Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat dr. Oroszi Beatrix, dr. Horváth Judit Krisztina Országos Tisztifőorvosi Hivatal Népegészségügyi, Stratégiai és Szakmai Elemzési Főosztály Idegrendszeri eredetű foglalkozási megbetegedések, daganatok c. Foglalkozás-egészségügyi Fórum NMH MMI Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Főosztálya 1096 Budapest, Nagyvárad tér 2. Fodor terem, 2014. október 30. 1
Népegészségügy tudomány és gyakorlat, a társadalom szervezett erőfeszítése, tevékenysége, célja az egészség védelme és fejlesztése, a betegségek megelőzése és az egészségben eltöltött életévek növelése. Alapelvek: populációs megközelítés; kollektív felelősség az egészségért, az egészség védelméért és a betegségek megelőzéséért; az állami felelősség elismerése; az alapvető társadalmi gazdasági különbségek és az egészséget meghatározó egyéb tényezők kontextusának hangsúlyos szerepe; partnerség fontossága mindazon szereplők között, akik hozzájárulnak a népesség egészségi állapotának alakításához.
A lakosság standardizált* halálozásának alakulása Magyarországon, néhány európai országban és a 2004 előtt csatlakozott EU országok átlagában (EU15 átlag), 1970-2011 2014.03.12. 3
Haláloki struktúra a 0-X éves korú magyar lakosság körében, 2012 Férfiak Nők 2014.03.12. 4
Haláloki struktúra a 15-64 éves korú magyar lakosság körében, 2012 Férfiak Nők 2014.03.12. 5
A lakosság összes, rosszindulatú daganatok miatti standardizált* halálozásának alakulása Magyarországon, néhány európai országban és a 2004 előtt csatlakozott EU országok átlagában (EU15-átlag), 1970-2011 2014.03.12. 6
A magyarországi 15-64 éves korú lakosság rosszindulatú daganatok (BNO-10: C00-C97) miatti korai halálozásának területi egyenlőtlensége, települési szinten, 2008-2012. Férfiak Nők A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés 2014.03.12. szignifikáns. 7
Megelőzés Elsődleges Másodlagos Harmadlagos megelőzési programok eredményei csak évtizedekkel később mutatkoznak Korai felismerés és diagnózis, Gyógyítás, Kedvezőbb egészség kimenetel SZŰRŐVIZSGÁLATOK Eszköze: a veszélyeztetett életkorban lévő, magukat egészségesnek vélő panasz és tünetmentes személyek szűrővizsgálata, Célja: kiemelni még a még tünetmentes, kialakulásuk kezdeti szakaszában lévő betegeket, hogy azok még a betegség kialakulásának kezdeti szakaszában kerüljenek orvos kezébe, korábban tehát, mint szűrővizsgálat nélkül kerültek volna. Kezelés: stádiumfüggő
A szűrés fogalma Adott vizsgálati módszer (szűrőteszt) alkalmazása a betegség tüneteitől mentes népességben annak érdekében, hogy csoportokba sorolhatók legyenek aszerint, hogy egy adott betegség mekkora valószínűséggel áll fenn az esetükben. SZŰRÉS DIAGNÓZIS
Alapfeltételezés a szűrés koncepciójának a hátterében A tünetek megjelenése előtti korai felismerés és diagnózis következtében kedvezőbb prognózisra lehet számítani. OK: a klinikai tünetek megjelenése előtti (azaz korai stádiumban) megkezdett kezelés eredményesebb, mint a később elkezdett kezelés. Korai felismerés Korán megkezdett kezelés Jobb prognózis
A szűrések népegészségügyi haszna nem magától értetődő Hátrány Előny Költségek (szűrés+ diagnózis+ kezelés) Kedvezőbb prognózis, hosszabb várható élettartam Szűrés kockázatai: a beavatkozás kockázata, túldiagnózis, túlkezelés, álpozitivitás, álnegativitás Jobb életminőség Szűrővizsgálatok szempontjai Wilson és Junger EVSZ tanulmányán alapulnak (1968). 1. jelentés, amely felismerte, a szűrésnek károkozási hatása is van. -> Alapelvvé vált, hogy a tömegméretű szűrés népegészségügyi tevékenység és a szűrés hasznának felül kell múlnia az esetleg káros hatásokat. Cél: a károkozási kockázat minimalizálása és minél nagyobb hatékonyság elérésére.
