Szív és érrendszer gyógyszertana Dr. Fehér Ágnes
Amiről szó lesz: Antihypertenzív szerek Ischeamias szívbetegségben alkalmazott szerek Szívelégtelenségben alkalmazott szerek Antihyperlipidaemias szerek Antiarrhytmiás szerek
Antihypertenzív szerek Systoles Diastoles Optimális <120 <80 Normális 120-129 80-84 Emelkedett normális 130-139 85-89 Enyhe hypertonia 140-159 90-99 Közepes hypertonia 160-179 100-109 Súlyos >180 >110
Szimpatolítikumok Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol- szív munkája
Hatás: diurézis perctérfogat Diuretikumok Thiazidok (Hydrochlorothiazid) artériatágítók Vny csökken akkor is, ha nem érem el a diuretikus hatást Kacsdiuretikumok (Furosemid) vénás rendszer kapacitását növeli tüdőoedema K spóroló diuretikumok (Spironolacton, Eplerenon) ELSŐVONALBELI SZEREK! KI: köszvény, hypokalemia, terhesség
RAAS gátlók Hypertoniások 80%-nál nő a RAAS aktivitás nem okoznak reflexes tachycardiát értágító hatás is ACE gátlók: Ang II szintet csökkentik direkt érszűkítő aktiválja a szimpatikus rendszert (KIR-ben fokozza a szimp. Tónust) fokozza a vasopresszin termelődését antidiuretikus nem lesz aldoszteron Na visszaszívó hatás csökken remodelling gátlása ACE: bradykinin, substance P lebomlását végzi Gátlás: szintjük megemelkedik értágítók
Kinetika: Per os, hatástartam: fél-1 nap, erős plazmafehérjekötés, vesén keresztül ürül Napi1x, 2x adják; (captopril 3x) Captopril és lisinopril NEM prodrug Captopril Tensiomin Ramipril Tritace Enalapril Ednyt, Renitec Perindopril Coverex Quinapril Accupro Lisinopril - Lisopress Indikációk: angina hypertonia szívelégtelenség infarktus utáni remodelling gátlás Mellékhatás: hyperkaleamia száraz köhögés angioneuritikus oedema Omapatrilát: neutrális endopeptidázt is gátolja, ANP, BNP szintet növeli uretikus
AT 1 R antagonisták Ang II: AT 1 R és AT 2 R (1-es receptor közvetíti a legtöbb hatást!) olyan beteg: ACE gátlók száraz köhögést okoznak Ugyanaz: indikáció, hatás mellékhatás ( kiv.: hyperkaleamia kininek szintjébe nem szól) Aktív hatóanyagok, hosszú hatástartam, közepes biol. hasznosulás Losartan Rasoltan (húgysav ürülést fokoz) Valsartan - Diovan Telmisartan - Micardis Eprosartan - Teveten Reningátlók Aliskiren, Enalkiren
Calciumcsatorna-blokkolók Erekben levő L-típusú Ca-csat. simaizomrelaxáció értágítás (artériák!) Szívben levő L-típusú Ca-csat. szívfrekvencia kontraktilitás O 2 igény Cytoprotektív hatás (TAGG) Profilaktikus alkalmazás
