Magyar Sebészet 2010; 63(5): 327 332 DOI: 10.1556/MaSeb.63.2010.5.6 SÉRVEK SEBÉSZETE Hasfali sérvek laparoscopos műtéti technikája Laparoscopic repair of abdominal wall hernias BEZSILLA JÁNOS @ BAZ Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Sebészet, Miskolc (osztályvezető: Dr. Bende Sándor) A hasfali sérvek kezelése minden általános sebész napi feladata. Számos megoldás ismeretes. A hagyományos, varratokkal történő műtét magas hosszú távú kiújulási kockázattal bír. A hálóbeültetéssel végzett rekonstrukciók kisebb recidívaaránnyal járnak, de a hasfali szövetek kiterjedt preparálását igénylik, mely gyakoribb sebfertőződéssel és egyéb komplikációval párosul. A minimálisan invazív hasfalisérv-sebészet a 90-es évek elején fejlődött ki. A módszer azonos fizikai és sebészi elveken alapul, mint a nyitott retromuscularis hálóbeültetés technikája. A laparoscopos intraperitoneal onlay mesh (IPOM) műtét módszere és az alkalmazott implantátumok az évek során jelentős fejlődésen mentek keresztül, és számos közlemény igazolta sikeres alkalmazásukat akár nagy sérvek, kövér vagy idős betegek esetében is. A minimálisan invazív módszer haszna a kisebb sebészi traumában, a következményesen csökkent műtéti fertőzési kockázatban és a ritkább sérvkiújulásban rejlik. A laparoscopos hasfali rekonstrukció egyre elfogadottabb, hiszen rövidebb kórházi ápolással, jobb eredményekkel és kevesebb szövődménnyel végezhető, mint a nyitott műtét. Kulcsszavak: hasfali sérv, laparoscopia Repair of abdominal wall defects is a challenge for all general surgeons and a variety of methods have been described in the past. Traditionally, primary suture repair was shown to have a high recurrence rate in long-term follow-up studies. Herniorrhaphies that apply a large prosthetic mesh are appear to have a lower failure rate, but extensive dissection of soft tissue contributes to an increased incidence of wound infections and wound-related complications. The method of laparoscopic incisional hernia repair was developed in the early 1990s. This technique is based on the same physical and surgical principles as the open underlay procedure. The laparoscopic intraperitoneal onlay mesh (IPOM) technique and mesh materials were developed further in subsequent years, and there have been numerous reports on successful use of the IPOM technique even for extremely large hernia openings in obese and elderly patients. Reduced surgical trauma and lower infection and recurrence rates are key advantages of the minimally invasive repair. Therefore, this operation has increased in popularity promising shorter hospital stay, improved outcome, and fewer complications than traditional open procedures. Keywords: abdominal wall hernia, laparoscopy Beérkezett: 2010. szeptember 27.; elfogadva: 2010. szeptember 28. A hasi sebészet legújabb forradalmát a minimálisan invazív sebészet kialakulása, gyors fejlődése és elterjedése jelentette. A fejlődés folyamatos, újabb és újabb technikai, technológiai újítások jelennek meg, melyek a korábban komplikáltnak tartott esetek kezelését könnyebbé, hatékonyabbá, kockázatmentesebbé teszik. A laparoscopiát más koncepció alapján a minimális behatolás sebészetének nevezzük, hiszen a hasi sebészetben a hasfal integritásának megóvása vált az egyik legfontosabb feladattá. Amennyiben a hasfal egysége megbomlik veleszületett vagy szerzett okokból szükségessé válik a rekonstrukció elvégzése. Az elsődleges hasfali sérvek és a hegsérvek kezelésében egyre nagyobb teret nyer a laparoscopos sebészet. 1 Széles hasi feltárások, laparotomiák 10 20%-ában számíthatunk hegsérv kialakulására, melyek jelentős része már az első évben manifesztálódik, bár 10 30%-ban tünetmentesek lehetnek. Laparoscopos műtéteket követő port hernia 1%-ban várható. Hasfali sérvek műtétei után, amennyiben a defektus zárása háló beültetése nélkül történik, 30 40% kiújulásra számíthatunk. A recidíva jelentkezésének technikai (metszésvezetés, varrattechnika, varróanyag) és biológiai (életkor, nem, sebgyógyulási zavarok, @ Levelezési cím/corr. address: Bezsilla János, 3531 Miskolc, Szentpéteri kapu 72 76., Tel.: +36 46 515 200, Fax: +36 46 515 236, E-mail: bezsillaj@hotmail.com ISSN 0025-0295 2010 Akadémiai Kiadó, Budapest
