EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 3. oldal SĂNĂTATEA NOASTRĂ ÎN EUROREGIUNE CONFERINŢĂ DE SPECIALITATE pagina 67 GESUNDHEIT IN DER EUROREGION FACHKONFERENZ Seite 131
Kiadja / Editura / Herausgeber: DKMT Kht. 6720 Szeged, Victor Hugo u. 1. HU Design és nyomdai munkálatok Design şi lucrări de tipar Druckerei und Design: Innovariant Nyomdaipari Kft. Szeged, Textilgyári út 3. www.innovariant.hu Szeged, 2006
EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA TARTALOMJEGYZÉK Külföldi betegek ellátása és a csatlakozásunk eddigi tapasztalatai az egészségbiztosításban (Dr. LENGYEL Balázs)... 4 A magyar-román közös határszakasz mentén zajló egészségügyi tárgyú együttműködések fejleszthetőségéről és közösségi támogatásáról, magyar-román közös tervezési gyakorlat és közös projektek megvalósításának lehetőségéről (Dr. BALOGH Tamás)...15 Határon átnyúló egészségügyi szolgáltatások megvalósíthatóságának jelentőségéről (Dr. BARÁTH Lajos)...29 Mi történik Esztergomban és az Ister-Granum Eurorégióban? (Dr. SÓLYOM Olimpia)...34 Miért kényes kérdés az egészségügy? (Dr. BARÁTH Lajos)...38 A DKMT környezetegészségügyi munkacsoportjának bemutatása (Dr. NAGYMAJTÉNYI László)...42 A romániai egészségügyi rendszerben dolgozók helyzete az EU csatlakozás előkészületeinek tükrében (Dr. Lidia DOBREI)...44 Madárinfluenza, közegészségügyi megközelítések és stratégiák (MAGHERU Dan Adrian SFETCU Otilia)...49 Egészség és gyógyfürdőkezelés a DKMT Eurorégióban (Roxána PONTA)...52 A csont- és ízületi elváltozások hatása az idős személyek életminőségére (Dr ŞUŞAN Leila Maria)...53 Stroke-egységek, tele-stroke hálózat a DKMT Eurorégióban határon átnyúló egyetemi együttműködés (prep. univ. drd. Pavel Dan NANU conf. univ. dr. Sanda DEME IONCU prep. univ. drd. Ramona Maria CHENDEREŞ)...56 Űralkalmazások a személy biztonságának és egészségének védelméért (Vlad VĂLEANU)...62 Integrált szoftveres megoldások az egészségügyben (VEDELEK Tamás)...65 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 3
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN Dr. LENGYEL Balázs, főosztályvezető Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nemzetközi és Európai Integrációs Főosztály A közösségi koordinációs rendeletek és a kapcsolódó bírósági döntések meghatározzák az EGT tagállamokból érkező betegek ellátásának mértékét és a jogosultságigazolás módját. Az egészségügyi szolgáltatók számára célszerűbb jobban megismerni ezeket a szabályokat, mivel nagymértékben befolyásolják a betegeik ellátása utáni finanszírozást és az esetlegesen elérhető többletbevételeket. A csatlakozásunk óta eltelt idő, illetve a négy éve alkalmazandó osztrák, német szociális biztonsági egyezmény alapján láthatóak a betegek mozgásának tendenciái, az egészségügyi ellátások hazai és közösségi árai közötti különbségek, illetve az Egészségbiztosítási Alapot terhelő kiadások. Közel egy évvel a csatlakozásunkat követően talán mára mindenki számára tapasztalható, hogy az egészségbiztosítás területén az Európai Unió koordinációja nem jelent harmonizációt. A tagállamok megőrizve szuverenitásukat szabadon dönthetnek a biztosítottak köréről és a számukra nyújtandó ellátásokról, meghatározhatják a finanszírozási rendszert, forrásait, az adók vagy a járulékok mértékét. Ugyanakkor nagyon részletes és összetett szabályok határozzák meg, hogy a határokat átlépő biztosítottak mikor, milyen ellátásokat vehetnek igénybe a másik tagállamban. A koordinációs eszközök által nyújtott lehetőségek teljes kihasználásával azonban előbb-utóbb rákényszerítik a tagállamokat, hogy egészségügyi ellátásaikat közelítsék egymáshoz. A közelítések hiányában az alacsonyabb egészségügyi szintet fenntartó tagállam azzal a hosszú távú következménnyel számolhat, hogy betegei külföldön veszik majd igénybe az egészségügyi ellátásokat, így a rendelkezésre álló forrásainak jelentős része már nem belföldön kerül felhasználásra, hanem a másik tagállam szolgáltatóit gazdagítja. A nemzeti szociális biztonsági (társadalombiztosítási) rendszerek koordinációja azt a célt szolgálja, hogy a dolgozót (biztosítottat) lehetőleg ne érje azért hátrány, mert él a szabad mozgás jogával és átlépi az unió belső határait. A koordinációs rendeletek (1408/71 EGK és az 574/72 EGK rendelet) végrehajtása, 2004. május 1-től a szolgáltatók számára csak a korábbi külföldi betegeik ellátásának finanszírozásában jelentett változást. Az idézőjel arra utal, hogy azok a szolgáltatók, akik a turizmus által jobban érintett területeken végzik tevékenységüket bevételkiesést könyvelhettek el már a nyári szezonban. Korábban az olyan külföldi országokból érkező külföldi betegek esetében, akiknek országával nem volt szociális biztonsági, szociálpolitikai egyezménye Magyarországnak a szolgáltató a piaci árait érvényesítette, míg május 1-től, a jogosultságot igazoló EGT tagállam állampolgára után csak a belföldi költség-mérték szerinti finanszírozásra tarthat igényt az egészségbiztosítási pénztártól. Komolyabb hatást gyakorolt azonban a koordináció az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra, mint végrehajtó szervre a megnövekedett adminisztráció és az ügyfélforgalom területén, illetve azokra a magyar állampolgárokra, akik rövidebb vagy hosszabb időt töltöttek, vagy kívánnak eltölteni az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban, mivel részükre kiváltható az a nyomtatvány, mellyel jogosultak utazásuk során a szükséges egészségügyi ellátásokra. 4 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN Szolgáltatói oldalon azonban vannak olyan további lehetőségek, melyekről az utóbbi időben többször lehetett olvasni a sajtóban, de mégsem kerülnek/tek igazán kihasználásra. Ez pedig a külföldi betegek tervezett ellátása a magyar szolgáltatóknál. A közösségi rendelet, valamint a magyar szabályozás ismerete elengedhetetlen ahhoz, hogy a szolgáltatók reálisan tervezni, illetve szervezni tudják a külföldi betegeik fogadását. Egyáltalán nem mindegy, hogy a beteg a koordinációs rendelet alkalmazásával kapja meg az egészségügyi ellátást, vagy sem, illetve melyek azok a kivételes esetek, amikor nem kell a közösségi rendeletet alkalmazni, valamint mindezek függvényében hogyan alakul az ellátások finanszírozása. 