Magyar Sebészet 2010; 63(5): 297 301 DOI: 10.1556/MaSeb.63.2010.5.2 SÉRVEK SEBÉSZETE A nyitott, feszülésmentes, illetve feszülés mellett végzett lágyéksérvműtét hosszú távú eredményei retrospektív vizsgálat Long-term results of open tension-free and suture repair of inguinal hernias retrospective study BARACS JÓZSEF 1,@, HUSZÁR ORSOLYA 1, GADÁCSI MELINDA 1, HORVÁTH ÖRS PÉTER 1, WÉBER GYÖRGY 1,2 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pécs 1 KK Sebészeti Klinika (intézetvezető: Prof. Dr. Horváth Örs Péter) 2 Sebészeti Oktató és Kutató Intézet (intézetvezető: Prof. Dr. Wéber György) A szerzők ismertetik a 2004-ben a Pécsi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján lágyéksérv miatt operált összes beteg hosszú távú utánkövetési eredményeit. Az értékelés során a feszülésmentes és a feszülés mellett végzett, nyitott herniotomiákat vetjük össze a betegek kérdőívre adott válasza alapján. Eredmények: Eredményeinket 155 beteg adatainak elemzése alapján közöljük. Recidívaarány hálóval (H) 3,4% (4/116), háló nélkül (HN) 12,8% (5/39). Teljesen panaszmentes a betegek 83 (97/116 H), illetve 89%-a (35/39 HN). Jelentős krónikus fájdalom 1,7% (2/116 H), illetve 7,7% (3/39 HN). Korai aktivitás elérése 34% (39/116 H), illetve 29% (11/39 HN). Következtetés: Vizsgálatunk igazolta, hogy Lichtenstein-műtét után alacsonyabb a recidíva, azonban a krónikus fájdalom, illetve az aktivitás visszanyerésének tekintetében vizsgálatunk nem talált lényeges különbséget a feszülésmentes és a feszülés mellett végzett, nyitott herniotomia között. Kulcsszavak: lágyéksérv, feszülésmentes technika, Lichtenstein, recidíva, krónikus fájdalom, életminőség Authors discuss long-term results of inguinal hernia repairs. Patients were asked to fill in a questionnaire to compare five-year outcomes after tension-free and non-mesh inguinal hernia reconstructions. Results: the trial is based on the assessement of 155 patients replies. Recurrence rate in tension-free (TF) cases is 3.4% (4/116), while in suture repair (non-mesh NM) group is 12.8% (5/39). The ratios of totally symptom-free patients are 83% (97/116 TF) and 89% (35/39 NM). Severe chronic pain occurred in 1.7% (2/116 TF) and 7.7% (3/39 NM). Early return to normal activity was 34% (39/116 TF) and 29% (11/39 NM). Conclusion: Based on this retrospective study Lichtenstein repair is superior to non-mesh open inguinal reconstruction, as regards recurrence rates, but chronic pain and recovery time show similar long term results in both groups, which is different from the relevant published literature. Keywords: inguinal hernia, tension-free technique, Lichtenstein, recurrence, chronic pain, quality of life Beérkezett: 2010. június 23.; elfogadva: 2010. augusztus 28. Bevezetés Magyarországon az inguinalis herniotomia a leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozás, mely műtéteket hosszú évtizedeken át feszülés mellett végeztek. A feszülés miatt a Bassini-műtét, illetve annak számos módozata a betegek részére jelentős fájdalommal, valamint elfogadhatatlanul magas kiújulási aránnyal járt. Egy 2001-ben publikált tanulmány szerint 1 a Bassini Kirschner-műtét recidívaaránya 10% körüli primer és több mint a duplája recidív esetekben. Klinikánk 1999-ben közölt saját anyagában ez 12,5%, illetve 33,3%. 2 Mióta Lichtenstein 1986-ben leírta feszülésmentesen végzett rekonstrukciós technikáját, 3 az a korábbiakhoz képest jelentősen jobb rövid és hosszú távú @ Levelezési cím/corr. address: Dr. Baracs József, PTE KK Sebészeti Klinika, 7624 Pécs, Ifjúság u. 13., Tel.: +36 20 517 7412, Fax: +36 72 536 496, E-mail: j_baracs@yahoo.com ISSN 0025-0295 2010 Akadémiai Kiadó, Budapest
