Mozgásszervi rehabilitáció kapcsán alkalmazott pulzáló mágneses erőtér hatása az angiológiai paraméterekre perifériás érbetegekben Kaáli Eszter ÁOK VI. Belgyógyászati Intézet Angiológiai Tanszék Témavezető: Prof. Dr. Soltész Pál Pulzáló mágneses erőtér hatásának kettős vak placebo kontrollált vizsgálata súlyos alsó végtagi ischaemiában szenvedő betegek endothelfunkciójára, az artériás stiffnessre és a mikrocirkulációra című TÁMOP 4.2.4.A Nemzeti Kiválóság Program A2-ELMH-13-0009 azonosítójú pályázat
Tartalomjegyzék 1. Absztrakt 2. Rövidítések 3. Bevezetés 3.1 A perifériás érbetegség 3.2 A pulzáló elektromágneses mezővel kapcsolatos tapasztalatok 4. Célkitűzés 5. Betegek 6. Módszerek 6.1 Boka-kar index 6.2 Duplex ultrahang 6.3 Áramlás-mediált vazodilatáció 6.4 Pulzushullám terjedési sebesség 6.5 Augmentációs index 6.6 Laser scanner 6.7 Transzkután oxigén monitor 6.8 Statisztikai analízis 7. A pulzáló elektromágneses mező kialakítására alkalmas készülék 8. Eredmények 9. Megbeszélés 10. Irodalomjegyzék 11. Támogatás
1. Absztrakt Bevezetés: A pulzáló elektromágneses terápia elfogadott reumatológiai kórképék kezelésében, ízületi megbetegedések rehabilitációjában. Vizsgálatunkban arra voltunk kíváncsiak, hogy a kezelt betegek által jelzett szubjektív, alsó végtagot érintő fájdalomcsökkenés a pulzáló elektromágneses kezelés érrendszerre kifejtett hatásával magyarázható-e. Betegek, módszerek: 28 olyan beteget választottunk ki, akik reumatológiai rehabilitációs kezelésben részesültek, és ismert volt perifériás érbetegségük is. Ezen betegek elektromágneses kezelése történt, egyenként 20 percig. Az angiológiai hatás detektálására boka-kar index, duplex ultrahang, pulzatilitási- es rezisztencia index, áramlás-mediált vazodilatáció, pulzushullám terjedési sebesség, augmentációs index, laser scanner, transzkután oxigén szaturáció meghatározás történt a kezelés előtt, közvetlenül kezelés után, illetve 24 órával a kezelést követően. A kapott eredményeket páros T-teszttel és korrelációs vizsgálattal értékeltük. Eredmények: A makrokeringés mutatóiban érdemi változást nem észleltünk (boka-kar index, duplex ultrahangos vizsgálatok, pulzatilitasi- es rezisztencia index). A kezelés előtt, illetve közvetlenül a kezelés után vizsgált áramlás-mediált vazodilatáció tekintetében szignifikáns mértékű javulást észleltünk (5,42 ± 4,34% -ról 7,21 ± 3,83%, p<0,05). Az érfali merevséget mutató pulzushullám terjedési sebesség esetében a kezelés előtti értékhez viszonyítva a 24 órával kezelést követő értékeket (11,98 ± 1,92 m/s, illetve 11,04 ± 2,1 m/s) szintén szignifikáns volt a javulás (p<0,05). Nem találtunk változást az augmentációs index és a transzkután oxigén szaturáció mérése során. Laser scanner vizsgálattal a láb mikrocirkulációjának javulását észleltük. Konklúzió: A pulzáló elektromágneses kezelés nagy erekre gyakorolt pozitív hatása nem egyértelmű. Az endothel diszfunkcióra és mikrocirkulációra gyakorolt kedvező hatása miatt kettős vak, placebo kontrollált vizsgálat kezdése indokolt lehet, elsősorban mikrocirkulációs zavarban szenvedő pácienseken.
