A személyiségzavarok komplex szemlélete PTE ÁOK Pszichiátriai Klinika Pécs http://psychiatry.pote.hu Az elnevezés élménybeli és viselkedésbeli sajátosságra utal, amely stabilan jellemzia személyiséget, bejósolhatóvá teszi reagálását. A környezet érzékeli a kóros személyiség rossz alkalmazkodását, de a beteg többnyire nem. Önmaga és mások észlelése, érzelmi reagálása, az interperszonális kapcsolatok jellege eltérőa megszokottól. A korai felnőttkorban stabilizálódik a deviáns viselkedés és viszonyulás zavara. A személyiségzavaros emberek a mindennapi életben is veszélyeztetettek, életvitelük egyenetlenebb: nagyobb a válások száma, nagyobb eséllyel válnak munkanélkülivé, hajléktalanná, gyakoribb a gyermekekkel szembeni visszaélés, nagyobb a balesetezői hajlamuk, sűrűbben kerülnek kórházba, kriminális cselekményeket követnek el, autodestruktív cselekményt követnek el, alkohol- és drogdependensek. A klinikai gyakorlatban igen sok személyiségzavarban szenvedőbeteggel találkozhatunk, elterjedtségét mutatja, hogy az ambuláns betegek 30-50%-ánakvan valamilyen személyiségzavara, az intézetekben fekvők 15%-ánakokoz elsődlegesen a személyiségzavar problémát, és több mint a felének másodlagosan, Jellemző, hogy megosztják a kezelő személyzetet, és a gyógyszeres kezelésre kevéssé reagálnak. Kialakulásuk története Az elmúlt száz évben az enyhén kóros személyiség tipizálására először biogenetikai alapon tettek kísérletet. a pszichoanalitikus ösztönteóriák majd az énpszichológia helyébe a tárgykapcsolatielmélet lépett (ld a személyiség alakulását nagyban befolyásolja a gyermek korai kapcsolata a szülővel. A személyiség fejlődése egyes fázisokban elakadhat, megrekedhet, ebből vezethetők le a különböző személyiségzavarok, pl. a kényszeres karaktert a szülővel folytatott kontrollharcból, míg a hisztériás típust a szülői csábításból eredeztetik..
A borderline személyiségzavar jelen felfogása (Paris,1995, Gunderson, 2003) Biológiai tényezők: Affektív instabilitás, impulzivitás, szerotonerg rendszer diszfunkciója Pszichológiai tényezők: interperszonális instabilitás, mentalizációszavar, szexuális abúzusok, trauma transzgenerációs átvitele, biparental failure Szociális tényezők: alacsony szociális státusz szerepe, élethelyzeti stresszek a. Paris : Individuális nem-specifikus interakciók b. Caspi: specifikus genetikus-pszichológiai konstellációk pszichobiológiaiszemélyiségmodell (TCI, Cloninger) 4 temperamentum - ártalomkerülés - szerotonin - újdonságkeresés - dopamin - jutalomfüggőség - adrenalin -kitartás 3 karakterdimenzió: - önirányítottság - kooperáció - öntranszcendálás Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség Öröklés Genetika Nem koncepció és nozológiai modellek A DSM fejlődése (Gunderson) Affektiv temperamentum Limbikus diszfunkció Szuicidium, affektiv, anx. epizód Stresszor 1. A DSM-Ia személyiségzavarokat nem stabil mintákként hanem jegyekként írta le, amelyek stressz esetén diszfunkcionálisak lesznek 2. A DSM-IIhangsúlyozta hogy a személyiségzavarok nemcsak deviáns magatatással de diszstresszel és a funkcionálás károsodásával is járnak 3.A DSM-III szakított a pszichoanalitikus orientációval és egy ateoretikus és deskriptív megközelítést érvényesített 4. A DSM-IV igyekezett emelni a személyiségzavar kategóriák validitásáta növekvő evidence-based empirikus irodalom integrálásával Osztályozás A DSM-IV három csoportotkülönböztet meg a személyiségzavarok kategóriájában: A cluster-a furcsa, a különc: paranoid, szkizotip, szkizoid, B cluster -dramatikusjborderline, hisztrionikus, nárcisztikus, antiszociális, C cluster-szorongó: elkerülő, dependens, obszesszív-kompulzív. A kategóriák leíró jellegű tüneti hasonlóságokra építenek. A DSM-IVkategoriális modellre épül, ellentétben a személyiség dimenzionális megközelítésével, ami megkönnyíti a diagnózisalkotást, de óhatatlanul leegyszerűsít. DSM és fenomenológia (Gunderson, 2005) A cluster spektrum zavarok, rossz prognózis B cluster szelfzavarok, instabil prognózis, öregedéssel remisszió C cluster dimenzionáliszavarok, javulhat, jobb prognózissal jár
Személyiségzavarok BNO és DSM rendszer BNO 10 DSM-IV Paranoid Paranoid Szkizoid Szkizoid Szkizotip Disszociális Antiszociális Emocionálisán labilis Borderline Impulzív típus Borderline típus Hisztrionikus Hisztrionikus Nárcisztikus Kényszeres Obszesszív-kompulzív Elkerülı, szorongásos Elkerülı Dependens Dependens Egyéb Passzív-agresszív Diagnosztikai módszerek A leginkább elfogadott módszer a félig strukturált interjú gyakorlott, pszichodinamikusanképzett szakember számára. Öt területre irányulnak a kérdések: a szociális alkalmazkodás, öndestruktívimpulzivitás(baleset-hajlam, elkóborlás), az affektivitás (a depresszióés harag érzései), a disszociatív énállapotok és az interperszonális kapcsolatok. Az önjellemzőmódszerek használatával nem kapunk megbízhatóválaszokat, mert az antiszociális személyiség pl nincs is tudatában, mivel sért Projektiv tesztek haszna Etiologiai meggondolások Történeti közelités: Borderline - a neurozis and pszichozis. Biologiai: depresszió komorbiditás depresszióelőfordulása családtagokban, EEG REM latenciadepresszióhoz hasonló, antidepresszansokra hasonló terápiás válasz. - Genetikai Ikerkutatások Cluster A (paranoid, schizoid, schizotypal) genetikai kapcsolat schizophreniaval schizophreniasokcsaládtagjaiközt paranoid, schizoid SZZ Endokrinologia Impulzivvonások antiszocialisszz - testosterone. Thyroid diszfunkció Neurotranszmitter: serotoninanyagcserezavar -depresszió, impulzivitas, agresszió személyiségvonásai borderline szz prediszpozició Neurobiologiai-amygdalaszerepe, müködéseaz erzelmi szabályozásban, emoc.minősitésben HPA axis, prefrontalis-orbitofrontális regiok szerepe - stressz, srorongás, impulzivitás Trauma hypothesis: ADHD - antiszocialis SZZ Szülői kapcsolat Nők- gyerekkori szexualis abuzus - borderline rizikó Specifikus személyiségzavarok A cluster-a furcsák, a különcök Ezek az emberek bizalmatlanságuk, visszahúzódásukmiatt magányos munkakörben, pl- erdész, könyvtaros - működnek Az emberi érintkezés sokszor félelmetes a számukra bizalmatlanok befagyasztott" érzelmi élet, gyenge kapcsolatkészség jellemzi őket. Nagyrészt képtelenek a másik emberre figyelni, reagálni rájuk. Hűvösek, tartózkodóak, legtöbbször örömtelenül élik le az életüket. Az emberi közösség néha elfogadja furcsaságukat, ha mégsem, és a beilleszkedésüket forszírozza, az egyensúly megbillen Életvezetési csődöt jelent az alkalmazkodási, önérvényesítési képtelenségük. Hajléktalanok közt gyakori
