Légzőszervi és emésztőrendszeri idegentestek előfordulása gyermekkorban

MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar Légzőszervi és emésztőrendszeri idegentestek előfordulása gyermekkorban Konzulens: Prof. Em. Dr. Lombay Béla Klinikai Radiológiai Tanszék Készítette: Szalkó Anett IV.évfolyam képalkotó diagnosztikai szakos hallgató 2014

TARALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS... 3 1.1. A téma jelentősége... 3 1.2. Célkitűzések-kérdések... 4 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS... 5 2.1. Légzőszervek - a légcső (trachea)... 5 2.2. Emésztőszervek - a nyelőcső (oesophagus)... 6 2.2.1. A nyelés mechanizmusa... 7 2.3. A gyomor (ventriculus)... 7 2.4. Idegen anyagok légúti aspirációja... 8 2.5. Idegentest aspiráció tünetei, szövődményei... 9 2.5.1.Akutan kialakuló tünetek és szövődmények... 9 2.5.2. Késői szövődmények... 11 2.6. A diagnózis felállítása... 12 2.6.1. Kezelés, az idegentest eltávolítása... 13 2.7. Idegentestek az emésztőrendszerben... 16 2.7.1. A diagnózis felállítása... 17 2.7.2. Idegentestek eltávolítása a nyelőcsőből és a gyomorból... 19 3. ANYAG ÉS MÓDSZER... 22 3.1. A kutatás mintája... 22 3.2. A kutatás módszere... 22 1

4. EREDMÉNYEK-MEGBESZÉLÉS... 23 4.1. Aspirált idegentestek statisztikája... 23 4.2. Emésztőrendszeri idegentestek statisztikája... 29 5.KONKLÚZIÓ... 35 6.IRODALOMJEGYZÉK... 36 7.ÁBRAJEGYZÉK... 38 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS... 39 2

1. BEVEZETÉS 1.1. A téma jelentősége A kisgyermekek a környezetükben lévő tárgyat gyakran a szájukba veszik. Ide tartoznak azok a tárgyak, játékok, amelyek a kezük ügyébe akadnak, amiket lenyelhetnek, vagy egy hirtelen cselekvés közben aspirálhatják a légutakba. Ilyen esetekben fontos a gyors diagnózis felállítása, a helyes kezelés valamint az ismétlődés elkerülése érdekében a prevenció. Sok múlik a szülők higgadt viselkedésén, együttműködési képességén, hogy a gyermek minél előbb sürgősségi ellátásban részesüljön. A gyermekjátékok forgalmazását körültekintő biztonsági rendelkezések írják elő. A használati utasítás tartalmazza azokat a veszélyeket, melyek indokolják az életkori korlátozást. Étkezéseknél fontos a szülői felügyelet, nyugodt körülmények biztosítása, az életkornak megfelelő élelmiszerek fogyasztása. További veszélyforrást jelentenek a játékok mellett az apró magvak, rágcsálnivalók, cukorkák, rágógumik. Dolgozatomban kiemelten foglalkozom a gyermekkori aspirált légzőszervi és az emésztőrendszerben elakadt idegentestekkel. A testnyílásokon bejutott idegen anyagok esetén, a képalkotó diagnosztika feladata azok hollétének felderítése.[6] Az idegentestek diagnosztizálásában elsődleges szerepet töltenek be a röntgen vizsgálatok. Témaválasztásom során az esetek érdekessége és számos előfordulása keltette fel az érdeklődésem. 3

1.2. Célkitűzések-kérdések Dolgozatomban a következő kérdésekre szeretnék választ kapni: A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Gyermek Egészségügyi Központjában 2005-től 2012-ig terjedő időszakban milyen gyakorisággal fordultak elő aspirált légzőszervi és az emésztőrendszerben található idegentestek? Az idegentestek aspirációja illetve lenyelése következtében milyen gyakorisággal volt szükség endoskopiás beavatkozás elvégzésére? Dolgozatomban a miskolci Gyermek Egészségügyi Központban 1980-1984 között előfordult légúti aspirációk eseteit elemeztem elsőként, valamint a svédországi Lund Egyetemi Kórház által 1970-1983 között készült tanulmány adatait használtam fel. A feldolgozások segítségével hasonlítom össze a napjainkban előforduló eseteket. Változott-e az aspirált idegentestek gyakorisága a megadott időszakok alatt? Az emésztőrendszer különböző területein elakadt idegentestek nagyságától, alakjától és lokalizációjától függően, milyen súlyosságú sérüléseket okoztak? Melyekre az endoskopiás beavatkozás során történő eltávolítás következtében derült fény. 4

2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1. Légzőszervek - a légcső (trachea) A gáz transzportját a légzőszervek végzik. Anatómiailag két részre, felső légutakra (orr, orrüreg, orrmelléküreg, garat) és alsó légutakra (gége, légcső, hörgők, tüdő) osztjuk. A légcső a gégét (larynx) a tüdőkkel (pulmo dexter et sinister) összekötő 12-14 cm hosszúságú, porcos és részben hártyás-izmos falú, nyálkahártyával bélelt cső. Alsó vége villa alakban kettéoszlik, a légcső eloszlásánál (bifurcatio tracheae) jobb és bal főhörgőre (bronchus principalis dexter et sinister). A jobb oldali főhörgő szélesebb és rövidebb, meredekebben száll lefelé. Elgázódása hamarabb kezdődik, hátrább fekszik, mint a bal. A mediansagittalis síkkal a jobb főhörgő 25 -os, a bal főhörgő 45 -os szöget zár be. Amíg a jobb főhörgőnek egyetlen görbülete van, addig a bal főhörgő gyengén S alakban kanyarog. Ezen anatómiai adottság eredményeként az aspirált idegentestek többnyire a jobb főhörgőbe kerülnek.[1][2] 1. ábra A gége, a légcső és a bronchusfa 5

