SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT Kóros terhesség PAP KÁROLY Terhességi betegségek: anyai betegségre rárakódott betegség terhesség által indukált betegség magzat és mellékrészeinek betegsége Szülészet-nőgyógyászat 2 1
I.17. Kóros terhesség anyai betegség miatt Terhesség és szívbetegségek Szülészet-nőgyógyászat 3 A szív és keringési rendszer betegségei Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek 70-80 %-a reumás eredetű. 20-30 % veleszületett v. egyéb. A szív fokozott terhelése Nő a verőtérfogat, a szívműködés frekvenciája és a perctérfogat (kb. 30 %). Nő a vértérfogat (kb 20-25 %). Nő a testsúly (kb. 10-20 kg). Szülészet-nőgyógyászat 4 2
Reumás eredetű szívbetegségek Mitralis stenosis: az összes szerzett szívhiba 70 %-a. "Váratlan" tüdőődéma alakulhat ki. Mitralis insufficientia: sokáig kompenzált. Rendszerint stenosissal kombinálódik. Jóindulatú. Aorta stenosis: kis megterhelésre is dekompenzáció. Aorta insufficientia: nő a perctérfogat és a bal kamra nyomása. Szülészet-nőgyógyászat 5 Kongenitális szívbetegségek Volumen túlterheléssel járó esetek Pitvari szeptum defektus (ASD): Ha pulmonáris hipertóniával párosul az anyai veszély megnő. Kamrai szeptum defektus (VSD): Az összes zavar 30 %-a! Hatása a nagyságától függ. Perzisztáló duktus arteriózus (PDA): Ritka mert már gyermekkorban ismert és megoldott. Szülészet-nőgyógyászat 6 3
Kongenitális szívbetegségek Nyomás túlterheléssel járó formák Arteria pulmonalis sztenosis:a növekvő terhelést jól viseli. Aorta coartáció: Gyakran társul PDA,VSD és Turner szindrómával. Cianózissal járó formák Fallot tetralógia: VSD+pulmonalis sztenózis+jobb kamra hipertrofia +aorta dextropozició. Súlyossága változó. Eisenmenger komplexum: VSD+pumonáris vaszkuláris betegség+jobb-bal sönt. Terhesség alatt 50 %-a halálos. Szülészet-nőgyógyászat 7 A szívbetegek osztályozása (NYHA) I. Panaszt nem okoz. A megszokott fizikai tevékenység mellett tünetmentes. II. Pihenéskor tünetmenetes. Panasz csak terhelésre (fáradság, fulladás, palpitáció, angina). III. Pihenéskor tünetmentes. Panasz már könnyű terhelésre IV. Dekompenzált állapot. Nyugalomban is a keringési elégtelenség jelei. 4
Szülészeti rendszabályok szívbetegség esetén Meg kell előzni valamennyi szövődményt. Védőnői munka, felderítés, gondozás. A szülésvezetés módjának helyes megválasztása. A kitolási szakot meg kell rövidíteni. Meg kell akadályozni a fokozott vérvesztést. Kímélő életmód a terhesség alatt és szülés után. Kardiológus és szülész együttes döntése a további reprodukciós tervekről. Szülészet-nőgyógyászat 9 Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén Szívelégtelenség: a kardiális dekompenzáció nem sürgős műtét ellenjavallatát képzi. (kompenzáció elérése majd műtét) Koszorúér-megbetegedések: ISZB szülési / műtéti kockázata igen nagy. Egyéni mérlegelés és medikáció mellett műtétes (császármetszés) a követendő eljárás. A posztoperatív időszak is igen megterhelő! Szívbillentyű elégtelenség: periparalis antibiózis, műbillentyű viselése esetén a terhesség egész ideje alatt terápiás dózisú heparin (LMWH), vagy Syncumar kezelés javasolt. 5
Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén Szívritmuszavarok: a szülés alatt jelentkező ritmuszavarok oka volumenhiány, hipoxia, acidosis, gyógyszerek. Hipertónia: kb. 25 %- ban fordul elő,tisztázni kell az okait. I. 18. Respiratórikus és endokrin rendszer betegségei terhesség alatt Szülészet-nőgyógyászat 12 6
Respirációs betegségek Tüdő tuberkulózis Friss fertőzés ritka. Gondozási együttműködés. Cave: Streptomycin! Gyermekágyban exacerbáció lehet. Koch negatív anya szoptathat. Asthma bronchiale Légutak hiperreactívak. Esetek 1/3-ban javulás. Periódikus bronchus szűkület. Súlyos esetben emelkedett pco 2 tenzió. Pneumonia Kórokozók különbözők ( bakteriális, virális, gomba stb). Specifikus, pl. sarcoidosis. Kórlefolyás változó. Szülészet-nőgyógyászat 13 Endokrin változások és betegségek Endokrin mirigyek tömege és funkciója is növekedik. Hypophysis túlprodukció: akromegaloid elfajulás. Prolactinoma a terhességtől független, azonban a microadenomát terhesség alatt követni kell. Pajzsmirigy T 3-4 termelés növekedik. Hyperthyreosis hátterében gyakran Basedow-kór áll. Hypothyreosis ritka (gyakran meddőséggel párosul). Mellékvese kéreghormon termelés jelentősen fokozódik. Addison-kór ritka. Alapanyagcsere >20 % (terhesség végére). 7
I. 19. Appendicitis és terhesség Szülészet-nőgyógyászat 15 Appendicitis és terhesség (I.) 1500 terhesség /eset. Szülés és gyerekágyban 2-2-. Terhességben súlyosabb a betegség lefolyása (magasabb kortikoszteroid szint, vérbőség, késői felismerés A betegség felismerését nehezíti: A betegség felismerését nehezíti: A terhességben gyakoribb a diszkomfort érzés. Az elődomborodó hasban nehezített a tapintás (retrocoecalis folyamat %) Az izomvédekezés kevésbé kifejezett. Szülészeti szövődmények is okoznak atípusos tüneteket. A terhes méh növekedésével az appendix magasabban. Szülészet-nőgyógyászat 16 8
Appendicitis és terhesség (II.) A diagnózis felállításában figyelembe veendők: A diagnózis felállításában figyelembe veendők: Az appendicitisre jellemző tünetek értéküket veszítik. A fvs és a pulzus szám emelkedés élettani terhességben is előfordul. Hányás-hasmenés fiziológiás terhességben is előfordul. A fájdalom punctum maximum-a változik, ill. a ligamentum rotundum feszülése is figyelembe veendő. Szülészet-nőgyógyászat 17 9
10
I. 30. Diabetes mellitus és terhesség Szülészet-nőgyógyászat 21 11
Ajánlás a GBM szűrésére 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! Kóros az eredmény, ha 120 perc: 7,8 mmol/l. GDM akkor is: ha éhomi VC: : 7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján) Szénhidrát anyagcserezavarok kategóriái (WHO 1999) Vércukor Normális Emelkedett Csökkent Diabetes érték glucoz- éhomi vc glukóz- mellitus (mmol/l) tolerancia tolerancia Éhomi <6,1 6,1-6,9 >7,0 vércukor 75 g OGTT <7,8 7,8-11,0 >11,1 (120 perces) 12
Ajánlás a GBM szűrésére 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! Kóros az eredmény, ha 120 perc: 7,8 mmol/l. GDM akkor is: ha éhomi VC: : 7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján) Kiknél javasolt a korai GDM szűrés? életkor 30 év, Túlsúlyos, családi anamnézis terhelő. Több kockázati tényező is jelen volt (előző terhességben): GDM-, 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat, -ismeretlen etiológiájú iu. elhalás-, habituális ab.-, ismétlődő colpitis-, toxaemia-, pyelonephritis-, fejlődési rendellenesség. 13
