ROZSOS ISTVÁN: DIABETES-LÁB LÁBJEGYZET 3. C. 2002-BEN KIADOTT KÖNYVBEN MEGJELENT FEJEZET Megjegyzések 2007-ben sárgával satírozva DR MECSEKY LÁSZLÓ: A DIABÉTESZES LÁB AMBULANCIA (DLA) FELTÉTELRENDSZERE ÉS MŰKÖDTETÉSE Rozsos Főorvos 2002-ben kért fel arra, hogy legújabb könyvében írjak a DIABÉTESZ LÁB AMBULANCIA feltételrendszeréről és működtetéséről. Nem voltak hazai viszonyok közé illeszthető külföldi példák, hiszen a hazai helyzet különösen ebben a kérdésben nem összehasonlítható a fejlett Nyugattal, ahol nem ilyen anyagi háttérrel kell a problémát humánusan megoldani. Leírtam az általunk lassan lassan fejlődő szakrendelésünk rendszerét, abban a reményben, hogy követőkre talál. A finanszírozási különbségek az általam vázolt gyakorlat és a nyugati valóság között dollár milliárdokban mérhető. Ugyanakkor meggyőződésem, hogy a szakmai eredményekben egyáltalán nincsenek ekkora különbségek. Mindenesetre nem kívánom eltitkolni a jelenlegi helyzet tarthatatlan szervezési, rendeleti illetve finanszírozási anomáliáit. A DLA személyi feltételei: A világ minden diabéteszes fórumán egyetértenek abban, hogy a problémát csak több szakma összehangolt együttműködésével lehet megoldani. Az már nehezebb kérdés, hogy ki legyen a karmester és milyen szervezeti egység a fővállalkozó. Célszerű, hogy a DLA játsszon központi szerepet és rehabilitációs vénával megáldott sebész, traumatológus, vagy ortopéd orvos álljon az élén! Bár a legtöbb jogosultsággal ez utóbbi szakma képviselői bírnak, spontán vonzódásukat a diabétesz-láb napi gondjainak megoldásához vitatom. Az ortopédia elsősorban steril műtétekkel foglalkozik, kevés ortopéd osztály engedheti meg magának nagy számú szeptikus beteg felvállalását.
Az általános sebészeti és érsebészeti osztályok a legnyitottabbak ma Magyarországon, és a sebész érsebész traumatológus szakorvos tartozik abba a kasztba, amelyik határterületi feladatok felvállalására is hajlandó. Bár pontos statisztikák nem állnak rendelkezésre, hisz igazából (kód)neve sincs a gyereknek, de a legtöbb diabétesz lábszövődmény a sebészeti, illetve diagnosztikai bizonytalanságok miatt érsebészeti osztályon jelenik meg. Előny, ha a DLA vezetője alapos ismeretekkel rendelkezik a mozgásszervi elváltozások területén. Azóta egy 2004-es párizsi kongresszuson Bakker professzor, aki a nemzetközi protokoll atyja, érdeklődésünkre csak megerősített hitünkben, hogy nincsenek merev formák, annak a szakembernek kell felvállalnia a diabétesz lábszövődmény ügyét, aki ezt szívvel lélekkel meg tudja tenni. Alapvető cél (ma): Olyan módszerek kidolgozása és alkalmazása, amelyekkel minél több szövődmény megelőzhető. Szövődmények esetén minél rövidebb aktív ágy igénybevétel, minél gyorsabb mobilizálás, minél olcsóbb diagnosztika, minél kisebb gyógyszerköltség. Minél kevésbé csonkoló műtéttel megszüntetni a septikus gócokat és minél teljesebb rehabilitációt elérni. Gyakorlati szempontból igen fontos eldönteni, hogy a microangiopathia-neuropathia, vagy a macroangiopathia a nagyobb mértékű, mert a további orvosi teendők eszerint alakulnak. Tevékenység, szervezeti felépítés, a DLA helye az eü. szolgáltatások rendszerében:
