Öregség, rehabilitáció, egészségipar A publikáció az öregedéssel, annak rehabilitációs vonatkozásaival és a folyamat az egészségiparra, a nemzetgazdaságra gyakorolt hatásaival foglalkozik. Nemzetközi demográfiai adatok alapján bemutatásra kerül a népesedés alakulása az Európai Unióban, továbbá összehasonlításra kerül az unió és hazánk állampolgárainak foglalkoztatottsági helyzete, a nyugellátásban részesülők száma, valamint ennek költsége. Dr. Ari Lajos A XX. század végét, a XXI. század elejét az élet minden területén válságjelenségek befolyásolják, többek között pénzügyi, gazdasági, etnikai, vallási válság, élelmezési problémák, energia krízis és a demográfiai bomba. Ez utóbbival mélyebben kívánok foglalkozni azért, mert ennek következményei megkerülhetetlenül megjelennek az egészségügyben és a szociális ellátásban. Természetesen a többi Konrad Adenauer megemlített válságjelenség is befolyásolja a jóléti rendszerek működését, de az előbbiekhez képest kisebb mértékben. Statisztikai adatokkal egyértelműen bemutatható, hogy a világ melyik régiója mennyi GDP-t termel meg. Ha ezt az adatsort összevetjük a világ népességét bemutató statisztikai adatokkal, az átlagember számára is világossá válik, hogy hol találhatók a gazdag, illetve a szegény régiók, hiszen nem mindegy, hogy mekkora a megtermelt GDP, és az sem, hogy ez az összeg mekkora lakosság között oszlik meg. Előbbire példa az Egyesült Államok, az utóbbira India vagy Kína. Ez a gazdagság vagy szegénység aztán egyértelműen megjelenik az egészségügyi és szociális kiadások mértékében is. Mindaddig, amíg a világ egyes régiói a katasztrofális túlnépesedés ellen küzdenek, Európa öregszik és fogy. Ennek fogyásnak egyik oka teljes termékenységi arányszám alakulása (1. ábra). Európában gyakorlatilag egyetlen ország sincs, ahol ez az arányszám meghaladja a 2,2-es optimális értéket. Írország, Franciaország és a skandináv országok helyzete mondható elfogadhatónak. Nagyon meglepő az, hogy az erősen vallásos Lengyelország, Spanyolország és Olaszország mutatói is nagyon gyengék. Ennek a helyzetnek az elemzése azonban meghaladja ennek az írásnak a kereteit. Az egyre csökkenő születésszám mellett jól látható, hogy a születéskor várható átlagos élettartam egyre javuló tendenciát mutat valamennyi európai országban, annak ellenére, hogy jól kimutatható különbségeket is találunk. Ennek a javuló tendenciának magyarázata az egyre inkább kiteljesedő jólét, illetve az egészségügyi ellátás érzékelhető javulása. Az adatokat a 2. ábra mutatja be. Nem mindegy azonban, hogy a születéskor várható átlagos élettartamunkat milyen egészségi állapotban éljük meg, azaz mennyi egészséges életév áll még előttünk. Köztudott ugyanis, hogy az átlagemberek egészségügyi költségei életük utolsó szakaszában ugrásszerűen megnőnek. Amennyiben ezen a területen vizsgálódunk, már igen szélsőséges különbségeket is találunk. A Lancet című orvosi lap átfogó vizsgálatának egy összefoglaló adatsorát mutatom be a 1. táblázatban. A vizsgálat során az EU tagországaiban megvizsgálták, hogy az átlag ötvenéves férfi és az átlag ötvenéves nő még hány évet él, illetve ebből mennyi az egészséges életévek száma. Az adatok szélsőséges eltéréseket mutatnak. Különösen igaz ez az egészséges életévek számának tekintetében. Ezeket a szélsőséges különbségeket többek között azzal lehet magyarázni, hogy a kelet-európai országok nagy késéssel csatlakoztak az Egyesült Európához. Fájdalmas folyamat volt a munkanélküliség kialakulása, tudomásul vétele, illetve Winston Churchill EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2. 3