328 Bezsilla J. társuló betegségek, kollagénképzési zavarok, dohányzás, gyógyszerek, műtéti fertőzés) okai lehetnek. Háló alkalmazása esetén azonban a recidíva 10% alatt marad. A műanyag vagy biológiai hálókkal szemben jelentős elvárások fogalmazódnak meg. A jó implantátum legyen kémiailag egységes, sterilizálható, stabilan épüljön be a szövetekbe, de mechanikailag erős, mégis flexibilis maradjon. A mérsékelt szöveti reakció mellett ne allergizáljon, és ne legyen karcinogén. A hálókkal kapcsolatos komplikációk csökkentésére számos fejlesztést vezettek be így a legújabb termékek csökkentett mennyiségű idegen anyagot tartalmaznak, melyek egy része felszívódó alapanyagú. A háló pórusnagysága, valamint a felhasznált szálak szövési réstávolsága is nőtt, hogy a beépülést elősegítő fibroblastok, illetve a gyulladásos reakciókban részt vevő sejtes elemek könnyebben vándorolhassanak. A hálók beültetésére számos lehetőség kínálkozik. A defektus egyszerű áthidalása (inlay módszer) rendelkezik a legrosszabb hosszú távú eredményekkel a sérvkiújulás tekintetében. Nyilvánvalóvá vált, hogy a defektus széleit jelentősen túlérő hálók alkalmazása szükséges. A legegyszerűbben kivitelezhető műtét a nyitott vagy bezárt defektusra fektetett háló alkalmazása (onlay módszer, Chevrel) legalább 5 cm-es átfedéssel. Jelentősebb méretű szövethiányok esetén a nyitott defektuson előemelkedő sérv a háló felszakadását eredményezheti gyakoribb recidívával jár. Jó eredményt biztosító onlay műtét a hasfal széles feltárását, a hiány zárásához lateralisan segédmetszések ejtését ( compartment separatio, Ramirez a m. obliqus externus bőnyéjének széles hosszanti behasítása) igényli, így már a rutin sebészeti ellátás igényeit messze túlhaladja komplexitásában végzése kiemelkedő jártasságot igényel. A legszélesebb körben elfogadott módszer a retromuscularis (sublay, Rives) hálóbeültetés, mely történhet a középvonalban a rectusizmok és azok hátsó hüvelye közé, esetleg a hátsó hüvely és a peritoneum közé. Az utóbbi módszer többszörös defektus, masszív hasüregi összenövések, kitapadások esetén nehezen kivitelezhető. Alapvető feltétel a hasüreg izolálása, a hasfal hátsó rétegének pontos zárása, hogy a beültetett hálóval hasüregi szerv ne érintkezhessen legfeljebb a cseplesz (amennyiben ez nem biztosítható, akkor szeparáló háló beültetése javasolt). A háló fogadására szolgáló tasak kialakítása széles preparálást igényel, akár a lateralis hasfali izmok lemezei között is. A háló előtt a fascia zárása nem minden esetben lehetséges, mert csak így biztosítható a feszülésmentes rekonstrukció elve, de a subcutan szövetekkel érintkező háló beépülése több komplikációval is jár. A hasfali rekonstrukciók kapcsán egyébként is megkérdőjelezhető a lágyéksérvek műtéteinél jól bevált feszülésmentesség elve, hiszen a hasfal működése feltételez egy állandó, terhelés kapcsán jelentős mértékben változó feszülést. A funkcionális elveket nélkülöző, egyszerű áthidalásos technikák helyett a hasfali integritást helyreállító módszerek bizonyultak hatékonynak. Az elfogadhatóan alacsony sérvkiújulási kockázat mellett a nyitott hálóbeültetéssel végzett rekonstrukciók technikailag igényesek, kiterjedt preparációt igényelnek és a posztoperatív seromaképződés, infekciós szövődmények viszonylag magas kockázatával terheltek a behatolás nem minimálisan invazív. Hogy csökkentsük a behatolási kapu nagyságát, a sérvkapu zárása céljából a hálót helyezhetjük a hasfal legbelső rétegére, a fali hashártyára intraperitonealis onlay mesh (IPOM, underlay) technikával, akár nyitott, akár laparoscopos módon. Ilyen esetekben kell alkalmazni az ún. szeparáló hálókat. A beültethető implantátumokkal szemben újabb elvárások jelentek meg. A megfelelő biokompatibilitás mellett legyenek könnyen kezelhetők, adaptálhatók a hasfalhoz. A hasüregi szervekhez minimális adhaesiós tulajdonsággal bírjanak, így csökkentve az esetleges sipolyképződés kockázatát. Rendelkezzen a hasfali oldal gyors beépülési képességével, a hasfal dinamikus működésének megtartásával, de hosszú távon zsugorodás és egyéb mechanikai tulajdonságromlás nélkül. Fontos, hogy folyadékok számára viszonylag átjárhatók maradjanak, hiszen így csökken a seromaképződés valószínűsége. Hasznos az infekciókkal szembeni ellenállás, a természetes gyulladásellenes folyamatok szabad