalomban lévő szerkezeten módosításokat hajtsanak végre, miközben nem tudták, mi volt a halálesetek oka. A sok évtized alatt igen sok emberbe került beültetésre, és most több klinika úgy döntött, jobb kicserélni egy másik típusra, megelőzve vele a beteg halálát. A billentyűcserébe magába is sokan belehalhatnak (Blackstone, 2005). A billentyű protézis a mai napig forgalomban van. A Fen-Phen (Pondimin és Redux) fogyasztótablettát 1996-ban törzskönyvezték, annak ellenére, hogy szedése az életveszélyes elsődleges tüdő hipertenzió kockázatával járt. 1997- ben a szert visszavonták, addigra 7 millió amerikai szedte, és 45 000 bizonyított esetben mutatták ki a szívbillentyű működészavarát. A valóságban ez a szám nagyságrenddel nagyobb, mert a szert szedők 30%-nál, vagyis kb. 2 millió embernél léptek fel billentyűműködési zavarok. A szer szedése következtében bekövetkezett halálesetek számát több ezerre becsülik. A Fen-Phen ügyben a legelképesztőbb az, hogy a szer klinikai próbáiban a placebóhoz képest a szer szedésével mindössze 3%-al nagyobb súlycsökkenést lehetett elérni (Elliott, 2004). A leghátborzongatóbb azonban a Vioxx ügy: 1999-ben vezették be óriási csinnadrattával, 2004-ben visszavonták a piacról, Amerika történetének legnagyobb gyógyszerbiztonsági katasztrófája minősítést kapta. 155 000 ember kapott infarktust vagy sztrókot a fájdalomcsillapító szedésétől, és 50 000 meg is haltak ebbe. A gyártó cég már a piaci bevezetés előtt tisztában volt azzal, hogy a szer ötszörösére fokozza az infarktuskockázatot (Szendi, 2005). A cég most azon dolgozik, hogy ismét visszatérhessen vele a piacra. Az ilyen esetek kirívó példáknak tűnnek, holott gyakoriak, a rendszer működéséből fakadóak, és azt illusztrálják, hogy egyedül a profit szempontja dönti el egy termék sorsát, nem a hasznossága és biztonsága. A cél: minél előbb a piacra lépni, s mire kiderül, hogy a termék értéktelen, vagy veszélyes, már busásan megtérült a befektetés. 3
Ioannidis (2005a) kimutatta, hogy 1990 és 2003 közt publikált, 1000-nél többször idézett orvostudományi kutatásból 16%-ot megcáfoltak, 16%-ot túlzónak találtak, és 24%-ot nem vizsgáltak utána. Mindössze a vizsgálatok 44%-át voltak képesek megismételni. Önmagában azonban azt gondolhatjuk, mindez szigorúbb ellenőrzéssel kivédhető a jövőben. Azonban felmerül a kérdés, ki ellenőrizzen, kinek a nevében, milyen tudományos tényekre alapozva indokolhatja meg döntését. Ha azt nevezzük tudományos ténynek, amit egy kutatás feltárt és bizonyított, akkor bajban vagyunk, ha nem dönthető el, mi a hamisított vizsgálat és mi a valóságos. Az ipari tudomány kitermelt egy hatalmas méretű, rendkívül cinikus kutató réteget, amely már régen nem törődik a tudomány klasszikus értékeivel, személyes érvényesülésük érdekében csupán a megrendelő érdekeit tartják szem előtt. Az elmúlt húsz évben kb. húsz gyógyszert kellett visszavonni a piacról, mert halálos mellékhatásokra derült fény. Az esetek többségében a cég kutatói vagy már piacra bocsátás előtt, vagy a piaci jelenlét alatt tudatában voltak a halálos veszélyeknek, és mindannyiszor az utolsó utáni pillanatig vitatták a visszavonás jogosságát. Ehhez asszisztál a gyógyszerengedélyezési szisztéma. Az USA-ban pl. az FDA költségvetésének felét a gyógyszeripar állja, és a meghatározó döntéseket hozó bizottságokban 80%-ban olyan kutatók ülnek, akik a gyógyszeriparban anyagilag elkötelezettek. A kritikára a kormányzati szóvivők válasza: aki valamirevaló kutató, azt a gyógyszeripar már alkalmazta. Mikor David Graham, az FDA gyógyszerbiztonsági osztályának vezetője a Vioxx kapcsán a szenátusi meghallgatáson elmondta, hogy maga az FDA gátolja a veszélyes gyógyszerek visszavonását, és megnevezett több gyógyszert, amelyeknek a visszavonása indokolt volna, leváltották. John P.A. Ioannidis (2005b) elemzése szerint a biomedikális területen közölt kutatási eredmények döntő többsége téves. Az ipari tudomány garmadával hoz létre olyan vizsgálatokat, amelyek nem felelnek meg a tudományosság kritériumának, s melyeknek egyedüli célja a propaganda, annak a látszatnak a keltése, hogy sok vizsgálat támaszt alá egy állítást. Pl. az antidepresszánsok öngyilkosságot fokozó hatását igen sok elemzés bizonyítja. Az FDA előírta a fekete keretes figyelmeztetést minden antidepresszáns betegtájékoztatóján. Válaszként megindult