1.) Kire és mikor vonatkoznak a koordinációs rendeletek? Mindenekelőtt azzal kell kezdeni, hogy mindkét szabályozás rendeleti formában van kihirdetve, tehát a közvetlen alkalmazása a tagállamokra nézve kötelező és elsőbbséget élveznek a belső joggal szemben a jogalkalmazás területén. Az eredetileg csak hat tagállam szociális biztonsági rendszereit koordináló szabályok, a tagállamok, illetve alkalmazó államok (EFTA) számának jelentős bővülésére, valamint a tartalmilag és számszerűen is jelentős módosításokra (nem beszélve a Bírósági esetjog, értelmezést módosító döntéseire, továbbá a különböző kapcsolódó határozatokra) tekintettel mára az unió egyik legbonyolultabb rendeletének címére méltán pályázhatna. A rendeletek végrehajtására több bizottság is felügyel, melyek közül az Igazgatási Bizottság (Administrative Commission on Social Security for Migrant Workers) a legfontosabb. Ez a bizottság dönt többek között a rendeletek végrehajtásához kapcsolódó formanyomtatványokról és jogosult arra, hogy a tagállamok egyhangú döntésével értelmezze, segítse az egységes végrehajtást. Az Igazgatási Bizottság a tagállamok delegáltjaiból áll össze, és feladatai közé tartozik továbbá a tagállamok közötti együttműködés elősegítése és fejlesztése abból a célból, hogy modernizálják az intézmények közötti információcserét és felgyorsítsák az ellátások költségeinek visszatérítését. A rendeletekhez meglehetősen nagyszámú formanyomtatvány tartozik. Az ellátások igényléséhez, illetve a jogosultságok igazolására minden tagállamban azonos formájú és tartalmú nyomtatványt kell használni. Mivel a nyomtatványok számozása és tartalma teljesen egységes, ezért a különböző nyelven kitöltött nyomtatványokkal való ügyintézés nem okoz különösebben nagy problémát, persze csak akkor, ha tisztában vagyunk az egyes nyomtatványok funkciójával. A nyomtatványok többsége a végrehajtásban érintett igazgatási szervek közötti levelezést segíti, de számos nyomtatvány kerül közvetlenül az ügyfelekhez, hogy amennyiben a másik tagállamban szükségük van rá, fel tudják használni az ellátások igénybevételekor, illetve a másik ország hatóságai előtti igazolási eljárásokban. A rendeletek értelmében az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában vagyis az Európai Unió, Norvégia, Izland, Liechtenstein és Svájc területén biztosított személy meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult egy másik tagállamban. Meg kell említeni, hogy Svájc és az újonnan csatlakozott tagállamok vonatkozásában még nem alkalmazandó a koordinációs rendelet, mivel Svájc különleges státuszából következően a közösségi jogszabályok csak az egyes országokkal külön kötött megállapodások aláírását követően kerül alkalmazásra. 2004. június 1-jétől komoly változás következett be a jogosultságigazolás területén. Ekkor lépett hatályba az a módosítás, amely bevezette az Európai Egészségbiztosítási Kártyát (631/2004/EK rendelet). A módosítás elsődleges célja, hogy rendeleti szintű jogalapot teremtsen az Európai Egészségbiztosítási Kártya bevezetéséhez és a szolgáltatókkal szembeni közvetlen alkalmazásához. Ezzel párhuzamosan azonban e EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 5
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN rendelet nagyobb horderejű változásokat is hozott a biztosítottak jogosultsága terén. Az ideiglenesen a másik tagállamban tartózkodó biztosítottak ugyanis a 2004. június 1. előtt a biztosítotti státuszuktól függően különböző mértékű ellátásokra voltak jogosultak. Az új rendelet ilyen téren is módosítja az 1408/71/EGK rendelet vonatkozó szabályait, és kibővítve egységesíti a különböző személyi kategóriák jogosultságait. Mindazok részére, akik ideiglenesen tartózkodnak egy másik tagállam területén és megőrzik lakóhelyük szerinti tagállam biztosítását, amennyiben baleset vagy megbetegedés miatt szükséges egészségügyi ellátást igényelnek, az a tagállam a saját állampolgáraival azonos feltételek mellett nyújtja az ellátást, melynek területén éppen tartózkodnak. Az ellátás költségeit pedig az a biztosító vállalja, amelyiknél az illető személy biztosítva van. Mindennek azonban feltétele, hogy az illető rendelkezzen egy E 111-es nyomtatvánnyal, vagy az európai egészségbiztosítási kártyával, melyen a biztosítója előzetesen vállalja a felmerülő költségek fedezetét. Abban az esetben, ha nem volt nyomtatvány vagy kártya az ellátásra szoruló személynél, akkor az ellátásért a betegnek kell fizetnie, és hazatérése után igényelheti vissza a költségek egy részét. Hangsúlyozandó, hogy nem a teljes költségeket fogja visszakapni az illető, hanem csak azt a részt, melyet a biztosítójának akkor kellett volna kifizetnie, ha a nyomtatványt vagy kártyát használnak az ellátás igénybevételekor. Nyomtatvány vagy kártya esetében a szolgáltató finanszírozása megegyezik a helyben lakó biztosított személyek után járó finanszírozással, nyomtatvány vagy kártya nélkül azonban a szolgáltató a piaci árait tudja érvényesíteni. A turistaként igénybe vehető szolgáltatások a módosítás előtt abban az esetben és mértékben jártak, amennyiben az azonnal szükségesnek minősültek. Ez gyakorlatilag a sürgősségi gyógykezelés eseteit fedte le. A módosítás óta a másik tagállamban tartózkodók a tartózkodásuk során orvosilag szükségessé váló szolgáltatásokat vehetik igénybe, melyek nyújtásakor figyelembe kell venni a tartózkodás tervezett időtartamát és a nyújtandó ellátások természetét. Az orvosilag szükségessé váló fordulatnak nincs bővebb meghatározása, ezáltal az ellátások nyújtásának elbírálásában a korábbinál nagyobb szerep jut a kezelőorvosnak. A rendeletek végrehajtásával foglalkozó Igazgatási Bizottság határozataiban pusztán azon ellátásokat emelte ki, amelyek orvosilag szükségessé válónak minősülnek ugyan, de nyújtásuk feltétele, hogy a beteg előzetesen egyeztessen a szolgáltatóval. Ilyen ellátások a dialízis és az oxigénterápia. Az Igazgatási Bizottságban sok vita volt arról, hogy kell-e és lehet-e pontos definíciót adni a szükséges ellátásokra. A tagállamok csak abban értettek egyet, hogy bármilyen taxatív felsorolás vagy részletesebb iránymutatás alkalmas lehet arra, hogy a tagállamok eltérően értelmezzék a fogalmat és ebből következően eltérő hajlandósággal egyenlítsék ki az egészségügyi ellátások számláit, felülbírálva a beteget ellátó kezelőorvos döntését. Az is egyértelműnek tűnik, hogy nem lehet a szolgáltatót felelőssé tenni, mert nem jól vizsgálta meg a beteg tartózkodásának jogcímét, idejét. Érdekes helyzetet teremtene, ha az ellátások előtt az orvos részletes vizsgálatnak vetné alá a beteg tartózkodási szándékát és amennyiben kiderülne, hogy a beteg már csak pár napot kíván eltölteni ebben a tagállamban, akkor a kezelőorvos megtagadná az ellátást, szemben attól a betegtől, aki azt válaszolná a kérdésre, hogy még 1 hónapot itt kíván tartózkodni. 1 Összefoglalva, tehát a szükséges ellátás viszonylag tágan értelmezendő és lényegében az egyetlen korlátja az, ha a beteg kifejezett gyógykezelési szándékkal érkezett a másik tagállamba. 