Dyhidropiridinek Hatás: erekben hatnak szív falfeszülése afterload (reflexes tachycardia) Stealing hatás: kis arteriolákat jelentősen tágítják vér az epicardialis terület felé megy endocardialis területről ellopja a vért INSTABIL ANGINABAN KONTRAINDIKÁLTAK!!! Indikáció: stabil, vasospastikus angina hypertonia keringési zavarok (perif, cerebrális) esetleg migrén Mellékhatás: orthosztatikus hypotonia reflexes tachycardia fejfájás bokaoedema gingiva hyperplasia
Rövid hatásúak nifedipin nimodipin nicardipin 4 óráig Közepes hatásúak fenodipin isradipin nisoldipin nitrendipin 4-12 óráig Hosszú hatásúak amlodipin lacidipin lercanidipin 12 óra felett
Phenylalkilaminok (Verapamil) Benzothiazepinek (Diltiazem) Nemcsak az erek, a szív Ca csatornáját is gátolják! negatív inotrop, chronotrop hatás Nincs reflexes tachycardia bradycardizálnak Indikáció HCM angina hypertonia antiarrhytmiás hatásúak migrén - verapamil Mellékhatás: hypotonia bradycardia obstipáció verapamil AV blokk VERAPAMILT NEM KOMBINÁLUNK β-blokkolókkal
Direkt értágítók Hidrazinok Hidralazin Dihidralazin kifejezett erős értágító hatás reflexes szimpatikus, RAAS rendszer aktiválódása Per os, parenterális Mellékh.:reflexes tachycardia kipirulás palpitáció H, H, SLE szerű tünetek
Nitroprussid-Na NO-n fejti ki a hatást artériák és vénák cián!! K-csatorna-nyitók Diazoxid Minoxidil - Artératágítók - Só- és vízretenció - Vércukorszintet, húgysavszintet emelik D 1 agonisták Fenoldopam
Hypertenzív krízis Glyceroltrinitrát Nitroprussid-Na iv. Nifedipin Clonidin (0,075 mg iv.) Labetalol iv. (20-80 mg) Urapidil (25mg iv.) Diazoxid iv. Dihidralazin iv./im. Captopril sl. + Furosemid iv.!!
Ischaemiás szívbetegségben alkalmazott szerek Nitrátok Ca-csatorna blokkolók ACE-gátlók β-blokkolók
Nitrátok Organikus nitritek/nitrátok glutation reduktáz redukciós bomlás Nitrit ionok (SH-csoport) Cys as Instabil nitrosothiol NO Hatásmechanizmus: cgmp szintet emeli simazizomrelaxáció ATP függő K csatornák nyitása hyperpolarizáció Hatás: Vénatágítás (csökken az előterhelés O2 igény ) Nagyobb dózis: artériák tágítása Coronáriákat, kollaterálisokat tágítja DE kis rezisztenciaereket NEM Cytoprotektív Enyhe TAGG Enyhe negatív inotrop
Kinetika: - Jó felszívódás, májban metabolizálódik (first pass) - Akutan: sublingalisan - Vesén keresztül ürül, felezési idő rövid Alkalmazás: - Rohamoldás - Profilaktikusan Mellékhatás: Tolerancia kimerülnek a cisztein raktárak intermittálva adjuk Expozíciós betegség függőség, munkakörben Orthosztatikus hypotonia Migrénes jellegű fejfájás Methaemoglobinaemia NITRÁTOKAT ADHATJUK CIÁNMÉRGEZÉSBEN!!