1. táblázat. FÉRFIAK NŐK Várható életévek Várható egészséges Várható életévek Várható egészséges életévek életévek Ciprus 29,52 15.92 32,86 13,71 Finnország 28,48 12,86 34,15 13,87 Olaszország 30,37 20,63 35,31 20,86 Egyesült Királyság 29,46 19,74 32,69 20,78 Portugália 28,12 14,90 32,92 12,67 Lettország 21,31 11,02 29,32 12,74 Litvánia 21,74 11,49 29,90 11,86 Észtország 22,42 9,05 30,52 10,42 Magyarország 22,72 10,78 29,40 11,39 Szlovákia 23,68 12,28 29,96 13,07 Németország 28,96 13,56 33,41 13,55 Ausztria 29.08 14.53 33.70 15.66 Cseh Köztársaság 25,61 14,77 30,72 16,26 Szlovénia 26,81 15,34 32,44 17,25 Franciaország 29,57 18,01 35,37 19,74 Luxemburg 28,78 17,99 33,60 18,16 Belgium 28.67 18.42 33,39 18.66 Görögország 29,43 19,7 33,02 20,81 Spanyolország 29,48 19,16 35,02 18,62 Lengyelország 24,62 16,48 31,23 20,16 Írország 29,50 18,91 33,24 20,17 Svédország 30,28 20,22 34,05 20,31 Hollandia 29,14 20,21 33,28 20,40 Málta 29,07 21,68 32,74 22,58 Dánia 28,30 23,64 31,94 24,12 a mértéke. Ez különösen súlyos az alacsony iskolai végzettségűek esetében. Nem elhanyagolható szempont az egészségügyre különös tekintettel az idősekre fordított költség. Becslések szerint 1% GDP-ből ráfordítás növekmény erre a területre mintegy egy évvel növeli az egészséges életévek számát. Fontos tényező még az is, hogy az újonnan csatlakozott országokban a munkavállalók nehezen fogadták el, hogy egy életen át kell tanulni (life-long learning). Nem elhanyagolható szempont még az induló egészségi állapot (alkoholizmus, dohányzás, helytelen táplálkozás, egészség kultúra ) sem. Mindezek ellenére mondhatjuk, hogy Európa lakossága öregszik, és lassan, de biztosan fogy a migráció ellenére is. A fenti három mutatószám alakulása, illetve az azokból levonható hosszú távú demográfiai következtetések egész Európában arra ösztönzik a szociálpolitikusokat, a pénzügyi szakembereket, hogy újragondolják a szociális jóléti rendszerek működését, azok finanszírozását. Ennek az újragondolásnak egyik eszköze az öregségi nyugdíjkorhatár megváltoztatása. Európában szinte Pablo Picasso mindenhol 65 év az öregségi nyugdíjkorhatár, és erősek a törekvések abba az iránya, hogy ezt a határt 67 évre, vagy még ennél is magasabb életkorra tolják ki. Ez a folyamat szükségszerű, mert egyre kevesebb az a munkaerő, amely hadra fogható. Jól szemlélteti ezt a tendenciát az Európai Unió foglakoztatási rátájának alakulása (2. táblázat). Az adatokat elemezve két dolog ötlik a szemünkbe: az egyik, hogy az Európai Unió Tina Turner foglalkoztatási adatai alacsonyabbak, mint amit a Lisszaboni Megállapodás rögzített. A másik pedig az, hogy hazánk ez irányú mutatói katasztrofálisak. Az adatokat iskolázottság szerint tovább bontva még elrettentőbb képet kapnánk. A következő összefoglaló adatsorban azt a képtelen helyzetet szemléltetem, amely a magyarországi nyugdíjhelyzetet (öregségi és rokkantsági) mutatja (3. táblázat). Jól látható, hogy Magyarország milyen öngyilkos filozófiát valósít meg. A rokkantnyugdíjasok száma egyértelműen igazolja azt a rendszerváltozás során keletkezett szállóigét, amely így szól: A rendszerváltás vértelenségét, békés lezaj- 4 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