A DLA legfőbb feladatai: 1. Diagnosztika, differenciál diagnosztika Keringés: megitélésének módszereiről és eszközeiről nálam hozzáértőbbek kimerítően felvázolták a teendőket (x) A DLA feladata a gondozott beteg rutinszerű érsebészeti vizsgálatának kezdeményezése a DLA eszköztárába a minidoppler is beletartozna, azonban használatát ma még csak érsebészeti szakrendelésen díjazza az OEP. Szeptikus (lágyrész és csont) gócok : A DLA orvosának egyik legfelelősségteljesebb feladata ezek felkutatása. Csak megerősíteni tudom az előttem szólókat, hogy a pontos diagnózishoz hight tech módszerek is szükségesek. a tapasztalat, a gyakorlott sebészi szem sem képes a finanszírozás anyagi hiátusait minden esetben pótolni. (A szeptikus diagnosztika és differenciál diagnosztika megérne majd egy újabb fejezetet. 2004-2005-ben megírásra került) Neuropathia: igazolása, mértékének megállapítása hangvillateszttel, monofilament és egyéb eszközös vizsgálattal történhet, de a típusos morfológiai elváltozások alapján is csaknem 100%-osan igazolható a neuropathia jelenléte. Deformitás: A láb biomechanikai felméréséről, diagnosztikájáról mindképpen részletesebben beszélni kell, hisz ez a korrekt segédeszköz ellátás alapja, amely a siker egyik záloga.
2. Speciális diagnosztika. A fenti eszközök többsége magyar fejlesztés, elérhető áron rendelkezésre állnak. A francia podologiában használt video-podográfia pl. ma egy PC és egy webcamera összekapcsolásával egyszerűen megvalósítható. Egyedül a cipőben, járás közben a talpi nyomásokat regisztrálni képes eszköz (pl. F-SCAN) nem elérhető milliós nagységrendű ára miatt. (ma 2007-ben már hasonló eszközök szórványosan megtalálhatóak hazánkban is, de nem OEP támogatottan ) Az F-SCAN papírvékonyságú, 960 nyomásmérő sensort tartalmazó, vágható betétje egy bocskorban a láb alá, majd a tehermentesítő
lábágy felé helyezve járás közben is képes a nyomásviszonyokat ábrázolni a számítógépen. Számos hazánkban elterjedt és finanszírozott tehermentesítő betét minőségbiztosításához lenne nélkülözhetetlen mihamarabb egy objektív vizsgálati metódus. A DLA tevékenységében eredményként könyvelhetjük el, hogy a talpi nyomásviszonyok vizsgálata szolgáltatási kódot kapott: 2. számú melléklet a../1999. (...) EüM rendelethez 2.számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez A járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódjai 13630 Talpi nyomáseloszlás statikus és dinamikus mérése 200német pont A fenti munka- és időigényes vizsgálatot (azaz egy dinamikus és egy statikus plantogramm készítését egy többnyire idős, mozgásában erősen korlátozott beteggel) egyelőre egy tölcséres fagyi árával honorálja az OEP és, ha logikusan két lábra kétszer szeretné elszámolni a szakrendelés, akkor az orrára koppintanak a láb boltozatainak megítélésében véleményem szerint a rtg felvételnél nagyobb információ tartalma van egy plantogrammnak, mely dinamikus, terhelt állapotokról is adatokat szolgáltat, szemben a statikus, terheletlen állapotban készült költséges és nem egészen non invazív vizsgálathoz.
De 2003-tól a helyzet megváltozott!!! 13630 TALPI NYOMÁSELOSZLÁS STATIKUS ÉS DINAMIKUS MÉRÉSE KIZÁRVA PLANTOGRAMM LÁBSEB 2004 3. Klasszifikáció A DLA egyik legfontosabb feladata a kezelés és a legalkalmasabb segédeszköz megválasztásához a gondozott betegek osztályozása, rizikó kategóriákba sorolása. Alapja a hagyományos és speciális diagnosztika. A Wágner féle klasszifikáció véleményem szerint a gyakorlati munkára túlhaladott, túlságosan fekély és gangraena centrikus. Több nemzetközileg elismert osztályozás is egyetért ma abban, hogy a deformáció és a műtét utáni állapot az egyik legsúlyosabb rizikófaktor. Mi a gyakorlati szemléletű DGOT által ajánlott klasszifikációt használtuk idáig, de ezzel nagyon jól összevág az egyszerűbb Simm klasszifikáció. E könyv reményeink szerint elősegíti majd a konszenzust ez ügyben is.