Paranoid személyiségzavar Gyanakvó, bizalmatlan és merev a paranoid ember. attól tart, becsapják, kihasználják, nincs közeli barátja, nincs humorérzéke, képtelen az élvezetekre, hajlamos perlekedésre, a féltékenységre, igy elveszíti kapcsolatait és izolálódik. Feltűnően gyakoribb, hogy a kisebbségi csoportokban, például az emigránsok között, de a halláskárosultak körében is gyakoribb kezelése bizalmatlansága miatt nehézkes. Csoport-, kognitív-és viselkedésterápiával a szociális készsége javítható, a kontrollvesztéstől félelme, gyanakvása csökkenthető. Szkizoid személyiségzavar A beteg érzelmileg hideg, elkülönülő, zárkózott, humortalan, magába forduló. magányos marad élete során, nem köt házasságot, nem is törődik a másikkal. Erdeklődéseis magányos időtöltést jelent, a szociális közegtől, a kapcsolatok intimitásától tartva visszavonul. Kialakulásban szerepe vana szüleik mellızésnek a korai gyermekkorban, ennek mintájára ők is a későbbiekben az emberi kapcsolataikat értéktelennek tartják. Ritkán keresik fel a pszichiátert, kognitív-és viselkedésterápiával lehet fokozatosan a szociális készségüket javítani, bevonhatóságukat fokozni. Szkizotip személyiségzavar A beteg a társas közegben átélt szorongás miatt nem tud szoros kapcsolatot létesíteni, különc magatartású. Beszéde furcsa, elvontsága miatt sokszor érthetetlen, öltözködése excentrikus. Szokatlan percepciós tapasztalatokrólszámol be (elhalt ember jelenik meg előtte), különleges képességűnek gondolja magát (aki pl elektromágneses hullámokat bocsát ki, Látens szkizofrénia (Bleuler). Kialakulásánakgenetikai okairól a családfaelemzés győz meg: a szkizotipbetegek rokonai között a szkizofréniával kapcsolatos zavarok valószínűsége nagyobb. Támogató, a realitásalaputerápiás kapcsolatjótékony lehet a kognitív torzulások korrekciójára, az énhatárokproblémájának oldására. A strukturált kognitív-és viselkedésterápia javítja a szociális készséget. Hasznos kis dózisú antipszichotikum-medikáció A dramatizálok, a viharos jeleneteket rendezők - B cluster Az orvosi rendelőkben sűrűn megfordulóbetegek vagy az ügyeletet éjszaka felriasztó, az öngyilkossággal fenyegetőző betegek között nagy valószínűséggel találhatunk olyan személyiségzavaros beteget, aki akkor nyugszik meg, ha érdeklődést, odafordulást tapasztal. Sok öngyilkossággalfenyegetőzőbeteg egy időután családi környezetét már nem tudja megmozgatni -és ekkor hal meg. Emiatt sosem tudhatja az ügyeletes, mikor komoly a fenyegetés, mikor Nem tudatosan manipuláljáka betegek az orvosokat, nem kínozni akarják őket, mikor karácsonyeste felhívják őket, hanem üresség-és szorongásélményükkészteti őket arra, hogy kontaktust keressenek, hogy akut veszélyérzetüket csillapítsák,
Antiszociális személyiségzavar Pszichopátiás személyiségként írja le. A Cleckley-féletriász szerint: nem szeret, nem szorong, nem tanul a tapasztalataiból. Régen pszichopatának hívtuk a tartás nélküli, gátlástalan, felelőtlen embert. Az egocentrizmus szélsőséges esete-bűnelkövetések normaszegő. a másik embert gátlástalanul kihasználja. Megtévesztő bájjal, sármosanbizalmat kelt, majd kíméletlenül felhasznál. Sem vallásos érzületet, sem elvi elkötelezettséget nem érez. A gyermekkorban is vannak előjelei, csavargás, állatkinzás(ld Csáth Géza novella a Witman fiúk) A páciens a kapcsolattartás csődjét mutatja, a másik ember érzéseit semmibe veszi. Impulzív aktivitás, alacsony frusztrációs tolerancia jellemzi, nincs bűntudata. Szülőként sem képes megfelelően viselkedni Bizonyított az, hogy ezeknek a betegeknek a családi kapcsolatai traumatizálóak, sőt hátrányos helyzetűek, szüleikkel való kapcsolatuk hiányos vagy fenyegető jellegű. a pszichiátriai osztályon úgy viselkedik az antiszociális beteg, mint a róka a tyúkketrecben". az életkor előrehaladtávalcsökken az antiszociális személyiségzavar prevalenciája, talán büntetések fékezik meg őket, vagy az impulzivitás ereje csökken. Borderline személyiségzavar A klinikai mintákban a leggyakrabban elıforduló személyiségzavar, 12-15%-a