K É R E L E M a lakásépítéshez (vásárláshoz) adható egyösszegű helyi támogatás igénylésére 2200 Ft illetékbélyeg helye --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Az igénylő adatai A házastársa (élettársa) adatai --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1.) a) Neve:... 1.) b) Neve:......(asszonyoknál a leánykori név is)... 2.) a) Mióta lakik folyamatosan Budapesten a 2.) b) Mióta lakik folyamatosan Budapesten a III.kerületben állandó lakcím bejelentővel: III.kerületben állandó lakcím bejelentővel: 19... év... hó...nap 19...év... hó... nap *3.) a) Állandó lakásának 3.) b) Állandó lakásának ir.száma:... címe: ir.száma:... címe:...em...ajtó... em...ajtó *4.) Ha nem az állandó lakásukban laknak, tényleges lakóhelyük: ir.száma:... címe: ir.száma:... címe:...em...ajtó... em...ajtó 5.) a) Az igénylő (házastársa) által lakott lakás szobaszáma:... alapterülete...m 2 komfortfokozata:... b) A lakást milyen minőségben használja: főbérlő, bérlőtárs, társbérlő, tulajdonos, családtag, albérlő, ágybérlő vagy egyéb, éspedig... c.) A lakás tulajdonviszonyai: önkormányzati bérlakás (1), szolgálati lakás (2), vállalati bérlakás (3), egyéb (4), szövetkezet, egyesület vagy más - nem állami szerv tulajdonában van (5), állampolgárok tulajdonában álló:önkormányzati értékesítésű (szövetkezeti) lakás (6) telepszerű társasházlakás (7), egyedi társasházlakás, öröklakás (8), családi ház (9). d.) Az igénylőnek vagy házastársának (élettársának) 5 éven belül (a jelenlegin kivül) volt-e önálló lakása: igen (1), nem (2). Ha igen az előző lakás(ok) címe, szobaszáma, komfortfokozata, alapterülete:...... Az előző lakását: elcserélte (1), elidegenítette (2), bérleti jogviszonyát lemondta (3) bérleti (tulajdonosi) jogviszonya más módon szűnt meg éspedig:......melyik évben:... (Nem minősül elidegenítésnek, ha a tulajdonjog megszűnése hatósági, bírósági határozaton alapul, vagy házassági vagyonközösség megszüntetése keretében történik.) 6.) Mihez kéri a helyi támogatást? a.) Személyi tulajdonú lakás építéséhez, bővítéséhez, átalakításához, felújításához, vásárlásához, cseréjéhez, tulajdoni hányadnak megváltásához,
b.) Önerőből megvalósuló emeletráépítéshez, tetőtér-beépítéshez, egyéb lakáslétesítéshez... 2 *7.) a.) Az építeni (vásárolni, bővíteni) tervezett ingatlan címe:... b.) Jellege: (telepszerű vagy egyedi társas, családi ház stb)... *8.) A lakás (családi ház, sorház esetén épület) meglévő, illetve tervezett helyiségeire, alapterületére vonatkozó adatok: a.) Lakószoba, illetve annak minősülő egyéb helyiség: l....m 2, 2....m 2, 3....m 2, 4....m 2, 5....m 2, 6.... m 2. Lakószobák száma együtt:...db b.) Egyéb lakóhelyiségek: hálófülke, hall, étkező, lakóelőtér, egyéb éspedig:... c.) A lakásban lévő egyéb helyiségek: konyha, kamra, előszoba, fürdőszoba, WC vagy más, előzőekben fel nem sorolt:... 9.) Az ingatlanhoz tartozó egyéb helyiségek: műhely, hobbyszoba, mosókonyha, tároló, padlás, pince, egyéb éspedig:... Tervezi-e garázs építését, vásárlását: igen - nem. *10.) a.) A lakás alapterülete:... m 2 (8/a+b+c) b.) Az egyéb helyiségek alapterülete:... m 2 (9) c.) Összesen:...m 2 d.) A lakótelek nagysága:...m 2 11.) A lakást (építési lehetőséget) juttató szerv, illetve más személy tulajdonában álló lakás vásárlása (cseréje) esetén a tulajdonos neve, címe:...... - a kijelölésről szóló intézkedés száma:... - a szerződés kelte:... év... hó...nap 12.) a.) Az ingatlan értékesítési ára (irányára), illetve a költségvetés szerinti építési költség... Ft - ebből a lakásra eső költség... Ft b.) Lakásépítési kedvezmény (Szoc.pol.)