Mely betegségek alkalmasak szűrésre? A betegség legyen súlyos kimenetelű; A tünetek megjelenése előtt megkezdett kezelés a morbiditást és a mortalitást nagyobb arányban csökkentsek, mint a tünetes fázisban megkezdett; A szűrendők között a preklinikai stádium prevalenciája legyen viszonylag magas; Költséghatékonyság, etika; A betegség természetes fejlődésmenetének figyelembevétele! Költséghatékonyság (magas kockázatúakra irányuló stratégiák) Mérlegelni kell! Pl. ritka betegség esetén is indokolt, ha a következmény súlyos egészségkárosodás, és olcsó teszt áll rendelkezésre (újszülöttkori anyagcserebetegségek, pl fenilketonúria)
A betegség természetes fejlődésmenete A B C D A betegség biológiai kezdete A betegség szűréssel detektálható A tünetek megjelenése Halál Detektálható preklinikai fázis Kezelés eredményessége > Kezelés eredményessége
Szűrőtesztek, szűrési módszerek A sikeres szűrőprogramhoz megfelelő szűrőteszttel/szűrési módszerrel is rendelkezni kell! A szűrőteszt/módszer legyen: olcsó, könnyen alkalmazható, a beavatkozás ne legyen a páciens számára megterhelő, kockázatos, és az eredménye legyen valid, megbízható és reprodukálható.
Szűrőprogramok értékelése: megvalósíthatóság Elfogadhatóság, részvételi hajlandóság A vizsgálat legyen könnyen és gyorsan elvégezhető, valamint minimálisan megterhelő a páciens számára Költséghatékonyság (pl. összes költség, egy kiszűrt esetre jutó költség, QALY/költség) A költségek tekintetében figyelembe kell venni a szűrés költségén kívül a további diagnosztikus vizsgálatok és a szükséges orvosi kezelés költségét is. A kiszűrtek számára hozzáférés további diagnosztikus vizsgálatokhoz és a szükséges kezeléshez Utánkövetés Mennyi esetet lehet az adott szűrővizsgálattal azonosítani?
Szűrőprogramok értékelése: hatásosság, eredményesség Alapvető cél: morbiditás és mortalitás csökkentése Népegészségügyi szempontból akkor indokolt ez szűrőprogramot elindítani, ha a korai diagnózis és kezelés tényleges hatással van a betegség kimenetelére. Mérhető indikátorok: Súlyosság a diagnózis idején (pl. méhnyakrák stádium a diagnózis idején); Óvatosan értékelendő: lehetséges, hogy a szűrésben résztvevők egészségtudatosabbak, mint a nem résztvevők, és eleve korábban fordulnak orvoshoz. Ok-specifikus mortalitás a szűrésben résztvevők, és azok esetében, akik a tünetek megjelenése után fordultak csak orvoshoz. Szűrési és halálozási adatbázisok összekapcsolása
A túlélési idő nyilvánvaló megnövekedése az időelőny miatt Emlőrák megbetegedések természetes lefolyása életkor szerint (évek) 35 40 41 43 46 A betegség biológiai kezdete A betegség szűréssel detektálható A páciens betegségét kiszűrték B páciens tünetei megjelentek, a betegséget diagnosztizálják A és B páciensek emlőrákban meghalnak A páciens túlélése 5 év B páciens túlélése 3 év Időelőny: 2 év
Miért nem szűrünk tüdőrákot? a kezelés prognózisa igen rossz függetlenül a kezelés kezdetétől a korábbi felfedezés igen kis mértékben hosszabbítja meg az élettartamot összehasonlítva a tünetek jelentkezésének fázisában felfedezett esetekkel tünetmentes tüdőkarcinómák szűrővizsgálattal történő felkutatása, a rendelkezésre álló módszerekkel nem tűnik hasznosnak, sem hatékonynak
Szervezett népegészségügyi A szervezett szűrés szűrővizsgálatok az egészségügyi ellátórendszerbe ágyazottan végrehajtott, közpénzből finanszírozott, az életkor alapján veszélyeztetettnek minősülő lakosságcsoportokra kiterjedő, a célszemélyek személyes meghívását és követését alkalmazó, szakmailag indokolt gyakorisággal megismételt népegészségügyi tevékenység. A szűrendő személyeket névre szóló meghívólevéllel keresik fel. A szűrési nyilvántartás segítségével a szervezők képesek személy szerint megállapítani, hogy ki vett részt és ki nem vett részt szűrővizsgálaton; az utóbbiakat személyes ráhatással (ismételt meghívással, a háziorvos útján) igyekeznek a szűrésbe bevonni. Cél: mozgósítással optimálissá tenni az érintett lakosság részvételét.
Emlőszűrés Emlőrák: évente mintegy 2000 haláleset (2013-ban 2 167 fő), a nők 3. leggyakoribb haláloka Fejlődésmenete ismert: kb. 3-4 év Módszere: lágyrész-röntgenvizsgálat (mammográfia) + fizikális emlővizsgálat Hatásossága: bizonyított Ajánlás: 45-65 év között 2 évente meghívásos szűrés
A női lakosság emlő rosszindulatú daganata miatti standardizált* korai halálozásának alakulása Magyarországon, néhány európai országban és a 2004 előtt csatlakozott EU országok átlagában (EU15-átlag), 1980-2011 21
22
A magyarországi 15-64 éves korú női lakosság emlő rosszindulatú daganata (BNO-10: C50) miatti korai halálozásának területi egyenlőtlensége, települési szinten, 2008-2012. A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns.