2. Rövidítések Aix: augmentációs index PWV: pulzshullám-terjedési sebesség FMD: áramlás-mediált vazodilatáció SD: szórás EKG: elektrokardiogram T: Tesla PI: pulzatilitási index RI: rezisztencia index LASCA: laser speckle contrast analysis v: sebesség CCD: Charge-coupled Device
3. Bevezetés 3.1 A perifériás érbetegség A perifériás artériás érbetegség az atherothrombotikus megbetegedések egyik leggyakoribb képviselője. Lényege az alsó végtag artériáinak bizonyos fokú obliteratív szűkülete, melynek kialakulása történhet lassan, évek alatt. A betegség sokáig tünetmentes lehet. Egyik első megjelenési formája a claudicatio intermittens, melynek lényege a járás közben kialakuló kínzó, ischaemiás fájdalom az alsó végtagon, mely az érintett személyt megállásra, pihenésre kényszeríti. (Landi, 2007) Az úgynevezett dysbasias távolság mérésével (a fájdalom nélkül megtett távolság mérésével) könnyen vizsgálható a claudicatio. (Siggaard-Andersen és munkatársa, 1968) A perifériás érbetegség vizsgálatára szolgáló egyéb eljárás a boka-kar index, mely a boka magasságában, illetve a felkaron mért vérnyomásértékek hányadosa. Értéke egészséges egyénben 1-1.3 körül van, 0.9 alatt kórosnak tekinthető. (Rosenbloom és munkatársai, 1988) Súlyosságuk alapján úgynevezett Fontaine stádiumokra oszthatók a betegek. Az I. stádiumra a tünetmentesség jellemző, a boka-kar index azonban már csökkent értéket mutat. A II. stádiumban terhelésre jelentkezik a fájdalom az alsó végtag területén. A III. stádiumra a nyugalomban is fennálló fájdalom jellemző. A IV. stádiumban a súlyos trophicus zavar miatt sejtelhalás jelentkezik, ulcusok és gangraena jelenik meg. (Nemes és munkatársai, 2009) A perifériás érbetegség diagnosztizálása utalhat egyéb szervek ischaemiájára is. Szoros a kapcsolata egyéb kardiovaszkuláris- és cerebrovaszkuláris kórképekkel (Hale és munkatársai, 1988). Ismert a kapcsolata a hypertrigliceridaemiával (Fellin és munkatársai, 1977), magas LDL, és alacsony HDL koleszterinszinttel (Hørby és munkatársai, 1989). Magas mortalitása miatt különös figyelmet érdemel. (Crigui és munkatársai, 1985) 3.2 A pulzáló elektromágneses mezővel kapcsolatos tapasztalatok Több, mint 30 éve folynak kutatások az elektromágneses mező biológiai hatásairól. Megfigyelték, hogy nagyon alacsony frekvenciájú és intenzitású elektromágneses mező (mely a természetes elektromágneses sugárzással megegyező természetű), befolyásolni képes baktériumok élettani tulajdonságait, így a proliferáció mértékét, és az antibiotikumra való érzékenységét (Achkasova és munkatársai, 1978), illetve az elektromágneses mező
frekvenciájának, térerősségének és hullámalakjának változtatásával különböző mikroorganizmusok növekedése fokozható illetve gátolható, nem befolyásolja ugyanakkor a csírasejteket, és a mutációs rátát sem növeli. (Moore, 1979) A pulzáló elektromágneses mező pontos hatásmechanizmusa nem ismert. Bizonyos, hogy nem a hő keltő hatása révén képes befolyásolni a szervezet sejtjeit, hanem a töltés indukál változásokat a sejtek környezetében. (Basset és munkatársai, 1977) Kutatások folynak jelenleg is szövettenyészetekben, illetve állatkísérletes modelleken is, de egyelőre csupán a biológiai hatások igazolhatóak, a patomechanizmus a kardiovaszkuláris hatásokat illetően sem tisztázott. A megfigyelt hatások között szerepel az is, hogy ischaemiás epizódokat követően a testen kívülről érkező pulzáló elektromágneses mező képes a szöveti regenerációt felgyorsítani, mely hatás mérhető a szív sziszolés funckiójának javulásában, illetve az ischaemiás myocardium