lását az egészségügy vállalta magára. Ilyen pazarló módon azonban, ahogy azt hazánk teszi, nem lehet a munkaerővel bánni, nincs az a jóléti rendszer, amely ezeket a hatalmas terheket elviselné. Megkerülhetetlen tehát a nyugdíjazás, a rokkantnyugdíjazás filozófiájának, finanszírozásának újragondolása. Természetesen az is elfogadható, hogy ez nem történhet máról holnapra. Átmeneti időt biztosítani Gerevich Aladár kell, de ez a folyamat csak társadalmi konszenzussal hajtható végre. Persze nem lesz egyszerű dolog az érintetteket erről meggyőzni. A közgazdasági bevezetés után nézzük meg, hogy mi is a helyzet a rehabilitációval, különös tekintettel az idősek rehabilitációjára. Bevezetésképpen még két definíció: Rehabilitáció: Az a szervezeti tevékenység, amelyet a társadalom biztosít a tartós, de nem feltétlenül véglegesen fogyatékossá vált embereknek, hogy megmaradt képességeikkel véglegesen elfoglalhassák helyüket a közösségben. Orvosi rehabilitáció: Az az irányított tevékenység, amely a beteg, a sérült aktív részvételével megmaradt készségeinek fejlesztésére szolgál, és célja a lehetséges mozgáskészség, önellátás és lelki egyensúly elérésével az optimális életminőség kialakítása. Természetesen más meghatározások is léteznek, de mindegyik definícióból három dolog mindenképpen kiemelendő: fogyatékosság, beteg aktív részvétele, az optimális életminőség kialakítása. A rehabilitáció rendkívül fontos ismérve, hogy az ellátás folyamata teammunkában zajlik. A team összetétele változhat, mindig azok a szakemberek kapcsolódnak be, akikre éppen szükség van. A team szerves része maga a beteg, családja és szociális környezete is. Térjünk át a címben jelzett öregedés témakörére. A bevezető részben már szó volt arról, hogy Európa öregszik és fogy. Az öregedés azonban nem jelenik meg mindenkinél egyformán, amit az öreg ember nem vénember közmondás nagyon jól visszatükröz. Gondoljunk csak Adenauerre, Churchillre, Picassóra, Tina Turnerre vagy Gerevich Aladárra. A sort számos tudóssal, művésszel, sportolóval, közéleti emberrel lehetne folytatni. Az öregedés azonban senkit nem 2. táblázat. A foglalkoztatási ráták az Európai Unióban, az unió korábbi tizenöt tagországában és Magyarországon korcsportok szerint (2005) EU25 EU15 MAGYARORSZÁG Férfiak 71,3 72,9 63,1 15 24 évesek 39,7 42,7 24,4 25 54 évesek 85,5 86,5 80,3 55 64 évesek 51,8 53,2 40,6 Nők 56,3 57,4 51,0 15 24 évesek 33,8 36,8 19,2 25 54 évesek 68,8 69,1 67,2 55 64 évesek 33,7 35,4 26,7 Együtt 63,8 65,1 56,9 15 24 évesek 36,8 39,1 21,8 25 54 évesek 77,2 77,8 73,8 55 64 évesek 42,5 44,1 33,0 kímél, az élettani folyamatok legfeljebb lassíthatók, de nem elkerülhetők. Az öregedés folyamata az alábbiakkal írható le: sejtszintű változások, szervszintű változások majd ezt funkcionális változás követi, melyek a kognitív funkciók, illetve a viselkedési adaptációban nyilvánulnak meg. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet nyugalmazott főigazgatója, prof. dr. Kullmann Lajos két ábrában összefoglalta az öregedés folyamatát. (Az ábrák felhasználásának engedélyezését ezúton is köszönöm.) Nagyon szemléletes, hogy az idősbödő, illetve idős emberek életminőség-romlása hogyan alakul, és melyek azok a külső tényezők, amelyek ezeket a folyamatokat erősítik (3. ábra). A világ különböző pontjain, különböző civilizációkban más és más módon oldották meg az öregedés problémáit. A busmanok vándorlásuk során az elaggottakat, az elesetteket, a feleslegeseket egyszerűen hátrahagyják. Az ősi japán kultúra szerint az öregek, rokkantak, betegek elindulnak a szent hegyre, a Fujira, és vagy visszatérnek, vagy nem. Ezekben az esetekben egyszerűen a természetre bízták, bízzák a megoldást. Találkozunk azonban sajnálatos módon kriminális megoldásokkal is. A Tiszazugban és 20-as évek végén, a 30-as évekig kis falvakban légypapírral, azaz arzénnal mérgezték meg a háborús sérültet, a rokkant családtagot, a beteg gyereket, az időst. Kullmann professzor úr következő ábrája bemutatja a kulturált megoldást. Nagyon szemléletes mind a rehabilitáció, mind a szekunder prevenció szerepe ebben a folyamatban (4. ábra). 