Szívelégtelenségben alkalmazott szerek Pozitív inotrop szerek β-blokkolók Diureticumok ACE-gátlók
Szívglikozidok Digoxin, Digitoxin (növényi eredet) Deslanosid (félszintetikus) Hatás: Pozitív inotrop vegyületek gátolják a Na/K pumpát (Ic Na nő) Na/Ca antiportert gátolja szívizomsejt Ca tartalma megnő Negatív chronotrop hatás aktiválják a vagust (bradycardia) Telítő, fenntartó dózis Indikáció: Szívelégtelenség III, IV. stádium Supraventricularis arrhytmiák (AV átvezetést rontjuk) MH: Arrhytmogén hatás Heterotóp ingerképzés nő
Kinetika: Digitoxin Digoxin Felszívódás Jó Csekély T 1/2 1 hét 36 óra Elimináció Máj, epe Vese Biohasznosulás >90% 70-80% Plazmafeh. Kötés >90% 20-40% Kontraindikáció: Kamrai arrhytmiák HCM, HOCM AV-blokk, WPW-sy Bradycardia HypoK, hyperca Veseelégtség, infarktus Mellékhatás: Terápiás szélesség szűk Kardiotox. (bradycardia, ES, AV-blokk) IC Na szint nő (neurotox, fejfájás, látászavar) GI
Katekolaminok Dopamin, Dobutamin β1 R agonisták camp - Ca - pozitív inotrop - Krónikusan nem lehet - Orálisan nem adhatók - Arrhytmizálnak!!! PDE-gátlók - camp bomlását gátolják camp - Szív: pozitív inotrop - Periférián: értágító (INODILATATOROK) Metilxantinok: theophyllin, koffein Biperidinek: PDE 3 antagonisták Inamrinon, Milrinon - iv, rövid távon - MH (inamrinon- legveszélyesebb): thrombocytopenia, májkárosodás, mortalitás nő
Antihyperlipidaemiás szerek Epesavkötő gyanták (cholestiramin, colestipol, colesevelam) - Ott marad abélben - Megkötik az epesavakat, nő az epe, koleszterin ürülése - májsejtekben az LDL R-k száma nő - Mh.: csak GI, digitoxin, statinok megkötése Ezetimib - Koleszterin felszívódását gátolja - Koleszterin transzportot gátol - LDL szintet csökkenti - Prodrug: májban glukoronid konj. szenved
Statinok (Atorvastatin, Rusovastatin, Lovastatin, Provastatin) HMG-CoA reduktáz gátlók endogén koleszterin szintézis legérzékenyebb pontja LDL R-k száma nő, LDL kol. felv nő Hatás: LDL szint csökken HDL szint nő Kinetika: - Jól felszívódik, first pass - éjszaka fő az endogén kol. szint. éjszakára kell bevenni Indikáció: - Hyperkoleszterinaemia - Hypertrigliceridaemia MH: GI, KIR, Hepatotox. (transzamináz szint nő) Izomkárosítás (ritkán rhabdomyolízis)
Antiarrhytmiás szerek csoportosítása (Vaughan-Williams felosztás) o I.: Na csatorna blokkolók o II.: β receptor blokkolók o III.: repolarizációért felelős K csatorna blokkolók o IV.: Ca csatorna blokkolók verapamil, diltiazen o V.: Egyéb szerek - szívglikozidok - adenozin - ionháztartás eltolódásai - ivabradin (CAVE: angina pect, szívelégtelenség)
2 nagy csoport: Arrhytmiák csoportosítása Ingerképzési heterotóp SA-n kívül, ectópiás gócból Na, Ca csat. gátlás triggerelt aktivitás normál AP-hoz kapcsoltan jön létre kóros AP EAD bradycardia, K csat. gátlás, I/a, III. szerek DAD túl sok Ca Ingervezetési zavar unidirectionalis blokk - reentry
I. Osztály Lidocain - Lokál anesztetikum - Csak kamrai arhytmiákra, inaktív csatornára hat!! - Jelentős first pass effektus - Oralisan nem hat - Agyban is gátolja a Na csat. KIR-i mh.!! III. Osztály Amiodaron - Alfa és Béta blokkoló mh., Ca csat. gátló is - Pitvari és kamrai arrhytmia (infarktus utáni rekurrens kamrai arrhytmiák) - Felezési idő 40-80 nap!! MH: szem cornealis mikrodepozitumok bőr fényérzékenység Jód pm. hepatotox. Arrhytmia KIR Tüdőfibrózis
V. osztály Szívglikozidok Digoxin vagus stimulálás AV átvezetés gátlása (PF!!) Ivabradin If gátlása (szívelégtelenség, angina pectoris) Vernakalant K csatorna gátló (PF) Adenozin (PSVT) 10 sec hatás endotélsejtek adenozin deamináz dózis: 6-12-12 mg Mh.: asystolia, hypotensio, bronchospazmus, fejfájás, kipirulás K háztartás Mg háztartás Torsades de pointes Ca háztartás