4. Sebészi bevatkozások, amputációk: Hivatkozom a korábbi fejezetekre mind a debridement, mint a sebkezelés vonatkozásában, csupán a nyitott sebkezelés fontosságát emelem ki. A hosszas sebkezelés a beteg edukációjával és a DLA-n végzett kontrollokkal, valamint alkalmas segédeszközökkel jó eredményt hoz. Ha pedig csonkolásra kerül sor Magyar János és László Gergely ajánlását ma is követendőnek érzem, mely szerint a metatarsus bázisáig célszerű csak amputálni, innen a lábszár felső harmadáig senki földjének kell tekinteni a diabéteszes végtagot. Vannak ugyan ezzel ellentétes külföldi és hazai ajánlások, de a mai magyar segédeszközellátás körülményeinek és nem utolsósorban finanszírozási hiányosságainak ismeretében már a tarsometatarsalis amputáció sem ajánlható. Jó
gondozás és korrekt sebészi gyakorlat mellett egyébként a neuropathiás beteg előlába biztosan kitart az élete végéig! 5. Rehabilitáció már az operáló osztályon kell megkezdeni és a DLA-n folytatni korai tehermentesített mobilizáció (kötözőpapucs, ortézis (J-SpD, J27/M- Variofix ), a postop rehabilitáció fontos eszköze a kötözőpapucs (ld.függelék) ma még nem támogatott teljes mobilizálás, védőcipő (C-51), totálkontakt betét (Cb-51), vagy a plantogrammtól függően totálkontakt, tehermentesítő, teherelosztó lábortézis (J-10, TTT ortézis) illetve lábszár-, comb protézis rendelése, az elkészült segédeszköz ellenőrzése, a beteg kioktatása a segédeszköz használatára gyógytornász segítségével a segédeszközzel történő járás megtanítása a beteg állapotának, a segédeszköz használatának illetve a segédeszköz használhatóságának rendszeres ellenőrzése nem csak vényfelírás!!! 6. Tehermentesítés, segédeszköz ellátás, o A deformitások, a talpi talpi nyomáspontok tehermentesítésének fortélyait kevés szakember ismeri, különösen kevés szikeforgató hajlandó ezzel foglalkozni. Pedig a legnagyobb sebészi bravúrt is széttapossa a beteg egy rosszul megtervezett, felelőtlenül legyártott talpbetét hibájából. (Fővényi Tanár Úr, aki belgyógyász létére talán a legtöbbet tett a segédeszköz ellátásért néhány évvel ezelőtt a magyarországi gyakorlat szűk keresztmetszeteként említette a talpi nyomáspontok tehermentesítését) o Erőszakos korrekciót a diabeteses-láb szövődményeiben tilos alkalmazni, a feladat a tehermentesítés és a teherelosztás, a kialakult deformációk további progressziójának és következményeinek megelőzése. o A podológiai képzés megvalósulásáig ezt a feladatot is a DLA orvosának kell felvállalnia, nem szabad egyedül az ortopéd cipészekre bízni.
o Anélkül, hogy az ortopéd cipészek nagy tapasztalatú képviselőit sérteném, érdemes pontosítani, hogy az ortopéd cipész nem egyenlő a podológussal. A nyugati világban a podológus főiskolai végzettségű, az anatómiában, a láb biomechanikájában komoly ismeretekkel rendelkező szakember, aki a lábról az orvosok nagy részénél többet tud. Hogy a hazai gyakorlatunkban mindezidáig nagyvonalúan kezelt tehermentesítés mennyire fontos tényező a diabetes-láb problémáinak megoldásában, hadd mellékeljek egy holland ábrát a total kontakt gipsz kiváltására készített, MABAL- Schuh ról. Termoform feet print Magam részéről - természetesen elfogultan, mert a gyöngyösi eredmények jó része ennek köszönhető - a feet print francia módszeren alapuló lábágy (Cb51,J-10 TTT ortézis) készítő technológiát ajánlom. A fenti F-SCAN ábra egy ilyen segédeszközzel tehermentesített lábat mutatott. A technológiai lényege, hogy a betét egy vákummatracban készült terhelt láblenyomatban kerül kiformázásra. A lenyomat a láb terhelhetősége, a lágyrészek állapota, az izületek mobilizálhatósága szerint automatikusan az egyenletes tehereloszlás szempontjából optimálisra formálódik.
