Betegirányítás a járóbeteg szakellátásban: a frusztráló várakozás csökkentése Dr. Tóth Tibor, Dr. Bedő Zoltán, Pellei Éva, Pusztai László, Dr. Lampé Zsolt, Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Debrecen A járóbeteg szakellátásban a betegirányítás szempontjából két lényeges, a betegellátás szervezettségét jelző és a betegelégedettséget jelentősen befolyásoló információra van szükség. Az egyik az előjegyzési idő, amelynek tapasztalataink szerint 1 héten belülinek kell lennie. Ha ez nem érhető el objektív okok miatt, akkor gondoskodni kell arról, hogy meghatározott betegcsoportok soron kívül is eljuthassanak vizsgálatra. A másik a várótermi várakozási idő, ami 20-30 percnél nem lehet több. Ezen paraméterek ismeretéhez, jól strukturált előjegyzési rendszerre, diszpécser központra, valamint megfelelő beteg irányító és beteghívó-, dolgozó beléptető rendszerre és valamennyi adatbázist felhasználó lekérdező rendszerre van szükség. Authors describe the use of the two most relevant indicators in specialized ambulantory care in the logistics of case management and effecting patient satisfaction. One is the registration time, which should be less than a week. In case it is not possible for objective reasons, the admission to the clinicians should be provided out of a waiting list for certain groups of patients. The other indicator is the waiting time in the premises that should definitely not be more than 20-30 minutes. In order to obtain these figures, we need a well-structured system of registration and dispatching, as well as an appropriate system of guiding patients, a separate system of employee registration, and a programme processing all databases. BEVEZETÉS Közismerten sok elégedetlenség és beteg-személyzet konfliktus okozója a várakozás, ami a háziorvosi alapellátásban és a járóbeteg szakellátásban egyaránt probléma. Alapvetően két kérdéskört kell különválasztanunk, melyek a szolgáltatást igénybevevőkben élesen természetesen nem különülnek el: A vizsgálati igénynek a háziorvos, másik szakellátó or - vos, illetve a beteg részéről történő megfogalmazódása és a vizsgálat létrejötte közötti idő, ami amennyiben van akkor előjegyzési (vagy indirekt várakozási) időnek nevezhető. Lényegében azonos a fekvőbeteg ellátásban ismert várólistával, a járóbeteg szakellátásban ezt betegfogadási listának hívjuk. A vizsgálat napján a vizsgálatra történő várakozás az úgynevezett várótermi (vagy direkt) várakozási idő, ami a beteg rendelő épületébe történő belépése és a rendelőbe történő behívása között telik el. AZ ELŐJEGYZÉS SZÜKSÉGESSÉGE, LEHETŐSÉGEI A gördülékeny betegellátáshoz az szükséges, hogy egy időben jelen legyen a vizsgálandó, az ellátó személyzet és a vizsgálat technikai feltételei is biztosítottak legyenek. A beteg természetes igénye az, hogy lehetőleg azonnal, vagy 1-2 napon belül (szak)orvoshoz kerülhessen. Ez a problémakör inkább az ellátási igény és a rendelkezésre álló ellátói kapacitás konfliktusa, amit eddig még sehol nem sikerült áthidalni, de a finanszírozásra rendelkezésre álló összeg és a betegigények összevetése alapján nem is valószínű, hogy a közeljövőben megoldható lenne. Miután a spontán betegmegjelenés napi, heti, havi, sőt évszakok szerint is változó, és legtöbbször nem, vagy csak kevéssé kiszámítható, illetve a délelőtti (azon belül kiemelten a reggeli) órák a túlterheltek, ma elfogadható várótermi várakozással járó, kiegyensúlyozottan és kiszámíthatóan működő szakellátás csak előjegyzéssel, szakellátási betegfogadási listával működhet. Ennek természetesen az az