... Ft c.) Állami kamattámogatásos hitel (... Bank)... Ft d.) Állami kamattámogatás nélküli hitel (... Bank)... Ft e.) Az igénylő munkáltatójától kért (várható) munkáltatói támogatás... Ft f.) A házastárs munkáltatójától kért (várható) munkáltatói támogatás... Ft g.) Egyéb pénzintézeti hitel... Ft h.) Saját erő (készpénz-megtakarítás, betét stb.)... Ft 13.) Az igényelt támogatás összege:... Ft 14.) a.) Az állami kamattámogatásos hitelre vonatkozó szerződést megkötöttem: igen nem A szerződés időpontja:... év... hónap... nap b.) Az állami kamattámogatás nélküli hitelre vonatkozó szerződést megkötöttem: igen nem A szerződés időpontja:... év... hónap... nap
3 Az igénylő Házastársa (élettársa) *15.) Jelenlegi munkahelyének megnevezése Jelenlegi munkahelyének megnevezése ir.száma:... címe: ir.száma:... címe: foglalkozása:... foglalkozása:... jelenlegi munkaviszonyának kezdete: jelenlegi munkaviszonyának kezdete: Vállalkozói ig.száma:... Vállalkozói ig.száma:... Telefon:... Telefon:... 16.) Az igénylő és házastársa fiatal házas, mert egyikük sem töltötte be a 40. életévét: igen - nem *17.) Az igénylővel és házastársával az épített (vásárolt) vagy telek esetén a felépítendő lakásba kötöző (bentlakó) családtagok adatai: Családi Születési Mióta lakik Átlagos havi N é v kapcsolata idő együtt az jövedelme az igénylővel igénylővel Ft/hó a) Igénylő ------------ ------------ b) Házastársa (élettársa) Az igénylő és házastársa kiskorú, valamint 25 év alatti, de nappali tagozaton továbbtanuló gyermekei: c) d) e) f) Az igénylővel költőző egyéb személyek g) h) i) 18.) Fiatal házasok által vállalt gyermek(ek) száma:...fő *19.) Költözők száma összesen:...fő. A család havi összes jövedelme:... Ft/hó
4 *20.) Vagyoni körülmények: az igénylő, házastársa (élettársa) és a velük együtt költöző családtagok tulajdonában álló ingatlan(ok) és a szokásos életszükségleti, berendezési tárgyakon felül a jelentősebb értékű ingó és ingatlan vagyonának együttes becsült forgalmi értéke:... Ft az ingatlan címe és rendeltetése:... Ha gépkocsijuk van, annak típusa:... kora:... év 21.) Magunk, illetve a költöző (bentlakó) családtagok közül... részesült...ker. Önkormányzattól... célra... Ft összegű helyi támogatásban. 22.) A lakás építéshez (vásárláshoz) a támogatást azért kérem, mert... N Y I L A T K O Z A T Felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a kérelemben közölt adatok megfelelnek a valóságnak, illetve az igényelt és bevallott támogatást figyelembe véve a lakásépítéshez - vásárláshoz - a megjelölt saját megtakarítás áll a rendelkezésünkre. Magunk és költöző (bentlakó) családtagjaink közül - a fentieken kívül - senki sem részesült helyi támogatásban. Kijelentjük, hogy nem idegenítettünk el 5 éven belül és nem rendelkezünk (rendelkeztünk) lakásigényünk mértékének megfelelő szobaszámú, határozatlan időre szóló bérleménnyel vagy tulajdonnal. Kijelentjük, hogy a kérelem benyújtását megelőző 5 éven belül lakásbérleti jogunkat nem cseréltük el kisebb szobaszámú bérlakásra, illetve tulajdoni hányadra, és e jogunkról senki javára nem mondtunk le. Kijelentjük, hogy igényünk teljesítésének későbbi vizsgálata esetén a kérelem *-gal jelölt adataiban bekövetkezett változásról írásban tájékoztatást adunk. Tudomásul vesszük, hogy igényünk nem teljesíthető, illetve a megállapításra kerülő támogatás azonnal visszatérítendő, ha kérelmünkben valótlan adatot közültünk....... igénylő aláírása házastárs (élettárs) aláírása Szül. hely, idő:... Szül. hely, idő:......... A kérelmet és...db mellékletet átvettem és az igénylőt tájékoztattam elbírálásának rendjéről. Megállapítottam, hogy az igénylés és a személyi igazolvány adatai egyezők. Telefon: 437-8780 III. kerületi Polgármesteri Hivatal Általános Hatósági Csoport Budapest, 201......