1 Érdekes megjegyezni, hogy számos németországi egészségügyi szolgáltató a beteg tartózkodásával összefüggő kérdőív kitöltését követeli meg. 6 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN Természetesen van mód arra, hogy a kifejezett gyógykezelési szándékkal érkező betegek is megkapják az ellátásokat, de ezekben az esetekben szükség van a beteg biztosítójának előzetes engedélyére, melyet az E 112-es nyomtatvány bizonyít. A koordinációs rendelet egyértelművé teszi, hogy a kifejezett gyógykezelési szándékkal történő határátlépést minden esetben engedélyeztetni kell a beteg egészségbiztosítójával. Kimondja azt is, hogy a biztosító a hozzájárulást nem tagadhatja meg, ha az igényelt ellátás szerepel a biztosítási csomagjában 2, továbbá a beteg állapota és az igényelt gyógykezelés jellege szerint megfelelő időn belül az ellátást hazájában nem kaphatja meg. A megfelelő időn belül fogalom tartalommal való kitöltése szintén gyenge pontja a rendeletnek. Pusztán azért, mert az adott országban egy bizonyos ellátás nyújtására várólista van, még nem jelenti azt, hogy a biztosítónak hozzá kell járulnia a külföldi kezeléshez, a másik oldalról nézve szintén irreleváns a várólista létezése, mivel a biztosító automatikusan nem mentesül az engedély kiadása alól azzal, ha bizonyítja, hogy a beteg szerepelt az adott gyógykezeléssel kapcsolatos tagállami várólistán. Tehát minden esetben egyedileg a betegség jellege és a beteg állapota dönti el a külföldi gyógykezelés indokoltságát. Magyarországon 1988 óta van lehetőség az engedélyezett külföldi gyógykezelések egészségbiztosítási finanszírozására. A részleteket meghatározó jogszabály azóta többször változott, azonban az az alapelv nem változott, hogy a betegség külföldi gyógykezelésének indokoltságáról nem az íróasztalok mögött ülő bürokraták döntenek, hanem az adott betegséget legjobban ismerő, illetékes országos intézetek. Az országos intézetek támogató nyilatkozata nélkül az OEP nem engedélyezheti a külföldi gyógykezelést. Természetesen az engedély vagy hozzájárulás nem az ellátások igénybevételéhez kell, hanem azok finanszírozásához. Ugyanis engedély hiányában minden beteg maga fizeti a szükséges ellátásokon túli gyógykezelését. Az Európai Unió Bírósága az elmúlt időszakban többször is foglalkozott e rendelkezések értelmezésével, (Kohl és Decker 1998. április, Ferlini 2000. október, Vanbraekel, Geraets-Smits és Peerbooms 2001. július, Muller-Fauré 2003. május) 3 és gyakran nem a koordinációs rendeleteken alapuló döntés született. Az egészségügyi ellátást számos döntésben szolgáltatásnak minősítve, a szolgáltatások szabad áramlását vonatkoztatták rá, melynek akadályát képezheti az előzetes engedély beszerzése. Végül az a kompromisszumnak minősíthető döntés(ek) születtek, hogy a kórházi ellátások területén továbbra is megmarad az előzetes engedélyeztetés, mivel itt olyan nagy költségekről lehet szó, amely már kedvezőtlenül befolyásolhatják a finanszírozási terveket és ezáltal a szabad mozgás jogával nem élők ellátása sérülhetne. A nem kórházi ellátások területén viszont már nem kell a betegnek az előzetes engedélyt beszereznie az ellátások utólagos finanszírozásához. A bírósági döntések értelmében azonban a betegnek nem a tényleges költségei kerülnek visszatérítésre, hanem maximum a biztosítója szerinti ország belföldi költségei. Ebből következően Magyarországon nem kell attól tartanunk, hogy a magyar betegek tömegesen veszik majd igénybe az osztrák járóbeteg szakellátásokat, mivel a két ország között jelentős az árkülönbség. E döntéseket kihasználva fordított helyzetben a magyar nem kórházi szolgáltatók viszont profitálhatnak abból, hogy az EGT állampolgár betegüket a szükséges ellátásokon túl is elláthatják természetesen fizetőköteles betegként és számla ellenében, továbbá tájékoztathatják a betegeket arról, hogy a bírósági döntések értelmében a számla megtérítését hazájukban a biztosítójuknál kezdeményezhetik. Mivel 2 A Smits/Peerboms ügyekben ennél tovább ment a Bíróság. Értelmezése szerint elég, amennyiben a kezelés nemzetközileg elismertnek minősül. 3 A Bírósági döntések részletes ismertetését lásd a mellékletben. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 7
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN nincs teljesen egyértelmű meghatározása közösségi szinten a kórházi ellátásnak, ez az utólagos visszatérítés vonatkoztatható a gyógyfürdő, az egy napos sebészeti, illetve a szanatóriumi ellátásokra is. A feltételes mód arra utal, hogy a bírósági döntések nem kerültek átültetésre a koordinációs rendeletekbe. Tehát nincs írott közösségi szabály, ugyanakkor minden tagállamnak kötelezettsége a nemzeti jogrendszerét átalakítani az ítéleteknek megfelelően, mivel a bírósági ítéletek viszonylag következetesek és egy hasonló ügy biztosítói elutasítása esetén hasonló döntést hozhatnak a bíróságon a biztosító ellen. Visszatérve az írott koordinációs rendeletre fontos még megemlíteni, hogy az abban biztosított ellátásokat csak az adott állam egészségbiztosítási szerveivel szerződött szolgáltatónál lehet igénybe venni. Az ellátásokra való jogosultságot a másik tagállamban az egészségbiztosítási teherviselő által kiadott E 111 jelű nyomtatvánnyal, illetőleg 2004. június 1-től az Európai Egészségbiztosítási Kártyával lehet igazolni. Magyarország kihasználja a kártya bevezetésének elhalasztásával kapcsolatos a közösségi határozat által biztosított átmeneti időszakra vonatkozó mentességet, és 2004. június 1-től nem kezdte meg az Európai Egészségbiztosítási Kártya kibocsátását. Előreláthatólag 2005. októberétől kezdődik a kártya kibocsátása Magyarországon. Az átmeneti mentesség valamennyi tagállamban 2006. január 1-vel lejár ezzel végleg megszűnik az E 111-es nyomtatvány. A rendeletmódosítás az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének rendjét is szabályozza az egyszerűsítés jegyében. Mindezidáig tagállamonként igen eltérő módon lehetett hozzájutni az egészségügyi szolgáltatásokhoz: bizonyos tagállamokban különösen Németországban és Ausztriában a jogosultsági igazolást (E 111) elszámoló lapra kellett becserélni, míg az Egyesült Királyságban általában az útlevél felmutatása is elegendő volt. A 631/2004/EK rendelet értelmében 2004. július 1-jétől az illetékes teherviselő által kiadott jogosultságigazolással (E 111 vagy kártya) a biztosítottak egy másik tagállamban közvetlenül fordulhatnak az egészségügyi szolgáltatóhoz. Ez nem jelentett változást Magyarországon, mivel már a korábbi a közösségi rendelet alapelveit megvalósító német, osztrák szociális biztonsági egyezmény végrehajtásánál a közvetlen hozzáférést vezette be az OEP. A szükséges ellátáson túl a rendeletek