Szervezett népegészségügyi emlőszűrésen megjelentek aránya 2010 és 2012 között Magyarországon Naptári év A meghívólevéllel rendelkező nők megjelenési aránya 2010 50,63 % 2011 48,50 % 2012 59,60% 24
Méhnyakszűrés Méhnyakrák: évente mintegy 400 nő halálát okozza Fejlődésmenete ismert: kb. 10 év Módszere: citológiai vizsgálatot is alkalmazó nőgyógyászati méhnyakszűrés Hatásossága: bizonyított Ajánlás: 25-65 év között nők negatív szűrővizsgálatát követően 3 évente meghívásos szűrés
A női lakosság méhnyakrák rosszindulatú daganata miatti standardizált* korai halálozásának alakulása Magyarországon, néhány európai országban és a 2004 előtt csatlakozott EU országok átlagában (EU15-átlag), 1980-2011 2014.03.12. 26
A magyarországi 15-64 éves korú női lakosság méhnyak rosszindulatú daganata (BNO-10: C53) miatti korai halálozásának területi egyenlőtlensége, települési szinten, 2008-2012 A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés 2014.03.12. szignifikáns. 27
A különböző módon detektált, a korcsoportba tartozó nők ü ö bö (25-65 ő ódo év) dete méhnyak tá t, a o csopo vizsgálata tba ta to ó ő és ( 5 a 65 részt é ) é nem ya sga ata vettek és a ésfeltételezett t e ette e téte aránya e ett a á ya OEP-nek jelentett diagnosztikus vizsgálatok (29 602 diagnosztikus kód) Évente 740-850 ezer vizsgálat, a korcsoport több mint 100%-a OEP-nek szűrési kódon (42 600 és 42700 szűrési kód) bejelentett vizsgálatok (a behívólvelek 6 %, évi 24-40000.vizsgálat) E-alapból finanszírozott, OEP által detektált A magán nőgyógyászok által végzett vizsgálatok (csak survey alapján ismert: OLEF) a korcsoport 30%-a (évente Részleteiben ismeretlen, csak kutatásokból ismert Az a korcsoport amely a szűréseken nem vett részt, de a évi ~500 haláleset döntően innen kerül ki. (ÁSZ szerint mintegy 1 200 ezer hölgy, a korcsoport 48%-a tartozik ide) Valódi célcsoport, a SZOK és a védőnői mintaprogram által elérhetó populáció
Vastagbélszűrés Vastagbél és végbélrák: 5000 fő körüli (2013-ban 5107 fő ) haláleset évente Fejlődésmenete ismert: kb. 10 év Módszere: rejtett székletvér immunkémiai kimutatása (FOBT=(fecal occult blood test) + teljes, minőségi kolonoszkópia (esetleges polipektómiával) Hatásossága: bizonyított Ajánlás: Az átlagos kockázatú, 50-70 év közötti férfiak és nők 2 évente meghívásos szűrése
A lakosság vastgabél- és végbél rosszindulatú daganata miatti standardizált* korai halálozásának alakulása Magyarországon, néhány európai országban és a 2004 előtt csatlakozott EU országok átlagában (EU15-átlag), 1980-2011 30
A magyarországi 15-64 éves korú lakosság vastagbél, végbél és az anus rosszindulatú daganata (BNO-10: C18-C21) miatti korai halálozásának területi egyenlőtlensége, települési szinten, 2008-2012 Férfiak Nők A pontozással jelölt területeken az országos átlagtól való eltérés szignifikáns. 31
Népegészségügyi szűrések kínálati oldala A szűrések feltétele a hozzáférhetőség és elérhetőség biztosítása, amit megfelelő szűrési, valamint háttér diagnosztikus és terápiás (rehabilitációs) kapacitással kell biztosítani. Minőségi standardok, minőségbiztosítás A szűrési rendszer, valamint a szükséges diagnosztikus és terápiás kapacitások jól tervezhetők (algoritmizálhatók). Országos kiterjesztés csak akkor, ha a szűrést követő diagnosztikai és terápiás lehetőségek biztosíthatók
Népegészségügyi szűrések keresleti oldala Az epidemiológiai helyzet mellett legfőbb tényező a lakosság részvételi szándéka, a compliance. A megfelelő célcsoportok részvételének biztosítása a szűrések alapkérdése. Csak meghatározott részvételi arány mellett lehet elérni a célt, a halálozás csökkentését, a szűrési rendszerek fenntartása, működtetése csak ekkor eléggé hatékony, a ráfordítások csak ekkor hasznosulnak. Hozzáférés Egészségtudatosság
Lehetőségek a részvételi arány növelésére A szolgáltatás közelebb vitele a lakossághoz Mobil szűrések lakhelyhez kötötten munkahelyhez kötötten Védőnői méhnyakszűrés A lakosság mozgósítása Helyi partnerségek kialakítása (alapellátás, EFI, NSzSz) A foglalkozás egészségügyi szolgálat lehetséges jövőbeli szerepe Figyelemfelhívó programok, akciók Kommunikáció Ösztönzők Biztosítani a népegészségügyi szűréseken történő megjelenést a munkaidő terhére 34
Köszönöm a megtisztelő figyelmet! 35