neovascularisatiójának vizsgálatával. (Hao és munkatársai, 2014) A mikrocirkulációra gyakorolt pozitív hatás egy olyan új fiziológiás hatásmechanizmus kutatását indokolja, ami a pulzáló mágneses erőtér prekapilláris arteriolák vasomotion aktivitására hat. Az elektromágneses mező a megnyíló prekapilláris (az időszakosan megnyíló nutritív) arteriolák nyílásával szinkron, membrán szinten hat, ezen keresztül az úgynevezett vasomotio hatást befolyásolja. (Klopp és munkatársai, 2014) 4. Célkitűzés A súlyos perifériás érbetegség okozta társadalmi és gazdasági következmények rendkívül jelentősek. Jelen pillanatban egyetlen terápiás módszert a műtéti megoldás jelenti: ezek a különböző stentek beültetése, illetve az amputatio. Tekintettel azonban betegeink életkorára, életmódjára és általános állapotára, a stent elzáródása miatti reoperáció szükségessége nem ritka, mely ismételt megterhelés és kockázat a betegekre nézve, arról nem is beszélve, hogy az egészségügyi szolgáltató kapacitásai is végesek. A végtag eltávolító műtétekkel járó lelki megterhelés, a munkából való kiesés, sok esetben a visszatérésre való képtelenség szintén nem a legtökéletesebb alternatíva ezen betegség ellátására. (Hosaka és munkatársai, 2014) Ezek miatt látszik indokoltnak egyéb kuratív megoldások kutatása, optimális eredmények esetén pedig a terápiás protokollba, a mindennapi betegellátásba integrálása. Az ismert, hogy a pulzáló elektromágneses mező az ízületi fájdalmakat csökkenteni képes. (Byrd és munkatársai, 2008) Ennek oka lehet egyrészt a gyulladáscsökkentő hatása az ízületekben, másrészt az érrendszerre kifejtett, makro-, illetve mikrocirkulációt fokozó hatása.
Vizsgálatunk célja az, hogy a pulzáló elektromágneses mező érrendszerre kifejtett hatását tudjuk-e objektivizálni az ismert angiológiai módszerekkel. 5. Betegek A vizsgálatba 28, olyan 18-75 év közötti beteg került beválasztásra, akik rehabilitációs, fájdalomcsillapító céllal pulzáló elektromágneses kezelésben részesültek, és egyúttal Fontaine III. vagy IV. stádiumú perifériás érbetegségük is fennállt. Az elektromágneses mezőnek nem ismertek mellékhatásai, a vizsgálatból ugyanakkor kizártuk a várandósokat, a tumoros alapbetegségben szenvedőket, azokat, akik transzplantáción estek át, akik pacemakerrel rendelkeznek, akiknek aneurysma clip beültetés történt, illetve a lázas fertőző betegségben szenvedőket. A vizsgálatokra a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Belgyógyászati Angiológiai Tanszékének Vaszkuláris Kutatólaboratóriumában került sor. 6. Módszerek A vizsgálatot megelőzően, az első pulzáló elektromágneses mezővel való kezelés után, illetve öt kezelés után a következő vizsgálatokat végeztük el: A nagy erek funkcionális vizsgálatára a boka-kar indexet, illetve color doppler vizsgálatot alkalmaztuk. Az endothel funkció, és a vazoreaktivitás vizsgálatára az áramlás-mediált vazodilatáció, a pulzushullám terjedési sebesség, és az augmentációs index szolgált. A mikrocirkulációt laser scannerrel és a transzkután oxigén szint monitorozásával vizsgáltuk. 6.1 Boka-kar index A boka-kar index meghatározásához két szisztolés vérnyomás érték szükséges: egyik a boka magasságában mérve, másik pedig a felkaron. A vérnyomásméréshez higanyos vérnyomásmérőt, illetve folyamatos hullámú doppler készüléket használtunk. Mind a két alsó és felső végtagon megtörtént a mérés, figyelembe a rosszabb értékeket vettük. A boka-kar index értékelése a következő: normális 1,0-1,3 között, kórosnak tekintjük 0,9 alatt, 0,5 alatt pedig súlyos érszűkület áll fenn.