298 Baracs J. és mtsai eredményei (pl. 0,14% recidívaarány) miatt széles körben terjedt el világszerte. Mára már számos tanulmány támasztja alá eredményeit. A Magyarországon 1999-ben indult Lichtenstein-tanulmány 4 a hazánkban újonnan bevezetett technika minden szempontból előnyös és hosszú távon rendkívül költséghatékony mivoltát igazolta. Mindennek hatására a hálóbeültetések száma emelkedni kezdett, míg 1998-ben alig 1%-ot, addig 2005-ben már 34%-ot tett ki. 5 A hazai és nemzetközi igen meggyőző eredmények láttán a magyar egészségbiztosító is beépítette a hálót a műtéti finanszírozásba. Ezt követően a Lichtenstein-műtét a hazai lágyéksérvsebészetben is meghatározó műtét lett, amit viszonylag standard, könynyen megtanulható technikája is kifejezetten elősegít. A műtéttechnikai szempontból vett tanulóidőszak elteltével klinikánkon immáron rutinszerűen alkalmazott műtét hoszszú távú eredményeinek megismerése végett terveztük viszszatekintő vizsgálatunkat. WHO-kód Esetszám 55300 Hernioplastica inguinofemoralis 37 55310 Hernioplastica inguinofemoralis c. implant. 109 55320 Hernioplastica inguinofemoralis bilateralis 2 55330 Hernioplastica inguinofem. bilat. c. implant. 7 (55319 Hernioplastica inguinofem. laparosc. cum convers.) 2 (ex!) Total 157 Anyag és módszer Klinikánkon öt évvel ezelőtt hálóval, illetve háló nélkül végzett lágyéksérvműtéten átesett betegek eseteit dolgoztuk fel retrospektíven. 2004. január 1. és 2004. december 31. között lágyéksérvműtéten átesett betegeinket postai úton, kérdőívvel kerestük meg, a sérvkiújulás tényéről, esetleges újabb műtétről, valamint az életminőségüket meghatározó, normál hétköznapi aktivitásukat befolyásoló krónikus fájdalomról tájékozódtunk. Irodalmi meghatározás szerint krónikus fájdalomnak a 3 hónapon túl is jelentkező, 6 műtéthez köthető, tartós fájdalmat neveztük. A fájdalom mértékének meghatározására verbális analóg skálát alkalmaztunk (VAS 0 10). 7 A mindennapi aktivitás visszatértének idejét, mely nem törvényszerűen jelenti a foglalkozáshoz való teljes visszatérést, kérdőívünkben heti felosztásban határoztuk meg. A normál aktivitáshoz való viszszatérés egységét hetekben határoztuk meg, a mértéke pedig a műtétet megelőző aktivitási szinttel közel azonos szintet jelentett. A több hét után sem válaszoló pácienseket azonos tartalmú, telefonos kérdőívvel kerestük meg. Az adatok elemzése minden esetben a hálóval, illetve a háló nélküli rekonstrukciók összevetésével történt. 1. ábra. Az összes értékelhető lágyéksérv-rekonstrukció 2004- ben klinikánkon 2. ábra. Recidíva a hálóval, illetve a háló nélküli rekonstrukció után (n = 155) Krónikus fájdalom (VAS) % megoszlásban Eredmények Klinikánkon 2004-ben 267 beteget operáltunk lágyéksérvdiagnózissal. 74 beteget nem tudtunk sem levélben, sem pedig telefonon elérni, mivel időközben mind a nyomtatott, mind a számítógépes adatbázisunkban szereplő elérhetősége megváltozott. 193 esetről (189 beteg) sikerült információt szerezni, mely 50 háló nélküli és 143 feszülésmentes, nyitott sérvrekonstrukciót jelent. A műtét óta eltelt ötéves időtartam alatt 20 páciens hunyt el, illetve további 15 megkérdezett beteg nem kívánt vizsgálatunkban közre- 3. ábra. Krónikus fájdalom feszülésmentes és feszülés mellett történő lágyéksérvműtétek után (VAS 0 fájdalommentes, VAS 10 tűrhetetlen fájdalom)
A nyitott, feszülésmentes, illetve feszülés mellett végzett lágyéksérvműtét 299 működni. (Egy beteget kizárni voltunk kénytelenek, mivel ragaszkodott hozzá, hogy lágyéksérve nem újult ki, miközben emiatt reoperációra került.) A vizsgálatból szintén kizártuk azt a két beteget, akinél laparoscopos hernioplasztika konverziójaként történt nyitott hálós rekonstrukció. Eredményeinket összességében 155 sikeres megkeresés alapján közöljük. A 155 műtéti számot figyelembe véve a nemek megoszlása (140:15) 90%-os férfitúlsúlyt mutat. 