3. táblázat. Nyugellátás 2000 2004 2005 2006 Nyugellátásban részesülők 3103,5 3041,4 3036,1 3027,9 % 30,4 30,1 30,1 30,0 Kifizetett összeg GDP% 9,3 9,9 10,4 10,6 Férfi Nő Összesen Öregségi nyugdíjasok 2007. január 1. 629 612 1 046 865 1 676 477 Rokkant nyugdíjas 408 790 393 716 802 506 Ebből korhatár alatt 232 251 219 702 451 953 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2. 5
Ismételten meg kell említeni, hogy a rehabilitációs folyamatot több egyéni és társadalmi szempontot figyelembe véve is végre kell hajtani: a) A betegség, a baleset, a tragédia mindenkit utolérhet, és még mi is leszünk öregek. b) A csökkenő népesség miatt biztosítani kell a megfelelő számú és minőségű munkaerőt: Az idősödő emberek kondicionálásával, koruknak, végzettségüknek, egészségi állapotuknak 1. ábra. ĺrország Franciaország Norvégia Dánia Finnország Hollandia Luxemburg Nagy-Britannia Svédország Belgium Portugália Németország Észtország Ausztria Magyarország Görögország Litvánia Lengyelország Spanyolország Bulgária Románia Lettország Szlovénia Olaszország Szlovákia Csehország 2. ábra. Ausztria Belgium Csehország Dánia Egyesült Kir. Finnország Franciaország Görögország Hollandia Írország Izland Lengyelország Luxemburg Magyarország Németország Norvégia Olaszország Portugália Spanyolország Svájc Svédország Szlovákia Törökország 0 0,5 1 1,5 0 10 20 30 40 50 nő férfi (2006) Stephan Hawking professzor 2007-ben kipróbálta a súlytalanság állapotát megfelelő munkát tudnak végezni, azaz értéket teremtenek. Amennyiben az idős, beteg ember életkora, állapota miatt már nem tud munkát végezni, akkor pont az életminősége, emberi méltósága megőrzése miatt is fontos a rehabilitáció. Ebben az esetben nem mellékes szempont, hogy amennyiben az ápolási igény csökkenhet, akkor források (humán és pénz) szabadulnak fel egyéb célokra. Elégtelen rehabilitáció esetén összeomolhatnak a jóléti rendszerek. A rehabilitáció lényegét a világ egyik legnagyobb gondolkodója, Stephen Hawking gondolata fejezi ki tökéletesen, amelyik e legegyszerűbben úgy lehet összefoglalni: Fogyatékkal élő vagyok, de nem fogyatékos. Ezt a rendkívül mély értelmű gondolatot a kiváló matematikus és asztrofizikus 2009 januárjában mondta el akkor, amikor 67 éves korában leköszönt a tanszékvezetői egyetemi tanári posztjáról. A rehabilitációs folyamat megítélésem szerint helyes szervezését csak nagyon röviden ismertetem, mert kapcsolódási pontok vannak az egészségiparhoz, a gazdasághoz. Szerződés aktív és rehabilitációs intézmények között Akut, súlyos esetek kezelése központokban Egyszerű és ismételt ellátások Lakóhely közeli intézményben Lakóközösségi ambuláns ellátás Nappali kórház Fitnesz, wellness, szanatórium nem rehabilitáció Térjünk vissza egy gondolat erejéig ahhoz az 2. táblázathoz, amely a magyarországi nyugdíjviszonyokat mutatja be. Európai összehasonlításban, de világviszonylatban is kétségbeejtő a rokkantnyugdíjasok magas száma, melynek egyik magyarázata az, hogy foglalkoztatáspolitikai problémákat Zalalövő 2002 tavaszán (Fotó: Boncz Imre) 6 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