A cukorbetegség felosztása I. IDDM (I. típusú, juvenilis ~, JOD) 0,2-0,3 % II. NIDDM (II. típusú, időskorú ~, MOD) 3-5 % (nem inzulin igényű diabetes mellitus.) III. Csökkent glukóz tolerancia (kémiai ~) (pl. Gestatios Diabetes Mellitus ahol a CH anyagcsere zavar a terhesség alatt diagnosztizált) IV. Prédiabetes (genetikai diszpozíció: pl. egypetéjűség, mindként szülő diabeteszes) Szülészet-nőgyógyászat 27 Cukorbetegség és terhesség A cukorbetegségnek a terhességgel összefüggésben három típusát különböztetjük meg: Praegestatiós diabetes (IDDM): ált < 40 év, tünetei súlyosak, nincs megfelelő inzulintermelés, ketoacidózisra hajlamos. Jellemzőek az érszövődmények. NIDDM: a CH zavar már terhesség előtt ismert ált. idősebb kor betegsége, az inzulintermelés csak lassan csökken, szövődmények később Gesztációs diabetes (IDGDM+NIDGDM): terhesség után általában NIDDM-ként tartjuk nyílván.(kb 4 %) 14
Anyai és magzati veszélyek Magzati veszélyek: Hiperglikémia. Koraterhességben: fejlődési rendellenességek 3x, 10 %, ha az organogenezis idején hiperglikémia áll fenn. Későbbi időszakban: ketonémia, macrosomia, lepényelégtelenség, magzati elhalálozás). Anyai veszélyek: Hipo-, hiperglikémia,inzulin igény növekedése. Folyadék és elektrolit háztartás zavarai, ketoacidosis. Vulvovaginitis, húgyúti infekciók. Vascularis szövődmények: eclampsia, retinopathia. Szülészet-nőgyógyászat 29 Elsődleges feladat: A fertilis korban lévő cukorbeteg nők prekoncepcionális és terhesség alatti gondozása. A gesztációs diabétesz mellitusz időben történő felismerése, adekvát szűrése és gondozása. Gondozási feladat IDDM esetén: Prekoncepciós tanácsok: ne cukorbeteggel házasodjon korán házasodjon maximum 2 gyermeket tervezzen HgbA1C 9 % alatt legyen ne legyen mikroangiopátiája concepció idején normoglikémias legyen Cél: a diabéteszes embriopátia és fötopátia elkerülése. Szülészet-nőgyógyászat 30 15
Gesztációs diabetes Gyanút kelt anamnézis alapján: egypetéjű ikertestvér cukorbeteg, mindkét szülő cukorbeteg, előző szülésénél nagy magzat, iu.elhalás, fejlődési rendellenesség. obezitás: >20 kg súlygyarapodás, >20 % súlytöbblet, >90 kg. súly. Jelen terhességben: polihidramnion, makroszómia, glycosuria. Felismerése: postprandiális (étkezés utáni) vc vizsgálat. Glycosuria önmagában nem alkalmas szűrőmódszernek. Éhgyomri vércukor meghatározás ", (de: ismételt éhgyomri VC > 6,7 mmol/l = GDM!) Szülészet-nőgyógyászat 31 White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére csak a GTT értéke kóros a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés a kismedence ereiben meszesedés nephropathia. coronariabeteség proliferatív retinopathia transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat 32 16