4 betegünknél történt kétoldali műtét két külön ülésben (8 eset), illetve összesen 2 beteg esett át háló nélküli és 7 páciens hálós kétoldali sérvrekonstrukción egy ülésben. A 155 esetből 39 (25%) háló nélküli, valamint 116 (75%) feszülésmentes, nyitott műtét történt (1. ábra). A recidívaarány tekintetében anyagunkban a feszülésmentes technika jelentősen jobb eredményt adott: a Lichtenstein-műtét esetén 3,4% (4/116), míg a hagyományos feszülés melletti rekonstrukciók estén 12,8% (5/39) sérvkiújulást észleltünk (2. ábra). A műtéthez köthető, krónikus fájdalom összevetése során a betegek 60%-ánál (70/116 hálós rekonstrukció), illetve 62%-nál (24/39 háló nélküli műtét) tapasztaltunk csupán teljes, tartós panaszmentességet. Összességében a betegek 83%-a (97/116), illetve 89%-a (35/39) számol be a hétköznapi teendőket alapvetően nem korlátozó fájdalomról (VAS 0 1 2) vagy teljes fájdalommentességről (3. ábra). A két csoport körülbelül azonos módon teljesített. A recidív esetek elemzése során megállapítható, hogy míg a nem recidív esetekből a legtöbb panaszmentes (a VAS görbe csúcsa 0-nál helyezkedik el), addig a kiújult esetekben a csúcs VAS 2 3 közt helyezkedik el. Tűrhetetlen fájdalomról (VAS 10) csoportonként 1-1 beteg számol be. A hétköznapi életet valamilyen formában korlátozó fájdalomról (>VAS 8) 2 (1,7% hálóval), illetve 3 (7,7% háló nélkül) beteg számolt be. A posztoperatív felépülés idejét tekintve (4. ábra) hálóval végzett rekonstrukció esetén a betegek 34%-a (39/116) tudott visszatérni a normál hétköznapi aktivitásához két héten belül, és 21% (24/116) jelzett mindennapi tevékenységében hat héten át vagy azon túl is tartó korlátozottságot. A feszülés mellett végzett csoportban 29% (11/39) két héten belül, 33% (13/39) csak a hatodik héten, illetve azon túl tudott visszatérni normál hétköznapi aktivitásához. 1-1 hálós, illetve hagyományos műtéten átesett beteg a műtétet követően azonban bevallása szerint soha nem tudott visszatérni korábbi aktivitási szintjére. Az egy ülésben végzett, kétoldali feszülésmentes rekonstrukciók (7 db) esetében recidívát nem észleltünk (0/7), azonban a vizuális analóg skálára adott válaszokból kiderül, hogy a krónikus fájdalom mértéke magasabb (átlagos VAS-érték 4,14), a hétköznapi teendőkhöz való átlagos visszatérés kissé hosszabb (5,43 hét) az azonos unilaterális technikához viszonyítva. Konklúzió Magyarországon évente 20 22 ezer lágyéksérvműtétet végeznek, ezzel ez a leggyakoribb sebészi beavatkozás. 8 A klinikánk által irányított, prospektív multicentrikus Lichtenstein-tanulmánynak döntő szerepe volt abban, hogy az elmúlt tíz évben hazánkban is teret nyert a hálóval történő rekonstrukció. Mióta a világ minden részén rutinszerűen alkalmazzák a feszülésmentes műtéti technikát a lágyéksérvsebészetben, 3 egyre több hosszú távú eredményeket prezentáló randomizált vizsgálat és műtéttechnikai leírás lát napvilágot. Mind a recidívaarány, mind a posztoperatív és krónikus fájdalom, mind pedig a felépülési idő tekintetében meghaladja a feszülés mellett végzett, úgynevezett hagyományos rekonstrukció eredményeit. 9 12 Bár a posztoperatív fájdalombeli különbség a későbbiekben kiegyenlítődik, a krónikus fájdalomban jelentős differencia nincs a két csoport között. 12 A krónikus fájdalom prominens kérdése a posztoperatív életminőségnek, arányát egy 2005-ben kelt svéd review 12%-ra teszi, 13 egy belfasti munkacsoportnál ez az átlagosnak nevezett arány 9%. 14 Poobalan Felépülési idő hetekben Klinikánkon végzett összes lágyéksérvműtét 4. ábra. A normál fizikai aktivitáshoz való visszatérés lágyéksérvműtét után 5. ábra. A Lichtenstein-tanulmány hatása a lágyéksérv-rekonstrukciókra klinikánkon. *A 2004 2009 közötti hálós rekonstrukciók számának abszolút csökkenése a volumenkorlátnak tudható be. **Az ábrán szereplő adatok csak a nyitott műtétekre vonatkoznak, köztük a laparoscoppal rekonstruált esetek egyik évnél sem szerepelnek