6.2 Duplex ultrahang Nagy felbontású duplex ultrahangkészülék lineáris transzducerével (Philips, gyári szám: US50975731) történt a vizsgálat. Az ultrahang 2D módjával az érfal morfológia vizsgálatára került sor, amikor is az esetlegesen fennálló plakk képződés válik láthatóvá. Pulzatilis doppler módban az érben lévő áramlási sebesség mérhető: érszűkület esetén fokozódik a vér áramlási sebessége (Droste és munkatársai, 2014), súlyos stenosis esetén a véráramlás teljesen megszűnik. Objektivizálása a pulzatilitási index (PI), és a rezisztencia index (RI) mérésével történik. A pulzatilitási index emelkedése magas rezisztenciájú helyeken jön létre. A rezisztencia index magas értéke artériás elzáródásra utal. v: sebesség 1. ábra 2D mód duplex ultrahang vizsgálat során
2. ábra Áramlási sebesség vizsgálata (color doppler) 6.3 Áramlás-mediált vazodilatáció Az áramlás-mediált vazodilatáció az endothel nitrogén-monoxid termelő képességét vizsgálja. Mérésére Philips nagy felbontású duplex ultrahangkészülék (gyári szám: US50975731) 5-10 MHz-es lineáris transzducere szolgált EKG monitorozás mellett. Első lépésként a jobb oldali arteria brachialis nyugalmi átmérőjének meghatározása történt végdiasztoléban az EKG R- hullámára szinkronizálva. 3. ábra Az arteria brachialis nyugalmi átmérőjének meghatározása Ezt követte egy 4,5 percig tartó, szupraszisztolés leszorítás. Az okklúzióhoz az alkaron elhelyezett vérnyomásmérő mandzsetta volt segítségünkre. Ezt az idő leteltével hirtelen felengedtük. A véráramlás újbóli megindulása során létrejövő nyíróerők aktiválják a nitrogénmonoxid szintetázt, a termelődő nitrogén-monoxid pedig vazodilatációt okoz az érben. A nitrogén-monoxid termelődéséhez 1 percre van szükség, ezért a leszorítást felengedve a 60. másodpercben végeztük az ismételt átmérő meghatározást.
4. ábra Az arteria brachialis okklúziót követő átmérőjének meghatározása Az arteria brachialis két átmérőjéből számítható a tágulás mértéke. 6.4 Pulzushullám terjedési sebesség A pulzushullám terjedési sebesség meghatározása szintén oszcillometriás módszerrel, TensioMed arteriográffal történt. A vizsgálat kivitelezése megegyezik az augmentációs indexnél leírtakkal. A pulzushullám terjedési sebességet az eszköz az aorta hosszából (előzetesen manuálisan állítandó be a jugulum-symphisis távolság alapján), és a bifurcatioról visszaverődő pulzushullám menetidejéből kalkulálja. 5. ábra A pulzushullám terjedési sebesség meghatározása (http://www.arteriograph.hu) Jelentősége abban van, hogy mennyisége korrelál az érfalban lévő kalcium mennyiségével, ezáltal az érfal rigiditás egyik érzékeny paramétere. (Kullo és munkatársai, 2006) 6.5 Augmentációs index Az augmentációs index az érfal rugalmasságáról információt nyújtó adat. Vizsgálata oszcillometriás módszerrel, Tensiomed arteriográf segítségével történt. Ennek során a
mandzsettát a felkarra helyezzük, wireless módon a számítógéppel összekötve a TensioMed szoftverrel a monitorra kirajzolódik a pulzushullám. Az első pulzushullám az aortán előrefelé halad, a reflektált hullám az aorta bifurcatioról visszaverődve rátevődik az első pulzushullámra. A két pulzushullám amplitúdójából számítható az augmentációs index. 6. ábra Augmentációs index meghatározása (http://www.arteriograph.hu) A reflektált pulzushullám annál kisebb amplitúdójú lesz, minél rugalmasabb az aorta. Merevebb érfal esetén a reflektált pulzushullám nagyobb amplitúdója emeli az augmentációs index mértékét. (Weber és munkatársai, 2004) 6.6 Laser scanner A laser scanner a mikrocirkuláció vizsgálatát szolgálja. LASCA (Laser Speckle Contrast Analysis) elven alapuló eszköz, mely során egy CCD kamera a mozgást, jelen esetben a mozgó vörösvérsejteket detektálja a szövetek legkisebb ereiben. A színkód alapján a vörös és árnyalatai azokat a helyeket jelentik, ahol a vörösvértestek mozgása intenzív, a kék, illetve sötétebb árnyalatai a mozgó vörösvértestekben szegény területek fölött jelennek meg. Vizsgálatunkban PeriScan PIM 3 (serial no. 1029) laser scanner szerepelt. Számítógépes szoftver dolgozza fel az adatokat, aminek segítségével a perfúzió objektíven mérhető. (Roustit, 2010)