egészségügyi szociális eszközökkel próbáltunk megoldani. Ehhez csatlakozik még az a tény is, hogy a rehabilitáció viszonylag fiatal orvosi diszciplína Magyarországon, ezért nem volt elegendő gyógyító kapacitás. Sajnálatos továbbá, hogy az orvosi és társadalmi rehabilitáció összekapcsolásának igénye fel sem merült. Ezek a tények társulva a gazdasági és politikai érdektelenséggel szinte ellehetetlenítették a probléma megoldását, azaz azt, hogy a betegeket és a sérülteket visszavezessük a munka világába. Ez a helyzet azonban ma már tarthatatlan még akkor is, ha pillanatnyilag mély gazdasági recessziót élünk meg. Ezért egyértelműen pozitív intézkedés az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet létrehozása, és az a törekvés, hogy radikálisan csökkenjen a rokkantnyugdíjasok száma. Röviden összefoglalva a gazdasági, egészségipari hatások az alábbiak. Munkahelyteremtés egyrészről a kórházakban ahol az elsődleges rehabilitáció történik, másrészről a lakóhelyhez közeli intézményekben, illetve a kisközösségekben. Az is világos mindenki számára, hogy bizonyos betegségek, fogyatékosságok gyógyszerrel enyhíthetők, segédeszközökkel pedig a beteg mobilitása fokozható, illetve csökkent munkaképessége kompenzálható. Ma még Magyarországon szokatlan gondolat, de nem ördögtől való abban az esetben, ha a kiegészítő és az önkéntes biztosítások rendszere stabilizálódik, és egyszer végre létrejön a balesetbiztosítás kialakulhat az az iparág, amely a lakásokat, a munkahelyeket, a közösségi intézményeket fogyatékosbaráttá teszi, és akkor végre megvalósul az évek óta magunk előtt tologatott végre nem hajtott akadálymentesítési program is. Ne felejtsük el azt sem, hogy az idősödő emberek fogyasztóként is megjelennek, például egészségturizmus, fitnesz wellness-szolgáltatások igénybevétele. (Ezt a folyamatot kitűnően szemlélteti a nyugdíjas amerikaiak turizmusa, akik időnként szinte elárasztják Európát és hazánkat is.) Fogyasztás körébe sorolható az egészséges életmódot szolgáló ételek, táplálékkiegészítők, vitaminkészítmények vásárlása és fogyasztása is. Végül, de nem utolsósorban még egyszer rögzíteni kell, hogy a munka világa számára értékes emberek, szellemi, fizikai kapacitások, teljesítmények biztosíthatók. Zárszóként még egy teljesen szubjektív gondolat. Megítélésem szerint a modern társadalmak egyik negatív folyamata az elidegenedés. Atomizálódnak a családok, fokozódik a szabadulási kényszer az idősödőtől, a betegtől. Rohanó világunkban talán a túlzott teljesítménykényszer miatt nagyon gyakran 3. ábra. Betegség, kezelés Teljesítménycsökkenés Környezeti tényezők 4. ábra. Civilizáció nem törődünk egymással, azt sem tudjuk, ki a szomszédunk. A rehabilitáció természetesen számos más társadalmi eszközzel együtt módszer lehet arra, hogy ezt a negatív folyamatot lassítsuk, megállítsuk, netán megfordítsuk. E téren sajnos nem vagyok optimista, azt gondolom, hogy az általam írtak a soha be ne teljesedő álmok közé sorolhatók. Irodalomjegyzék Dekondicionálás Aktivitás csökkenés Életminőség romlás Betegség, kezelés Teljesítménycsökkenés Környezeti tényezők Civilizáció Rehabilitáció Dekondicionálás Szekunder prevenció Aktivitás csökkenés Életminőség romlás 1. Eurostat, 2004 2. OECD Health Data, 2008 3. www.thelancet.com Vol. 372. December 20/27. 2008 4. Laki László. Politikatudományi Szemle, 2006/4. 5. OEP Statisztikai Évkönyv, 2007 6. Prof. dr. Kullmann Lajos elôadása, Nagykôrös, 2008. október A szerző az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet gazdasági igazgatója, az EGVE elnöke. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2. 7