lefolyásának biztosítása. A megfogalmazott igényeket különböző stratégiával próbálják a gyártók kielégíteni. Készülnek hálók nem felszívódó, de minimális adhaesiót okozó visceralis felszínnel, melyet teljes mértékben eptfe (expanded polytetrafluoroethylene) anyagból készített termékkel vagy a szokásos polipropilén hálót eptfe réteggel bevonva érnek el. Másik gyakran alkalmazott eljárás a jó parietalis beépülést biztosító polipropilén vagy poliészter háló visceralis felszínére egy adhaesiót gátló, de rövid idő alatt felszívódó, a későbbi peritonisatiót elősegítő réteg felvitele, mely gyártónként változó anyagot tartalmaz. Az IPOM technikáknál is alkalmazhatók a jelenleg még rendkívül költséges biológiai (természetes sejtmentes kollagén mátrix) implantátumok, melyek összehasonlíthatósága érdekében az EHS nemzetközi regiszter felállítását szorgalmazza. 2 A speciális igényeket kielégítő hálók széles tárháza áll rendelkezésre, de széles körű elterjedésüket relatíve magas áruk akadályozza, bár alkalmazásuk egyszerűsége, a jó funkcionális eredmények és a jelentősen csökkent komplikációs arány a magas műtéti költségek ellenére kedvező társadalmi-gazdasági hasznosulással párosul. Olyan országokban, ahol az alkalmazott tapasztalat, szakértelem és a kórházi ápolás költségei is jelentős részben érvényesülnek a számításokban, a kórházi összköltség alacsonyabb a laparoscopos műtétek esetén. 3 Az első közlés a laparoscopos hasfali sérvműtétről a 90-es évek elején történt. 4 Nyilvánvalóvá vált, hogy a laparoscopia minden előnyét biztosítja a módszer. A sebészi invazivitás kicsi, a konverziós arány alacsony (0 13%). A műtéti idő és a kórházi ápolás rövid. A szövődmények aránya hasonló a nyitott műtétekhez (14 27%), de jóval kevesebb a hálóval kapcsolatos gyulladásos komplikáció (0 2% a 0,6 4% ellenében). A háló befertőződésének legjobb kezelése a megelőzés. Az antibiotikum-profilaxis, az esetlegesen necroticus, kisebesedett hasfal előkészítése mellett a sérvtől távoli, kis feltárás jelent előnyt. A háló a hegben lévő régi fonalak, esetleges korábbi implantátumok feltá-
Hasfali sérvek laparoscopos műtéti technikája 329 rása nélkül a steril peritoneumra helyezhető. A modern implantátumok enyhe infekcióknak ellenállnak, pórusméretük ideális (15 mikrométert meghaladó) megválasztása alapján a leukocyták számára átjárhatók. Kontaminált műtét esetén elhúzódó antibiotikum-kezelés, antibiotikummal impregnált műanyag vagy biológiai háló alkalmazása szükséges. A betegspecifikus tényezők lehetséges javítása kapcsán az egyik legfontosabb faktor a dohányzás kiküszöbölése. A laparoscopia a hasfali sérvek jelentős részében végezhető, de természetesen vannak határai. A kontraindikációk között szerepel a többszörös hasi műtéteket követő masszívan heges hasüreg, az extrém nagy hasfali defektus, mely a hasfali mechanika helyreállítását igényli, vagy lehetetlenné teszi a trokárok pozicionálását. A sérvműtétek mintegy 10%-át kitevő sürgős esetekben, kizáródott sérv esetén is alkalmazható. 5 Acut műtét esetén azonban a bélnecrosis vagy gennyes peritonitis jelenléte diagnosztikus laparoscopia után nyitott műtétet igényel. A hasüreg felfújásából eredő anaesthesiologiai kontraindikációk, illetve gyermekek és terhes vagy későbbiekben még terhességet vállaló nők esetén is más módszert érdemes választani. Külön problémát jelenthet a cirrhoticus, asciteses betegek megfelelő ellátása. Az ideális eset, mely kezelése kapcsán a módszer minden előnyét biztosíthatjuk, a csontos határoktól távoli, középvonalban elhelyezkedő 3-4 cm-nél nagyobb, de 10 12 cm-t meg nem haladó méretű defektusok esetén. Nagyobb méretű sérvek is megoldhatók laparoscoposan, de a költségek, komplikációk és a várható haszon mérlegelésével inkább nyílt, sublay műtét végzése ajánlott. Az ideális módszer kiválasztásához fontos a megfelelő betegszelekció. Az alapos fizikális vizsgálatot főleg kövér beteg esetén hasi CT-vel egészítsük ki. A többszörös hasfali hiány, a sérvtartalom, társuló kórképek megítélésében nélkülözhetetlen segítséget nyújt. CT alapján könnyebben megjósolható a beültetendő implantátum mérete is. A műtét tervezését segíti, ha a sérveket pontosan osztályozzuk. Számos klasszifikáció alkalmazása után az Európai Sérvsebészeti Társaság (European Hernia Society EHS) is