ára, hogy nem lehet korlátlanul nem előjegyzett, soron kívüli vizsgálatot kérő betegeket befogadni, mert az felborítja az ütemezett betegellátást. Egyfajta kompromisszumos lehetőséget kínál a sürgősségi ellátás különválasztása, ahol legtöbbször hosszabb várótermi várakozással ugyan, de mód van a soron kívüli és sürgősségi betegellátásra anélkül, hogy a programozott betegellátási rend felborulna. Ahhoz, hogy a rendelkezésünkre álló humán, infrastrukturális és eszközös kapacitást optimálisan tudjuk használni, nem megkerülhető a programozott betegellátás bevezetése gazdaságossági szempontból sem. A debreceni városi járóbeteg szakellátó intézményünk ezen az úton indult el az 1990-es évek közepén, amikor fokozatosan egyre több rendelőben vezettük be a számítógépes adminisztrációt a kartonrendszer helyett. Miután több telephelyen működtünk, lényegében lokális hálózatok halmazát hoztuk létre, így előjegyzés a szakrendelésen volt csak kérhető telefonon vagy személyesen. Ez természetesem számos szakképzett munkatársunk kapacitását lekötötte, viszont egyéb lehetőségünk egészen a városi optikai kábelhálózat kiépüléséig és az egységes adatbázis létrehozásáig nem volt. Ekkor fogalmazódott meg az igény arra, hogy az előjegyző rendszert egyben kezeljük, és azt vigyük ki a rendelőkből. Ehhez létre kellett hoznunk egy diszpécser 11
csoportot, amely az előjegyzés kezelése mellett a betegbeléptetést is elvégzi azért, hogy ezzel is csökkentse a betegellátást végzők adminisztratív terhelését. Ennek a gondolatnak volt a folytatása a korábban beszerzett, de már funkcióját vesztett vizitdíj automaták átalakításával létrehozott beteg beléptető automata, amely az esetek egy részében lehetőséget kínál arra, hogy a beteg a saját TAJ számának beütésével vagy annak vonalkódjával beazonosítsa magát, és élő munka igénybevétele nélkül belépjen adminisztratív rendszerünkbe, azaz történjen meg a betegfelvétel. A diszpécserek a beteggel való személyes vagy telefonos kontaktus révén nagyban tudják segíteni a betegek sürgősség szerinti osztályozását. Ehhez természetesen szakképzettség és megfelelő kiképzés szükséges (adekvát, célzott kérdéscsoportok használata). A szigorodó gazdasági követelmények szükségessé tették, hogy az előjegyző rendszert bizonyos tekintetben a betegellátás irányítására is használjuk. Előírtuk, hogy a belgyógyászati, sebészeti illetve pszichiátriai jellegű betegellátást végző rendeléseinken hány betegnek kell óránként előjegyzést adni. Hasznos eszköznek bizonyult a betegellátás minősége és az elvárható teljesítmény garantálására egyaránt. Felméréseink szerint a betegelégedettség egyik paramétere éppen az, hogy mennyi idő elteltével kerülhet a beteg vizsgálatra, ezért tapasztalataink szerint a még tolerált előjegyzési idő maximum egy hét lehet. Ebben a tekintetben külön kell kezelni azokat a betegeket, akik csupán ellenőrző vizsgálatra jelentkeznek (például aorta stenosis szokásos éves kontrollja lényeges panasz nélkül), és azokat, akik még nem jártak az adott rendelésen, illetve jártak ugyan, de más probléma miatt, vagy most állapotromlás miatt jelentkeznek. Ezek a betegek nem fogják elfogadni az egy hétnél hosszabb előjegyzési időt, illetve ami gyakori, keresnek más ellátót, más kiskaput. Ezzel rendszerint az is együtt jár, hogy az előjegyzési időpontjukat nem mondják le, de nem fognak megjelenni az adott időben. Ez pedig tovább fogja növelni az előjegyzési időt. Az ördögi kör ezzel bezárult, a rendelőintézetnek egyre növekvő várakozási időkkel, és a betegek egyre nagyobb elégedetlenségével kell szembenéznie. Tehát