Kevés a szubjektív tényező, ha előírt minőségű anyagokkal történik a gyártás. Elviekben a technológia az ország 19 pontján elérhető, amennyiben határterületen is otthonosan szörföző orvosi együttműködés szervezhető.(podológus híján) Korrekt sebészi elvek és korszerű amputációs stratégia mellett számos esetben sikerült elérni, hogy súlyos csonkoló lábműtét után is már 1 héttel a beteget un. kötöző cipővel lábra állítsuk, ezt követően ambulanter kezeljük és 3-4 hétre utcai cipővel rehabilitáljuk. A jelenlegi finanszírozási anomáliák nem segítik a DLA k létrejöttét, és újabb vállalkozó szakorvosok bekapcsolódását a SZÍVES CSAPAT -ba, pedig a megfelelő minőségben működő rendelések hamar meghoznák a pénzben is kifejezhető hasznot egészségügyünknek, a betegekről nem is beszélve. A speciális ismeretek oktatása megszervezhető, csupán az elhatározás, és az anyagi feltételek biztosítása szükséges. Kötszerek. Hivatkozom a korábbi fejezetekre. 2004-ben a LÁBSEB kongresszuson protestáltam a modern kötszerek finanszírozásáért
a remény 2007-ben szertefoszlott Kompressziós harisnyák Hivatkozom a társfejezetekre, a saját tapasztalatom alapján csupán annyit tennék hozzá, hogy a kompressziós pólyák alkalmazása súlyos sensoros neuropathia esetén kockázatos, a beteg könnyen túlhúzhatja a meneteket, inkább a II. kompressziós fokozatú harisnyákat preferálnám. A nyitott orrú változatoknak is számos előnye van, a szegély-varrás okozta veszély kis gondossággal elkerülhető. Az I. fokozatú harisnya (pl.elastofit) is igen jól használható lenne, de a támogatási listából hiányzik! Cipők, betétek, ortézisek 274/2001. (XII. 21.) Korm. rendelet társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközökről és a támogatás összegéről szóló 48/2000. (IV. 13.) Korm. rendelet módosításáról ISO-kód Megnevezés Tbtámogatás alapjául elfogadott nettó ár (Ft) Tbtámogatás mértéke Tbtámogatás nettó összege (Ft) Közgyógyellátás Kihordási idő (hónap) Felírható menynyiség (db) 06 33 09 Átdolgozott szabvány lábbelik 06 33 09 06 Neuropathia esetén 06 33 09 06 03 C-51 kezelő cipő betéttel, gördülő műa. talp 14 960 70% 10 472 K 12 2 + 06 33 12 05 Total kontakt betét * A felírható mennyiség és ár 2 db, azaz 1 párra vonatkozik Rendelhetőségi korlátozás
06 33 12 08 03 Cb-51 4 758 85% 4 044 K 6 2 + 06 12 03 06 Egyedi lábortézisek diabeteses, neuropathias lábra, krónikus talpi fekély esetén 06 12 03 06 03 J-10 TTT lábortézis 8 194 85% 6 965 K 12 1 + 06 12 06 09 Egyedi méretvétel alapján készülő 06 12 06 09 03 Fixált bokaizülettel 06 12 06 09 03 001 J-SpD 33 920 100% 33 920 12 1 + 06 12 06 09 03 002 J 24/M 33 920 100% 33 920 12 1 + 06 12 06 09 06 Fixált bokaizülettel, patella ínra támaszkodó 06 12 06 09 06 001 J-27/M 44 520 85% 37 842 K 12 1 + Mai rendelet értelmében évente 1 pár diabéteszes cipő írható fel, amellyel csak fél sikert érünk el, mert a beteg otthonában továbbra is a bizonytalan minőségű és súlyos lábszövődmény esetén biztosan alkalmatlan papucsát viseli. Arról nem is beszélve, hogy egy cipő viselésére kárhoztatni a beteget ellenkezik a higiénés rendszabályokkal. Minimálisan alkalmas megoldás lenne legalább két lábbeli felírását