megalkotta saját beosztását, 6 mely alapján könnyebben lehet ajánlásokat tenni, az eredményeket összehasonlítani. A laparoscopos műtétre előkészített beteg fektetése az izolálás fontos szempontja, hogy minden irányból széles hely álljon a műtéti csapat rendelkezésére, a lírát lehetőleg mellőzzük, legyen lehetőség a műtőasztal széles tartományokban történő pozicionálására, alkalmazzunk több monitort. A sérvtől távol, esetleges korábbi műtétektől megkímélt területen insuffláljunk Veress-tűvel vagy direkt feltárásból megnyitva a hasüreget. Rendszerint a bal bordaív alatti régió a legalkalmasabb. Fontos a trokárok ideális elhelyezése. A sérvtől távol, hogy a kamerával jól áttekinthessük a műtéti területet, de a csontos képletekhez ne kerüljünk közel, hiszen a szabad mozgást akadályozzák. Jó rálátást biztosít a 30 fokos optika alkalmazása. Az operatőr egy 5 mm-es és egy 10 12 mm-es portot használjon, melyek a kameraporttól a szabad mozgást biztosító, egyenlő távolságban (10 15 cm) legyenek a műtéti területben a két eszköz közel 90 fokos szögben találkozzon. A portok beszúrásakor kerüljük az epigastrialis erek területét, az izomlemezeket kissé ferdén fúrjuk át a későbbi sérvképződés kockázatának csökkentésére. Ha a preparálás biztonsága megkívánja, szúrjunk be további munkaportokat. A hasüreg felfújása az elülső kitapadásokat megfeszítve a preparálást könnyebbé teszi a megnyíló rétegeket a gáz kissé szétválasztja. Az összenövések felmérése, a sérvtartalom lehetséges repozíciója után lehetőleg hideg preparálással, ollóval oldjuk az adhaesiókat. Atraumatikus fogóval tárjunk fel. Folyamatosan figyelni kell a belek sérüléseire a serosasérüléseket haladéktalanul zárjuk. Vékonybél megnyitása esetén laparoscopos zárást végezhetünk, majd alapos dezinficiálás után a műtétet folytathatjuk. Nagyobb bélsérülés vagy vastagbél sérülése esetén ajánlott konverzió mellett dönteni. Felismert termikus sérüléseket is fedjünk be öltésekkel, hogy a késői bélmegnyílás, septicus szövődmény kockázatát csökkentsük. Bélsérülés a műtétek közel 2%-ában fordulhat elő, de 0,28% a műtét alatt nem derül ki, csak a posztoperatív időszakban. 7 A sérvtömlők tartalmát teljes mértékben távolítsuk el. Használhatunk külső kompressziót az ép hasfal vagy a sérvtömlő preparálást segítő pozicionálására. A defektus széleitől távol, ha nem ütközik nehézségbe, az egész hasüregben végezzünk felszabadítást. A belek közötti összenövéseket, a cseplesz letapadásait, a hasüregi húrokat lehetőség szerint szüntessük meg, de szabad bélpassage esetén nem kell teljes oldásra törekedni. A vérzéseket haladéktalanul csillapítsuk, a vérömlenyeket távolítsuk el. A median vonalban lévő sérvek esetén a ligamentum falciforme hepatis széles leválasztása válhat szükségessé, hogy a hasfal heges belső rétege szabaddá váljon a háló rögzítése számára. A hólyagot ritkán kell leválasztani, de a köldök alatti régióban operált sérvek esetén szükséges lehet akár a hólyag előtti tér széles feltárása, a szeméremcsont szabaddá tétele esetleg lateralisan a praeperitonealis tér megnyitása az inguinalis régiókig. Széles preparálás után szabaddá válnak korábban nem ismert defektusok is, melyek rejtve maradása később manifesztálódó sérvek kockázatát fokozza. Gyakran észleljük hegsérvek esetén az ún. swiss cheese defektust, mely a heg teljes hosszát érintheti. A hasüregi nyomást leengedve mérjük meg a defektust, hegsérv esetén a teljes heget, hiszen a nem fedett heg a háló szélénél később recidív sérv képződésének helye lehet. Használhatunk a hasüregben fonalakat a mérésre, de a bőrön is berajzolhatjuk a sérvkapu, illetve a hálóval fedni kívánt terület széleit, majd az ezt legalább 5 cm-rel meghaladó rekonstrukciós felszín széleit. Kis defektus akár laparoscopos öltéssel bezárható, de 3 cm-t meghaladó sérvkapu zárása esetén is szükséges hálóval megerősíteni a hasfalat. Nagyobb defektusok zárását preferálja Chelala módszere, aki a hasfali feszülés, természetes dinamika helyreállítása mellett a sérvtömlő redukciójával a műtét utáni savógyülem kialakulásának kockázatát is csökkenti, illetve kisebb méretű háló alkalmazását igényli. A defektus beöltése jelentősebb méretű sérvek esetén is lehetséges, de a rutin sebészeti gyakorlatban 7 cm-es méretben határozza meg a
