Egészségügyi Szakmai Kollégium Menedzsment és Egészséggazdaságtan Tagozata szakmai workshopot tartott A köz és magán együttélése, eredményes együttműködése az egészségügyben címmel Időpont: 2014. július 16. Helyszín: EMK, Budapest, XII. Kútvölgyi út 2. Kiinduló megállapítások: 1. Az egészségügyi szolgáltató rendszer sokfajta megpróbáltatáson megy keresztül, minden szereplő óriási nyomás alatt éli meg a mindennapok nehézségeit. 2. A kórházak helyzete a. A kórházak súlyos forráshiánnyal küzdenek, a korábbi tulajdonosok (az önkormányzatok eltérő mértékű) támogatása a tulajdonosváltással kiesett. b. Egy átlagos HBCS eset mai finanszírozása (150 ezer Ft) nem fedezi a tényleges átlagköltségeket (200 ezer Ft, forrás: EGVE). Következmény: a súlyos, drága beavatkozással járó betegek ellátása nehézségekbe ütközik, míg sok beteg feleslegesen fekszik a kórházi osztályokon ezek az úgynevezett vattabetegek. (Egy-egy szakma ez alól kivételt jelenthet, mint például az invazív kardiológia esetében.) Orvosi technológiákban a finanszírozási nehézségek miatt akár tíz esztendőt is visszaléphettek a kórházak. c. A TVK gyakorlatilag bebetonozza a kórházak által elszámolható teljesítményeket, ami korlátozza az elvégezhető szolgáltatások mennyiségét. A megállapított TVK-k nem illeszkednek a lakosság egészségi állapotához, az abból fakadó ellátási szükségletekhez. Következmény: sorbaállás, hosszú várakozási idő csaknem minden szolgáltatásfajtára vonatkozóan. d. HR (orvos, nővér) vonalon a 90-es évek bősége helyett nehezen kiállítható műszakok, rendre elhalasztott műtétek jelzik a kórházi menedzsment feltartóztathatatlanul szaporodó gondjait. A többszöri, központilag irányított béremelés ellenére ma már nem ritka, hogy egy teljes osztály hagyja ott, vagy legalábbis készül otthagyni kórházát. Az itthon maradó orvosok, nővérek frusztrációja, leterheltsége 1
korábban nem ismert mértéket ér el. Osztályvezető főorvosok ügyelnek, illetve a másik véglet, hogy rezidensekkel biztosítják az ügyeletet, behívandó szakorvossal. Következmény: amennyiben az ÁNTSZ (és a kormány) komolyan veszi a minimumfeltételek betartását, nem lesz egy kórház sem, amelyik minden osztályával fel tud állni. 3. A betegek helyzete a. A betegek szempontjából nézve az ellátásokat, sokat romlott a helyzet az elmúlt évek alatt, elsősorban a kiszámíthatatlanságnak (nem tudni, mikor melyik intézménybe kell menni), a frusztrált személyzetnek, és a sorbaállásoknak köszönhetően. (Növekvő várakozási idővel egyedül a háziorvosi rendeléseken nem kell a pácienseknek szembenézniük.) b. A betegellátás biztonsága érzékelhető módon rosszabbodott, mivel a kezelés alatt állók, valamint hozzátartozóik konstatálják a növekvő leterheltség miatti hiányosságokat, s a kórházi fertőzések sem maradnak regisztrálás nélkül. c. Különösen a fővárosban, egyre lepusztultabb épületekkel találkoznak nyilván ott, ahol nem volt mód uniós forrásból felújítani a rendelőket, kórházi részlegeket. d. Ezzel egyidejűleg növekvő lakossági igények, tudatos vásárlói szerep megjelenése érzékelhető, saját elvárások érvényesítési hajlandósága is erősödött a módosabb betegek körében. e. A magánszolgáltatások iránt fokozódó érdeklődés megjelenik a növekvő magánforrás hányadban (35% felett) az egészségügyi összkiadásokon belül. 4. Rendszerszintű következmény: Az ellátórendszer napi működésének átalakulása regisztrálható, aminek a következtében a szolidaritási elv érvényre juttatása nehézségekbe ütközik a hazai közfinanszírozott ellátás nyújtásában. Erős jelzések mutatkoznak arra, hogy az ellátó rendszer elindult a kétszintűvé válás irányába. A szakmai workshop a fenti jelenségekre való reflexió jegyében került megrendezésre. A rendezvényre meghívást kaptak az irányító apparátus tagjai (EMMI, Egészségügyért Felelős Államtitkárság), a GYEMSZI vezetői, az OBDK vezetője, WHO helyi iroda képviselője, egyes érdekképviseletek tagjai (MOK, 2
Rezidensszövetség, Kórházszövetség, Medicina 2000), gyakorló kórházigazgatók (János, Uzsoki, Veszprémi kórház, Gerincgyógyászati Központ), magánszolgáltatók (Róbert Károly Magánkórház), valamint egyetemek egészségügyi elemzői (ELTE, Semmelweis, Corvinus, Pécs, Miskolc). Összegző megállapítások: 1. A közfinanszírozott ellátó rendszer szolgáltatásai jelen formájukban alulfinanszírozottak, aminek a következtében a szolgáltatók, közülük is elsősorban a kórházak arra kényszerülnek, hogy helyzetük stabilizálására szinte mindegy, hogy honnan, de többletforrást szerezzenek. 2. Választott stratégiájuk egyik formája magánszolgáltatások nyújtása közintézményi keretek között. A workshopon bemutatott esetek arra világítottak rá, hogy a. a jogszabályi háttér e tekintetben nem egyértelműen rendezett (ÁHT; az ÁHT végrehajtásáról szóló 368/2011. XII.31. kormányrendelet; a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. XII.23. Kormányrendelet; Ebtv.) b. az intézmények egészségpolitikai szempontból aggályos gyakorlatot folytatnak minden olyan esetben, amikor nem azonosítható többletszolgáltatásokért kérnek jelentős többletdíjazást. (Ismert, mennyire nehezen megállapítható, mi tekinthető többletszolgáltatásnak. Ez egyike azoknak a nyitott kérdéseknek, amelynek megválaszolása további műhelymunkát igényel.) c. a magánszolgáltatások iránt mutatkozó megnövekedett kereslet döntő hányada mesterségesen gerjesztett, mivel a kormány nem biztosít elegendő forrást a közfinanszírozott intézmények kapacitásainak nagyobb mérvű kihasználására, miközben a betegek ellátásért állnak sorban. d. A közkórházak érthetően reagáltak a kihívásokra akkor, amikor magánszolgáltatásokat kezdtek el nyújtani. E lépésnek akár a betegek szempontjából is sok pozitívuma van: i. a legjelentősebb, hogy plusz forrásokkal bővül napi mozgásterük; ii. javul a munkaerő megtartó képességük; iii. kapacitásaikat jobban ki tudják használni; iv. szemben jónéhány magánszolgáltatóval ellenőrzött szolgáltatást képesek nyújtani a betegeknek; 3
v. szövődmények kezelése is kontrolláltabb lehet; vi. számos intézmény bír teljes körű minőségbiztosítással; vii. a térítési díjak révén a hálapénz előfordulási gyakorisága csökkenhet, ami a szoftkorrupció ( Rezidensszövetség) felszámolását eredményezheti hosszabb távon, kiküszöbölve a hálapénz okozta súlyos anomáliákat. e. Az egészségpolitikai döntéshozóknak azonban szembe kell nézni a lehetséges negatív következményekkel is: i. Ezen szolgáltatások megjelenése a közkórházakban perverz ösztönzőket léptethet életbe. ii. A jelentős mértékű forrásszűke okán nem csökkenti, sokkal inkább növeli a sorbaállást azzal, hogy az intézményeket érdekeltté teszi a sorok betegek által történő megkerültetésében, friss forrásokra ugyanis ekkor tehetnek szert az intézmények. iii. Az egyes kezelő orvosok zsaroló potenciálja is megnőhet, amikor egy-egy beteggel éppen arról beszélgetnek, melyik kategóriába sorolják a kezelés elvégzése érdekében (tb által finanszírozott, vagy fizetős, vagy az orvos zsebébe fizetős kategóriába?). iv. A kórházmenedzsment a TVK felhasználása során háttérbe szoríthatja azon szolgáltatásokat, amelyekért pénzt kérhet a betegektől. v. Több jel mutat arra, hogy térben és időben képtelenség jól elkülöníteni a magánszolgáltatásokat a közintézményekben, ezért a közfinanszírozott betegek érdekei egyértelműen sérülhetnek a két szolgáltatás egyidejű egymás mellett élésekor. Az elkülönítés szabályait az eddiginél pontosabban meg kell alkotni, azután, hogy a kormány tisztázta, milyen szerepet szán az egyes köz és magán szolgáltatóknak az ellátórendszerben. f. Megállapítást nyert, hogy a kórházak súlyos forráshiányát a magánforrások nem képesek kompenzálni, mivel nagyságuk nem éri el az átlagos kórházi bevétel 3-5%-át. g. Végső konklúzióként az az állásfoglalás született, hogy megfelelő jogi szabályozás után korrigálva a lehetséges negatív kimeneteleket, biztosítani kell a közintézményeknek, hogy magánszolgáltatásokat nyújthassanak mindaddig, amíg a 4
kormány nem biztosít elegendő forrást közfeladataik ellátásra. A téma részletes megvitatására, a nyitott kérdések megválaszolására, a lehetséges konstrukciók kidolgozására önálló workshop megszervezését kezdeményezzük az Egészségügyért Felelős Államtitkárság felé. Egy korábban megszületett tanulmányt a magánforrások bevonása témájában mellékelünk az Államtitkárság részére, két évvel ezelőtt Beneda Attila felkérésére készítették a szakértők. (lásd 1.sz. melléklet.) Mellékelünk egy másik javaslatot is, amely Lantos Csabától érkezett, a részleges térítés és intézményválasztás lehetőségeit taglalva. (lásd 2. sz. melléklet) 3. A magánszolgáltatók jelenléte továbbgondolásra késztette a workshopon résztvevőket, emiatt azt a javaslatot fogalmazzuk meg, hogy külön workshopon tárgyaljuk meg, milyen módon lehet a magánszolgáltatók működését átláthatóbbá tenni, ezzel egyidejűleg pedig jobban bekapcsolni őket a közfeladatok ellátásba, részben versenyhelyzetet teremtve a szolgáltatók között, illetve választási alternatívát nyújtva a betegek számára. 4. Alternatív forrásteremtés lehetőségeit is igyekezett felkutatni a workshop, egy konkrét lehetőség is bemutatásra került, amit jó szívvel ajánlunk az Államtitkárságnak továbbgondolásra. Jelen összefoglalóban pár passzust emelünk ki a javaslatból, a részletes szakértői anyagot a 3. sz. mellékletben tesszük megismerhetővé: a. Az egészségügyi közkiadások alacsony szintje nem gazdasági szükségszerűség, hanem kormányzati prioritást tükröz. b. Egy sikeres átalakításhoz a forrásbővülésnek és a hatékonyságjavító intézkedéseknek együtt kell járnia, mert az egészségügyi közkiadások alacsony szintje ma már önmagában is akadálya a hatékonyság növekedésének (legolcsóbb vs. leghatékonyabb anyagok, eszközök vásárlása). c. A bevételi oldalon célszerű megőrizni az egyéni társadalmi egészségbiztosítási járulékot, mint az ellátási jogosultság alapját, valamint a járulékot nem fizető jogosultak utáni normatív alapú költségvetési hozzájárulást, de emellett 2-3 széles alapokra kivetett kis kulcsú közteherrel célszerű felváltani a jelenlegi sok tételből összeálló, 5
fragmentált forrásteremtési rendszert (pl. korrigált nettó árbevételre kivetett 0,5-1,5%-os adó, NETA kiszélesítése). d. A kiadási oldalon szükség van az öngondoskodás és a szolidaritás határainak pontos kijelölésére, a magánfinanszírozás kereteinek átlátható szabályozására, és megfontolandó a táppénz kötelező magánfinanszírozássá alakítása is. 6