minden erővel arra kell koncentrálni, hogy az előbb felsorolt eseteket valamilyen módon soron kívüli ellátáshoz jutassuk, különben a beteg a rendszer számára nagy valószínűséggel elvész. A napi előjegyzés szerkesztésével arra törekedtünk, hogy alkalmazkodjunk a szakmai igényekhez, a rendelések rendjéhez. A rendező elv az volt, hogy a szakorvos munkaideje a legdrágább, ezért mindent ennek kell alárendelni. A beteg már a megfelelő adminisztratív és szakmai előkészítés után találkozzon az orvossal. Amelyik szakmában szükség van nem orvos által végzett eszközös vizsgálatra (vérnyomásmérés, EKG stb. készítés), ott az ehhez szükséges időt bekalkulálva a rendelés megkezdését megelőző időpontra hívjuk a beteget, tehát a beteg megjelenését meghatározott idő múlva követi az orvossal való találkozás a rendelés során. Ebből természetszerűen következett, hogy a szakszemélyzetnek is a rendelési idő megkezdése előtt kell a munkáját kezdenie. Különösen a hosszabb előkészítést igénylő szakmákban (pl. kardiológia) lényeges, hogy a rendelés folyamán az előjegyzés tömbösítve legyen, ami lehetőséget kínál arra, hogy az orvost megfelelő számú beteggel a rendelés kezdetén ellássa. Tapasztalataink szerint a rendelés elejére célszerű az egyébként megszokott óránkénti létszám másfél-kétszeresét hívni, mert ezzel lehet kiküszöbölni azt, hogy az első 3-4 beteg után az orvos kénytelen legyen előkészített beteg híján leállni. Természetesen az utolsó beteg behívási idejét a rendelés végéhez kell igazítani, hogy akkor is jusson kellő idő az előkészítésre. A munkarend lényeges pontja a rendelés megindulása. Ha itt késés keletkezik, gyakran nagyon nehéz vagy lehetetlen behozni azt a műszak során. Különösen nagy probléma ez a kétműszakos rendben dolgozó nagy intézetekben, mint amiben magunk is dolgozunk, hiszen a délelőtti rendelés csúszása felborítja a délutáni menetrendet is. Nem mindegy az sem, hogy a gyors ellátást ígérő vagy a komplikáltnak tűnő esetekkel kezdjük a rendelést. Célszerűbb ismert betegekkel, kontroll vizsgálattal kezdeni, és az először megjelenő, addig még nem ismert eseteket a rendelés középső harmadára előjegyezni, hogy ezzel is segítsük a munka gördülékenységét. Külön figyelni kell a műszakváltás idejére, amikor különösen kisebb váróhelyiség esetén összetorlódhatnak a már előkészített, és a délelőtti rendelés végére beosztott, valamint már a délutáni rendelésre érkező betegek. Ennek elkerülésére egyik lehetőség a műszakok egymáshoz viszonyított elcsúsztatása, ami viszont csak ott valósítható meg, ahol nincs a teljes napi rendelési idő (2x6 óra) kitöltve, hiszen reggel hét óra előtt és 19 óra után már a betegek nehezen vagy egyáltalán nem fogadnak el előjegyzést (a társadalombiztosítási rendszerben). Az előjegyzési rend finomhangolásához hozzátartozik az is, hogy milyen számban várható soron kívüli vizsgálatra jelentkező beteg naponta egy-egy rendelésen. Ahol kórházon vagy településen belül külön szervezett sürgősségi ambulancia működik, ott könnyebb a helyzet, de még így is számítani kell különösen a beutaló nélkül is beteget fogadó rendeléseken nem előjegyzettek megjelenésére. Megoldást jelenthet, ha pl. minden órában egy-egy helyet fenntartunk ilyen esetek ellátására, ezzel megakadályozható, hogy a rend felboruljon. A területi szokásokat is célszerű figyelembe venni, pl. bölcsödéből, óvodából gyakran egyenesen a fül-orr-gégészeti rendelésre viszik a szülők a fülfájós gyereket, vagy számítani lehet nyári időben a hétfői napon az uszoda konjunktivitisz miatti nagyobb számú soron kívüli vizsgálatot kérő betegre. További lehetőség a több párhuzamos rendelést működtető nagy rendelőben az lehet, hogy egy kijelölt rendelő végzi a soron kívüli vizsgálatokat, ami lehetőséget biztosít arra, hogy a többi rendelés tartani tudja az előjegyzett programját. Ezekkel a problémákkal valamennyi rendelés találkozik, célszerű a specialitásokat eleve figyelembe venni az előjegyző rendszer beállításakor. Ez a kérdéskör nem egyszerű, és a folyamatosan változó szokások miatt folyamatos alkalmazkodást igényel. 12