Szűrőmódszerek I. 50 g. glukóz oldat itatása után 1 h VC >7,8 mmol/l OGTT II. Tesztreggeli után (40 g. CH = 1 zsemle + 2 dl.tej) egy órával: VC > 7,0 mmol/l OGTT Ha szűrés pozitív a diagnózis OGTT-val lehet felállítani! Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri I. 100 g. glukóz itatása útján (O'Sullivan módszere) II. 75 g. glukóz itatása útján (WHO ajánlása) 2 pontos szürés a 24 héten kóros 7,8 gest diab 11,1 inzulin kell OGTT-t reggeli órákban 10 órás éjszakai éhezés után kell végezni! Szülészet-nőgyógyászat 33 OGTT diagnosztikus kritériumai ad 1. (O'Sullivan módszere) Éhomi VC: 5.0, 1 h: 9.5, 2 h: 8.1, 3 h: 6.9 mmol/l amennyiben két érték a fentieket meghaladja = GDM ad 2. (WHO ajánlása) GDM-nek kell tekinteni ha bármely érték > 11.1 mmol, és/vagy a 2 h érték > 7.8 Kóros OGTT Után Quantitatív diéta, melynek célja: postprandiális profil 7,0 mmol/l. alatti legyen. Szülészet-nőgyógyászat 34 17
White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére csak a GTT értéke kóros a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés a kismedence ereiben meszesedés nephropathia. coronariabeteség proliferatív retinopathia transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat 35 Posztpartalis teendők Szülés után relatív inzulin-túlérzékenység áll fenn. Inzulin és diéta átállítása szükséges. A szülés utáni 7. héten újabb VCT javasolt, az anyagcsere tisztázására (reklasszifikálás). Betegtájékoztatás, életmód, contracepciós tanácsok: -elsősorban javasolt IUE és mechanikus módszerek - OC (?) (CH anyagcserét rontják) - sterilizálás (?) (elsősorban szövődmények esetén). Szülészet-nőgyógyászat 36 18
Rh-szenzibilizáció Az inkompatibilitás teremti meg a lehetőséget a szenzibilizáltsághoz. A gesztációs Rh-immunfolyamat első mozzanata az un. fötomaternális transzfúzió (invazív beavatkozások, chorionbiopsia, amniocentesis, stb. anti D. profolaxis!) (ritka). Az igazi antigénstimulus szülés alatt (esetleg vetélés, transzfúzió, vérinjekció stb.). Károsodás általában csak a 2. v. további magzatokon alakul ki. Szülészet-nőgyógyászat 37 Az Rh-(D)-negatív egyén immunizálódása függ: A korábbi immunizációtól, az immunreakciótól (D-negatív egyének 30 %-a nem immunizálható!). Az immunstimulus nagyságától (1-2 ml. vér), az immunizáló vörösvérsejtek antigénszerkezetétől. Egyéb vércsoport-incompatibilitások is vannak (pl. Kell, Duffy stb.) Bivalens majd univalens (incomplett) ellenanyagok termelődnek, könnyen átjutnak a lepényen, kimutatásuk indirekt Coombs-reakcióval. Az antitestek rontják a magzati vvt-k anyagcseréjét, melynek a következménye a haemolysis. 19
20
A magzat haemolytikus károsodása: Felismerés: A terhes szerológiai gondozása. Coombs próba pozitív, növekvő ellenanyag képződéssel. Jellegzetes UH és Rtg jelek (dicsfénykoszorú, has átmérője nagyobb a koponyánál, a magzat Buddha tartása, hepatosplenomegalia, hydrotorax, ascites, vastag lepény, polyhidramnion). Magzatvíz analízis. (ODD, Lilly görbe). Megelőzés és kezelés: Anti-D gamma globulin profilaxis minden esemény után. Plasmaferesis, intrauterin tranzfúzió, művi koraszülés? Szülészet-nőgyógyászat 41 Terhességi betegségek: anyai betegségre rárakódott betegség terhesség által indukált betegség magzat és mellékrészeinek betegsége Szülészet-nőgyógyászat 42 21
Ikerterhesség-ikerszülés Hellin szabály: 85.terhesség ikerterhesség, 85x85= hármas stb. De: feltehetően ennél gyakoribb (szinguláris elhalás,) Genezis Monozigóta ikrek Dichoriális-diamniális: 40 % nem különültek el az embrio- és trofoblasztsejtek. Monochoriális-diamniális: 60 % a szétválás később történik. Monochoriális monoamniális: 0.2 % az elválás a beágyazódás körüli időben történik,több a torzfejlődés Szülészet-nőgyógyászat 43 22