2.2. Emésztőszervek - a nyelőcső (oesophagus) A nyelőcső a garatot (pharnyx) a gyomorral (ventriculus) összekötő 20-25cm hosszúságú izmos falú cső. A VI. nyakcsigolyánál kezdődik és a XI. háti csigolya magasságában a gyomorszájon (cardia) keresztülmegy a gyomorba. Lefutása alapján a nyelőcsőnek 3 szakasza van. A nyaki szakasz (pars cervicalis) amely a gége és a légcső mögött helyezkedik el. A mellüregi szakasz (pars thoracalis) a hátsó mediastinumban (mediastinum posterius) halad, eleinte a légcső falához rögzül, de kissé balra tolódott helyzetéből az aorta ívtől (arcus aortae) inkább a középvonal felé szorul. Hasi (pars abdominalis) szakasza rövid, és belenyílik a gyomorba. A nyelőcsövön 3 szűkületet találunk. Idegentest lenyelése esetén a fiziológiás szűkületben elakadhatnak a különböző tárgyak. A felső szűkület a nyelőcső bemenetnél található, a középső szűkület a légcső elágazásnál (bifurcatio tracheae) az alsó szűkület a rekeszizom (diaphragmalis) átmenet.[1][2] 2. ábra A: a nyelőcső és a szomszédos szervek B: a nyelőcső szűkületei oldalirányú röntgenképen 6

2.2.1. A nyelés mechanizmusa A nyelés akarattal befolyásolható, de attól függetlenül is működő reflex, melyet az vált ki, hogy a táplálékot a nyelv a hátsó garatfalhoz érinti. A táplálék garatba jutásakor a lágy szájpad a hátsó garatfalhoz közeledik és elzárja a hátsó orrnyílásokat. Majd a gége felemelkedése a gégefedő (epiglottis) alá emeli a gégebemenetet, és így elzárja annak bejáratát. A falat továbbítása a garattól kezdve akarattal már nem befolyásolható, azt a nyelőcső izomzatának perisztaltikus összehúzódása továbbítja a gyomor irányába. A falat a nyelőcső-gyomor határán, egy fiziológiás nyelőcsőszűkületen halad át (sphincter oesophagei) amely akkor elernyed, majd ismét záródik. A falat lenyelése és lejutása a gyomorba aktív izommunka eredménye.[3] Félrenyelés esetén az idegentest elzárhatja, a gégebemenetet vagy elzáródást okozhat a légcsőben, hörgőkben. 2.3. A gyomor (ventriculus) Az emésztőcsatorna legtágabb szakasza. A gyomor a hasüreg felső részében helyezkedik el, közvetlenül a rekeszizom (diaphragma) és a máj (hepar) alatt. Horog alakú, elölről hátrafelé lelapított szerv, nagyobb részben a bal hypochondriumban helyezkedik el. A gyomor részei a nyelőcső átmenete a gyomorba, gyomorszáj (cardia). A gyomorszájtól balra elhelyezkedő kupolaszerű felső tág, vak rész (fundus ventriculi), a fundus és angulus között helyezkedik el a gyomortest (corpus ventriculi). A gyomor jobb oldali, konkáv szegélye, kb. 15 cm hosszú, ez a kisgörbület (curvatura minor), a nagygörbület (curvatura major) gyomor bal oldali konvex szegélye kb. 40 cm hosszú. A gyomorkapu (pars pylorica) két részből az antrum pyloricumból és a canalis pyloricusból áll, amely gyűrűszerű izommal (ostium pyloricummal) a doudenumba megy át. A plyoruson átjutva az idegentest per vias naturales távozik.[1][2] 7

2.4. Idegen anyagok légúti aspirációja Az aspiráció idegen anyag akaratlan bejutását jelenti a légutakba, melynek hátterében többféle ok is állhat. A gyermek, különböző tárgyakat vesz a szájába és hirtelen ijedtség, nevetés, csuklás hatására az erős belégzéskor a kitágult hangrésen keresztül a légutakba sodródik az idegentest. Előfordulnak aspirációra predisponáló tényezők. Idetartoznak az alábbi állapotok: felső légúti hurutok, különféle anatómiai rendellenességek (szájpadhasadék, tracheoesophagealis fistula, oesophagotrachealis fistula). Aspiráció bekövetkezhet a gyermek teli szájjal való intenzív mozgása következtében is. Fontos megemlíteni a szülői gondatlanságot, mivel a gyermekek gyakran nem a koruknak megfelelő táplálékot fogyasztják a meggondolatlan etetés következtében (pl. a növényi magvak vagy a nehezen rágható ételek) is megtörténhet az aspiráció. A növényi eredetű idegentestek akut gyulladást, a hörgőfal sérülését és bronchiectasiát okozhatnak. Ha a hörgő teljesen elzáródik, a megduzzadt növényi magok miatt a mögöttes terület legtelenné válik körülötte később gyulladás alakul ki.[6] Az elmúlt évtizedek megfigyelései azt bizonyították, hogy a négy héten túl a hörgőrendszerben maradt idegentestek destruktív hörgő illetve tüdő elváltozást okoztak. Az utóbbi évek tapasztalatai azt mutatták, hogy néhány napos idegentest aspiráció is eredményezhet sarjképződést, a mögöttes terület gennyes gyulladását esetleg bronchitis deformanst. A korai tünetek oka feltehetően az, hogy a légutak nyálkahártyája rendkívül érzékeny a szerves növényi olajokra, fehérjékre valamint az egyes növényi magvak a többszörösükre duzzadhatnak viszonylag rövid idő alatt. Az aspirált idegentestek, ha nagyságuknál fogva azonnali bolus halált nem okoznak (a légcső, a gégefedő vagy a bifurcatio magas elzáródásainál) mindig hirtelen súlyos légszomj keletkezik, nem csak az idegentest gátolja a légcserét, hanem a nyálkahártya-duzzanat és a reflextorikusan fellépő laryngo- vagy bronchospasmus is. [8] A különböző méretű és eredetű idegentestek a legváltozatosabb tüneteket okozhatják. Ennek következében az aspiráció tünetei rendkívül változatosak.[8][9][12] 8

2.5. Idegentest aspiráció tünetei, szövődményei 2.5.1.Akutan kialakuló tünetek és szövődmények Obstruktív Emphysema: Ha az idegentest a hörgő átmérőjénél kisebb féloldali emphysema alakul ki, az idegentesttől distalisan a ventil mechanizmus miatt a légtartalom megnő. 3. ábra AP irányú mellkas röntgenfelvétel, jobb oldali emphysema (jobb oldali főhörgőben, mogyoró aspiráció) Röntgen tünetek: jobb oldalon követhető rekeszkontúr, mélyebben áll jobb oldali nagy levegőgyülem (kilégzéskor kevesebb levegő megy ki) a középárnyék balra dislocált 9

