VÉGSŐ KEDVEZMÉNYEZETTI BESZÁMOLÓ

Átírás

1 VÉGSŐ KEDVEZMÉNYEZETTI BESZÁMOLÓ A Végső Kedvezményezett neve / elnevezése: A pályázat iktatási száma: A projekt megvalósításának időtartama (éééé/hh/nn éééé/hh/nn): 1. SZAKMAI BESZÁMOLÓ A megvalósított projekt részletes leírása (hogyan valósult meg a projekt, nehézségek, hátráltató tényezők, stb.): Számszerűsített eredmények bemutatása (a beszerzett termék(ek)/megvalósult beruházás adatai a pályázatban foglaltakkal összhangban): A projekt számszerűsíthető hatásainak bemutatása (a projekt a pályázó gazdálkodását miben és mennyiben segíti elő a pályázatban foglaltakkal összhangban): Eltérés a Támogatási szerződésben és mellékleteiben foglaltaktól:

2 2. PÉNZÜGYI BESZÁMOLÓ A Támogatás forrása Előlegszámla/előlegszámlák összege Végszámla/végszámlák összege Számlázott teljes összeg Összesen kifizetett önerő Ténylegesen megkapott támogatás Kifizetett teljes összeg Összesen kifizetett önerő (Forint a pályázat árfolyamán) Ténylegesen megkapott támogatás (Forint a pályázat árfolyamán) Kifizetett teljes összeg (Forint a pályázat árfolyamán) A Támogatás felhasználásának bizonyítása Bizonylat (számla) száma Bizonylat kibocsátója Banki kivonat száma Kiállítás dátuma (éééé.hh.nn.) Devizanem Számla szerinti tétel nettó értéke ÁFA összege Számla szerinti tétel bruttó értéke Aláírásommal nyilatkozom, hogy jelen beszámolóban közölt adatok a valóságnak megfelelnek Nyilatkozom, hogy nem került sor olyan költségek elszámolására, amelyre a magyar vagy a horvát államháztartás valamely alrendszeréből származó más támogatás, vagy bármely egyéb külső forrás fedezetet nyújt. Kelt: P.H.... Végső kedvezményezett aláírása

3 3. CSATOLT DOKUMENTUMOK 1. a végszámla kifizetését igazoló banki kivonat hiteles másolata és magyar nyelvű fordításaik (amennyiben a kifizetési kérelemhez nem lett becsatolva), 2. a Végső kedvezményezett által kiállított teljesítésigazolás, vagy átadás-átvételi jegyzőkönyv hiteles másolata, valamint magyar nyelvű fordítása (ha a számlán az egyes tételek beazonosíthatók és a Végső kedvezményezett az átvételt a számlán aláírásával igazolja, akkor külön teljesítésigazolást nem kell benyújtani), 3. A projekt eredményének megvalósulását igazoló egyéb dokumentumok: eszközbeszerzés esetén: üzembe helyezési okmányok hiteles másolata (amennyiben releváns), tárgyi eszköz(ök) nyilvántartási lapjának hiteles másolata, nyilvántartási karton hiteles másolata, analitikus nyilvántartásának hiteles másolata (amennyiben releváns), fotódokumentáció a beszerzett eszközről.

4 TELJESÍTÉSIGAZOLÁS Megrendelő: Székhely/Cím: OIB: Szállító: Székhely: OIB/Adószám:.. Szerződés/Megrendelés tárgya: Szerződés/Megrendelés/Árajánlat száma: Megjegyzés (elvégzett feladatok részletezése): Vállalkozó a megrendelés (szerződés) szerint vállalt feladatokat a megrendelésnek megfelelően a mai nappal bezárólag teljesítette. Az árut határidőben leszállította. A teljesítést igazolom. Dátum:.... Aláírás, pecsét

5 NYILATKOZAT Végső kedvezményezetti beszámolóhoz Alulírott, Név: OIB: Cégnév: Lakcím/székhely: képviseletében nyilatkozom, hogy jelen beszámolóban szereplő információk, dokumentumok teljes körűek, valósak és hitelesek, valótlan, hamis vagy megtévesztő adatot nem szolgáltatok, ilyen nyilatkozatot nem teszek, nincs esedékessé vált és még meg nem fizetett adótartozásom, valamint járulék-, illeték- vagy vámtartozásom. a képviselt cég nem áll jogerős végzéssel elrendelt végelszámolás, felszámolás alatt, ellene jogerős végzéssel elrendelt csődeljárás vagy egyéb, a megszüntetésére irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás nincs folyamatban. a szervezet jogi személyiségének megszűnése esetén a fenntartási kötelezettség átszállását a jogutóddal, vagy jogutód híján a tulajdonossal kétoldalú megállapodásban rendezi és ennek dokumentumát a Támogatónak a megszűnést megelőzően benyújtom tudomásul veszem, hogy a következő 5 évben fenntartási kötelezettségem van jelen beszámolóban nem került sor olyan költségtétel elszámolására, amelyre a magyar vagy horvát államháztartás valamely alrendszeréből származó más támogatás érkezett, vagy bármely egyéb külső forrás nyújt fedezetet (kettős finanszírozás tilalma). Dátum: Aláírás, p.h.