330 Bezsilla J. módszer felső határát. A legtöbb sebész a defektus zárása nélkül, a hálóval áthidalva a hiányt, végzi el a rekonstrukciót. Szerencsés esetben a széles méretválasztékban rendelkezésre álló hálók közül választhatjuk a legmegfelelőbbet. Kis hálót nem szabad választani, hiszen a recidívák leggyakoribb oka a nem megfelelően választott hálóméret. Nagyobb háló esetén a felesleget érdemes leszabni, de a visceralis felszínt védő réteg integritását meg kell őrizni. Kis defektus, többszörös, kicsiny hegsérv esetén elegendő az 5 cm-es átfedés, de nagyobb defektus megoldására válaszszunk még szélesebb hálót. A hálót új kesztyűben, tiszta eszközökkel, a műszerelő asztal tiszta területén kezeljük. A megfelelő szabás után a háló széleibe öltéseket helyezünk, melyeket két-két csomóval látunk el, 15 20 cm hosszúra hagyjuk mindkét szárat. Az öltések megfelelően tartsanak, de ne gyűrjék meg a hálót, ne szúrják át a visceralis felszín védőrétegét. Alkalmazhatunk csak néhány szituáló öltésként a háló sarkaiba helyezett varratot. A hasfali ér- és idegképletek megkímélése érdekében az öltések egy része kerüljön a középvonalra szánt területre ezzel a háló pozicionálását is megkönnyítjük. Általában felszívódó öltéseket alkalmazunk hosszú felszívódási idejű fonalat használva a szakítószilárdság elvesztéséig a háló inkorporálódik. Széles sérvkapu esetén érdemes nem felszívódó öltéseket használni, hogy a háló széle hónapokkal később se tudjon elengedni, de ekkor nagyobb a rögzítő öltés által okozott elhúzódó fájdalom kockázata is. A háló széleit körben 3-4 centiméterenként ellátva öltéssel a rögzítést stabillá tehetjük, elkerülhetjük további kapcsok alkalmazását, de a sok fonál zavarhatja a hasüregi manipulációt. A modern sérvhálók kismértékű nedvesítést igényelnek ezután a védőréteggel befelé könnyedén feltekerhetjük, majd porton keresztül a hasüregbe juttathatjuk őket. Nagyméretű sérv műtétéhez használt nagyobb háló bevezetéséhez 15 25 mm-es portot is alkalmazhatunk. A port cseréje helyett kis bőrmetszésből a kifújt, jelentős méretű sérvtömlőt tompán kipreparálhatjuk, a bőr elé emelve részlegesen resecálhatjuk, a háló behelyezése után tovafutó öltéssel zárhatjuk. A háló könnyebb bejuttatása mellett elértük, hogy a posztoperatív seromaképződés kockázatát is csökkentsük a tömlő méretének redukálásával. A hasüregben óvatosan kiteregetett hálót az öltéseket megragadva pozicionáljuk. A tervezett rögzítési ponton a bőrt 2-3 mm-nyire behasítva, a hasűri nyomást leengedve, speciális fonálkihúzót szúrunk a hasüregbe, mely az egyik szálat megragadva kihúzza a fonalat. Több cég is gyárt erre a célra eszközt általában sterilizálható, fémeszközöket. A szúrás enyhén ferdén fusson a defektus irányába, beszúrás után már ne feszítsük az eszközt, inkább az asszisztáló fogóval juttassuk hozzá a fonalat. A kihúzott szálat tartóműszerrel ragadjuk meg, majd a fonálkihúzóval egy pár fokkal megváltoztatott irányban beszúrva, a korábbi behatolási ponttól mintegy 1 cm-re jussunk ismét a hasüregbe a tartóöltés másik szárának kihúzásához. Érdemes az implantátum ellentétes oldalán lévő fonalat másodikként kihúzni, majd a fonalakat megfeszítve a háló helyzetét, a hasfalra történő ideális felfekvését ellenőrizni. A jól adaptált háló nem feszíti meg a hasfalat, a defektus széléhez könnyedén felsimítható. Amennyiben pozicionálási hibát észlelünk, a korábban kihúzott fonalat bátran átszúrhatjuk egy ideálisabb helyre. A további fonalak kihúzásakor is többször ellenőrizzük megfeszítéssel, hogy az implantátum szélei jól adaptálódjanak. Az oldalsó hasfalon történő áthúzáskor ellenőrizzük az epigastrialis erek lefutását. Amenynyiben a szúrcsatornából szivárgó vérzés indul, a fonalakat erősen meghúzva rögzítsük a hasfalon műszerrel, majd a további fonalak ellátása után, pár perc múlva ellenőrizzük a vérzés megszűntét. Intenzív vérzést a bőrsebet kissé meghosszabbítva, a fonálkihúzó eszközzel külön fonalat a szúrcsatorna köré U vagy 8-as alakban beöltve tudunk ellátni. Csak ritkán kerül sor nem szűnő artériás vérzés miatt a seb szélesebb feltárására, az ér direkt ellátására. A tartófonalak mindegyikét helyesen pozicionálva, a hasüregi nyomást alacsonyan tartva ellenőrizzük a háló helyzetét, majd a fonalakat a kis bőrseben keresztül a hasfalra lecsomózzuk. A csomózáskor