300 Baracs J. és mtsai munkacsoportja 2003-ban közzétett írásában, a korábbi riportokhoz képest jóval magasabb, 54%-os krónikus fájdalomról számol be. 15 Lauscher a sérvműtétek során alkalmazott hálók vizsgálata során állapította meg, a krónikus fájdalom alapvetően nem múlik az alkalmazott háló minőségén, hanem az alkalmazott műtéti technikától függ. 16 Az időrendben később bevezetett Prolene Hernia Systemmel, illetve a mesh plug -gal kapcsolatos tapasztalatok, a rövidebb műtéti időt leszámítva, egyáltalán nem jobbak a hagyományos Lichtenstein-műtéthez képest. 17 19 Mindezek alátámasztják azt a tényt, hogy a Lichtenstein továbbra is a gold standard a nyitott lágyéksérvek rekonstrukciós sebészetében. 17 A legjobb, legbiztosabb háló nélküli lágyéksérv-rekonstrukciónak tartott Shouldice-műtét is jelentősen alulmúlja a Lichtenstein műtéti eredményeit. 12 Mára már klinikai tanulmányok bizonyítják a feszülésmentes műtéti technikák költséghatékonyságát is. 20 A Lichtenstein-műtéttel összevetve egyre nagyobb számú tanulmány alapján talán a laparoscopos beavatkozások jelenthetnek alternatívát. A közölt gyorsabb felépülési idő, kevesebb posztoperatív szövődmény vagy a kisebb fájdalom 10, illetve az egyes tanulmányokban közölt, jobb sérvkiújulás 9,10 ellenére ezek azonban mégsem terjednek el olyan rohamosan, mint az a tanulmányok alapján várható lenne. Mindez talán a szükséges hosszabb tanulóidővel, valamint a drága eszközparkkal magyarázható. A lágyéksérvek feszülésmentes, nyitott rekonstrukciós technikája anyagunkban is bizonyította, hogy elsősorban a jelentősebb alacsonyabb recidívaarány miatt nem érdemtelenül szorítja ki a feszülés mellett végzett lágyéksérvműtéteket. Ez utóbbiaknak aránya klinikánkon is jelentősen visszaszorult (5. ábra). Alkalmazásuk mára a fiatal betegeknél jelentkező kis lágyéksérvek, a bélresectióval is járó, kizárt sérvek eseteire, valamint egyes laparoscopos úton kivitelezhetetlen esetekre (pl. összenövések) korlátozódik. Míg az irodalom szerint a Lichtenstein-műtét mind a posztoperatív életminőséget alapvetően meghatározó fájdalom, mind a normál életvitelhez való visszatérés idejében jobbnak bizonyult, mint a hagyományos feszüléses műtéti technikák, addig retrospektív vizsgálatunk a fenti tanulmányokkal ellentétben a gyorsabb felépülési időt, illetve a kisebb krónikus fájdalmat nem igazolta a feszülésmentes, nyitott technika esetén. Elemzésünk alapján mind a permanensen jelentkező fájdalom, mind az aktivitás visszatérte idejének tekintetében fej-fej melletti eredményt észleltünk. Míg az átlagos felépülési idő terén a hálós rekonstrukció tűnt diszkréten jobbnak, addig a vizuális analóg skála a hagyományos technikánál mutat némileg jobb eredményt. Megjegyzendő azonban, hogy vizsgálatunk nem randomizált, így az operáló sebész rekonstrukciós (háló vs. feszülés) döntését a sérv mérete, az észlelt feszülés mértéke, illetve a beteg várható posztoperatív fizikai aktivitása is befolyásolhatta, melynél az eddigi elveket figyelembe véve, a nagyobb feszülés jelenléte esetén inkább választ feszülésmentes technikát. Mindezekről azonban részletesebb információ sajnos nem áll rendelkezésünkre. A Lichtenstein-tanulmányban közölt, jelenleginél némileg alacsonyabb kiújulási arány (2,4% vs. 3,4%) 4 szintén azzal a ténnyel magyarázható, miszerint vizsgálatunk nem prospektív, és nem randomizált. Így a sebész az aktuális feszülés mértékétől függően maga választhatott a Lichtenstein- vagy valamelyik feszüléses műtéti megoldás között, mely a magasabb sérvkiújulás esélyét is magában hordozhatja. Ezen nem elvethető kockázat kizárására csak további randomizált, prospektív tanulmány képes. A szubjektív fájdalommal, illetve nagy egyéni eltéréseket mutató felgyógyulási idővel szemben a tárgyilagosan értékelhető sérvkiújulás tekintetében a Lichtenstein-műtét több mint 3,5-szeresen jobb eredményével anyagunkban is messzemenően igazolja a nemzetközi irodalmi adatokat. Ugyanakkor felmerül az az érdekes kérdés, miszerint ha a hálós rekonstrukció javítja a recidívaarányt, és a lágyéksérvműtétek jelentős részét mára már ekképpen végzik, akkor a nemzeti statisztikákban miért nem csökken a recidív sérvek száma. 