Számos esetben idő- és pénztakarékos megoldásra jutnánk akkor, ha megvalósulna az egységes, az ellátás teljes vertikumát lefedő egészségügyi adminisztratív rendszer, ami jelenleg fragmentált. Emiatt sok esetben a diszpécser sem rendelkezik megfelelő információval ahhoz, hogy optimális időbeosztást adjon a beteg gördülékeny kivizsgálásához (hamarabb kerül a beteg belgyógyászati vizsgálatra például, mint ahogyan a háziorvos által indikált labor vizsgálat elkészülne). Ez önmagában számos elkerülhető orvosbeteg találkozást generál. A jól felépített diszpécsermunka és előjegyzési rendszer mellett a fentiek (egy időben legyen orvos, személyzet, beteg és technika ugyanott) miatt fontos a vezetőnek tudnia azt, hogy a dolgozói időben megjelennek-e az intézményben. Kisebb egységekben ez nem probléma, mert személyes ellenőrzésekkel a kérdés könnyen tisztázható, de több telephelyen működő 30-40 rendelés esetén ez a kérdés már csak dolgozói beléptető rendszer alkalmazásával oldható meg. Természetesen nem is annyira a napi, heti, illetve havi munkaidő ledolgozásával lehet gond, hanem sokkal inkább a napi munkaidővel. Különösen problémás lehet ez a kétműszakos, feszített munkarendben, amikor percre fel vannak töltve a rendelések előjegyzései betegekkel. Ebből a szempontból nem értelmezhető az, ha az orvos letölti a napi munkaidejét, de annak kisebb-nagyobb részét rendelési időn kívül. Természetesen lehetnek olyan folyamatok, melyek nem igénylik az orvos személyes jelenlétét, hiszen például a teleradiológiával elválasztható a beteg és az orvos fizikai jelenléte egymástól. Ez azonban csupán elenyésző gyakoriságú a teljes járóbeteg ellátás volumenéhez képest, ezért ragaszkodni kell a munkaidő, és ezen belül a rendelési idő korrekt betartásához, betartatásához. A szakdolgozónak munkaidejével a rendeléshez kell alkalmazkodni, természetesen azt elő kell készítenie, a délutános műszak után a rendelőt rendbe kell tennie, fel kell készítenie a következő napra. A munkaidő beosztással és annak ellenőrzésével ezt is figyelembe kell venni. Ha a dolgozó belép az épületbe és azt a számítógépes rendszerrel regisztrálta, még nem jelent bizonyságot arra nézve, hogy a rendelés is megindult, hiszen az átöltözésre, a rendelő megközelítésére is időt kell szánni. Ez természetesen a helyi viszonyok ismeretében jó közelítéssel megbecsülhető, és az elvárt be- és kilépési idő beállításánál figyelembe vehető, viszont még mindig nem ad kellő felvilágosítást arra, hogy a rendelőben mi történik. Amennyiben megvizsgáljuk egy adott rendelésen az első és az utolsó beteg elbocsátásának számítógépes medikai rendszer által rögzített időpontját, akkor jutunk az effektív rendelési idő -höz. Hasonló eredményre jutunk, ha az adott rendelésen az első és az utolsó beteg behívásának időpontját vizsgáljuk. A VÁRÓTERMI VÁRAKOZÁSI IDŐ A betegelégedettség vizsgálatok és saját tapasztalataink szerint is rendkívül fontos az úgynevezett várótermi várakozási idő, ami a betegnek a rendelő épületébe történő belépésétől a rendelőbe történő behívásáig tart. Ha