ne alkalmazzunk nagy erőket a posztoperatív fájdalom csökkentésére, elszakadó fonál komplikált újraöltésére tekintettel. Kis defektust áthidaló, szélén 3-4 cm-enként öltéssel fixált, jól felfekvő háló, a hasüregi szerveket védő intakt cseplesz esetén nem kell további rögzítést alkalmazni. A ritkábban öltött háló szélét 1-2 cm-enként kapcsokkal fixáljuk a hasfalhoz, hogy a bélkacs kicsúszását, a fedetlen parietalis réteghez való kitapadást megelőzzünk. A legtöbb sebész egy belső körben ( double crown, double ring ) is kapcsokkal rögzít a hasfal hátulsó fasciájához a sérvkapu szélének megfelelően. Fontos, hogy a kapcsokat alacsony hasűri nyomás mellett, a hasfalat egyik kezünkkel megtámasztva, kissé megbillentve a kapocsrakó szinte merőlegesen, megfelelő kompresszió mellett helyezze be a kapcsokat. A háló kismértékű elcsúszását is korrigáljuk. A rosszul behelyezett kapocs kitapadás, műtét utáni szövődmény forrása lehet. A modern implantátumok jó tulajdonságait ronthatja el a legtöbb szövődményért felelős rögzítés, így itt is többféle módszerrel igyekeznek az eredményeket javítani. A fémkapcsokat vagy spirálokat szövetragasztóval fedik le, vagy a rögzítéshez használnak több szövetragasztót. Alkalmaznak felszívódó kapcsokat. Speciálisan kiképzett hálók esetén a kissé elemelhető védőréteg mellett alkalmazva a kapcsokat a visceralis fólia a kapcsokat is lefedi. Újabb fejlesztésű hálók parietalis felszíne tépőzárszerűen rögzül a hasfalra további rögzítést nem igényelve. Kis sérvek ellátása esetén transfascialis öltések nélkül kapcsokkal fixálhatjuk a hálót csökkentjük a posztoperatív fájdalom kockázatát. Nagyobb sérvek esetén azonban nem hagyható el a transfascialis öltés, hiszen erősebb rögzítést eredményez, mint a kapcsok önmagukban. 8 A műtéti időben, költségekben, posztoperatív szövődmények, sérvkiújulás tekintetében jelentős különbség nincs a különböző módszerek között. A rögzítéssel kapcsolatos posztoperatív fájdalom 1-2 héten belül rendszerint megszűnik. Az esetek 20%-ában deríthető fel két hét után is fájdalom, de csak 1 7% válik valóban elhúzódóvá. Egyetlen rögzítési pontra lokalizált panasz esetén, amennyiben felszívódó fonállal
Hasfali sérvek laparoscopos műtéti technikája 331 rögzítettünk, várhatunk nemszteroid gyulladáscsökkentő adása, jelentős panasz esetén lidocainblokád segíthet. Nem felszívódó öltést néhány hónap várakozás után kis feltárásból eltávolíthatunk érdemes ilyen esetben is a műtét előtt CT-vizsgálatot kérni, illetve relaparoscopiát végezni esetleges intraabdominalis szövődmény ellenőrzésére. A sérvtömlőt csak ritkán draináljuk kicsiny sérvkapun előboltosuló, jelentős méretű tömlőt érdemes rövid időre tehermentesíteni, a posztoperatív seromaképződést megelőzni. Alkalmazzunk inkább a tömlőt nyomó kötést, hoszszan (2 hét) viselhető haskötőt. Felszaporodott ascites, sürgős műtét, bőséges intraoperatív vérzés, kontamináció esetén a hasüregbe, kismedencébe helyezhetünk rövid időre draint. Súlyosan kontaminált műtét esetén néhány héttel vagy akár hónappal elhalaszthatjuk az implantátum beültetését antibiotikum-kezelést követő relaparoscopia kapcsán végezhetünk rekonstrukciót. A műtéti terület és a hasüreg alapos revíziója után a portokat fokozatosan eltávolítjuk, a nagyobb portok hasfali sebét sok szerző zárja. A tartóöltések kis szúrt bőrsebei szinte spontán záródnak csak a portok területén kell bőröltést alkalmazni. A laparoscopos hálóbeültetés előnyeit igyekszik biztosítani csökkentett sebészi invazivitással a nyitott intraperitonealis onlay mesh módszer, mely kapcsán a sérvtömlőt megnyitva, a sérvtartalmat reponálva, limitált hasüregi adhaesiolysist elvégezve a nyitott sérvkapun át helyeznek szeparáló hálót a hasfal belső felszínére, melyet néhány transfascialis öltéssel, esetleg a nyitott seben keresztül kapcsokkal vagy szem ellenőrzése mellett behelyezett portokon keresztül már a szokásos laparoscopos klippeléssel fixálnak. A median vonalban, a köldök közelében elhelyezkedő sérvek kezelhetők legideálisabban laparoscopos módon. Számos betegnek van több vagy atípusos hasfali defektusa. A laparoscopos módszerrel egyre több adat áll rendelkezésre ezek megoldására is. A suprapubicus és subxyphoidealis sérvek mellett a lateralis csontos határokhoz közeli