Pneumomediastinum: A szomszédos szervek perforációjával vagy a külvilágtól sérülésen keresztül kerülhet levegő a mediastinumba. A levegő leggyakrabban a nyelőcső, vagy a légcső és a főhörgők gátori szakaszának átszakadása miatt kerülhet a gátorüregbe. Az imént említett szervek perforációját idegentest is előidézheti.[5] Atelectasia: Oka egy vagy több szegmentum, lebeny vagy az egyik tüdő hörgőjének (főhörgő) erős szűkülete vagy elzáródása. Lumenen belüli elzáródás oka lehet idegentest aspiráció.[5] 4. ábra AP irányú mellkas röntgenfelvétel, a jobb mellkasfél fedett, atelectasia (bab aspiráció a jobb főhörgőben) Röntgen tünetek: jobb oldalon a rekesz kontúr nem ábrázolódik a tüdő légtelenné válása miatt a légtartó tüdőkörnyezetben megjelenő, homogén foltárnyék az érintett tüdőrész megkisebbedik, volumen csökkenés a jobb mellkasfél fedett, a középárnyék jobbra húzott bal oldalon a tüdő kompenzál 10

2.5.3. Késői szövődmények Tüdőgyulladás: Az idegentest továbbhaladhat a légutakba, ha a mélyebb légutakba jut, ott megtelepszik. Ezzel egyidejűleg az akut tünetek megszűnnek. A szülő megnyugszik, és a tünetmentes intervallum után jelentkező köhögés, hőemelkedés, lázas állapot kialakulásában nem tulajdonít jelentőséget az előző történéseknek. [9] Bronchiectasia: A perifériás hörgők tágulatát nevezzük bronchiectásiának (primer és secunder formája ismert) az esetek többségében a hörgőfal gyulladása és destrukciója következtében alakul ki. A hörgők kitágulása következtében létrejött üregekben váladék szaporodik fel, amely állandó gennyesedés forrása. Krónikus gyermekkori bronchiectásiát okozhatnak légúti idegentestek, az elakadt növényi magvak a hörgőkben megduzzadnak, ott gyulladást és a hörgőfal sérülését okozhatják.[5][7][9] 5. ábra Hagyományos bronchográfia, kontrasztanyagos AP nagyított és oldalirányú röntgenfelvétel, főként a bal tüdő 6-os szegmens hörgői tágulatot mutatnak (bronchiesctasia) 11

Röntgen képen: apró, gyűrűszerű árnyékokból szummálódó rajzolat. Régen alapvető vizsgálati módszer volt a bronchográfia, ma már HRCT alkalmaznak kimutatására. 2.6. A diagnózis felállítása A helyes diagnózis felállításához szükség van a gondos anamnézis felvételre, ezt követően az alapos fizikális vizsgálatra, valamint kiegészítő képalkotó vizsgálat elvégzésére. -Anamnézis: Az előzmények utalhatnak aspirációra, körülményeinek tisztázása fontos feladat. -Fizikális vizsgálat: A fizikális vizsgálat során hallgatózásnál, kopogtatásnál észlelt elváltozások már utalhatnak az idegentest jelenlétére. Hirtelen fellépő, rendszerint köhögéssel kezdődő nehézlégzés, cyanosis, nyugtalanság. Az idegentest elhelyezkedésétől függően a tüdő felfújt, esetleg légtartalombeli különbség észlelhető a két oldal között. A be- vagy kilégzés, esetleg mindkettő nehezített, sípolás, búgás hallható. -Képalkotó vizsgálat: A fizikális vizsgálatot követi aspiráció gyanúja esetén a 2 irányú mellkas felvétel és az átvilágítás. A Holzknecht-Jakobson tünet a mellkas kóros kilengése biztos diagnosztikus jelként értékelhető. (Belégzéskor a középárnyék a kóros oldal felé mozdul.) Azonban nem jellemző mindegyik idegentest aspirációra.[4] 12

Mellkasröntgen: Az idegentestek anyaguk alapján lehetnek sugárfogók és nem sugárfogók. Mellkas felvételen a sugárfogó idegentestek jól felismerhetők. A sugárátengedő idegentestek jelenlétét a felvétel nem tudja kizárni, ezekre indirekt jelek utalnak. A légúti idegentestek 97%-ban nem sugárfogók.[10] Ebben az esetben átvilágításra van szükség. Akut esetben a hörgők részleges elzárása esetén féloldali emphysema, később a levegő felszívódása után atelectasia alakul ki. Krónikus esetben, infiltratio, kötegezettség, bronchiectasia, körülírt atelectasia jelenhet meg. A légtartalombeli különbség megítélhető.[4][7] A mellkas átvilágítása: Átvilágítással abban az esetben is felismerhetjük a hörgő szűkületét, ha azt nem sugárfogó idegentest okozta. Az érintett oldali tüdő nehezebb telődése következtében a középárnyék belégzéskor a kóros oldal felé mozdul el.(holzknecht -pozitivitás)[4][6] 2.6.1. Kezelés, az idegentest eltávolítása -Elsősegélynyújtás légúti elzáródás gyanúja esetén: 1 éves kor alatt, a csecsemőt a hasára fektetjük az alkarunkon úgy, hogy egyik kezünk hüvelyk- illetve mutató ujjával az állkapocs két szögletét alátámasztjuk. Másik kezünkkel a két lapocka közötti területre öt háti ütést mérünk, a hátára fordítjuk és állkapcsát megtámasztva a szegycsont alsó felére kompressziók helyére mérünk öt mellkasi lökést. 1 éves kor felett, a gyermek lapockái közé öt háti ütést mérünk, vagy 5 mellkasi lökést. -Heimlich manőver végzése: mindkét karunkat a megfelelő kar alatt átvezetve egyik kezünket a hasra, a köldök és a szegycsont közé helyezzük, a másik kezünkkel az egyiket megragadjuk és öt hátra és felfelé irányuló rántást végzünk.(2 vagy 4 ujjal) Ezután ellenőrizzük a szájüreget, a látható idegentestet eltávolítjuk. 13