sokan és hosszasan várakoznak, előbb-utóbb akadnak hangadók, akik felbosszantják az egyébként békésen várakozókat, megzavarják a személyzet munkáját is. Ez azzal kerülhető el, ha egyszerre soha sincs néhány betegnél több a rendelő előtti váróteremben (ideális esetben egyetlen beteg van a rendelőben és egy a váróban). Ahhoz, hogy mérjük a várótermi várakozási időt, szükség van olyan beteg tájékoztató és hívórendszerre, amely a betegnek automatikus vagy manuális rendszerbe léptetését követően képes rögzíteni a beteg rendelőbe történő behívásának időpontját is. Ez technikailag nem jelent problémát, de feltétlenül le kell szokatni a személyzetet arról a régi szokásról, hogy személyesen mennek ki a váróba, és hívják be a beteget, mert egyrészt ez módot ad a sorrendtől való szubjektív okú eltérésre, illetve nem kerül rögzítésre a beteg rendelői behívásának ideje, tehát erre a betegre nézve nem kapunk a várótermi várakozás idejére adatot. A rendszer egyébként arra is lehetőséget kínál, hogy jelezze az ellátást végzőknek az ellátás kért módját (sürgős, VIP, gyermekes stb.), ami intelligens módon, zártan történik. A Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézetben mért várótermi várakozási időinket az 1. ábrán mutatjuk. Látható, hogy betegeink 52-57%-a 30 percen belül bekerül a rendelőbe (és ebben még az az idő is benne van, amíg a beteg a diszpécsertől eljut a rendelőig, ami egy nagy épületben perceket vesz igénybe). A betegek 80%-a 1 órán belül vizsgálatra kerül, mindösszesen 20% körüli azok száma, akiknek 1 óránál többet kell várniuk. Ebbe a csoportba azok a betegek tartoznak elsősorban, akik egy alkalommal több ellátást is igénybe vesznek, így meg kell várni a közbülső rendelés vagy diagnosztika eredményét a beteg távoztatásáig. 1. ábra Várótermi várakozás (2012.07-2013.03.) Kezdetben a fenti módon mért várakozási idő meglepően hosszú volt még olyan rendeléseken is, ahol tapasztalatilag tudtuk, hogy megfelelő ütemű a betegellátás. Az okokat elemezve derült ki, hogy a betegeink 40-52%-a az előjegyzési időtől (átlagosan 48 perccel) korábban jelentkezik felvételre (2. ábra), így miután a korai beteg beléptetésnek csak az automatáknál szabtunk határt megnyúlik az így mért várótermi várakozási idő. Ezért megvizsgáltuk azt is, hogy miként viszonyul a beteg rendelőbe történő behívási 13
ideje és az előjegyzési időpont egymáshoz. Ezzel a metodikával kivettük azokat a betegeket, akik ugyan többet várakoztak, de ez a korábbi érkezésükkel magyarázható és nem róható fel a rendelőnek. Adataink azt mutatják, hogy a pontosan (előjegyzési idő -15 perc és +5 perc időtartamon belül) érkező betegek 70%-a 30 percen belül kerül a rendelőbe (3. ábra). E tisztított betegcsoport az előjegyzési időponttól a behívásig átlagosan 20 percet, az épületbe (és a rendszerbe történő) belép(tet)ésétől a behívásig pedig átlagosan 23 percet várakozik (1. táblázat). A rendszer hatékony működését a beteg elégedettségi vizsgálataink is visszaigazolták (2. táblázat). 2. táblázat Várótermi várakozási idő változása betegelégedettség vizsgálat alapján Természetesen tudjuk mérni a rendelőben eltöltött időt (behívástól az eset elektronikus lezárásig), ami fontos betegellátási paraméter (4. ábra), számítható továbbá a teljes ellátási idő, amely (beléptetéstől az eset lezárásáig eltelt idő, azaz kaputól-kapuig idő). Az összes betegünk 83%-a 60 percen belül elhagyja a rendelőt, mindössze 18%-uknál találtunk 60 percnél hosszabb benntartózkodást (5. ábra) még akkor is, ha nem végeztünk a korábban érkezők miatt korrekciókat. 2. ábra A betegek beléptetési ideje az előjegyzési időponthoz képest (2012.10.-2013.03.) 4. ábra Vizsgálati idő alakulása (2012. 07.-2013. 04.) 3. ábra Behívásra várakozás (pontosan érkezettek) 2012. 10. 2013. 03. 5..ábra Teljes ellátási idő (2012. 07. 2013. 04.) ÖSSZEGZÉS 1. táblázat Átlagos mért várakozási idők Közleményünkben áttekintettük eddigi tapasztalatainkat, amelyeket több, különálló adatbázis szinkronizált lekérdezésével nyertünk a járóbeteg szakellátást (is) végző intéze- 14