az FDA black box rendeletének aláásása: az ipari tudomány rendre gyártja azokat a vizsgálatokat, melyekben azt bizonyítja, hogy ahol nő az SSRI fogyasztás ott csökken a szuicid ráta (Szendi, 2006). Mindenki pontosan tudja, hogy két folyamat korrelációja semmit nem mond az ok-okozati kapcsolatról. A tanulmányok a tudományosság minimális kritériumait sem merítik ki, ezeket mégis közlik, és a média tálalásában végül arra az állításra egyszerűsödik, hogy az antidepresszánsok védenek az öngyilkossággal szemben. Több vizsgálat igazolta viszont, hogy ha az SSRI-t szedőket vizsgálják személyre lebontva, 5-15-szörös szuicid kockázat mutatható ki (Juurlink és mtsi., 2006;Olfson és mtsi., 2006) Ezeknek a hamisításoknak a közös jellemzője azonban, hogy tudjuk, hogy csalások. Létezik egy viszonylag objektív tudomány, amelynek fényében az ipari tudomány hamisított tényei hamisnak mutatkoznak, elvileg leleplezhetők. Ugyanakkor az is látható, hogy a csalás többé nem kivétel, hanem rendszerszintűvé vált, olyan dömpinggel állunk szemben, amit képtelenség kontrol alatt tartani. Amikor a csalás paradigma szintűvé válik, már nem lehet leleplezni De van egy másik, sokkal nagyobb veszély, amikor a tudományos csalás paradigmává emelkedik. 4
Az ipari tudomány klasszikus, érdekmentes tudománynak álcázza magát, anyagi függésbe hozza és manipulálja az akadémiai tudományt, amelynek képviselői az ipari tudomány eredményeit tiszta orvostudományi elméletként fogalmazzák meg. Az új paradigmák részeivé válnak a tudománynak, meghatározzák adott területen a kutatás irányát, alapjává válik a gyógyításnak, oktatják őket, népegészségügyi döntések, kezelési ajánlások születnek belőlük. Intenzív kutatások indulnak be a paradigma további alátámasztására, és éppen az elmélet paradigmatikus jellege miatt a kutatási eredményekben szelekció kezdődik: jó kutatás lesz az, amely igazolja az elméletet, és a cáfoló vizsgálatokat sikertelen -nek minősítik. A véletlenül felfedezett antidepresszánsok és az antipszichotikumok története jól illusztrálja azt, hogyan határozta meg egy hatásosnak vélt gyógyszer karrierje az emberképünket, a betegségelméletet, vagy akár az agykutatás eredményeit. Mivel az első triciklikus szereket a korai primitív klinikai próbákban hatásosnak találták, elméleteket alkottak, mi lehet a hatás titka. A versengő elméletek közül a máig nem igazolt szerotonin elmélet került ki győztesen, a schizofréniában pedig az ugyancsak gyenge lábakon álló dopamin elmélet. A feltételezett hatást magyarázó elméletek alapján kifejlesztettek egy új gyógyszercsaládot, az SSRI-okat, amelyek, mint később kiderült, nem egészen úgy működnek, ahogy azt tervezték. Rengeteg hatásvizsgálat történt, a szereket törzskönyvezték, százmilliárdos piacot teremtettek, s a biológiai pszichiátria tényként kezeli, hogy a depresszióban a szerotonerg rendszer zavara áll, és az antidepresszáns kezelés ezt helyreállítja (Szendi, 2005). Azonban szerotonerg zavart igen kevés depressziósban lehet kimutatni (van Praag és mtsi., 2004), a klinikai vizsgálatok fele kudarccal végződik (Szendi, 2005), ami tudományos értelemben cáfolja, hogy az SSRI-ok hatásosak volnának. Mivel azonban paradigmává vált, hogy a depresszió a szerotonerg rendszer zavara, és ezt SSRI-okkal lehet kezelni, minden ennek ellentmondó adat olyan sorsra jut, mint az anyagmegmaradás törvényét cáfoló jelenség jutna. Hit alapon elutasítják, ez a paradigmák igazi ereje. Valójában nem tudjuk egzakt, biológiai mérésekkel definiálni, ki depressziós és ki nem az, tehát igazából teljes bizonytalanság áll fent a tekintetben, kik is azok, akiken a gyógyszereket kipróbálják, kiknek az agyát vizsgálják PET-el, vagy MRI-vel, és kikre érvényes az, amit megállapítanak (Bentall, 2004). Ha a vizsgálat tárgyát sem lehet definiálni, nincs tudományos vizsgálat. A kraepelini pszichiátriai nosologiai rendszer a valóságban nem működik (Bentall, 2004), valójában már csak az tartja életben, hogy a biológiai pszichiátria a gyógyszerhatással próbálja definiálnia a betegségeket. Az antipszichotikumok, az antidepresszánsok és a szorongáscsökkentők dichotóm mentáliszavar osztályokra osztják le az embereket, holott számos vizsgálat igazolta, hogy ez a dichotóm felosztás nem igaz (Bentall, 2004). A depresszió, a bipoláris betegség, a szorongásos zavarok zanzásított piaci célcsoportok, nem pedig tudományos kategóriák. A modern ipari tudomány paradigmateremtő tevékenységének a lényege, hogy egy nagy profitot hozó, később tévesnek bizonyult elméletet tovább támogat, egyre komplexebbé építi ki, s az újabb és újabb, az elmélet alátámasztására szolgáló kutatások eredményei egyre áthatolhatatlanabb szövetét alkotják a hamis paradigmának. 