Spiegel-, subcostalis, lumbaris, parailiacalis, appendectomia hegében kialakult sérvek kezelésére vannak adatok. Sikeres műtétekről számoltak be jelentős méretű rectus diastasis kezelésében vagy valódi sérvkapu nélkül jelentkező lateralis hasfali relaxáció (neuromuscularis defektus) megoldásában. Plasztikai műtétek során egy- vagy kétoldali rectus abdominis myocutan lebeny adó helyének egy ülésben elvégzett pótlásáról is beszámoltak. A hasfal palástjához szélesebb értelemben tartozó veleszületett vagy szerzett diaphragmaticus (Morgagni-) sérvek, a kismedencében talált obturator sérvek és egyéb belső sérvek kezelésében is gondolni kell a laparoscopos rekonstrukció lehetőségére. Különleges területe a hasfali sérveknek a parastomalis herniák csoportja, hiszen a rekonstrukció során meg kell kímélni a stomának kiszegett bélkacsot. Laparoscoposan is elvégezhető a defektus zárása, sőt a kontaminált terület elkerülése miatt ez a megoldás kifejezetten előnyös. Az egyik lehetséges megoldás a kulcslyuk -módszernek nevezett bevágott, ovális hálóval történő rekonstrukció, mely során kis nyílás marad szabadon a bélkacs számára. Fontos, hogy a bemetszett szél ne vághassa be a bél falát. A Sugarbaker nevével fémjelzett műtét során a stomához futó bélkacsot lateralisan a peritoneumra fektetik, és nem bemetszett széles hálót rögzítenek a hasfalra, mely a belet így S alakban fixálja megakadályozva a bél melletti sérvkiújulást, de keskeny csatornát biztosítva a bél működéséhez. A két módszert ötvöző sandwich technikát, kettős hálóbeültetést ajánlják az eredmények további javítása érdekében. A sublay technikát lehet ötvözni a laparoscopiával lateralisan portolva, a rectushüvely hátsó lemezét lateralisan, belülről szélesen megnyitva, a median defektust szabaddá téve, majd az ellenkező oldali rectus hátsó hüvelye előtt folytatva a tasak kialakítását végzik el a nem szeparáló, olcsóbb háló beültetését, majd a bevezető nyílás zárását, csökkentve a költségeket és a septicus szövődmények kockázatát. A laparoscopos műtétek után is a szövődmények széles köre alakulhat ki, melyek gyakorisága hasonló a nyitott műtéteknél tapasztaltakhoz. Az implantátumok alkalmazásakor az egyik leginkább rettegett szövődmény a háló körüli infekció kialakulása. A minimális destrukció, a kontamináció több módszerrel történő csökkentése révén a nyitott műtéteknél ritkábban fordul elő. A háló körül kialakult savógyülem, a visszahagyott sérvtömlőben felszaporodó seroma nem jelent fertőzést, de el kell kerülnünk az inficiálódását. A tapintható vagy csak UH-on kimutatható seromákat ne pungáljuk, legfeljebb feszülés, kifejezett panasz esetén. Elhúzódó seromaképződés esetén a tömlőt kis metszésből el is távolíthatjuk a rekonstruált hasfal integritásának a megbontása nélkül. Háló körüli tályog esetén az esetek jelentős részében az implantátum teljes eltávolítása (főleg eptfe alapú hálóknál) szükséges. Lokális feltárás, elhúzódó sebkezelés után elegendő lehet a nem beépült, sipolyozó kisebb terület kimetszése. 9 Elfertőződött folyadékgyülem esetén jól válogatott betegeknél UH-vezérelt drainage-t, célzott antibiotikum-kezelést, esetleg lokális öblítést alkalmazva elkerülhető a reoperáció, megmenthető az implantátum. 10 A minimálisan invazív sebészet újabb ágai is képviseltetik magukat a lehetőségek között, hiszen több közlemény foglalkozik az egy porton (single incision laparoscopis surgery SILS) vagy természetes testnyíláson (natural orifice translumenal endoscopic surgery NOTES) keresztül végzett vagy akár robottechnikával kivitelezett műtétekkel. A hasfali sérvek sebészetének rohamos technikai és technológiai fejlődése Magyarországon is észlelhető. 11 16 A módszer szélesebb elterjedésének gátja a gazdasági helyzet, a sebészeti beavatkozások jelentős alulfinanszírozottsága, a társadalmi hasznosulás érvényesítésének hiánya. A hálóbeültetéssel végzett hasfali rekonstrukciók, különösképpen a laparoscopos műtétek két éve megváltozott finanszírozása a közvetlen műtéti költségek hatékonyabb felhasználását tette lehetővé. Ennek ellenére a napi gyakorlat messze nem követi a nemzetközi ajánlásokat talán a szemléletmód változása is szükséges, hogy kevesebb nyitott, hálóbeültetés nélküli, jelentős kiújulási kockázattal