bizonyos személyeknek teljes ellátást biztosít a lakóhelyük szerinti tagállamban. Teljes ellátásra a másik tagállamban a gyakorlatban két személyi kör jogosult. Az egyik, a biztosítottak azon eltartott hozzátartozói, akik a másik tagállamban laknak, a másik pedig azon nyugdíjasok, akik lakóhelyüket áthelyezik egy másik tagállamba. A nyugdíjasok lakóhelyük áthelyezése esetén magukkal viszik korábbi nyugdíjukat és jogosultak kiváltani az E 121-es nyomtatványt, mellyel a helyben lakó állampolgárokkal azonos, teljes körű ellátásokat tudnak igénybe venni. Az említett nyomtatványt az átköltözést követően le kell adni egy helyi egészségbiztosítóhoz és így, csak a regisztrációt követően lesznek jogosultak az ellátásokra. Egy közösségi irányelv értelmében a lakóhely áthelyezése nem feltétlen jog. Jelenleg csak három hónapot tölthetünk el bejelentkezés nélkül egy másik tagállamban, három hónapot követően regisztráltatni kell magunkat, melynek feltétele, hogy a kérelmező rendelkezzen az adott tagállam megélhetési körülményeinek megfelelő anyagi fedezettel és egészségbiztosítással. A közösség nem támogatja a szociális helyzethez kötődő szabad mozgást, tehát nem engedi, illetve minden eszközével próbálja kiszűrni, hogy valaki csak azért menjen át egy másik tagállamban, mert ott jobb szociális ellátást remél. Már az elmúlt négy évben a magyar-német, illetve a magyar-osztrák szociális biztonsági egyezmény lehetővé tette a nyugdíjasok egészségügyi ellátásának átvitelét a másik tagállamba. A négy év adatai alapján látható, hogy a mozgás Magyarország felé irányul. (2000-től 2004. április 30-ig 425 nyugdíjas német, oszt- 8 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN rák állampolgár helyezte át a lakóhelyét Magyarországra, míg fordított esetben csak 20 magyar nyugdíjas költözött ki Németországba, vagy Ausztriába.) Csatlakozásunk óta az átköltöző nyugdíjasok száma a korábbi adatokhoz mérten jelentősen emelkedett és a korábban egyezményekkel nem érintett országokból is érkeztek áttelepülők. (Az első 6 hónapban a Magyarországra áttelepülők száma: 418 fő főleg német, angol, holland nyugdíjasok, míg fordítottan még mindig viszonylag kevés magyar nyugdíjas költözik át egy másik tagállamba: 6 hónap alatt mindössze 32 fő. 2.) Ki fizeti az ellátásokat? Tagállamok közötti elszámolások. A közösségi rendelet szemben a korábbi szociálpolitikai egyezményeinkkel minden költség megtérítését előírják és részletesen szabályozzák annak módját, valamint az alkalmazandó formanyomtatványokat. A szükséges ellátásokat minden esetben darabonként kiállított számlanyomtatványon mutatják be a tagállamok. Tehát magyar oldalon az OEP-nek minden Magyarországon a jogosultságát igazolt és ellátott EGT tagállami állampolgár után külön-külön számlát kell kiállítania, melyeken az OEP által a szolgáltató részére kifizetett finanszírozási díj szerepelhet csak költségként és tartalmazzák az E 111, E 112 vagy a kártya szinte minden adatát. Ebből is látható, hogy a magyar szolgáltató az E 111, E 112-es nyomtatvánnyal érkező EGT betegek után ugyanarra a finanszírozásra számíthat, mint egy TAJ számmal rendelkező magyar beteg után. Számla kiállítására csak akkor jogosult, ha a beteg olyan szolgáltatást is igénybe vesz, melyek a magyar betegek részére is csak fizetőkötelezettséggel nyújthatóak. Az egyetlen eltérés, hogy a külföldi betegek ellátására nem vonatkozik a volumen korlát. A szolgáltató tehát nem számlázhat a jogosult EGT állampolgárok ellátása után. Ez alól talán kivétel lehet, ha a beteg az E 111-es nyomtatvány mellett utasbiztosítást (privátbiztosítást) is felmutat és a szolgáltató előbb veszi észre a piaci biztosító kötvényét. Utólagos reklamáció esetén azonban vissza kell vonnia a számláját, mivel a koordinációs rendelet értelmében az ellátáskor felmutatott E 111-es nyomtatványt a szerződött szolgáltatóknak nem lehet visszautasítaniuk. A kifejezett gyógykezelési szándékkal érkezők, és biztosítójuk előzetes engedélyével rendelkezők (E 112-es nyomtatványt felmutatók) az azonos elbírálás elvéből következően a magyar árakon jogosultak hozzájutni az ellátásokhoz, ugyanakkor a szolgáltatóknak az ellátás nyújtásának időpontjánál a magyar jogosultak ellátását is figyelembe kell vennie. Tehát az E 112-es nyomtatvánnyal érkezők nem élveznek soron kívüliséget az ellátásban. Ebből viszont következik, hogy a szolgáltató a soron kívüli, esetleg azonnali ellátásért további díjat számíthat fel, vagy a teljes ellátást csak fizetőkötelezettség mellett vállalja azonnal. Természetesen ez feltételezi, hogy magyar betegek is csak várakozást követően kaphatják meg az igényelt ellátást. Visszatérve az elszámolásra az áttelepülő nyugdíjasok, illetve a másik tagállamban élő eltartott hozzátartozók teljes körű ellátását a biztosítók úgynevezett átalányköltségeken térítik meg egymásnak. A szolgáltatónak ezen személyek ellátásakor nincs további adminisztrációs teendője, mivel az ellátásra jelentkezők a jogosultságokat TAJ számmal igazolják. A biztosítók közötti megtérítések viszont már sokkal bonyolultabbak, hiszen a közösségi rendelet családonkénti átalányköltség kimutatását írja elő, melynek lényegében csak Luxemburg tud maradéktalanul megfelelni. Szinte minden tagállam hipotézisekből indul ki az 1 főre (vagy 1 nyugdíjasra) kimutatott egészségügyi költségeinek a bemutatásával. Mivel a rendelet előírja, hogy az átalányköltségnek a lehető legközelebb kell állnia a tényleges ráfordításokhoz, ezért a tag- EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 9
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN államok kimutatott költségeit és számításait egy erre szakosodott bizottság (Számvizsgáló Bizottság) az összes tagállam egyhangú szavazatával hagyja jóvá. A bizottság évente kétszer ülésezik, így gyakran elhúzódik az egyes tagállamok éves átalányköltségeinek a jóváhagyása. Jelenleg a bizottság komoly erőfeszítéseket tesz az 5 évnél régebbi követelések rendezésére. Az újonnan csatlakozó országok legkorábban 2005. év második felében tudnak a bizottsághoz fordulni a 2004. év átalányköltségeiknek a megállapítása iránt, mivel a számításokhoz a jóváhagyott zárszámadási törvényekre is szükség van. A tételes számlákat a rendeletek értelmezésében fél éves késéssel küldik egymásnak a tagállamok és 5 éven belül jogosultak a számlát benyújtani. A fentiekből is látható, hogy viszonylag nehéz ilyen rövid idő alatt pontos képet vázolni arról, hogy mennyibe is kerül a csatlakozás az Egészségbiztosítási Alapnak. Ugyanakkor az elmúlt négy év elszámolási tapasztalatai a német, osztrák szociális biztonsági egyezmény keretében mára viszonyítási alapot nyújthatnak és elegendő adattal szolgálnak. 