-Bronchoskopia: a légutak diagnosztikus és terápiás módszere. A félrenyelés anamnesztikus adatai, tünetei, radiológiai jelei, a jellegzetes fizikális észlelések külön-külön endoskopos indikációt jelentenek. Az idegentest eltávolítás eszköze a merev cső. A beavatkozás egyike a legnehezebb bronchológiai intervencióknak. A Gyermek Egészségügyi Központban Storz- féle és Friedel- féle lélegeztető bronchoskopot alkalmaznak. Fontos az aspirátum minél előbbi bronchoskopon keresztüli eltávolítása. A beavatkozás atropin előkészítés után minden esetben relaxációs narkózisban történik. Melyet akkor is el kell végezni, ha az aspiráció legkisebb gyanúja is felmerül, ha az idegentest kimutatható vagy jelenlétére utaló röntgen tüneteket lehet észlelni. Mivel a növényi anyagok és a gumi kifejezett gyulladást, gennyesedést és sarjszövet-képződést indukálhatnak néhány nap alatt. A műanyagok, fémek és az üveg csak hetek múlva. Az idegentest eltávolítása után a tüdő légtartalma gyorsan helyre áll, de napokig jelentkezhet köhögés, kisebb láz. Ellenőrző bronchoskopiára abban az esetben van szükség 4 hét múlva, ha a hörgőfal hegesedése majd szűkülete feltételezhető.[4][8][10][12] 6. ábra AP és oldalirányú rtg. felvételen sugárfogó idegentest árnyék látható a jobb főhörgő vetületében (rotring ceruza kupak, melyet bronchoskopiával távolítottak el) 14

-Antibiotikum: (amoxicillin- clavulánsav, clindamycin vagy cefotaxim iv.) és mucolyticum az idegen anyag eltávolítása után, kiterjedt gennyesedés illetve pneumoniás szövődmény esetén szükséges. [4] Prevenció: A terápiás lehetőségen kívül legnagyobb jelentősége a megelőzésnek van. Nagyon fontos a szülők, gondviselők, felnőttek, felelősségérzetének fokozása, figyelemfelkeltő ismeretek tudatosításával. Gyermeküknek a kezébe ne adjanak apró részekre szétszedhető játékokat, valamint 1-5 éves kor között kerüljék a nem megfelelő táplálékok adását. 15

2.7. Idegentestek az emésztőrendszerben A kisgyermekek a külvilág felfedezése során minden kézbe vehető tárgyat megkóstolnak és esetenként lenyelik. A gyermek korától függően a 2 cm-nél kisebb átmérőjű tárgyak akadály nélkül végighaladnak az emésztőcsatornán és per vias naturales távoznak. Ebben az esetben szükséges a széklet rendszeres átvizsgálása, az idegentest távozásának megítélése céljából emellett rostdús étrend, bő folyadékfogyasztás javasolt. Átlagosan 3 éves korban jut el egy gyermek odáig, hogy erről leszokjon. A szülőknek célszerű odafigyelni, hogy elkerüljék a kisebb alkatrészre szétszedhető játékokat ebben az életkorban. A játékok csomagolásán megtalálhatóak ezek a figyelmezetések. Az idegentest alakja, mérete, éle és hegye befolyásolja az emésztőrendszeren való áthaladást. Ha az idegentestek megakadnak, az rendszerint a nyelőcsőben következik be, ami azonnali fájdalmat, nyáladzást okoz és megakadályozza, hogy a gyermek nyelni tudjon. Az idegen anyagok elakadhatnak: nyelőcső bemenet a nyelőcső fiziológiás szűkületeiben a nyelőcső distalis szakaszán, a cardia felett vagy a cardiába ékelődve nagygörbületi redők között pylorus előtt postbulbaris duodenumban A nyelőcsőben előforduló idegentestek lehetnek szájba vett tárgyak (pl. pénzérme, elemek, játékdarabok) vagy nyelőcső szűkület miatt megakadt ételdarabok. Gyakran megakadnak az idegentestek a nyelőcső felső szájadékán vagy közvetlenül az alatt. Sok esetben mobilisak, és a gyermek le tudja nyelni. 16

A második szűkületben ritkábban ékelődnek be idegentestek (a bal bronchus és az aorta magasságában.) Lejjebb közvetlenül a nyelőcső alsó szájadékában akadhatnak el.[5][10] 7. ábra AP irányú röntgenfelvételen, 50 Ft-os a nyelőcső felső szűkületében melyet oesophagoskopiával távolítottak el 2.7.1. A diagnózis felállítása A mielőbbi sikeres diagnózis felállításához szükséges a kórelőzmény feltérképezése. -Anamnézis: A lenyelt idegentestek típusa és állaga határozza, meg mik a szükséges teendők eltávolításuk érdekében. Célszerű megtudni, mivel játszott a gyermek. Fontos az ismerete annak is, hogy az idegentest lenyelését követően akutan jelentkezett e nyelészavar, hányás, retrosternalis nyomásérézkenység. A nyelőcsőben az elakadt idegentest által okozott tünetek: nyeléskor vagy állandóan érezhető szúró fájdalom, nehezített nyelés esetleg nyelési képtelenség. A betegek 17

megközelíthetőleg jelezhetik az elakadás magasságát is. A gyomorban elhelyezkedő idegentestek esetében hányinger, hányás, görcsös hasi fájdalom jelentkezhet. Az anamnézist követően elvégzendő vizsgálat a fizikális vizsgálat, rendszerint nincs jellemző tünete, esetleg hasi nyomásérzékenység jelentkezhet. A fizikális vizsgálatot követően kerül sor a képalkotó vizsgálatra.[4] -Kiegészítő képalkotó eljárások: Nyelőcsőben lévő idegentest esetén elvégzendő röntgen vizsgálatok: AP mellkas 2 irányú nyaki lágyrész nyelőcső röntgen vizsgálata kontrasztanyaggal Gyomorban lévő idegentest esetén elvégzendő képalkotó vizsgálat: natív has kontrasztanyagos gyomorvizsgálat (szükség esetén) Endoskopia előtt mellkas felvétel készítendő az átfúródásra figyelmeztető mediastinalis folyadék vagy levegőgyülem kizárására. Szükség lehet vízoldékony kontrasztanyag itatására is a nem sugárfogó idegentestek miatt valamint a perforatio, decubitus kimutatására. A gyomor bélhuzamba továbbjutott nem sugárfogó tárgyakat is kontraszttöltés útján lehet láthatóvá tenni.[6] Az emésztőrendszerben elhelyezkedő idegentestek az esetek többségében sugárfogók voltak, melyek jól lokalizálhatóak a röntgenfelvételek alapján. 18