6.7 Transzkután oxigén monitor A transzkután oxigén szaturáció vizsgálatára Periflux 5002 transzkután oxigén monitort (serial no. 1105) alkalmaztunk. Ez a szerkezet a szöveteket tápláló kapillárisok áramlásáról nyújt információt. Helyileg alkalmazható, nem invazív vizsgáló eszköz, melynek segítségével lehetőség nyílik a seb gyógyhajlamának, és gyógyulási idejének megbecsülésére. (Warriner és munkatársa, 2003) 6.8 Statisztikai analízis A kapott értékeket statisztikailag értékeltük SPSS for Windows segítségével. Normalitás vizsgálat Kolmogorov-Smirnov teszttel, normál eloszlás esetén a további számítás páros t- teszttel, nem normális eloszláskor pedig Mann-Whiney teszttel történt, ezek mellett korrelációt normál eloszlás esetén Pearson's teszttel, a nem normál eloszlás esetén Spearman-féle korrelációs teszttel vizsgáltuk. 7. A pulzáló elektromágneses mező kialakítására alkalmas készülék A pulzáló elektromágneses mező kialakításához egy 3,5-50 μt nagyságú mágneses erőtér létrehozására képes készülék szolgált. Három alapvető része: egy darab adapter, egy vezérlőegység, egy vagy több applikátor. Jelen munkánkban applikátorként egy vízszintes matrac szolgált, melyben 8 darab indukciós tekercs helyezkedik el: négy a felső test, négy az alsó végtagok területén. A tekercsek átlagos fluxussűrűsége az 1-es intenzitási szinten 3,5 μt, a 10-es szinten 35 μt. A kezelési program, így a különböző intenzitási szintek a vezérlőegység segítségével irányíthatóak. A kezelési idő 20 perc. Mi 8 percig 4-es, 8 percig 6-os, 4 percig 8-as intenzitást alkalmaztunk (3,5-35 T közötti értékeket), a gyártó javaslata alapján, speciálisan perifériás érbetegekre tervezve a programot. A pulzáló elektromágnessel való kezelésre minden beteg esetében öt alkalommal került sor.
8. Eredmények A boka-kar index tekintetében sem a közvetlenül a pulzáló elektromágneses mezővel való kezelés után, sem az ötödik kezelést követően nem találtunk szignifikáns különbséget a mért értékekben. (Kezelés előtt: 0,72; kezelés után: 0,7; ötödik kezelést követően: 0,69) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,72 0,7 0,69 0,2 0,1 0 NS Kezelés előtt Kezelés után 5. kezelés után Duplex ultrahangos vizsgálat során mért pulzatilitási és rezisztencia index vizsgálatra az eredmények rendkívül nagy szórása, és eltérő iránya miatt végül kevesebb beteg esetében került sor, ezért ezeknek az értékeknek a statisztikai elemzésétől is eltekintettünk. Feltételezhető, hogy a perifériás érbetegség súlyossága miatt kialakult kollaterális keringés a vizsgálatba bezavart, ezért úgy gondoljuk, hogy a pulzatilitási- és rezisztencia index vizsgálatoknak jelentősége kisebb mértékű érelzáródás esetében van. (Pulzatilitási index esetében kezelés előtt: 30,7; első kezelés után: 1,35; ötödik kezelés után: 0,3; a rezisztencia index kezelés előtt: 9,15; első kezelés után: -2,7; ötödik kezelés után: -3,95)
Pulzatilitási index: 35 30 25 20 15 30,7 10 5 0 1,35 0,3 Kezelés előtt Kezelés után 5. kezelés után Rezisztencia index: 10 5 9,15 0-5 -2,7-3,95 Kezelés előtt Kezelés után 5. kezelés után Az endothel funkcióját vizsgáló áramlás-mediált vazodilatáció vizsgálat során jelentős endothel funkció javulást tapasztaltunk a kezelés előtti állapothoz képest mind az első, mind az ötödik kezelés után. (Kezelés előtt: 5,42%; első kezelés után: 7,21%; ötödik kezelés után: 7,54%; p<0,05) Az áramlás-mediált vazodilatációra is membrán szinten hat. A nyíróerők receptora