21 Irodalomjegyzék 1 Brenda Zs, Csíky M: Bassini műtét recidívája öt év távlatából. Magy Seb 2001; 54: 307 8 2 Csontos Zs, Wéber Gy, Potó L, Lukács L, Halmos L, Horváth ÖP: Korai és késői eredmények Bassini-Kirschner műtéteket követően. Magy Seb 1999; 52: 279 81 3 Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair. Int Surg 1986; 71(1): 1 4 4 Csontos Zs, Kassai M, Lukács L, Baracs J, Horváth ÖP, Wéber Gy: Lágyéksérvek Lichtenstein műtéttel történő megoldásának eredményei. Magy Seb 2005; 58: 219 24 5 Wéber Gy, Csontos Zs, Horváth ÖP: Sérvsebészet hazánkban ma a Lichtenstein study hatása. Magy Seb 2006; 59: 405 10 6 Van Hanswijck de Jonge P, Lloyd A, Horsfall L, Tan R, O Dwyer PJ: The measurement of chronic pain and health-related quality of life following inguinal hernia repair: a review of the literature. Hernia 2008; 12(6): 561 9; Epub 2008 Aug 21. 7 Fränneby U, Gunnarsson U, Andersson M, Heuman R, Nordin P, Nyrén O, Sandblom G: Validation of an Inguinal Pain Questionnaire for assessment of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 2008; 95(4): 488 93 8 Antal A, Hadjiev J: A hálóbeültetés technikájának módosítása hagyományos megközelítésű combsérvműtétek esetén. Magy Seb 2010; 63(2): 59 61 9 Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, Nilsson E, Sandblom G: Repeated groin hernia recurrences. Ann Surg 2009; 249(3): 516 8 10 Kouhia ST, Huttunen R, Silvasti SO, Heiskanen JT, Ahtola H, Uotila-Nieminen M, Kiviniemi VV, Hakala T: Lichtenstein hernioplasty versus totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty in treatment of recurrent in-
A nyitott, feszülésmentes, illetve feszülés mellett végzett lágyéksérvműtét 301 guinal hernia a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 249(3): 384 7 11 Malik AM, Khan A, Jawaid A, Laghari AA, Talpur KA: A comparative analysis between non-mesh (Bassini s) and mesh (Lichtenstein) repair of primary inguinal hernia. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009; 21(1): 17 20 12 Amato B, Moja L, Panico S, Persico G, Rispoli C, Rocco N, Moschetti I: Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; 4: CD001543 13 Aasvang E, Kehlet H: Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92(7): 795 801 14 Aroori S, Spence RA: Chronic pain after hernia surgery an informed consent issue. Ulster Med J 2007; 76(3): 136 40 15 Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA: A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain 2003; 19(1): 48 54 16 Lauscher JC, Yafaei K, Buhr HJ, Ritz JP: Total extraperitoneal hernioplasty: does the long-term clinical course depend on the type of mesh? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18(6): 803 8 17 Koning GG, de Schipper HJ, Oostvogel HJ, Verhofstad MH, Gerritsen PG, van Laarhoven KC, Vriens PW: The Tilburg double blind randomised controlled trial comparing inguinal hernia repair according to Lichtenstein and the transinguinal preperitoneal technique. Trials 2009 Sep 25; 10: 89 18 Zhao G, Gao P, Ma B, Tian J, Yang K: Open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2009; 250(1): 35 42 19 Horharin P, Wilasrusmee C, Cherudchayaporn K, Pinyaku N, Phanpradi O, Phromsopha N: Comparative study of tailor-made mesh plug herniorrhaphy versus Lichtenstein herniorrhaphy versus Bassini operation: a prospective clinical trial. Asian J Surg 2006; 29(2): 74 8 20 Prieto-Díaz-Chávez E, Medina-Chávez JL, Anaya- Prado R: A cost-effectiveness analysis of tension-free versus Shouldice inguinal hernia repair: a randomized double-blind clinical trial. Hernia 2009; 13(3): 233 8; Epub 2009 Feb 19. 21 Nixon SJ, Jawaid H: Recurrence after inguinal hernia repair at ten years by open darn, open mesh and TEP no advantage with mesh. Surgeon 2009; 7(2): 71 4