Ikerterhesség-ikerszülés Dizigóta ikrek: két petesejt megtermékenyítésével keletkeznek 2 placenta, 2 chorion és 2 amnion fejlődik. Az egy- és kétpetéjűség megállapítása: különnemű magzatok csak kétpetéjűek lehetnek a burkok száma alapján: "dichoriális diamniális" valószínű kétpetéjű ikerterhes, " monochoriális" biztosan egy petéből származnak, vércsoport és Rh factor összevetése és tulajdonságok összehasonlítása a szülőkkel a 4-5 életév után. Ikerterhesség-ikerszülés Ikerterhességre hajlamosító tényezők: az anya életkora (30 éve felett gyakoriság csaknem 3 x-os) többedszer szülők örökletes tényezők asszisztált reprodukció (petefészek stimuláció). Gyanújelek, felismerés családban már ikerterhesség előfordult a méh a vártnál nagyobb (vö: nagy magzat, polyhydramnion, terhesség és myoma) biztos jelek: UH vizsgálattal. Szülészet-nőgyógyászat 46 23
Ikerterhesség veszélyei: középidős vetélés, koraszülés, fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek, fejlődési rendellenességek, placentáris elégtelenség (a 38. hét után 50 %! fötofötalis transzfúzió -Schatz f. 3. vérkör!), toxaemia (40-70 %), anémia, placenta praevia, polyhydramnion (a "B" magzaté gyakoribb), I-II. fájásrenyheség, korai részleges lepényleválás, atoniás vérzés. Szülészet-nőgyógyászat 47 24
Méhen kívüli (ectopiás) terhesség (graviditás extrauterina) (1) Gyakoriság: az összes terhesség, 1,0-1.3%-a Halálozás: 1-2 ezrelék! Anyai halálozás 8-10 %-a! Növekedésének okai: salpingitisek aránya gyakoribb (STD), asszisztált reprodukációs technikák elterjedése, anyai életkor növekedése, jobb diagnosztika. Lokalizáció: tuba uterina 98 % (ampulláris szak 60-70 %), ovarium 2 %, hasüreg 0,2 % Szülészet-nőgyógyászat 50 25
Graviditás tubaria Etiológia: hipopláziás belső nemi szervek, korábbi gyulladások (interrupció, IUE!), tubaris és környéki endometriózis, daganatok, asszisztált reprodukációs műtétek, előzetes méhenkívüli terhességek konzervatív kezelése, petesejt külső vándorlása, funkcionális tényezők. Kürtterhesség lefolyása Abortus tubarius: az ampulláris terhességekre jellemző, 10-12. héti is fejlődhet. Vetélés a hasüreg felé, peritubaris haematocele. Állapot fokozatosan romlik, ritka az életveszély. Ruptura tubae: általában az isthmusban a kürt fala megreped, jelentős arteriális vérzés, heves panaszok, sokszor életveszélyes. Inaparens kürtterhesség: krónikus, sokszor kismedencei összenövést fájdalmat okoz (10-20 %). 26
Méhen kívüli terhesség (graviditás extrauterina) A méhen kívüli terhesség felismerése és kezelése Nőgyógyászati vizsgálat Terhességi reakciók Uh diagnosztika Laparoszkópia (dg. és th) Douglas punkció Küret (szövettan: un. Arias-Stella jelenség) Laparotómia (szervmegtartó -konzervatív- eljárások!) Szülészet-nőgyógyászat 53 Egyéb lokalizációjú formák Graviditas interstitialis: kürtrepedéshez hasonló súlyos állapotot okoz. Beágyazódás az utreus izomfalában futó tubaszakaszban történik. Graviditas ovarica: változatos klinikai képpel. Graviditas abdominalis (hasűri terhesség): igen ritka, súlyos hasi katasztrófa tünetekkel. Szimultán (heterotop) terhesség: mindig gondolni kell e ritka eseményre (méhenbelüli- és kívüli terhesség együttesen) 27
28