332 Bezsilla J. terhelt műtét történjen. Ugyan egyértelműen kötelező érvényű ajánlás nem létezik, de a 21. században hazánkban is elvárható, hogy csak a 4 cm-nél kisebb primer sérvek kerüljenek varratokkal zárásra. Az ettől nagyobb primer sérvek és a hegsérvek, melyek nem haladják meg a 10 12 cm-t, optimális méretű, a korábbinál jobban finanszírozott hálóval nyitott, de inkább laparoscopos módon megoldhatóak. A nagyobb vagy komplex sérvek kezelése költséghatékony módon nyitott módszerrel végezhetőek, ellátásuk jelentős gyakorlatot igényel. Megfelelő tapasztalat megszerzése után, válogatott esetekben itt is választható a minimálisan invazív eljárás. Összefoglalóan elmondható, hogy a komplex anatómiai és funkcionális egységet képező hasfal defektusainak rekonstrukciója az esetek jelentős részében minimálisan invazív módszerrel, laparoscoposan jó rövid távú eredményekkel, alacsony szövődményaránnyal, ritka sérvkiújulással és kielégítő életminőséget, korai terhelhetőséget biztosítva elvégezhető. 17,18 A folyamatos, állandó fejlődés elméleti, majd lehetőleg korai gyakorlati követése minden egyes sebész kötelessége. Az elméleti alapokban segítséget nyújtott az EHS két legutóbbi kongresszusának anyaga. Irodalomjegyzék 1 Sahm M, Pross M, Wolff S, Rohr M, Böttger M, Lippert H: Laparoscopic repair of incisional hernias. EndoPress, Tuttlingen, Germany, 2008 2 Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, Negro P, Campanelli G, Miserez M: New biological meshes: the need for a register. The EHS Registry for Biological Prostheses. Hernia 2009; 13: 103 8 3 Earle D: Laparoscopic vs open incisional hernia repair. A single institution analysis of hospital resourse utilization for 884 consecutive cases. Surg Endosc 2006; 20(1): 71 5 4 LeBlanc KA, Booth WV: Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc 1993; 3(1): 39 41 5 Landau O, Kyser S: Emergent laparoscopic repair of incarcerated incisional and ventral hernia. Surg Endosc 2004; 18(9): 1374 6 6 Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, Dietz UA, Eker HH, El Nakadi I, Hauters P, Hidalgo Pascual M, Hoeferlin A, Klinge U, Montgomery A, Simmermacher RKJ, Simons MP, Smietanski M, Sommeling C, Tollens T, Vierendeels T, Kingsnorth A: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13: 407 14 7 Eleison MJ, LeBlanc KA: Enterotomy and mortality rates of laparoscopic incisional and ventral hernia repair. A review of the literature. JSLS 2007; 11: 408 14 8 LeBlanc KA: Laparoscopic incisional hernia repair. Are transfascial sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc 2007; 21: 508 13 9 Tolino MJ, Tripolini DE, Ratto R, Garcia MI: Infections associated with prosthetic repairs of abdominal wall hernias: pathology, management and results. Hernia 2009; 13: 631 7 10 Trunzo JA, Ponsky JL, Jin J, Williams CP, Rosen MJ: A novel approach for salvaging infected prosthetic mesh after ventral hernia repair. Hernia 2009; 13: 545 9 11 Csáky G, Bezsilla J, Botos Á, Sikorszki L: Hasfali hegsérvek Prolene hálóval történő, különböző rekonstrukciójának eredményei. Magy Seb 2000; 53: 199 203 12 Wéber Gy, Horváth ÖP: Hasfali sérvek műtéti kezelésének eredményei: varrattal, illetve háló beültetéssel (onlay vs sublay) történő nyitott és laparoscopos hasfal rekonstrukció eredményeinek összehasonlítása (prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat). Magy Seb 2002; 55: 285 9 13 Gál I, Bálint A, Szabó Z: Hasfali sérvek laparoscopos rekonstrukciója intraperitonealis onlay rugalmas polytetrafluoroetilen (rptfe) folttal. Magy Seb 2000; 53: 208 12 14 Gál I, Bálint A, Szabó Z: Hasfali sérvek laparoscopos rekonstrukciójának eredményei Eset kontrollált tanulmány. Magy Seb 2002; 55: 290 4 15 Baracs J, Takács I, Shahram SG: Intraabdominalis implantációra alkalmas polypropylene hálók biológiai viselkedésének vizsgálata állatkísérletes modellben. Magy Seb 2003; 56: 171 6 16 Sikorszki L, Bezsilla J, Botos Á, Berecz J, Temesi R, Bende S: Hasfali sérvek laparoscopos rekonstrukciója. Magy Seb 2007; 60: 205 9 17 Eriksen JR, Poornoroozy P, Jorgensen LN, Jacobsen B, Friis-Andersen HU, Rosenberg J: Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia 2009; 13: 13 21 18 Wolter A, Rudroff C, Sauerland S, Heiss MM: Laparoscopic incisional hernia repair: evaluation of effectiveness and experiences. Hernia 2009; 13: 469 74