a beteganyagnak, de az átlag populációban is gyakori, 2-3%-ban fordul elı minden kultúrában. A határeseti személyiségzavarban a hangulat szélsıségesen hullámzik, érzelmi, indulati reagálásaik, elvárásaik kiszámíthatatlanok. A valóságtól elfordulva, regresszív állapotba kerülhetnek. A szeparáció szorongást provokál, emiatt a támaszkeresı magatartásuk jellegzetes A viselkedés a neurotikus és a pszichotikus állapot határán oszcillál - emiatt ez a kategória is tovább differenciálható aszerint, hogy inkább adaptív, vagy realitáskontrollja zavart. Igénybe veszi a környezetét, ld depresszív hangulata, szorongásos rohamai, öngyilkossági fenyegetése Az ürességélmény, elkerülése érdekében állandó akcióban tartanák magukat. Képtelen impulzusainak, szorongásainak a szabályozásara. A gyógyszerekhez is könnyen hozzászoknak, dependensek lesznek,( ldszorongásoldószerek (BZD), amelyek diffúz szorongásukat oldják. Spitzerobjektív kritériumokat javasol, ami beépült a DSM-IV-be: instabil kapcsolatok, impulzív magatartás, hangulati ingadozás, indulati kontroll hiánya, visszatérő öngyilkossági fenyegetés vagy kísérlet, identitásbizonytalanság, krónikus ürességérzés, egyedüllét elkerülésének kísérletei, átmeneti paranoid vagy disszociatív tünetek. DSH önsértés paraszuicidium Kialakulásában a dinamikus elméletek a korai anya-gyermek kapcsolat jelentőségét hangsúlyozzák (ld az anyák rosszul kezelik 2-3 éves gyermekeik autonómia törekvését, vagy maguk frusztrált sága növeli a gyermek haragját, az érzésekre figyelmetlenek Kora gyermekkori traumákra vonatkozik, a fizikai és szexuális visszaélések gyakoriságáthangsúlyozza. A traumatikusélmény világossá teszi a preborderline gyermek fejlődésében az állandó dühöt, a haragot, az öngyűlöletet. A stabil kapcsolat hiánya azoka annak, hogy képtelen stabil kapcsolatot fenntartani mással és saját magával. Kezelésükben az expressziv-szupportivpszichoterápia lehet fontos, amely a személyiség strukturális átalakításátis célozza. korrektív tapasztalaton alapszik, amit a terapeutával stabil, bizalom teli kapcsolat során átél. Fontos, hogy a hangulati ingadozás, az impulzivitás, a szorongásos panaszok miatt megfelelő pszichofarmakonokkal is kezeljunk
A SZEMÉLYISÉG..és.. Temperamentum instabilitás (depressziv melankolikus, ill. Irritabilis kolerikus, / borderline / ) affektiv diszreguláció Impulzivitás-agresszivitás - mint a szuicidium endofenotipusa (Turecki) Karakter Narcisztikus sérülékenység (Henseler) Dinamika veszteség, befele forduló agresszió Hisztrionikus személyiségzavar A beteget a dramatizáció, az újdonság-és élménykeresésvezérli az életben, az interperszonális kapcsolatokban az énközpontúsága. jolérzik magukat, ha pezseg körülöttük az élet, kedvelik a társaságot, unják az egyedüllétet, a figyelem középpontjába kerülnenekteátrális viselkedésükkel, attraktív, megjelenésükkel. Sikeresek akarnak lenni, de jelenlétük csupán egy ideig élvezetes környezetük tagjainak. Sajátos tény, hogy a normál nő személyiségében előforduló hisztériás vonásokelőnyösek a társadalmi elvárások szempontjából, színes, figyelmet felkeltő, kommunikatív, érzelmeket mutatófiguraként kedvelik a nőket. ugyanezeket a jegyeket hangsúlyozottabb formában, a hisztrionikuskarakter esetében korántsem viseli jól a társas környezet A hisztrionikus személyiség jellemző vonásai Nárcisztikus személyiségzavar A nárcisztikusember hódítani akar, csodálatot var, de bensőséges, mély emberi kapcsolatra nemvágyik, emiatt a kapcsolat megtartása nem is fontos számára. Mindent