2000. és 2004. április 30. között közel 100.000, az E 111-es nyomtatványnak megfelelő nyomtatványt adott ki az OEP. Ezen kiadott nyomtatványokra évente átlagosan 1470 db számla érkezett be, összesen 4191 db. A számlák éves átlagos összetétele 186 millió forintot tett ki. Ebből megállapítható, hogy egy átlagos költségű sürgősségi ellátás Németországban, Ausztriában 126,6 ezer forint volt. Ezzel szemben az OEP sokkal nagyobb számban 7257 esetben számlázott ellátást az említett két ország felé (évi 2177 darabot) melynek éves átlagos értéke 68 millió forint volt, tehát egy sürgősségi ellátás költsége Magyarországon mindössze 31,3 ezer forint. A számlanyomtatványról nem derül ki pontosan a nyújtott ellátás, sem a diagnózis, ezért azt kell feltételeznünk, hogy a három ország négy év sürgősségi ellátásai valamilyen szinten hasonlóságot mutatnak. Amennyiben összevetjük az egy ellátásra jutó átlagos költségeket, akkor láthatjuk, hogy az ellátások költségei között négyszeres különbség állapítható meg. Összefoglalva az elmúlt fél év tapasztalatait, továbbá a közösségi koordinációs rendelet kötelező alkalmazását, valamint az azon túli tehát a rendeletben nem szabályozott ellátási lehetőségeket, a magyar szerződött szolgáltatók a következő ellátásokból juthatnak többletbevételekhez. 1. A magyar biztosítottak után járó finanszírozásra tarthatnak igényt a szolgáltatók az E 111, illetve kártya, vagy E 112-es nyomtatványokat felmutató betegek után. A volumenkorlát ezen betegek ellátására nem vonatkozik. 2. Valamennyi olyan szolgáltatásért, amely nem jár a magyar biztosítottaknak, illetve azok is fizetnek érte, ugyanazon összeg elkérhető az EGT tagállami polgároktól is. Lehet ez olyan egészségügyi szolgáltatás, melyet nem finanszíroz az egészségbiztosító, vagy olyan étkezési, elhelyezési többletszolgáltatás, melyet az igénybevevő közvetlenül fizet meg. 3. Számla állítható ki a nyomtatvánnyal vagy kártyával érkező betegek esetében a szükséges ellátáson túli, nem kórházi kezelésekről, melyeket a külföldi biztosító előzetes engedély hiányában is kénytelen a számlát benyújtó biztosított részére megtéríteni. 4. Európa számos országában az egyes ellátásokra hosszabb várólisták léteznek (Anglia, Hollandia) melyek megoldására a hazai ellátási kapacitások kiépítéséig a betegeket egy másik EGT tagállamba 10 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN küldik szervezetten. Ehhez az érintett biztosítók (kórházak) szerződéseket kötnek a másik tagállam kórházával a finanszírozás, illetve az ellátások igénybevételének részleteiről. Mivel az elmúlt évek tapasztalatai alapján látható, hogy a sürgősségi ellátások területén legalább négyszeres az árkülönbség feltételezhető, hogy jól szervezett és átgondolt fellépéssel egyes szolgáltatók vagy szolgáltatói csoportok mindenki számára előnyös feltételeket tudnak kialakítani az érintett országok biztosítóival. 5. A kötelező biztosításokat számos országban úgynevezett kiegészítő biztosítások megkötésével lehet kiterjeszteni bizonyos további szolgáltatásokra (fogászat, rehabilitáció, gyógyfürdő, wellness). Mivel ezek a kiegészítő biztosítók piaci alapokon működnek és nem vonatkozik rájuk a közösségi koordinációs rendelet megfelelő ajánlatokkal az említett területeken célszerű lenne megkeresni őket abból a célból, hogy Magyarországra küldjék ügyfeleiket, akik így egy külföldi utazás alkalmával kapják meg az ellátásokat, és a biztosító is kevesebb költséget vállal, mintha ügyfele hazájában kapná meg ugyanazt az ellátást. Erre a szolgáltatói együttműködésre már számos példa látható az országban leginkább a gyógyfürdő szolgáltatások területén. 6. További, jelenleg még szinte teljesen kiaknázatlan lehetőség a határon átnyúló együttműködések megvalósítása az egészségügy területén. A finanszírozási kérdések még nyitottak, és többféle megoldás is elképzelhető. Természetesen jelentősen befolyásolja a kérdést a partner ország biztosítójának szándéka és fizetési képessége. Ugyanakkor egy nemrégiben elkészült felmérésből megállapítható, hogy számos együttműködés létezik a határvidékeken és szinte valamennyi, legalábbis lehetőségként kezeli az egészségügyi a betegek mozgásával járó együttműködést is. A közelmúlt egészségügyi ellátást érintő jelentős bírósági döntései A Bíróság egészségügyi ellátással foglalkozó határozatai a tagállamok és különösen a nemzeti társadalombiztosítási szervezetek nagy érdeklődését váltották ki. A Kohll és Decker, és a későbbiekben a Smits és Peerbooms ügy, valamint a Vanbraekel ügyben hozott határozatok fokozatosan ébresztették rá a tagállamokat arra, hogy a bírósági döntések a belső piaci mechanizmusokat érvényesítik az egészségügyi szektor bizonyos területeire is, függetlenül a társadalombiztosítási rendszerek felépítésétől (visszatérítés, természetbeni juttatások vagy nemzeti egészségügyi rendszer). Az Európai Bíróság 1998. április 28-án a Kohll (C-158/96) és Decker (C-120/95) ügyekben, 2001. július 12-én a Smits és Peerbooms (C-157/99), valamint a Vanbraekel (C-368/98) esetekben hozott határozataiban szabályozta a másik tagországban felmerülő egészségügyi költségek visszatérítésének kérdését. Állásfoglalását a Bíróság a Müller-Fauré/van Riet (C-385/99) ügyben 2003. május 13-án hozott ítéletével megerősítette, pontosította és kiegészítette. Kohll és Decker ügyek A Kohll és Decker ügyekben hozott határozatok két olyan személyre vonatkoztak, akik a luxemburgi társadalombiztosítási rendszerben voltak biztosítottak. Raymond Kohll lánya fogszabályozását Németországban végeztette el, és Nicolas Decker egy luxemburgi szakorvos által felírt szemüveget Belgiumban vásárolt meg. Mindketten visszatérítést kértek saját luxemburgi egészségbiztosítójuktól, noha a külföldi ellátásokhoz a biztosítók előzetesen nem járultak hozzá. Decker nem kérte a szemüveg vásárlásának előzetes engedélyezését, bár ezt a luxemburgi jogszabályok előírják, ezzel szemben Kohll kért engedélyt a EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 11