konformációváltozáson megy keresztül, így a receptor aktivitása, illetve a receptor nitrogénmonoxid iránti érzékenysége megnő. 8 7 6 5 4 3 * 5,42 * 7,21 7,54 2 1 0 * p<0,05 p<0,05 Kezelés előtt Kezelés után 5. kezelés után Az érfal rugalmasságáról informáló augmentációs index mérése során javuló tendenciát tapasztaltunk a kezeléseket követő értékekben, a változás azonban sem az első, sem az ötödik kezelést követően nem bizonyult szignifikánsnak. (Kezelés előtt: 1,88; első kezelés után: -1,2; ötödik kezelés után: -1,7)
5 0-5 -10-15 -20-25 -30 1,88-1,2-1,7 NS Kezelés előtt Kezelés után 5. kezelés után Érdekes módon a pulzushullám terjedési sebesség az ötödik kezelést követő vizsgálat során szignifikáns mértékben lassult. Nem feltételezzük azonban, hogy az érfalban lerakódott kalcium mennyiségét ilyen rövid idő alatt csökkenteni tudtuk, elképzelhető ugyanakkor, hogy a mágneses mező vízdipolokra gyakorolt hatása miatt következett be a pulzushullám terjedési sebessége. Ugyanis a vízdipolok átalakulása hatással lehet a kötőszöveti mátrixra, melyben konformáció változást idéz elő, amivel hatással lehet az érfal merevségére. (Kezelés előtt: 11,98 m/s; első kezelés után: 11,7 m/s; ötödik kezelés után: 11,04 m/s; p<0,05) 12,5 12 11,5 11 10,5 * 11,98 11,7 * 11,04 10 * p<0,05 Kezelés előtt Kezelés után 5. kezelés után
A perfúzió laser scanneres vizsgálata során az ötödik kezelés után a mikrocirkuláció paraméterében jelentős mértékű javulást tapasztaltunk. (Kezelés előtt: 0,65 V; ötödik kezelés után: 0,78 V; p=0,001) 0,8 0,75 0,7 0,65 0,78 0,6 0,55 0,65 0,5 p=0,001 Kezelés előtt 5. kezelés után Az alábbi ábrákon a perfúzió változásának nem numerikus ábrázolása látható. A világos területeken a jól perfundált, a sötéteken a vörösvértestek által kevésbé jól átjárt területek láthatóak.
A szöveti oxigén szaturáció tekintetében sem az első kezelés után, sem az ötödik kezelést követően nem találtunk különbséget a pulzáló elektromágneses mező hatására. (Kezelés előtt: 20,33 %; első kezelés után: 22,13 %; ötödik kezelés után: 23 %) 25 20 15 10 20,33 22,13 23 5 0 Kezelés előtt Kezelés után 5. kezelés után 9. Megbeszélés A pulzáló elektromágneses mező biológiai hatásai jól ismertek. Számos in vitro és in vivo kutatás igazolta a sejtproliferációt, érújdonképződést segítő, illetve fájdalomcsillapító hatásait. Az érrendszerre gyakorolt hatásaival kapcsolatban egyelőre kevés adat áll rendelkezésre. Vizsgálatunkban fájdalomcsillapító céllal pulzáló elektromágneses kezelésben részesülő betegek angiológiai állapotfelmérése történt a fájdalomcsillapító hatás érrendszerre gyakorolt hatásának objektivizálása céljából. A betegek által jelzett szubjektív fájdalomcsillapító hatás származhat egyrészt az ízületekben történő gyulladáscsökkentésből, illetve a makro- illetve mikrocirkulációra gyakorolt kedvező hatásból. Célunk tehát a makro- és mikrocirkuláció paramétereinek felmérése volt az elektromágneses kezelés megkezdése előtt, közvetlenül kezelés után, majd az ötödik kezelést követően. A pulzáló elektromágneses mező nagy erekre gyakorolt hatása a boka-kar index, és a pulzatilitási- illetve rezisztencia index vizsgálatok alapján nem egyértelmű. A pulzushullám terjedési sebesség, az áramlás-mediált vazodilatáció, és a perfúzió laser scanneres vizsgálata ezen fizikai terápia kis erekre gyakorolt kedvező hatását megerősítette. Felvetődik a kérdés,