magának akar. céltudatos munkával a társadalom vezetőivéküzdik fel magukat,a politika, a művészet, sport, a tudomány élvonalába kerülhetnek Mérsékelt formában Bizalmat keltı felszín Szeretetteljes Szociábilis Érzelmileg reaktív Hangsúlyozott formában Irigy, énközpontú Rövid távú lelkesedés Szerepjátszó Fitogtatja érzéseit Az énközpontúságaolyan mértékű, ami miatt képtelen a másik ember érzéseit észrevenni,emiatt nem képes a másik ember érdekével számolni. Kapcsolatai emiatt felszínesek, egyirányúak. Saját céljaira használja őket A beteg többnyire saját jelentőségét felfokozottan éli meg, grandiózusnak, sikeresnek, képzeli magát, erről fantáziál. Enyhe kritikára is erős indulattalreagál, sérülékeny. Kerüli a helyzeteket, ahol kudarc érheti, sok esetben sikertelensége miatt depresszívvé válhat, nárcisztikus elzárkózás". A félősek, a szorongok -C cluster Obszesszív-kompulzív személyiségzavar Freud kényszeres karakter három sajátosságaként a rendszeretetet, a takarékosságot és a makacsságot írta le, ( análiskarakter ) Mások szerint a kényszeresek élete három tényező körül forog: tisztaság, a pénz és az idő A BNO-10-ben anankasztikus, kényszeres zavarként szerepel. Ilyen vonások felfedezhetőka normál karakterben is, ezek a precizitás, a megbízhatóság, a szociális szabályok szigorú betartása. Szélsőséges formában munkamániássá válik. A kényszeres ember tétovázik minden döntési helyzetben, fél, hogy hibázik. Igyekszikkontrollálni a saját érzelmeit, de a másik embert is. A kritikára érzékeny, de megbántottságot, haragot alig mutat
A kényszeres személyiség jegyei Enyhe formában Megbízható Kitartó Óvatos Gondos Hangulata stabil Merev szabálytartó Törvénytisztelı Intenzív formában Makacs Merev Határozatlan Elveszik a részletekben Emóciószegény, humortalan Vakbuzgó ítélkezı, bíráló Elkerülő, szorongásos személyiségzavar A szorongást provokálótársas helyzetek elkerülésével igyekeznekmentesülni a feszültségtől. megalázónak érzi szociális ügyetlenségét, vágyik kapcsolatra, de érzékenysége visszatartja ettől. Alacsony önértékelése miatt kerüli a személyes felelősségvállalást, a szociális tér peremére kerül,pedig érzelmileg melegebb mint a szkizoid ember Kialakulásának okát a szülői visszautasításból, a tiltásokbóleredeztetik, amit még a kortársak visszautasításai erősítenek.eza kora gyermekkori tapasztalat vezet a fokozott vágyhoz, hogy fogadják el ne kritizálják. A biológiai szféra kutatásai a veleszületett temperamentumjelentőségét emelik ki, Többen az élettani agyi aktiváltság (arousal) emelkedését és a szociális helyzetek elkerülését párhuzamosan alakulónak tapasztalta. Dependens személyiségzavar A dependenspáciens szolgálatkészséget mutat a másik ember felé. A függőember számára érvényes séma úgy szól, ha teljesítem a másik ember kívánságát, akkor ennek fejében törődni fog velem Szorong az egyedülléttől, a döntésektől, a felelősségtől, emiatt az erős másik" alárendelődik, Ragaszkodó, passzív, önfeláldozó. A ragaszkodása sokszor terhes, passzív-agreszszívszemélyiségként is leírták rejtett agressziója miatt. Meg akar felelni, bocsánatotkérő. Ha házasságot köt, a társ komplementerszerepet vállal. Akkor válik élete lehetetlenné, amikor a domináns partnerét elveszíti A terapia általános elvei Általában járóbeteg terapiák Pszichiatriai hospitalizáció: Súlyos viselkedészavar (komorbiditás!) Tranziens pszichotikus állapot Súlyos szuicid ideació farmako- es pszichoterapia kombináció Followup- Általános megjegyzések Sok pacients manipulativ hosszú terapiák professzionalisdistancia fenntartása (elkerülendő a túlinvolváltság) viszontáttétel! Határok megszabása és fenntartása Nem lehet a pácienst megváltani Hitelesség, objektivitás Szupervizió, esetmegbeszélés