engedélyezni, és ha még továbbra se lesz anyagi forrás a megelőzésre, akkor legalább 2 lábbeli két évre. Aztán a szakorvos megítélésére kell bízni, hogy a beteg mobilitásának, aktivitásának felmérése alapján téli, nyári, vagy utcai, otthoni cipővel és lábággyal látja el betegét. Ma a cipő felírására nem a DLA orvosa jogosult, ha az nem rehabilitációs, vagy ortopéd szakorvos. A korábbi rendeletek speciális tanfolyamhoz kötik egyéb szakorvosok jogát, de ezek a tanfolyamok nem valósultak meg. Tarthatatlan, hogy a DLA orvosa, aki a beteg kezeléséért jogilag is felelős ne dönthessen segédeszköz ügyben! a segédeszköz támogatási rendszer reviziója lenne kívánatos acélból is, hogy az általában idős, nyugdíjas beteg meg tudja venni a kötszerét és segédeszközét. Ma, jobb híján a közgyógyellátási igazolvány megszerzésére bíztatom a betegemet. Ugyanakkor naponta konfliktusba kerülök szakmai lelkiismeretemmel, ha a beteg anyagi helyzete miatt nem ajánlom meg a legjobb terápiát (pl.thiogamma). megj.2007:a SEGÉDESZKÖZ FINANSZÍROZÁST NEM A BETEG VAGYONI HELYZETÉHEZ, HANEM A BETEGSÉG SÚLYOSSÁGÁHOZ ÉS A SEGÉDESZKÖZ MELLŐZÉSÉNEK MIND SZAKMAI, MIND GAZDASÁGI KÖVETKEZMÉNYEI ALAPJÁN KELLENE MEGHATÁROZNI!
7. Dokumentáció: A PEDISTYL/PEDIPLAN (korábban PEDISTYL), mely a DLA orvosának legnagyobb segítsége lehet, szintén hazai fejlesztésű rendszer. Az orvosi dokumentáció és a tükrös podoszkóp segítségével készített plantogramm archiválásán kívül digitális fotók, scannelt dokumentumok, rajzok, sőt mozgóképek csatolására, továbbszerkesztésére is alkalmas. A diabéteszes-láb státuszának korrekt szöveges leírása rendkívül terjedelmes, időrabló, a képi dokumentáció ezen a területen különösen fontos. 2007-ben a SEBFELMÉRŐ LAP helyettesítésére is alkalmas lehet
A kórházi informatikai rendszerek kevés helyen teszik lehetővé a grafikus állományok kezelését A PEDISTYL/PEDIPLAN bekapcsolásával alkalmassá tehető pl. rtg filmek, UH felvételek csatolására is Alkalmazása a minőségbiztosítás hasznos eszköze lehet és a segédeszközgyártóval történő kommunikációt magyar árakon európai szintre emelheti. A PEDISTYL/PEDIPLAN tömegek szűrésére is alkalmas. A rendszer fejlődésének, egyéb műszeres diagnosztika csatolásának és országos elterjesztésének nem a technika, hanem a finanszírozás szab határt. Ma, amikor a segédeszközellás körülményeinek egyre pontosabb dokumentációját követeli meg az OEP, a podogramm és a fotodokumentáció csak egyszeresen és értéke alatt számolható el a rendeléseken 2007-ben egyik sem számolható el!!! A PEDIPLAN rendszerek hálózatba (Internet) kötésével korrekt statisztikai adatok nyerhetők az egészségügyi kormányzat részére is, az oly sokszor emlegetett PREVENCIÓ megvalósulhatna, ha a diabétesz lábszövődmények népegészségügyi jelentőségét döntéshozóink felismernék az ANTSZ anyagi támogatása is indokolt lenne. 2007-ben nincs alkalmas statisztika a PEDIPLAN széleskörű használata és a technika adta kommunikációs lehetőség kiaknázásával megvalósíthatnánk egy prospektív tanulmányt is, hogy ne érje szó a ház elejét, miszerint csak tapasztalatok (évtizedes évezredes) alapján gyógyítunk. Mindennek persze csak akkor lenne értelme, ha a mindenkori egészségügyi kormányzat az így nyert ajánlást kötelező érvényűnek fogadja el a további gyógyítási feltételek tervezésekor 2007-ben megvitatott protokoll elfogadtatandó az illetékes szakmai kollégiumokkal! 