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN kezelésre, melyet azon az alapon utasítottak vissza, hogy a fogszabályozást nem tekintik sürgős kezelésnek, ezért ezt Luxemburgban is elvégezhetnék. Kohll azzal érvelt, hogy az előzetes engedélyezési eljárás korlátozta őt abban, hogy más EU tagállamban vásárolhasson szolgáltatást, ami ellentétes az EK Szerződés szolgáltatások szabad áramlására vonatkozó 49. és 50. cikkeivel. Decker úgy érvelt, hogy az előzetes engedélyezési eljárás korlátozta az áruk szabad áramlását a Közösségen belül, ami sérti az EK Szerződés 28. cikkét. Az Európai Bíróság szerint, mivel Kohll és Decker egyaránt csak a luxemburgi nemzeti tarifák mértékéig kérte a visszatérítést nem pedig az egészségügyi szolgáltatást nyújtó ország tarifái szerint- a luxemburgi egészségbiztosítási alapnak nem kellett volna többet fizetnie a külföldön lebonyolított ügylet miatt. Így ez nem hatott kedvezőtlenül a társadalombiztosítás finanszírozására. Az Európai Bíróság arra a végkövetkeztetésre jutott, hogy az előzetes engedélyezési eljárással a luxemburgi nemzeti jogszabályok indokolatlan akadályt emeltek az áruk és a szolgáltatások Európai Unión belüli szabad áramlása elé. Geraets-Smits és Peerbooms ügyek Mind Geraets-Smits asszony, mind pedig Peerbooms úr Hollandiában volt biztosítva. Geraets-Smits aszszonyt Parkinson-kórja miatt egy erre specializálódott német klinikán - a holland betegbiztosítási alap előzetes engedélye nélkül - egy több tudományágat átfogó kezelésben részesítették. A beteg a klinikának közvetlenül fizetett, és a Kohll, illetve a Decker ügyekhez hasonlóan visszatérítést kért az alaptól. A holland betegségbiztosítási alap azon az alapon utasította vissza a visszatérítést, hogy a kapott kezelés nem volt szakmailag elfogadott, és a tüneteknek megfelelő kezelés szerződéses egészségügyi szolgáltatókon keresztül Hollandiában is elérhető lett volna, míg a Németországban kapott kezelés nem szolgált plusz előnyökkel. A 36 esztendős Peerbooms úr egy autóbalesetet követően kómába esett. Egy osztrák egyetemi klinikára szállították, ahol egy idegstimuláló kezelés után teljes egészében visszanyerte öntudatát. Hollandiában ezt a kezelést csak kísérleti jelleggel végzik két intézményben és csak 25 év alatti személyek juthatnak hozzá, míg ellenben e kezelés költségét teljes egészében fedezi az osztrák egészségbiztosítási rendszer. Peerbooms úr visszatérítési kérelmét azon az alapon utasították vissza, hogy a megfelelő kezelés szerződéses egészségügyi szolgáltatókon keresztül Hollandiában is elérhető lett volna. Smits asszony és Peerbooms úr a szolgáltatások szabad áramlására hivatkoztak keresetükben. A Bíróság az alkalmazott joggyakorlat alapján megerősítette azon nézetét, hogy az egészségügyi tevékenységek igenis a szolgáltatások szabad áramlása elvének hatókörén belülre esnek és nincs szükség arra, hogy különbséget tegyenek a kórházi és nem kórházi ellátások között. Mivel a kórházak számára fizetnek az általuk nyújtott szolgáltatásokért, az Európai Bíróság arra a következtetésre jutott, hogy a szerződéses vagy külföldi kórházak által nyújtott kezelések egyaránt az EK Szerződés értelmében vett szolgáltatásnak minősülnek. Így a Bíróság megerősítette, hogy a Kohll és Decker ügyekben alkalmazott alternatív eljárás elvben az összes egészségügyi rendszerre, egészségügyi szolgáltatásra, valamint fekvő- és járóbeteg ellátásra vonatkozik függetlenül attól, hogy azok visszatérítéses vagy természetbeni ellátásokat nyújtanak. A Smits-Peerbooms ügyben a Bíróság világossá tette, hogy a szolgáltatások szabad áramlásának elvét csak abban az esetben lehet megkerülni, ha az előzetes engedélyezés rendszere szükségesnek és arányosnak bizonyul és olyan objektív kritériumokon nyugszik, ami nem különbözteti meg hátrányos módon a külföldi szolgáltatókat. A Bíróság szerint ilyen esetekben mivel ezek kórházi körülmények között nyújtott egészségügyi szolgáltatások az előzetes engedélyezés rendszerét alaposan meg kell indokolni, s annak egy olyan szükséges és mértéktartó intézkedésnek kell lennie, ami ésszerű, stabil, kiegyensúlyozott és elérhető kórházi szolgáltatásokat biztosít a tervezés és a szerződéskötés eszközeinek segítségével. 12 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN Vanbraekel ügy Descamps asszony (Vanbraekel) a belga társadalombiztosítás biztosítottja saját betegbiztosítási alapjától engedélyt kért egy franciaországi ortopédiai műtét elvégzésére. A belga hatóságok azért utasították vissza Descamps asszony kérelmét, mert a beavatkozást nem véleményeztette valamely belga egyetemi kórház szakértőjével. Miután előzetes engedélyeztetés nélkül kezelésben részesült Franciaországban, Descamps asszony visszatért Belgiumba és sikeresen fellebbezett a belga bíróságon. A visszatérítés mértékének eldöntésében fordultak az Európai Bírósághoz, azaz, hogy a francia vagy a belga tarifák alkalmazásával kerüljön az ellátás megtérítésre. Az E 112 számú formanyomtatvány rendszere szerint a francia tarifák alapján kellett volna visszatérítést kapnia (38 ezer francia frank), amíg a Kohll és Decker eljárás értelmében belga tarifák alapján kellett volna visszatérítésben részesülnie (50 ezer francia frank) a biztosítottnak. Az E 112 számú formanyomtatvány rendszere szerint a francia tarifák alapján kellett volna visszatérítést kapnia (38 ezer francia frank), amíg a Kohll és Decker eljárás értelmében belga tarifák alapján kellett volna visszatérítésben részesülnie (50 ezer francia frank) a biztosítottnak. A Bíróság végül arra a következtetésre jutott, hogy amennyiben a beteg kevesebb visszatérítést kapna annál, mintha saját hazájában kezelték volna, ez meggátolná őt abban, hogy külföldi egészségügyi szolgáltatót keressen, ezért a belga hatóságokat arra utasította, hogy a magasabb, belga tarifák alkalmazásával adjon visszatérítést. Müller-Fauré és a van Riet ügyek Müller-Fauré asszony szabadsága alatt Németországban fogászati kezelésben részesült. A fogászati kezelés költségeinek megtérítését az illetékes holland betegbiztosítási pénztár azzal az indoklással utasította el, hogy a holland egészségbiztosítási törvény szerint a betegek nem az egészségügyi ellátások költségeinek megtérítésére jogosultak, hanem magára az ellátásra attól az egészségügyi szolgáltatótól, amely a lakóhelyük szerint illetékes betegbiztosítási pénztárral ahol ők kötelezően biztosítottak - szerződésben áll. A van Riet ügy tényállása értelmében van Riet asszony 1985 óta panaszkodott jobb kezének izületi fájdalmaira. 