3. számú KIFIZETÉSI IGÉNYLÉS Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót A kifizetési igénylés a(z) Időközi kifizetési igény Záró kifizetési igény elválaszthatatlan részét képezi. 1. sz. táblázat A (fő) kedvezményezett neve: Mikszáth Kálmán Gimnázium, A projekt azonosító száma: TÁMOP-3.1.7-11/2-2011-0426 2. sz. táblázat A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből az alábbi bankszámlá(k)ra kérem a támogatás kifizetését: Kedvezményezett / Szállító / Engedményes intézmény neve: Jóváírandó bank számlaszáma: Átutalandó összeg : Mikszáth Kálmán Gimnázium, Postaforgalmi Szakközépiskola és 10037005-00316587-30005307 2 106 324 Ft Összesen: 2 106 324 Ft 3. sz. táblázat: Közbeszerzési eljárás ismertetése A jelen elszámolásban szereplő költségekhez kapcsolódó beszerzés megvalósítása érdekében a kedvezményezettnek (vagy támogatásban részesülő partnerének) közbeszerzési eljárást kellett lefolytatnia: nem 4. sz. táblázat: Rendelkezés előleg elszámolásról A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből 999 954 Ft, azaz kilencszázkilencvenkilencezer-kilencszázötvennégy Ft támogatást támogatási előleg terhére, 0 Ft, azaz nulla Ft támogatást fordított ÁFA előleg terhére kívánok elszámolni. Oldal 1/5
5. sz. táblázat Számlalista Ssz számviteli bizonylat (összesítő) száma, Szállító / Engedményes neve Finansz. Költség adatok Támogatás Kifizetési Nettó ÁFA Bruttó bizonylat sorszáma 1 015373 COMPUDA Kft. Utófin. Telj. 521 100 140 697 661 797 661 797 4 Elsz. 521100 140697 661 797 2 015386 COMPUDA Kft. Utófin. Telj. 30 450 8 222 38 672 38 672 5 Elsz. 30450 8222 38 672 3 015372 COMPUDA Kft. Utófin. Telj. 233 400 63 018 296 418 296 418 7 4 RSZ12S0000647 Nógrád Megyei Pedagógiai Szakmai Szolgáltató és Szakszolgálati Intézet 5 3 / BÉRÖSSZESÍTŐ Mikszáth Kálmán Gimnázium, 6 3/REZSIARANY Mikszáth Kálmán Gimnázium, 7 3/200EFTSZLAÖ SSZ Mikszáth Kálmán Gimnázium, Elsz. 233400 63018 296 418 Utófin. Telj. 300 000 0 300 000 300 000 7 Elsz. 300000 0 300 000 Utófin. Telj. 509 992 0 509 992 509 992 1004-136 Elsz. 509992 0 509 992 /2012,9,1 5,1049-1 0/201 Utófin. Telj. 160 980 43 465 204 445 204 445 4, 7 Elsz. 160980 43465 204 445 Utófin. Telj. 79 055 15 945 95 000 95 000 4, 5 Elsz. 79055 15945 95 000 Összesen 7 db számla: Telj. 1 834 977 271 347 2 106 324 2 106 324 Elsz. 1 834 977 271 347 2 106 324 6. sz. táblázat Költségösszesítő Oldal 2/5
Költségvetési sor száma, megnevezése - 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások Projektelem/ tevékenységtípus Projekt megvalósításához igénybevett szolgáltatások - 54. Bérköltség Projekt menedzsment - 561. Nyugdíjbiztosítási és egészségbiztosítási járulék Projekt menedzsment - 54. Bérköltség Projekt szakmai megvalósításával összefüggő költségek - 561. Nyugdíjbiztosítási és egészségbiztosítási járulék - 511. Vásárolt anyagok - 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások Projekt szakmai megvalósításával összefüggő költségek Egyéb, a projekt végrehajtásával összefüggő (általános) költség Egyéb szolgáltatások számviteli bizonylat (összesítő) száma, Finanszírozás nettó költség ÁFA összes költség Támogatás 015373 Utófin. 521 100 Ft 140 697 Ft 661 797 Ft 661 797 Ft 015386 Utófin. 30 450 Ft 8 222 Ft 38 672 Ft 38 672 Ft 015372 Utófin. 233 400 Ft 63 018 Ft 296 418 Ft 296 418 Ft RSZ12S0000647 Utófin. 300 000 Ft 0 Ft 300 000 Ft 300 000 Ft 3 / BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin. 246 720 Ft 0 Ft 246 720 Ft 246 720 Ft 3 / BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin. 64 392 Ft 0 Ft 64 392 Ft 64 392 Ft 3 / BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin. 160 000 Ft 0 Ft 160 000 Ft 160 000 Ft 3 / BÉRÖSSZESÍTŐ Utófin. 38 880 Ft 0 Ft 38 880 Ft 38 880 Ft 3/REZSIARANY Utófin. 160 980 Ft 43 465 Ft 204 445 Ft 204 445 Ft 3/200EFTSZLAÖSSZ Utófin. 79 055 Ft 15 945 Ft 95 000 Ft 95 000 Ft Oldal 3/5