2004-ben független kormányzati bizottság javasolta, hogy az egészségesnek tekintett 130 mg/dl koleszterinszintet csökkentsék 100 mg/dl-re. Ez további hétmillió amerikait minősített magas koleszterinszintűvé (Szendi, 2005). Hamarosan kiderült, hogy a 9 tagú bizottság 8 tagja koleszterincsökkentőt gyártó cég által támogatott kutató. Most 2006-ban jelent meg egy review (Hayward és mtsi., 2006), 5
amely áttekintve a vonatkozó szakirodalmat, semmilyen tudományos bizonyítékot nem talált arra, hogy ez a csökkentés tudományosan megalapozott volna. A gyógyszeripar nemcsak gyógyszereket, hanem betegségelméleteket és betegségeket is gyárt. A gyógyszeripar tudománytorzító hatása mélyen behatol az orvostudománnyal érintkező egyéb tudományokba is. A hamis paradigmák számos további kutatást generálnak, melyek tovább hitelesítik a kiinduló tévedéseket. Az ipari tudomány már nemcsak tudományhamisításra képes, de átalakítja magát a tudományosság fogalmát, magát a tudományt is. Amikor az ipari tudomány érdekeinek megfelelően maga a tudományos paradigma alakul át, akkor a hamisítás emelkedik törvénnyé, és ettől kezdve a hamisítást igazoló kutatások kapnak támogatást, s hamarosan kialakul a hamisítások szinte kikezdhetetlen és megcáfolhatatlan szövevénye. Irodalom Bánfalvi A: Amikor a kemény tudomány felpuhul LAM, 2006, 16(2):191-2. Bentall, RP: Madness explained. Penguin books, London, New York, 2004. Blackstone, EH: Could it happen again? The Bjork-Shiley convexo-concave heart valve story. Circulation, 2005 31;111(21):2717-9. Editorial:Standards for papers on cloning. Nature, 2006, 439:243. Elliott, C: Pharma goes to the laundry: public relations and the business of medical education. Hastings Center Report, 2004, 34(5): 18-23. Marris, E: Doctor admits Lancet study is fiction. Nature, 2006, 439:248-249 Fenning, TM: Fraud offers big rewards for relatively little risk Nature 427, 393 Flanagin, A; Carey, LA; Fontanarosa, PB; Phillips, SG; Pace, BP; Lundberg, GD; Rennie, D: Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peerreviewed medical journals. JAMA, 1998, 280:222-224. Greider, K.: The big fix. How the pharmaceutical industry rips off American consumer. PublicAffairs, New York, 2003. Healy, D; Cattell, D: The interface between authorship, industry and science in the domain of therapeutics. Br. J. Psychiatry, 2003, 182:22-7. Healy, DT: Transparency and trust: figure for ghost written articles was misquoted. BMJ. 2004, 329:1345. Ioannidis, JP: Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005b, 2(8):e124. Ioannidis, JP: Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA. 2005a, 294(2):218-28. Juurlink, DN; Mamdani, MM; Kopp, A; Redelmeier, DA: The risk of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors in the elderly. Am. J. Psychiatry, 2006, 163(5):813-21. Koreith, K: Medical writing market appreciation. The Centerwatch Monthly. 2004, 11:104. Martinson, BC; Anderson, MS; Crain, AL; de Vries R: Scientists' Perceptions of Organizational Justice and Self-Reported Misbehaviors. J. Empir. Res. Hum. Res. Ethics., 2006, 1(1):51-66. Martinson, BC; Anderson, MS; de Vries, R: Scientists behaving badly. Nature, 2005, 435(7043):737-8. Olfson, M; Marcus, SC; Shaffer, D: Antidepressant drug therapy and suicide in severely depressed children and adults: A case-control study. Arch. Gen. Psychiatry., 2006, 63(8):865-72. ORI: Office of Research Integrity, Annual Report 2005 6
Hayward, RA; Hofer, TP; Vijan, S: Narrative review: lack of evidence for recommended low-density lipoprotein treatment targets: a solvable problem. Ann. Intern. Med., 2006, 145:520-530. Szendi G.: Buli, hanta, SSRI. Mozgó Világ, 2006, szept. 77-88. Szendi, G: Depresszióipar. 2005, Sík kiadó van Praag, HM: de Kloet, R; van Os, J: Stress, the brain and depression. Cambridge Univ. Press. 2004. White, C: Destruction of data prompts calls for Swedish agency to investigate research misconduct. BMJ, 2004, 329:72 7