A klinikai koncepció változásai Terápiás lehetőségek: A cluster SGA, szupportív énerősítő pszichoterápia B cluster SSRI, fázisprofilaktikumok, SGA, pszichodinamikuspszichoterápiák, kognitív és viselkedésterápiák, szupportív terápiák C cluster-antidepresszívumok, szorongásoldók, exploratív pszichoterápiák Mivel a személyiségzavarok korai eredetűek, és emiatt mélyen beágyazódott attitűdöt és magatartásmódotjelentenek a kisgyermekkortól kezdődően a felnőttkorig, emiatt a pszichoterápiáskezeléssel nem érhetőel könnyen személyiségbeli változás. A csoportterápiáskonfrontációk is értékesek a kezelés során. A csoport tagjai visszajelzéseket adnak a beteg számára maladaptívviselkedéséről, így a személyközi kapcsolatai, viselkedési stílusa egyre inkább egodisztonná válnak. A szocioterápiávaligyekeznek segíteni beilleszkedésüket a társas környezetükbe Pszichoterápiás közösségben gyógyított súlyos személyiségzavarban szenvedők klinikailag jelentős javulást mutattak utánkövetéses vizsgálat alapján (dinamikus, szupportiv, család) Az utóbbi időszakban a kognitív-és viselkedés terápiák is bekapcsolódása is jelentős szerepet kapott a személyiségzavarok kezelésében PSZICHOTERAPIÁS FORMÁK Szupportiv(problemamegoldó pszichoterapia) kognitiv- és behavior terapia (korrekció, diszfunkcionalis attitudök) pszichodinamikusterapiák(interpretativ, konfrontativ) csoport-, családterapiák A borderline személyiségzavar pszichoterápiájának jelenleg kiemelhetıen fontos irányai : 1. Dialektikus-behavior terápia (Linehan) 2. Áttétel központú terápia (Kernberg) 3. Mentalizációbázisúterápia (Bateman, Fonagy) Kognitiv viselkedésterápia A kognitív struktúra mélyén elhelyezkedősémák megváltoztatására törekszik, amely során a másokkal kapcsolatos tapasztalatot sűrítősémák, vagyis alapfeltételezések adaptívváválása a terápiás cél. Beckszerint két főtéma körécsoportosulnak: a szerethetőség( engem szeretnek/nem szeretnek mások") és a teljesítményköré( alkalmas/alkalmatlan vagyok"). A viselkedésterápiák tipikusan az impulzivitás és az önérvényesítés javitásátcélozzák, a relaxációs technikák vagy a szerepjátéktapasztalatok segítségével. A terápiás stratégiák fejlődésével lassanként megszűnik a terápiás nihilizmus.
GYÓGYSZERES TERAPIAS LEHETŐSÉGEK BENZODIAZEPINEK ANTIDEPRESSZANSOK HANGULATSTABILIZÁTOROK ANTIPSZICHOTIKUMOK Cél-tünetcsoportok Hostilitás, öndestruktiv viselkedés, agresszió,impulzivitas Antidepresszáns: Antipszichotikum, kis dózis Hangulatstabilizálók (litium, karbamazepin, valproat). Pszichotikus, regressziv állapot: Antipszichotikum, kis dózis, rövid időtartam Anxietas: buspiron, benzodiazepinek óvatos adagolása Affektivinstabilitás (emocionalislabilitás, hangulati diszregulació): Antidepresszans hangulatstabilizátio(lithium, carbamazepine, valproat Kisdózisú antipszichotikum Antidepresszansok: SSRI SNRI NaSSa Atipikus antipszichotikum Hangulatstabilizatorkarbamazepin, valproat, litium, lamotrigin Hospitalizació: Rövid hospitalizaciókszuicidáliskrizis, a transienspszichotikus epizodok, drog abuzus, perzistensdepresszivtünetek, Hospitalizació elkerülése - ha a páciens manipulativ céljainak felelne meg,, ha törvény kikerülése, partner befolyásolása van a háttérben. A szuicid kommunikáció mindazonáltal komolyan veendő Kommunikació fontossága a staff tagjai közt