1993-ban kérvényezte, hogy az illetékes pénztár engedélyezzen számára egy belgiumi arthroskópiás vizsgálatot, tekintettel arra, hogy a kérdéses vizsgálatot ott korábbi időpontban tudják elvégezni, mint Hollandiában. Az illetékes pénztár a kérelmet azzal az indoklással utasította el, hogy az adott vizsgálat Hollandiában is elvégezhető. Van Riet asszony ennek ellenére Duerne-ben kivizsgáltatta magát, és az eredmények alapján ulnaresectiót végeztek el rajta. A kezelést részben kórházban, részben kórházon kívül nyújtották, azonban a költségeket az illetékes amszterdami betegbiztosítási pénztár nem térítette vissza azzal, hogy sem sürgősségi okból, sem orvosi indokoltság alapján nem volt szükség a kezelés elvégzésére. A Bírósági döntések következményei 2002. júliusában az Európai Bizottság konzultációs folyamatot kezdeményezett annak nyomon követése céljából, hogy a tagországok miként valósították meg az Európai Bíróság joggyakorlatát a másik tagállamban felmerülő egészségügyi költségek visszatérítése terén. A Bizottság célja az volt, hogy a Bíróság által kimondott jogelvek gyakorlatba történő átültetését elősegítse és ellenőrizze. A Bizottság a konzultációs folyamat során hangsúlyozta, hogy a társadalombiztosítási rendszerek irányítása tagállami hatáskör, ennek keretében a tagállamok felelősek azért, hogy jogalkotásuk és jogalkalmazásuk a Közösség jogszabályainak és az Európai Bíróság jogértelmezésének megfeleljen. A Bizottság azonban arra is rámutatott, hogy a szerződések őreként feladatának tekinti a Római Szerződés 226. cikkében lefektetett a tagállamok ellen a Közösség jogszabályainak megsértése esetén a Bizottság által indítandó eljárás kezdeményezését annak biztosítása érdekében, hogy a tagországok a Közösség jogszabályait a Bíróság értelmezésének megfelelően alkalmazzák. EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 13
KÜLFÖLDI BETEGEK ELLÁTÁSA ÉS A CSATLAKOZÁSUNK EDDIGI TAPASZTALATAI AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN A másik tagállamban igénybe vett nem sürgősségi egészségügyi szolgáltatások költségeinek visszatérítését a koordinációs rendeletek 4 értelmében a tagállamok előzetes engedélyhez kötik. Az engedélyezés feltételeit a tagállamok saját hatáskörben állapítják meg. A Bíróság ítéleteiben azt vizsgálta, hogy a tagállamok joggyakorlata a közösségi jogszabályokkal összhangban van-e, illetve, hogy melyek azok az általános feltételek, amelyekkel ez az összhang megvalósítható. A Bíróság döntéseiben kifejtette, hogy mind a kórházi, mind a nem kórházi ellátásokra vonatkozik a szolgáltatások szabad áramlásának elve, és ezt az elvet a tagállamok csak indokolt esetben korlátozhatják azzal, hogy a másik tagállamban igénybe vett kezelés költségeinek megtérítéséhez előzetes engedélyezési eljárást írnak elő. A különbségtétel először a Kohll, illetve Decker ügyekben merült fel, ahol a betegek másik tagállamban igénybe vett ellátások költségeinek visszatérítésével kapcsolatban indítottak pert a tagállami bíróságok előtt, amelyek azt előzetes döntéshozatali eljárás keretében utaltak az Európai Bírósághoz. A Bíróság kimondta, hogy ezek az esetek nem tartoznak a 1408/71/EGK rendelet 22. cikkelyének hatálya alá. A kórházi és nem kórházi kezelések közötti különbségtételt a Bíróság a Smits és Peerbooms ítéletében arra alapozza, hogy a kórházi kezelések olyan infrastruktúrát igényelnek, amely indokolttá teszi az engedélyezési rendszer működtetését annak érdekében, hogy a tagállamok hatékonyan tudják tervezni egészségügyi kiadásaikat, és biztosítani tudják a Bíróság ítéleteiben szintén fontos szempontként kiemelt magas színvonalú ellátást. A kórházi kezelések tekintetében tehát a magas szintű kórházi kezelésekhez való megfelelő és folyamatos hozzáférés biztosítása érdekében végzett tervezés, továbbá a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlya felborításának elkerülése, a pénzügyi, technikai és humán erőforrások pazarlásának megelőzése érdekében megtett költségszabályozás mind olyan szempontok, amelyek miatt az előzetes engedélyezési eljárásra szükség van. Így a Bíróság állásfoglalása szerint az előzetes engedélyezési eljárás nem áll ellentétben a Közösség jogszabályaival, azonban az előzetes engedélyezés a nem kórházi kezelések vonatkozásában indokolatlan akadályt állít a szolgáltatások szabad áramlása elé. A Bizottsági felmérésből kiderül, hogy a tagállamok nagy része nem követi a Bíróság jogértelmezését és az engedélyezés kérdésében nem tesz különbséget a kórházi és nem kórházi kezelések között, továbbá mindkettő esetében megköveteli az előzetes engedélyt a költségek visszatérítése érdekében. Egyes tagállamok azonban a Bíróság joggyakorlatának követése során a másik tagállamban előzetes engedély hiányában nyújtott kórházi járóbeteg-kezelések esetében is megtérítik a költségeket. Ide tartozik Magyarország is, hiszen csatlakozásunkkal egyszerre lépett hatályba az egészségbiztosítási ellátásokról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény módosítása, melynek értelmében igaz, a sürgősségi ellátások megtérítésénél szigorúbb eljárási szabályok szerint lehetőség van a másik tagállamban igénybe vett nem kórházi ellátások utólagos visszatérítését kérni. A Kohll és Decker, illetve a Vanbraekel ítéletek kapcsán számos tagállam a bírósági jogértelmezést a kórházi és nem kórházi kezelések közötti különbségtételt nem vizsgálva azért utasította el, mert úgy értelmezte, ezek az ítéletek csak a visszatérítéses társadalombiztosítási rendszerrel rendelkező országok tekintetében értelmezhetőek. Ez az érv azonban a Müller-Fauré/van Riet ügyekben született döntéseket követően már nem áll meg. A Bíróság a Müller Fauré/van Riet ügyben továbbá egyértelművé tette, hogy mit tekint kórházi ellátásnak, melynek értelmében csak azon ellátásokat sorolja ide, melyeket nem lehet járóbeteg ellátás keretében nyújtani. 4 A szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK rendelet 22cikk (1) bekezdése c) pontjára és 22 cikk (2) bekezdés. 14 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA
A MAGYAR-ROMÁN KÖZÖS HATÁRSZAKASZ MENTÉN ZAJLÓ EGÉSZSÉGÜGYI TÁRGYÚ EGYÜTTMŰKÖDÉSEK... A MAGYAR-ROMÁN KÖZÖS HATÁRSZAKASZ MENTÉN ZAJLÓ EGÉSZSÉGÜGYI TÁRGYÚ EGYÜTTMŰKÖDÉSEK FEJLESZTHETŐSÉGÉRŐL ÉS KÖZÖSSÉGI TÁMOGATÁSÁRÓL, MAGYAR-ROMÁN KÖZÖS TERVEZÉSI GYAKORLAT ÉS KÖZÖS PROJEKTEK MEGVALÓSÍTÁSÁNAK LEHETŐSÉGÉRŐL Dr. BALOGH Tamás, főosztályvezető Egészségügyi Minisztérium Bevezetés határon átnyúló együttműködések és egészségügy Az Európai Unióban a tagállamok közötti gazdasági fejlettségbeli különbségek mérséklésének immár hagyományos eszközei a regionális, interregionális és a határon átnyúló együttműködések, amelyek a közösség támogatási politikájának és támogatásainak kiemelt célterületei. A határmenti területek célzott fejlesztése Magyarországon is azt jelenti, hogy a határ két oldalán élő lakosság korábban megszakadt kapcsolatai újjászerveződnek, s ennek keretében természetes igény van arra, hogy a helyi lakosság a lakóhelyéhez legközelebb eső szolgáltatónál vehesse igénybe az állapota szerint szükséges egészségügyi szolgáltatásokat, akkor is, ha a legközelebbi szolgáltató adott esetben az országhatár másik oldalán van. Az országhatár két oldalán fekvő téregységek funkciói (pl.: az egyik oldalon meglévő, a másik oldalon hiányzó ellátási formák) kiegészíthetik egymást. A térségi partnerek egymásra találhatnak, az egymást kiegészítő funkciók és szolgáltatások szabadon áramolhatnak az uniós csatlakozás jelentette új helyzetben. Ezt az egyedülálló helyzetet ismerték fel és igyekeznek kiaknázni egyre több határmenti térségi együttműködésben az érintett partnerek önkormányzatok és egészségügyi szolgáltatók a helyi lakosság szolgáltatásokkal való ellátása, illetve saját működésük jövedelmezőbbé tétele érdekében. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések hozzájárulhatnak az állampolgárok életminőségének emeléséhez (ellátás a legközelebbi szolgáltatónál), az ország gazdasági növekedéséhez (a jelenlegi strukturális/kapacitási aránytalanságok megszüntetése), illetve a fenntartható fejlődés biztosításához (a betegmobilitásban részt vevő személyek által biztosított új finanszírozási források). A betegmobilitás természetes terepei tehát a közös határ mentén megvalósuló határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések. Az együttműködésekben rejlő komparatív előny a közös határ mentén élők fokozott kapcsolatteremtő készsége (nyelvi akadályok mérsékeltebbek vagy éppen teljesen hiányoznak) és mobilitása az egymástól távolabbi területek lakosságának hasonló készségeihez képest. A fentieket ismerte fel az Európai Egészségügyi Miniszterek Tanácsa, megállapítva, hogy a határon túlnyúló egészségügyi szolgáltatások értéktöbbletet visznek az ellátórendszerbe, ezért az uniónak e kezdeményezéseket mindenképpen támogatnia kell. Az Európai Bizottság által koordinált Interreg I, II és III projekt céljai közé felvették a kimondottan a határ menti egészségügyi együttműködések pénzügyi támogatását is. Ezt követően az Európai Bizottság 2004. április 20-án közleményben erősítette meg a betegmobilitás és az egészségügy közösségi eszközökkel történő fejlesztésének szükségességét a COM(2004) 301 számú dokumentumában: A munkafolyamat felkérte a Bizottságot, a tagállamokat és a csatlakozó országokat, hogy gondolják át, hogyan könnyíthető meg az egészségbe, egészségügyi infrastruktúra fejlesztésébe és készségfejlesztésbe történő befektetések bevonása kiemelten fontos területként a meglévő közösségi pénzügyi eszközök keretében történő finanszírozásba, különös tekintettel az első célkitűzéshez tartozó területekre. [...] ennek a javaslatnak a továbbvitele azon múlik, hogy az érintett régiók és országok az egészségbe és egészségügyi infrastruktúrába történő befektetést európai támogatási prioritásként határozzák meg. A Bi- EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA 15
A MAGYAR-ROMÁN KÖZÖS HATÁRSZAKASZ MENTÉN ZAJLÓ EGÉSZSÉGÜGYI TÁRGYÚ EGYÜTTMŰKÖDÉSEK... zottság a tagállamokkal együttműködve, az Egészségügyi Szolgáltatások és Orvosi Ellátás Magas Szintű Csoportja közreműködésével, és az érintett pénzügyi eszközök megfelelő struktúrái révén azon fog munkálkodni, hogy az egészség megfelelő hangsúlyt kapjon az átfogó tervek kidolgozása során. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések fogalma kettős. A leginkább érintettek, azaz maguk az egészségügyi szolgáltatók egyrészt az egészségügyi szolgáltatók együttműködését értik alatta (ebbe a körbe tartozik a tapasztalatcsere, a közös képzési programok, a Benchmarking azaz a legsikeresebb, leghatékonyabb példák alapul vétele a további munkához stb.), másrészt az egészségügyi szolgáltatási együttműködéseket (a gyógy-idegenforgalomtól kezdve az öszszehangolt betegirányításon át a valódi szolgáltatásnyújtásig a legkülönfélébb tevékenységeket) is beleértik. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködést megalapozó célok között ugyanakkor jelenleg olyan tevékenységek is szerepelnek, mint például a fund raising azaz a forrásszerzés a minőségi fejlesztéshez vagy a magas felszereltségű és technikai színvonalú központi egészségügyi intézmények (centres of references) kialakítása. A kettős jelentéstartalom más vonatkozásban is tetten érhető: a határon átnyúló jelleg értelmezésekor, azaz tágabb értelemben a határon átnyúló együttműködések területi lehatárolásakor. Az elterjedt gyakorlat szerint ugyanis a beteg-mobilitás, határon átnyúló együttműködés fogalma a szomszédos tagállamok közötti (a közös határok mentén megvalósuló), valamint a közös határral nem rendelkező tagállamok közötti (több határon átívelő) együttműködéseket, egészségügyi szolgáltatásokat egyaránt lefedi. A Magyarország részvételével zajló határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködésekben mindkét értelmezésnek megfelelő gyakorlat kimutatható: határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések nemcsak Magyarország és a többi szomszédos EGT-tagállam szolgáltatói között alakultak ki, hanem az egyelőre még nem EGT-tagállam szomszédok szolgáltatóival és a Magyarországgal nem határos államokkal is. Közösségi támogatások címzettjei azonban véleményünk szerint csak az EGT-tagállamokkal létesített határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések lehetnek. Az EGT-n kívüli, harmadik országokkal kialakított együttműködések csak a szomszédos országok esetében részesülhetnek közösségi támogatásban (az EU külső határai mentén zajló együttműködési tevékenységek támogatására rendelkezésre álló forrásokból). Magyarország esetében a fekvő és járó betegként ellátott külföldiek aránya jelenleg az összes eset kevesebb, mint 1%-a. Az összes Magyarországon ellátott külföldi döntő többségét (mintegy 70%-át) négy állampolgári közösség a német, a román, a szerb-montenegrói és az ukrán teszi ki. A fentiekre tekintettel és szem előtt tartva azt a tényt, hogy az Európai Unió Strukturális Alapjai és Közösségi Kezdeményezései jelentős közösségi forrásokkal támogatja a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködéseket Magyarország elemi érdeke, hogy a felkínált lehetőségeket saját egészségügyi ellátórendszerének korszerűsítéséhez, fejlesztéséhez felhasználja. A források felhasználásába való bekapcsolódás lehetőségét megerősíti, hogy az OEP javaslatára a terület bekerült a II. Nemzeti Fejlesztési Tervet megalapozó ágazati és országos tervdokumentumokba, amelyek a korábbi gyakorlattal ellentétben már nem csak a gyógy-idegenforgalomra fókuszálnak, hiszen a határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések fogalma ennél több tevékenységet foglal magába (1. számú ábra). A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések kialakításához ideális terepet kínálhat a Magyarország részvételével már jelenleg is működő összesen 23 nagytérségi, ún.: eurorégiós és kiegészítő helyi határon átnyúló együttműködés (ezek az önkormányzati kezdeményezésű határon átnyúló együttműködések Magyarország teljes határszakaszát lefedik, a magyarországi 16 EGÉSZSÉGÜNK AZ EURORÉGIÓBAN SZAKKONFERENCIA