5 A kérelem mellékletei: 1.) Az igénylő és házastársa (élettársa) és velük együtt költöző családtagok vagyoni és (a kérelem beadását megelőző 12 teljes hónapra számított) jövedelmi viszonyaira vonatkozó egy hónapnál nem régebbi igazolás, nyilatkozat. 2.) Az igénylő és házastársa (élettársa) munkáltatójának nyilatkozata (ideértve a nemleges nyilatkozatot is) az általa biztosított kölcsön összegéről, törlesztési idejéről 3.) Élettársak esetén büntetőjogi felelősség tudatában tett együttes nyilatkozat az együttélésről 4.) Nappali tagozatos iskolán tanuló 16. életéven felüli gyermek iskolalátogatási igazolása 5.) Lakásvásárlás (építés) esetén: - építés esetén építési engedély másolat, hivatalos költségvetés, a lakás (épület) tervrajza - más személy tulajdonában álló lakás vásárlása (cseréje) esetén az eredeti adásvételi szerződés Földhivathoz benyújtott példánya (amely tartalmazza az önkormányzattól igényelt támogatást) - hiteles okmány, igazolás, amelyből a vásárlás jogcíme, a lakás nagysága, ára, az építkezés költsége megállapítható - minden esetben 1 hónapnál nem régebbi eredeti tulajdoni lap 6.) Saját erő meglétének hitelt érdemlő igazolása, illetve büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat. 7.) Egyéb: - amennyiben az igénylők valamelyik, vagy mindkét tagja más kerületben (településen) lakik vagy tartózkodik, a területileg illetékes Önkormányzat igazolása szükséges az ott igénybe nem vett kölcsönről, valamint a lakás tulajdonjog viszonyáról szóló okirat (tulajdoni lap, vagy bérleti szerződés), - amennyiben bérlakással vagy tulajdonnal rendelkezett (rendelkezik), a megszűnéséről (megszűntetéséről) szóló irat másolati példánya szükséges, - amennyiben a vagyoni nyilatkozaton feltüntetett ingó, vagy ingatlan vagyonnal rendelkezik, az arról szóló hivatalos értékbecslés szükséges, - amennyiben a személyigazolványból nem derül ki a három éves III. kerületi ittlakás, úgy a Népességnyilvántartó Csoport igazolása szükséges, - a házassági anyakönyvi kivonat másolata, - az igénylő és házastársa kiskorú, valamint 25 év alatti, de nappali tagozaton továbbtanuló gyermekei születési anyakönyvi kivonatának másolata, - az igénylő és házastársa személyi igazolványának másolata. 8.) Akadálymentesítési célú felújítás esetén az (állam által biztosított) akadálymentesítési támogatás folyosítására felhatalmazott hitelintézet igazolása, mely hitelt érdemlően bizonyítja, hogy a 12/2001.(I.31.) Korm. rendeletben foglalt akadálymentesítési támogatás igénybevételére jogosultságot szerzett az igénylő. A fentebb felsoroltakon kívül az ügy jellegéből adódóan más irat is bekérhető.
6 NYILATKOZAT (vagyoni és jövedelmi viszonyok vizsgálatához) 1. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy saját, házastársam és velem együttlakó családtagjaim tulajdonában ingó, ingatlan vagyon nincs. 2. Kijelentem, hogy saját, házastársam és velem együttlakó családtagjaim ingó (gépjármű, stb.) vagyonnal rendelkezünk, éspedig.. Értékre vonatkozó igazolást mellékelten csatolom 3. Kijelentem, hogy saját, házastársam és velem együttlakó családtagjaim tulajdonát képezi: - lakóház, építési telek, - üdülő ingatlan (üdülőtelek, hétvégi ház) - mezőgazdasági földterület, zártkert, stb. Címe:. Telekkönyvi száma:. Helyrajzi száma:.. Értékre vonatkozó értékbizonylatot mellékelten csatolom. (ingatlan fekvése szerinti önkormányzat pénzügyi szakigazgatási szervétől) Budapest,.. igénylő házastárs (leánykori név) születési dátum születési dátum nagykorú cs.tagok aláírása
7 JÖVEDELEM KIMUTATÁS Igazoljuk, hogy. nevű dolgozónk, aki Budapest sz. alatt lakik, a legutóbbi tizenként havi jövedelme (munkabér, prémium, táppénz, stb. együtt) a következő volt. 1. 200 év.. hó Ft 2. 200 év.. hó Ft 3. 200 év.. hó Ft 4. 200 év.. hó Ft 5. 200 év.. hó Ft 6. 200 év.. hó Ft 7. 200 év.. hó Ft 8. 200 év.. hó Ft 9. 200 év.. hó Ft 10. 200 év.. hó Ft 11. 200 év.. hó Ft 12. 200 év.. hó Ft E szerint nevezettnek a tizenként hónap adatai alapján számított egy havi nettó átlagjövedelme: Ft Egyben nyilatkozunk, hogy nevezett dolgozónk másodállásból, vagy mellékfoglalkozásból származó jövedelme az elmúlt 12 hónap adatai alapján havi átlagban.. Ft volt. Budapest,.... aláírás