8. ábra AP irányú rtg. felvétel, a lumbalis III. csigolya magasságában, paravertebralisan (és részben a csigolya vetületében) sugárfogó idegentest gyűrű látható, amely nagy valószínűséggel a gyomorban helyezkedik el 2.7.2. Idegentestek eltávolítása a nyelőcsőből és a gyomorból A nyelőcsőben lévő idegentestek továbbjuthatnak a gyomorba, esetleg hányással kiürülhetnek, ha ez nem következik, be endoskopos vagy műtéti beavatkozás elvégzése válik szükségessé. A cervicalis- oesophagus szakaszban beékelődött idegentest körül tetemes duzzanat jöhet létre, amely nyomhatja a légcsövet és gyermekek esetében asphyxiához vezethet. A lenyelt idegen tárgy alakjától függően, ha az éles szélű, a nyelőcső falát ulcerálhatja bekövetkezhet a mediastinum fertőződése valamint az aorta arrosiójából eredő elvérzés. A beavatkozás általános narcosisban történik, merev fémcsövet vezetnek a szájon és garaton keresztül a nyelőcsőbe. Ezen a csövön keresztül mikrosebészeti eszközökkel (fogókkal, szívóval) lehetséges az idegentest eltávolítása. Ha az idegentest eltávolítása nem lehetséges az lenyomható a gyomorba. 19

A gyermek esetében leggyakrabban lenyelt idegentestek a pénzérmék, de előfordulnak éles és hegyes idegentestek, gombelemek és műanyag játékok is. Az a tárgy, amely eléri a gyomrot az esetek többségében áthalad a bélrendszeren szövődmény nélkül. Kisgyermekekben a 3cm-nél hosszabb és 2cm-nél szélesebb tárgyak nem jutnak át a pyloruson. Az idegentestek eltávolítását a nyelőcsőből és a gyomorból különböző idegentest fogók segítségével végzik (pl. Dormia kosár, Krokodil fogó). Kerek, tompa tárgyak (pénzérme, golyó) lenyelése esetén 3-7 napban jelölik meg azt az időt, ameddig a gyomorban rekedt idegentestet obszerválni lehet. Azonban a gyomorból nem távozó alkalikus elemeket 12-24 óra múlva szükséges eltávolítani azok korrozív hatása miatt. Amennyiben a gastrointestinalis traktus sérülésének a veszélye áll fenn (átfúródás, falban elakadás) nem szabad az endoskopos kivételt erőltetni, hanem műtéti úton kell eltávolítani az idegentestet.[4][5] 9. ábra AP irányú mellkas felvétel 2 db sugárfogó gombelem található a lumbalis V. csigolya magasságában (a corpus vetületében) Eltávolításuk gastroskopiával történt 20

A sikeres gyógyítás érdekében a technikai feltételeken kívül rendkívül fontos a jól összeszokott team is. A vizsgált időszakban a beavatkozást követő szövődmények és halálesetek sem fordultak elő, amely a team munkásságának is köszönhető, mert néhány esetben előfordulhat, hogy improvizáló képességre is szükség van. Ha az idegentestek már a béltraktusban helyezkednek el spontán távozásuk várható. 10. ábra AP irányú rtg. felvételen, baloldalon a kismedencében sugárfogó medál látható, mely a vékonybelekben helyezkedhet el (az idegentest spontán távozott a gasztrointestinális traktusból) 21

3. ANYAG ÉS MÓDSZER 3.1. A kutatás mintája Kutatásomat a Borsod Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Egészségügyi Központjának Gyermekradiológiai Osztályán végeztem 2005. január 1. és 2012. december 31. közötti időszak beteganyagát áttekintve. Kutatásomban idegentest gyanú miatt végzett röntgen vizsgálatok eredményeit, zárójelentéseket tekintettem át és dolgoztam fel, a retrospektív dokumentáció és képelemzés módszerét felhasználva. 3.2. A kutatás módszere A vizsgált időszakban 2005-2012 között összesen 423 beteg adatait találtam megfelelőnek az elkészült leletek, zárójelentések és röntgen vizsgálatok alapján. Megnéztem az érintett személyek nemét, életkorát. Külön vizsgáltam a légutakban és az emésztőrendszerben előforduló idegentesteket, azok gyakoriságát. Az általam vizsgált időszakban előforduló légúti aspirációkat, hasonlítottam össze az 1970-1983, és az 1980-1984 között készült felmérés eredményeivel. Vizsgáltam azt is, hogy milyen esetekben volt szükség endoskopiás beavatkozásokra légzőszervi és emésztőrendszeri idegentestek esetén. 22

4. EREDMÉNYEK-MEGBESZÉLÉS 4.1. Aspirált idegentestek statisztikája Életkor szerinti megoszlás 10-15 év 6 3-9 év 5 2 év 1 év 10 11 Fő 1 nap -1 év 3 0 2 4 6 8 10 12 1. grafikon A betegek életkor szerinti megoszlása A vizsgált betegek korösszetételének megoszlása légúti aspirációk esetén: 1 nap - 1 éves korban 3 fő (9%) 1 éves korban 10 fő (29%) 2 éves korban 11 fő (31%) 3-9 év közötti 5 fő (14%) 10-15 éves korban 6 gyermek (17%) aspirált valamilyen idegen anyagot. A vizsgált 7 évben 35 gyermek között 18 fiú (51%) és 17 leány (49%) szerepelt. A legfiatalabb gyermek 3 hónapos volt, aki pattogatott kukoricát aspirált, míg a legidősebb 15 évesen gombostűt. 23