hogy ez a hatás a kezelés befejezését követően mennyi ideig képes fennmaradni, a változás mennyiben bizonyult reverzíbilisnek. Célszerű lenne ezen terápiának a hosszú távú hatásait is megvizsgálni. 10. Irodalomjegyzék Achkasova YN: Very low frequency and small intensity electromagnetic and magnetic fields as an oecological factor., J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1978;22(4):415-20. Basset CA: A non-operative salvage of surgically-resistant pseudarthroses and non-unions by pulsing electromagnetic fields. A preliminary report., Clin Orthop Relat Res. 1977 May;(124):128-43. Byrd D: Pulsed Radiofrequency for Chronic Pain, Curr Pain Headache Rep. 2008 January; 12(1): 37-41. Crigui MH: Noninvasively diagnosed peripheral arterial disease as a predictor of mortality: results from a prospective study., Circulation. 1985 Oct;72(4):768-73. Droste DW: Advice on lifestyle changes (diet, red wine and physical activity) does not affect internal carotid and middle cerebral artery blood flow velocity in patients with carotid arteriosclerosis in a randomized controlled trial., Cerebrovasc Dis. 2014;37(5):368-75. doi: 10.1159/000362535. Epub 2014 Jun 25. Fellin CG: Prevalence of coronary artery disease and peripheral artery disease in patients with different types of primary hyperlipidemia, Atherosclerosis. 1977 Apr;26(4):593-602 Hale W.E: Epidemiologyof intermittent claudication: evaluation of riskfactors. Age Ageing. 1988;17:57 60
Hao CN: Pulsed electromagnetic field improves cardiac function in response to myocardial infarction., Am J Transl Res. 2014 May 15;6(3):281-90. ecollection 2014. Hørby J: High density lipoprotein cholesterol and arteriography in intermittent claudication. Eur J Vasc Surg. 1989 Aug;3(4):333-7. Hosaka A: Clinical and Economic Burden in Patients with Diagnosis of Peripheral Arterial Disease in a Claims Database in Japan., Clin Ther. 2014 Jul 7. pii: S0149-2918(14)00376-2. Klopp R: Effects of physical stimulation of spontaneous arteriolar vasomotion on microcirculation and the immune system in diabetes and impaired wound healing., Z Gerontol Geriatr. 2014 Jul;47(5):415-24. doi: 10.1007/s00391-013-0567-8. Kullo IJ: Aortic Pulse Wave Velocity Is Associated With the Presence and Quantity of Coronary Artery Calcium., Hypertension. 2006;47:147-179. Landi A: A perifériás artériás obliteratívérbetegség klinikai jelentősége, Magyar Orvos 2007. júl-aug., 27-28. Moore RL: Biological effects of magnetic fields: studies with microorganisms., Can J Microbiol. 1979 Oct;25(10):1145-51. Nemes: A hasi verőér megbetegedései, Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, Angiológiai útmutató, 2009. szeptember Rosenbloom MS: Risk factors affecting the natural history of intermittent claudication., Arch Surg. 1988 Jul;123(7):867-70.
Roustit M: Excellent reproducibility of laser speckle contrast imaging to assess skin microvascular reactivity., Microvasc Res. 2010 Siggaard-Andersen J: Intermittent claudication. A comparison between subjective and measured claudication walking distance., Angiology. 1968 Jul-Aug;19(7):426-34. Warriner RA, What You Should Know About Using HBO In Diabetic Wounds, Podiatry Today, Volume 16 - Issue 5 - May 2003 Weber T: Arterial Stiffness, Wave Reflections, and the Risk of Coronary Artery Disease., Circulation. 2004;109:184-189. 11. Támogatás A kutatás a TÁMOP 4.2.4.A/2-11-1-2012-0001 azonosító számú Nemzeti Kiválóság Program Hazai hallgatói, illetve kutatói személyi támogatást biztosító rendszer kidolgozása és működtetése konvergencia program című kiemelt projekt keretében zajlott. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg.