A neonatológia aktuális kérdései Dr. Bokodi Géza Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinika, Perinatális Intenzív Centrum
Neonatológiai = újszülöttgyógyászat Mi az a neonatológia? Milyen egy átlagos újszülött? első 168 életóra első 28 nap (22) 24 42 gesztációs hét Koraszülött érett újszülött (36. geszt. hét) 350g 6000g születési testtömeg SGA (IUGR) AGA LGA Mit csinál az újszülött? Próbál alkalmazkodni a környezet változásaihoz ADAPTÁCIÓ
Az újszülöttkori adaptáció Minden változik: légzés keringés idegi működések érzékszervek metabolizmus tápcsatorna kültakaró immunrendszer só-vízháztartás Minden másképp van: Anatomia Élettan Normál értékek Tünetek Terápia
Demográfia 2010 Magyarország lakossága: 9.999.000 fő Születések száma: 90.335 fő 9 ezrelék Halálozás: 130.456 fő 13 ezrelék
Demográfia Kb. 90.000 újszülött Perinatális mortalitás 6-8 ezrelék PIC osztályra kerül kb. 6500 újszülött Lány 2881; 45,5% Fiú 3445; 54,4%
PIC-ben ápolt újszülöttek megoszlása gesztációs kor szerint
Túlélés (%) Koraszülöttek kérdése 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Összesen 1500g alatt 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Újszülöttek mortalitása
Túlélést befolyásoló tényezők Gesztációs kor / testsúly Antenatális szteroid Szállítás Szülőszobai ellátás Az 1500 g alatti koraszülöttek körében 7 nap gesztációs idő növekedés 31%-kal, 250 gramm születési súly emelkedés pedig 54%-kal javítja a szövődménymentes túlélés esélyét.
Szülés előtti evidenciák Fenyegető koraszülés esetén, az anyát olyan perinatális centrumba kell szállítani, ahol gyakorlattal rendelkeznek az RDS kezelésében (C). Fenyegető koraszülés esetén a 23. héttől a betöltött 35. gesztációs hétig minden várandós anyának fel kell ajánlani az egyszeri antenatális szteroid kezelést (A). Korai idő előtti burokrepedés esetén antibiotikumot kell adni, mert ez csökkenti a koraszülés rizikóját (A). Az antenatális szteroid hatásának kifejlődése és/vagy a perinatális centrumba történő in utero szállítás sikere végett tokolítikus kezelés javasolt (A).
A megszületés utáni szállítás hatása a koraszülöttek túlélési esélyeire
Szteroid profilaxis Az antenatális steroid kezelés elmulasztása 40 %-al csökkenti az egészséges túlélés esélyét az 1500 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttekben Magyarországon
Antenatális steroid kezelés gyakoriságának változása Magyarországon 2005-2009
Mortalitás és antenatális szteroid
Szülőszobai ellátás Technikai követelmények a koraszülöttek stabilizálásához: Újszülött melegítő (reszuszcitációs) asztal Steril nejlon Kilégzés végi nyomás Neopuff Transzkután szaturáció mérés lehetősége Oxigén / sűrített levegő
Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása A köldökzsinór késleltetett (legalább 30-45 sec) lefogása indokolt. A placento-fetalis transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A). Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen. A stabilizációhoz kontrollálható oxigén koncentrációjú gázkeveréket kell használni (gázkeverő csap, un.blender). Azt a lehető legalacsonyabb oxigén koncentrációt kell alkalmazni, amellyel adekvát szívfrekvencia érhető el. Kiindulásnak 30% oxigén megfelelő, amelyet aztán lehet módosítani a megszületést követően megkezdett pulzoximéterrel mért eredmények alapján (B).
Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása Az igen kis súlyú koraszülötteknél az oxigén szaturáció normál tartománya a megszületést követően percekben 40-60%,. az 5. életperctől 50-80%,. a 10. életperc után > 85%... Hiperoxia a stabilizáció alatt kerülendő (B) Az oxigén terápiában részesülő koraszülöttek szaturáció értékét 85-93% között célszerű tartani (D) Surfactant adását követően a belélegeztetett oxigén koncentráció (FiO2 ) gyors csökkentésével kerüljük a hyperoxiát (C) A megszületést követő időszak egészében törekedni kell a SaO2 hullámzásának elkerülésére (D)
Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása Spontán légző koraszülöttnél legalább 5-6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (B). Ha a légzés nem kielégítő, hosszabb idejű belégzések használatát részesítsük előnyben a rövid, intermittáló pozitív nyomású lélegeztetéssel szemben, hogy elősegítsük az összeesetett tüdőrészek felnyílását. A megfelelő PEEP elérése végett a lélegeztetéshez speciális szülőszobai reszuszcitációs eszköz, T-elemes reszuszcitátor használata javasolt az öntelődő, vagy aneszteziológiai ballonok használata helyett. (C). Csak azokat az újszülötteket indokolt intubálni, akik nem stabilizálódnak a pozitív-nyomású lélegeztetés hatására, illetve surfactant terápiát igényelnek (D).
Surfactant kezelés Majdnem mindegyik 26. gestációs hétnél éretlenebb, valamint minden intubációra szoruló koraszülött profilaktikus (a születést követő 15 percen belül) surfacant kezelést kell kapjon (A). A surfactant beadását követően javasolt az azonnali vagy korai extubálás és a légzéstámogatás non-invazív módban történő ncpap, NIPPV folytatása, amennyiben a beteg állapota stabil (B). A középsúlyos és súlyos RDS esetében a 200 mg/kg kezdő dózisban adagolt poracant-alfa hatékonyabb a 100 mg/kg dózisú poractantalfánál, ill. beractantnál (B).
Ausztria Magyarország Különbség Populáció 8 375 290 9 986 000 + 19 % Születések száma ( 2010) 77 814 90 350 + 16 % Koraszülés (2010) 8560 8500 n.d. koraszülés 28.hét (2010) 599 550-8 % Surfactant (doboz) 2482 1417-43 % Surfactant (mg) 297 840 170 040-43 %
Surfactant alkalmazásának gyakorisága (%) gesztációs koronként 2005-2009 100 90 80 70 60 2005 50 40 30 2010 20 10 0 22 és alatt 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33-34 35-36 37 és felett
Szülőszobán intubált és az első életórában surfactantot kapottak aránya gesztációs kor szerint 2005-2009 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 és alatt 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33-34 35-36 37 és felett 2005 2010
Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Korszülöttek életminősége Respirációs distressz szindróma 40 35 Perzsiztáló ductus arteriosus Bronchopulmonális diszplázia Intraventrikuláris hemorrhágia 30 25 20 15 10 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 <1500g <1000g Periventrikuláris leukomalácia 40 35 30 25 Necrotizáló enterocolitis 60 50 40 Bronchopulmonális diszplázia Nyitott ductus arteriosus 20 15 10 5 30 20 10 Necrotizáló enterocolitis 0 40 2006 2007 2008 2009 2010 Súlyos agykamrai vérzés 0 40 2006 2007 2008 2009 2010 Súlyos ROP Retinopathia 35 30 25 20 35 30 25 20 15 15 10 10 5 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 0 2006 2007 2008 2009 2010
Összefoglalás Magyarországon évente kb. 6500 újszülöttet kezelnek koraszülött intenzív osztályon. Ezen betegek kb. 1/3-a 1500g alatti koraszülött, akikre a mortalitás jelentős része esik. A koraszülöttek javuló túlélése ellenére is gyakoriak az életminőséget jelentősen károsító szövődmények. Az egyre fejlettebb technológiák ellenére a koraszülöttek életminősége leginkább a szövődmények megelőzésével javítható. Fontos ezért az évtizedek óta ismert terápiás irányelvek betartása, a kíméletes koraszülött ellátás elterjesztése Magyarországon is.
A koraszülött ellátás legfontosabb pontjai Antenatális szteroid profilaxis Intrauterin transzport centrumokba Megfelelő szülőszobai ellátás Steril nejlon Pozitív kilégzés végi nyomás Pulzoximetria, oxigén adás kerülése Nem invazív lélegeztetési technikák Minimal handling Korai (anyatejes) enterális táplálás Korai Anya-gyermek kapcsolat
Köszönöm a figyelmet!