tünkben különös tekintettel az ellátás legneuralgikusabb pontját képező előjegyzési és várótermi várakozásra. Megállapíthatjuk, hogy betegeink több mint felét 30 perces várakozással el tudjuk látni, és a betegek csaknem 4/5-e 1 órán belül a rendelőintézetből is távozik. Megerősödtünk abban, hogy szükség van jól mérhető paraméterek folyamatos képzésére és figyelésére, amivel a beteggel történő folyamatokat jellemezni tudjuk, érzékeljük a szervezési gondokat, egyben visszajelzést kapunk egy-egy intézkedés hatásáról. IRODALOMJEGYZÉK [1] GYEMSZI: Várótermi várakozási idő a járóbeteg ellátásban, a várakozások csökkentésére alkalmazott módszerek. Budapest, 2013. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Tóth Tibor orovos igazgató, 1994-ben végzett a Debre - ceni Orvostudo mányi Egyetemen, ezt követően a Kenézy Kórház szerzett szakképesítést fül-orr-gége gyógyászatból, majd foniátriából. 2000-2003 között a gyógyító munka mellett az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Gyógyítómegelőző Ellátási Főosztályának külső szakértője. 2006-tól a Debreceni Városi Egészségügyi Szolgálat, később az Egészségügyi Járóbeteg Központ Kft. ügyvezető igazgatója. 2010-ben Budapesti Corvinus Egye tem Közgazdasági Továbbképző Intézetben Egész ség ügyi Menedzsment Szakértői diplomát szerzett. Jelen leg az elődintézményekből egyesült állami fenntartású Kenézy Gyula Kórház járóbeteg ellátásáért felelős orvos igazgatói posztját tölti be. Vezetői életútjában mind orvos szakmai szempontból, mind betegellátás szempontjából a járóbeteg ellátás magas szintre történő emelése vezérelte és vezérli. Dr. Bedő Zoltán főorvos, 1977-ben végzett a Debreceni Orvostudományi Egyetemen, majd az egyetem III. Belgyó - gyászati Klinikáján belgyógyászatból és kardiológiából szerzett szakképesítést. Klinikai munkája az általános belgyógyászati, majd gasztroenterológiai megbetegedések után a kardiológia és angiológia területére koncentrálódott. Ezen belül az intenzív betegellátás volt a szakterülete. Tu - do mányos publikációi elsősorban az immunpatológiai kórképek, plazmaferezis kezelése témakörben születtek. A továbbiakban a járóbeteg szakellátásban kardiológusként tevékenykedett, és vezetőként a komplex debreceni járóbeteg szakellátási rendszer fejlesztésével, működtetésével, ellátás-szervezési és finanszírozási problémáinak megoldásával, ezek számítástechnikai támogatásával foglakozott és foglalkozik. Dr. Lampé Zsolt bemutatása lapunk XII. évfolyamának 7. számában olvasható. Állandó mentőállomás Akarattyán Megújult és kibővített mentőállomást kapott Balatonakarattya. Az eddig húsz éve szezonális mentőpontként működő mentőállomásból 10 millió forintos önkormányzati támogatás segítségével egész évben működő mentőállomás válik, mely által a környékbeli lakosság ellátottsága jelentősen javulni fog. Az ünnepélyes átadón beszédet mondott Dr. Beneda Attila egészségpolitikáért felelős helyettes államtitkár, Dr. Kontrát Károly parlamenti államtitkár, Dr. Bóka István Balatonfüred polgármestere és Dr. Burány Béla az Országos Mentőszolgálat főigazgatója. 15