Költségvetési sor száma, megnevezése Projektelem/ tevékenységtípus számviteli bizonylat (összesítő) száma, Finanszírozás nettó költség ÁFA összes költség Támogatás Összesen: 1 834 977 Ft 271 347 Ft 2 106 324 Ft 2 106 324 Ft 7. sz. táblázat: A kifizetés hitelesítése számviteli bizonylat (összesítő) száma, Az alátámasztáshoz benyújtott dokumentumok megnevezése / megjegyzések 015373 Számlamásolat, bankszámlakivonat másolata, állományba vételi bizonylat másolata 015386 Számlamásolat, bankszámlakivonat másolata, állományba vételi bizonylat másolata 015372 Számlamásolat, bankszámlakivonat másolata, állományba vételi bizonylat másolata RSZ12S0000647 Számlamásolat, bankszámlakivonat másolat 3 / BÉRÖSSZESÍTŐ 1/BÉRÖSSZESÍTŐ, projektmenedzser kinevezés, pénzügyi vezető megbízási szerződés, kifizetést igazoló dokumentumok, munkaidő nyilvántartás, beszámoló az elvégzett tevékenységről 3/REZSIARANY 3/200EFTSZLAÖSSZ Általános költségösszesítő 200 e Ft-ot nem meghaladó támogatástartalmú számlák összesítője Oldal 4/5
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Alulírott, mint a (Fő)Kedvezményezett képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: A jogszabályokban és a támogatási szerződésben előírt mellékleteket csatoltuk. Az elszámolni kívánt költségek kizárólag a támogatott pályázatban szereplő támogatott tevékenységek érdekében merültek fel. A kifizetési kérelem tárgyát képező időszakban a projekt megvalósítása a támogatási szerződés/támogató okirat és annak mellékletét képező pályázat szerint folyt. Az elszámolt költségek a pályázati útmutatóban szereplő és a vonatkozó támogatási szerződésben/pályázati adatlapban rögzített elszámolható költségeknek megfelelnek. Az elszámolás alapjául szolgáló egységárak nem haladják meg a szokásos piaci árat. Az elszámoláshoz benyújtott összes másolati dokumentum az eredetivel mindenben megegyező hiteles másolat A kifizetési kérelemben elszámolni kívánt költségeket és a projekt támogatás feltételeknek megfelelő megvalósulását alátámasztó dokumentáció a kedvezményezett (és támogatásban részesülő partnerei) az adóhatóság felé bejelentett iratmegőrzési helyén eredeti példányban rendelkezésre áll és helyszíni ellenőrzés során azokat bemutatjuk. Az elszámolásra benyújtott számlák és számviteli bizonylatok alapján igényelt, a projekt keretében elszámolni kívánt költségeket más hazai, vagy európai uniós támogatás terhére nem számoltuk el, és a jövőben nem is fogjuk elszámolni. Az igényelt támogatás összegében a hatályos ÁFA tv. alapján levonható ÁFA összeg nem szerepel. A benyújtott számlák esetén az Adózás rendjéről szóló Tv. (Art.) 36/A. szerinti köztartozás-ellenőrzési és visszatartási kötelezettségünknek eleget tettünk. Az esélyegyenlőségre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek. A környezeti fenntarthatóságra vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek. A nyilvánosságra vonatkozó követelmények teljesítése (az Európai Unió és a magyar állam által nyújtott támogatás tényének szöveges és/vagy képi megjelenítésére) a támogatási szerződésnek, illetve támogatói okiratnak megfelel. A projekt végrehajtása során a projekttel összefüggésben keletkezett pénzügyi bevételeket kizárólagosan a projekt céljaival összhangban, a projekt megvalósításával szoros összefüggésben felmerülő, a projekt költségvetésén kívüli kiadások kiegyenlítésére fordítottuk. Eszközbeszerzés esetén a támogatási szerződés alapján beszerzett eszköz rendelkezik a tevékenységhez szükséges technikai jellemzőkkel és megfelel a vonatkozó előírásoknak, szabványoknak. A feltüntetett VTSZ/TESZOR/SZJ számok a valóságnak megfelelnek. A záró kifizetési igénylést követően fel nem használt támogatásról lemondok. Kelt,..., 2013.04.23... (Fő)kedvezményezett aláírása P.H. Időbélyeg Utolsó módosítás 2013.04.23 10:16:47 Végleges mentés 2013.03.22 10:35:25 PDF file generálás 2013.04.23 10:19:12 98a08d4d21615d7dccc3f3f489780736 5/5