Az idegentestek lokalizációja a légutakban 14% Garat Hörgők 86% 2. grafikon Az idegentestek elhelyezkedése a légutakban Lokalizáció alapján a légutakban előforduló idegentestek: 5 esetben, a garatban (14%) a fizikális vizsgálat aspiráció gyanúját erősítette meg. A garatban előforduló idegentestek: műanyag darab, köhögés során került ki a légutakból, ezt követően az elvégzett mellkas felvételen eltérés nem volt látható halszálka, laryngoskopiával távolítottak el (a jobb oldali sinus piriformisból) gombostű, intravénás narcosisban, a valleculából távolítottak el szalmaszál, Fül Orr Gégész távolította el üveggolyó, amely a röntgenfelvétel alapján a garat vetületében ábrázolódott, rövid altatásban távolították el 30 esetben (86%) a hörgőkben akadtak el az idegentestek, az eltávolítás bronchoskopiával történt a Gyermek Fül-Orr-Gégészeti szakrendelésen, intratrachealis narcosisban Storz csővel. 24

A hörgőkben elakadt idegentestek lokalizáció alapján 20 18 18 16 14 12 10 9 8 6 Db 4 2 2 1 1 1 0 Jobb főhörgő Bal főhörgő Jobb bronchus intermedius Bal alsólebeny szájadék Bal alsó főhörgő Középső hörgőfőjárat 3. grafikon Az idegentestek lokalizációja a hörgőkben Az ismert anatómiai struktúrának megfelelően az idegentestek leggyakrabban a jobb főhörgőben helyezkednek el. A 3. grafikonban lévő adatok is alátámasztják, amely megegyezik a szakirodalomban foglaltakkal is.[2] A vizsgált adatok alapján 18 esetben a jobb főhörgőben, míg a bal főhörgőben 9 esetben fordult elő idegentest. a jobb főhörgőben: 7 esetben mogyoró, 2 esetben sárgarépa, rotring ceruza kupak, pattogatott kukorica által okozott mucopurulens váladék, ételmaradék, mucopur váladék, karalábé, kenyér aspirátum, golyóstoll kupak, dió és gombostű a bal főhörgőben: 2 esetben dió, kenyér aspirátum, mogyoró 3 esetben, napraforgó héj, napraforgó mag, ételaspiráció - hús a jobb oldali bronchus intermediusban (mogyoró, gombostű) a bal alsólebeny szájadékban (dió) a bal alsó főhörgő ágában (borsszem) középső hörgőfőjáratban (fadarab) fordult elő 25

12 10 8 6 4 2 0 11 4 Az idegentestek minősége 2 2 2 2 2 1 1 1 Db 4. grafikon Az idegentestek csoportosítása minőségük alapján A légutakba került idegentestek többsége nem sugárfogó idegentest volt. Növényi magvak közül első helyen a mogyoró foglal helyet, 11 esetben. Ezt 4 esetben követte a dió aspirációja, napraforgó mag és héj aspirációja 2 esetben. Zöldségfélék közül sárgarépa 2 esetben fordult elő. 2 alkalommal ételaspiráció (hús, ételmaradék). Pattogatott kukorica és étel által okozott bő mucopurulens váladék 2 esetben volt jellemző. 2 esetben fordult elő egy golyóstoll kupak és egy rotring ceruza kupakja. További zöldségfélék, karalábé és borsszem 1 esetben fordultak elő. 1 esetben 4 mm-es fadarabot aspirált a gyermek. 26

Kérdések 1970-1983 1980-1984 2005-2012 Hány esetben távolítottak 7 18 4 el légúti idegentestet? (évi megoszlás/db) Mivel távolították el? Bronchoskop Bronchoskop Bronchoskop Leggyakoribb nem Mogyoró Mogyoró Mogyoró sugárfogó idegentest? Hol található a legtöbb Jobb főhörgő Jobb főhörgő Jobb főhörgő idegentest, lokalizáció? Melyik a legérintettebb 1-2 2 2 korosztály? Melyik évszakban volt a Nincs adat Télen Tavasszal legtöbb aspiráció? Előfordul-e flottáló Nincs adat 3 alkalommal Nem volt idegentest? Nemek aránya? 68 fiú, 29 leány 60 fiú, 33 leány 15 fiú,15 leány Idegentestek minősége? Szerves anyagok,szervetlen anyagok Növényi magvak, Folyadék,Egyéb Szervetlen anyag,szerves anyag Volt- e halálozás? Nem volt Nem volt Nem volt 1. táblázat Az aspirált légúti idegentestek összehasonlítása 1970-1983, 1980-1984 és 2005-2012 között A svédországi Lund Egyetemi Kórházban 1970-1983 között légúti idegentest aspiráció gyanúval 200 beteget vizsgáltak, melyből 97 esetben fordult elő gyermekeknél idegentest. A miskolci Gyermek Egészségügyi Központ Fül-Orr- Gége Osztályán 1980-1984 közötti időszakban 93esetben, 2005-2012 között 30 esetben fordult elő aspiráció. Az első két időszakban a fiú túlsúly dominált. Az idegentestek eltávolítását a hörgőkből relaxációs narkózisban bronchoskopiával távolították el. Az anatómiai adottságoknak megfelelően az idegentestek a jobb főhörgőbe kerülnek gyakrabban a vizsgált időszakokban ezek a statisztikai adatok alátámasztják a szakirodalomban foglaltakat. A legérintettebb és legveszélyeztetettebb korosztály a 2 éves volt. Növényi magvak közül a leggyakoribb idegentest a mogyoró, ez szerepelt egyben a legelső helyen is. 27

Flottáló idegentesttel 1980-1984 között találkoztak, 3 alkalommal (pénzérme, kukoricaszem, műanyaggyöngy). Megállapítottam, hogy az idegentestekre jellemző a szezonalitás. Régebben a téli időszakban volt több eset, melyre magyarázatul szolgálnak az ünnepek és megszaporodó hurutos állapotok. Újabban az általam vizsgált időszakban a szezonalitás a tavaszi időszakot jellemezte. Megemlíteném még a team munka fontosságát, hiszen egyik időszakban sem történt a beavatkozásoknál haláleset. Azt a következtetést vontam le, hogy 2005-2012 közé eső időszakban lényegesen csökkent a légúti aspirációk száma összehasonlítva az előző évekbeli statisztikai adatokkal. A csökkenés okát nem tudjuk egyértelműen, de valószínű a prevenció és étkezési szokások változása járul az esetszámok csökkenéséhez. 28