8. Edukáció: nemcsak a cukorbetegség terápiája, a diéta betartása, a lábápolás, hanem a sebkezelés területén is alapvető fontosságú. A nyereség többszörös, egyrészt megkíméli a beteget a folyamatos orvoshoz járás kellemetlenségeitől, másrészt a beteg a kötéscserék elvégzése közben lényegesen behatóbban tanulmányozza sebét/fekélyét, így a szövődményt hamarabb felfedezi. Az időfaktor pedig gyakran csonkcentiméterekben mérhető. Az edukációt nem csak a DLA-n, hanem a diabetes klubokban is gyakorolni kell. Működtetés: A DLA alapvetően OEP finanszírozott. Az idézőjel csak arra vonatkozik, hogy tudniillik erősen alulfinanszírozott, azaz a legjobb kódolási metódussal se hajlandó ma az OEP (EÜ kormányzat) segédmunkás szintű fizetséggel honorálni ezt a munkát.
Nem véletlen, hogy költségesebb podológiai diagnosztikára senki se tud áldozni ma Magyarországon. Pedig valójában a DLA szolgáltatásaiból adódóan kiválóan alkalmas lenne arra, hogy a magánszférában szerveződjön. A sebészi beavatkozások általában rövidek és egy részük hála a sensoros neuropathiának nem igényel érzéstelenítést, jó házi betegápolás és együttműködő beteg esetén a kórházi kezelés mellőzhető. A neuropathiás beteg jelentős része áttolható lenne a DLA-k szintjére, de ebben jelenleg senki nem érdekelt (?). 2007-ben ez a? még aktuálisabb!! Sajnos ma még technikailag nehezen megvalósítható, hogy a SZÍVES CSAPAT időben és térben egymáshoz közel rendeljen, hogy a beteget ne kelljen feleslegesen járatni. Szintén finanszírozási nehézségek miatt nem terjed kellőképpen a DLA szolgáltatási körbe illő orvosi pedikűr és az orthonyxia. Pedig statisztikailag kimutatható, hogy a mikroamputációk 30%-ért közvetetten a köröm elváltozásai felelősek. Irodalom: 1. A.Lavigne,D.Noviel: Etude clinique du pied et thérapeutique par orthése Masson,Paris.1992. 2. Friederike Bischof,Carsten Meyerhoff,Karl Türk: Der diabetische Fuss. Maurer Verlag. 1996. 3. Vijaykumar G.Patel, FRCS., T.Jeffery Wieman, MD,Luisville Kentucky: Effect Metatarsal Head Resection for Diabetic Foot Ulcers on the Dynamic Plantar Pressure Distribution. 4. H.Rietzsch, Universitatsklinikum Carl Gustav Carus Dresden: Diabetische Fusslaesionen- Therapiemöglichkeiten ZFD 3/1996 5. Dr. Kempler Péter: Neuropáthiák. Springer. 1996 6. Dr Magyar János, Dr László Gergely: A diabeteses láb syndroma orthopaediai kezelése és a rehabilitáció lehetőségei.diabetologia Hungarica IV. évf. 2. sz. 61-64.1996. 7. Dr.Mező R.Országos Rehabilitációs Intézet:A talpi fekély kialakulása és totálkontakt teherelosztó tehermentesítő(ttt) lábortézissel való ellátása. Rehabilitáció. VII.évf.3.sz.1997.123-125. 8. Daniela L. Pitei, MD,PHD;Marilyn..:Plantar Pressures Are Elevated in the Neuroischemic and the Neuropathic Diabetic Foot. Diabetes Care, Volume 22, Number 12. December 1999. 9. Rith-Najarian SJ,Stolusky T,Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 1992; 15: 1386-1389.