4.2. Emésztőrendszeri idegentestek statisztikája Életkor szerinti megoszlás 12-15 éves kor között 9-12 éves kor között 15 19 6-9 éves kor között 49 3-6 éves kor között 1-3 éves kor között 115 177 Fő 1 nap - 1 éves kor között 13 0 50 100 150 200 5. grafikon A betegek életkor szerinti megoszlása A betegek korösszetételének vizsgálatánál a következő adatokat kaptam: 1 nap-1 éves korban 13 beteg (3%) 1-3 éves korban 177 beteg (45%) 3-6 éves korban 115 beteg (30%) 6-9 éves korban 49 beteg (13%) 9-12 éves korban 19 beteg (5%) 12-15 éves korban 15 (4%) beteg szerepel. A vizsgált 7 év alatt a 388 főből 167 (43%) leány és 221 (57%) fiúgyermek volt. Emésztőrendszeri idegentestek fiúk esetében gyakrabban fordultak elő, mint a lányoknál. 29

A szakirodalomban foglaltakat megerősíthetem, hogy az emésztőrendszeri idegentestek esetén az 1-3 éves korosztály a leginkább veszélyeztetett. Emésztőrendszeri idegentestek 9% 8% 26% Nyelőcső Gyomor Vékonybél Vastagbél 57% 6. grafikon Az emésztőrendszerben elakadt idegentestek elhelyezkedésük alapján Az idegentestek lokalizációja a vizsgált 7 év adatai alapján a következőképp oszlanak meg: 33 esetben, a nyelőcsőben (8%) 220 esetben, a gyomorban (57%) 99 esetben, a vékonybélben (26%) 35 esetben, a vastagbélben (9%) fordult elő idegen tárgy. 30

Az idegentestek minősége 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 165 53 47 37 34 33 18 18 8Db 7. grafikon Az idegentestek csoportosítása minőségük szerint A 7. grafikonon ábrázoltam az emésztőrendszerben előforduló idegentesteket. Az első helyen a pénzérmék szerepelnek, összesen 165 esetben találtak pénzt az emésztőtraktus részeiben. A 2005-től 2012-ig terjedő időszakban 2258 Ft-ot jelentett. Ezt követték a kötőelemek (anyacsavar, alátétkarika, szög) a második helyet foglalja el 53 esetben kerültek az emésztőrendszerbe. Elemek 47 esetben fordultak elő, ezek okozhatják a legtöbb problémát korrozív hatásuk révén. Manapság nagyon sok játékban és elektronikai eszközben találhatók elemek. Eltávolításuk nem mindig könnyű feladat elhelyezkedésük miatt, s némely esetben kockázattal is jár. A különböző játékalkatrészek 37 esetben fordultak elő. 34 esetben ékszerek (fülbevaló, medál, gyűrű) ábrázolódtak a röntgenfelvételen. Egyéb kategóriában (higanyos hőmérő része, függönykarika, hűtő mágnes) 33 alkalommal voltak megfigyelhetők. 18 esetben irodaszerek (tűzőgép kapocs, tollak) és varróeszközök (gombostű, varrótű, cipzár) fordultak elő. Szilárd étel (alma, tepertő, hús) 8 esetben. 31

Endoskopos beavatkozások emésztőrendszeri idegentestek esetében 54% 46% Oesophagoskopia Gastroskopia 8. grafikon Az elvégzett endoskopos beavatkozások típusa Az idegentestek lokalizációja alapján: Oesophagoskopiát 33 esetben (46%) Gastroskopiát 40 esetben (54%) végeztek a III. Csecsemő és Gyermekosztály Gastroenterológiai szakrendelésén. Oesophagoskopiát 12 leánynál (36%) és 21 fiúnál (64%) végeztek. A beavatkozás előtt, a nyelőcső röntgen kontrasztanyagos vizsgálatát végezték el. 1 esetben fordult elő, hogy nyelőcsőben lévő idegentestet a röntgen vizsgálat leírta, azonban az endoskopos beavatkozás során az idegentest már nem volt látható, valamint 1 beékelődött pénzérmét a gyomorba toltak, mivel eltávolítása nem volt lehetséges. 2 gyermek oesophagus atresiával született, a műtéten átesett gyermekek darabos ételeket fogyasztani nem tudnak, több alkalommal idegentest eltávolítás céljából igényeltek endoskopos beavatkozást. 32

A nyelőcsőben elakadt idegentesteket sürgősséggel látták el, az idegentest lenyelését követő néhány órán belül. Az idegentest alakjától és elhelyezkedésétől fogva különböző tünetek alakultak ki: öklendezés, hányás, nyálcsorgás, nyelési nehezítettség, retroseternalis fájdalom. Az endoskopos idegentest eltávolítást követően a nyelőcsőben előforduló sérüléseket súlyosságuk alapján csoportosítottam: 1. felszínes nyálkahártya sérülés 5 Ft, 10 korona, 10 Ft, gombelem 2. fekély 10 Ft, gombelem 3. vérzékeny nyelőcső, kisebb vérzés 50Ft, pénzérme 4. stridor alma eltávolítása után mérsékelt stridor jelentkezett fém idegentest eltávolítását követően kialakult mérsékelt stridor, rekedtség Mindegyik esetben obszerváció után otthonra javasolt, a megkezdett nyálkahártyavédő terápia folytatása, Ulcogant szirup, folyékony pépes étrend és gondos szülői felügyelet. Gastroskopiát 13 leánynál (32%) és 27 fiúnál (68%) végeztek miután radiológiailag igazoltan láthatók voltak az idegentestek az emésztőtraktusban. A sürgősségi eseteken kívül azonban voltak gyermekek, akik az esemény után csak napokkal, hetekkel később jelentkeztek. Az idegentest lenyelése után jelentkező leggyakoribb tünetek: nyálcsorgás, öklendezés, hányás, hasi fájdalom. Az idegentestek által okozott sérüléseket ebben az esetben is a kialakult súlyosságuk alapján csoportosítottam: 1. felszínes nyálkahártya sérülés (erosio ventriculi, gastritis) 33

7 esetben gombelem (a felvételt megelőzően) 3 gombelem, szög, pénzérme, hajcsat, ruhacsipeszrugó (1 nappal a felvételt megelőzően) 100 Ft (3 napja) 20 Ft, 10 Ft (4 napja) 5 Ft, játék pénzérme (5 napja) hajcsat (1 hete) 100 Ft (8 napja) 10 Ft (9 napja) 5 Ft, 100 Ft, (másfél hete) 10 Ft (11 napja) 100 Ft (2 héttel előtte) 2. Vérzéssel komplikált nyálkahártya sérülések: 2 esetben gombelem (felvételt megelőzően) 10 Ft (4 nappal a felvételt megelőzően, elhúzódó narcosis miatt sikertelen eltávolítás) 2 Ft (5 napja) pénzérme (8 nappal ezelőtt) gombelem (elhúzódó narcosis miatt a jejunum lumenébe tolják 2 napja nyelte le) 10 Ft érme, Water papilla magasságában található lejjebb tolják, ápolása 3. napján spontán távozott (8 nappal a felvételt megelőzően) 3. Necrosissal járó oesophagitis, gastroduodenitis: gombelem (3 nappal a felvételt megelőzően) 34

5.KONKLÚZIÓ Az emésztőrendszeri és aspirált légúti idegentestek jelentősége napjainkban sem csökkent, amelyet a kutatásom során vizsgált nagy betegszám is alátámaszt. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Gyermek Egészségügyi Központjában 2005-től 2012-ig terjedő időszakban 35 alkalommal fordult elő aspirált idegentest. Az aspirált idegentestek 30 esetben (86%) a hörgőkbe kerültek, melyeknél bronchoskopos eltávolításra került sor 15 fiúnál, és 15 leánynál. A garatban 5 esetben (14%) fordultak elő idegentestek. A légzőrendszerben nem sugárfogó idegentestek gyakoribbak. Összevetve az általam vizsgált időszakot az 1970-1983 és 1980-1984 közötti évvel megállapítható az is, hogy az aspirált idegentestek gyakorisága csökkent. A csökkenés oka pontosan nem ismert, feltételezhető az étkezési szokások változása és a prevenció. A súlyos tünetek és szövődmények megakadályozásában a korai felismerés a legfontosabb. A gondos anamnézis felvételén kívül fontos, hogy az aspiráció lehetőségére mindig gondolni kell. Az adatok alapján egyértelművé vált, hogy a legveszélyeztetettebb a 2 éves kisdedek csoportja. Ennek oka lehet, hogy a gyermek a kialakult fogazatának nem megfelelő táplálékot kap illetve erre az életkorra jellemző a gyakori felső légúti hurut. 388 gyermek nyelt le idegentestet, melyek az emésztőtraktus különböző területein akadtak el, legtöbbször a gyomorban. Az emésztőrendszeri idegentestek elhelyezkedése alapján szükségessé vált endoskopos beavatkozás elvégzése is, oesophagoskopiát 33 esetben (46%), gastroskopiát 40 esetben (56%) végeztek. Emésztőrendszeri idegentestek 1 és 3 éves kor között fordultak elő a leggyakrabban. A fiúk esetében gyakoribb az emésztőrendszeri és aspirált idegentest is. Az emésztőrendszerben főként sugárfogó idegentestek jellemzőek, nagyságuktól, alakjuktól és elhelyezkedésüktől függően különböző tüneteket és sérüléseket okozhatnak. Megállapítható, hogy az idegentestek diagnosztikája fontos területe a gyermekkori sürgősségi ellátásnak. A gyors diagnózis segít a kezelési mód megválasztásában. 35

6.IRODALOMJEGYZÉK Könyvek: [1] Werner Platzer: SH atlasz, Anatómia II, Springer Hungaria Kiadó Kft., 1996: 107;129;211;213 [2] Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia II., Semmelweis Kiadó, Budapest 1994: 846-849; 946-947 [3] Dr. Ormai Sándor: Élettan-kórélettan, egészségügyi főiskolai tankönyv, Semmelweis Kiadó 2005;(7) 186-187 [4] Oláh Éva: Gyermekgyógyászati kézikönyv I-II, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2009:117-118; 743-744 [5] Trencséni Tibor: A gyakorló orvos enciklopédiája Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 1977 I. kötet; 498,499,50, III. kötet; 3064,3276,3277 [6] Fráter Lóránd: Radiológia Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest 2004; 154; 411; 418 [7] Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia tankönyv, Miskolci Egyetem 2013: 196; 209 Cikkek: [8] Dr. Kispál Erzsébet, Dr. Bíró Éva, Dr. Lombay Béla: Idegen anyagok légúti aspirációja gyermekkorban, 1985. november 4: 35-40 [9] Dr. Makay Enikő, Dr. Puskás Ferenc: Gyermekkori, chronikus hörgőidegentestekről eseteink kapcsán 1975: 253-255 [10] Lane F. Donnelly, Donald P. Frush. George S. Bisset: Pictorial Essay, The Multiple Presentations of Foreign Bodies in Children, February 1998; 471-473 36

[11] Dr. Kovács Lajos: Gyermekgyószászat, Bronchoskopia, 2004. december http://www.doki.net/tarsasag/orvostovabbkepzes/upload/gyermekorvostarsasag/doc ument/gyermekgyogyaszat_2004_december_18_bronchoszkopia.pdf [12] Gunnar Svensson, Department of Oto- Rhino- Laryngology, University Hospital of Lund (Sweden): Foreign bodies in he tracheobronchial tree.special references to experience in 97 children, August 17th 1984; 243-250 37

7.ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra Werner Platzer: SH atlasz, Anatómia II. Belső szervek: a gége, a légcső és a bronchusfa, a légcső hátulról, légcsősarkantyú felülről, 128. oldal 2. ábra Werner Platzer: SH atlasz, Anatómia II. Belső szervek: a nyelőcső és szomszédos szervek, a nyelőcső röntgen képe 208. oldal 3. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 4. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 5. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 6. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 7. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 8. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 9. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 10. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 38

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Szeretném megköszönni konzulensemnek, Prof. Em. Dr. Lombay Béla Tanár Úrnak, hogy szakmai tudásával és tanácsaival segített szakdolgozatom megírásában! Megköszönném a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermekradiológiai Osztály dolgozóinak segítségét! 39