K É R E L E M ÉTKEZÉSI TÉRITÉSI DÍJKEDVEZMÉNY igénybevételéhez

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "K É R E L E M ÉTKEZÉSI TÉRITÉSI DÍJKEDVEZMÉNY igénybevételéhez"

Zsigmond Nagy
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 K É R E L E M ÉTKEZÉSI TÉRITÉSI DÍJKEDVEZMÉNY igénybevételéhez (NYOMTATOTT NAGYBETŰVEL TÖLTENDŐ KI!) A kérelmező neve:... Születési neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Levelezési címe:... Telefonszáma:... TAJ száma:... A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... fő Közeli hozzátartozók felsorolása: Név Születési év, hó, nap, TAJ szám Rokoni kapcs. Havi nettó jöv. Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül: IGEN / NEM

.. Telefonszáma:... TAJ száma:... A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:.

2 Az étkezési térítési díjkedvezményt mely intézmény(ek)ben, hány főre kívánja igénybe venni: Óvoda Iskola (napközi).. fő.. fő A kérelemhez csatolni kell: A kérelmező és családtagjai nettó jövedelmének igazolását a kérelem benyújtását megelőző hónapról. A kérelmező és családtagjai jövedelem- és vagyonnyilatkozatát. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szentmártonkáta, JÖVEDELEM NYILATKOZAT Személyi adatok Kérelmező neve:... Kérelmező lakóhelyének címe:... Kérelmező tartózkodási helye:... Kérelmező levelezési címe:... Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:... Törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:... Törvényes képviselő telefonszáma:...

A kérelmező és családtagjai jövedelem- és vagyonnyilatkozatát. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szentmártonkáta,.

3 Jövedelmi adatok (kérelmező és családtagjai részéről) 1) Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó megszerzett egyéb jövedelem és/vagy táppénz, adómentes jövedelem:... Ft 2) Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem:... Ft 3) Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem:... Ft 4) Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás:... Ft 5) Gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYÁS, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj):... Ft 6) Önkormányzat, járási (fővárosi kerületi) hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátás, aktív korúak ellátása, ápolási díj, stb): Ft 7) Föld bérbeadásából származó jövedelem:... Ft 8) Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések): Ft Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szentmártonkáta,......

.. Ft 4) Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás:... Ft 5) Gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYÁS, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj):.

4 VAGYONNYILATKOZAT (kérelmező és családtagjai részéről) 1) Az általam lakott ingatlanon kívül egyéb ingatlannal rendelkezem / nem rendelkezem Amennyiben az általam lakott ingatlanon kívül egyéb ingatlannal rendelkezem, az ingatlan Címe:... Helyrajzi száma:... Becsült forgalmi értéke:... Ft Haszonélvezettel, jelzálogjoggal terhelt: igen / nem 2) Gépjárművel rendelkezem / nem rendelkezem Amennyiben gépjárművel rendelkezem, a gépjármű Típusa:... Gyártási éve:... Szerzés ideje:... Forgalmi rendszáma:... Becsült forgalmi értéke:... Ft 3) Vagyoni értékű jog: helye (címe):... becsült értéke:... Ft Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szentmártonkáta, nyilatkozó(k) aláírása

.. Ft Haszonélvezettel, jelzálogjoggal terhelt: igen / nem 2) Gépjárművel rendelkezem / nem rendelkezem Amennyiben gépjárművel rendelkezem, a gépjármű Típusa:... Gyártási éve:.

5 A D A T L A P Az étkezési ellátást igénybe vevő gyermekekről Név:... Születési hely:... szül. év:... hó... nap... Anyja neve:... TAJ-szám:... Lakcíme:... Az ellátást nyújtó intézmény adatai Intézmény neve, címe és címtelefonszáma:... Nevezett gyermek: óvodás alsó tagozatos osztály felső tagozatos osztály Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben: Egyéb normatív kedvezményben (50 %): Szentmártonkáta,

.. Az ellátást nyújtó intézmény adatai Intézmény neve, címe és címtelefonszáma:.

6 A D A T L A P Az étkezési ellátást igénybe vevő gyermekekről Név:... Születési hely:... szül. év:... hó... nap... Anyja neve:... TAJ-szám:... Lakcíme:... Az ellátást nyújtó intézmény adatai Intézmény neve, címe és címtelefonszáma:... Nevezett gyermek: óvodás alsó tagozatos osztály felső tagozatos osztály Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben: Egyéb normatív kedvezményben (50 %): Szentmártonkáta,

7 A D A T L A P Az étkezési ellátást igénybe vevő gyermekekről Név:... Születési hely:... szül. év:... hó... nap... Anyja neve:... TAJ-szám:... Lakcíme:... Az ellátást nyújtó intézmény adatai Intézmény neve, címe és címtelefonszáma:... Nevezett gyermek: óvodás alsó tagozatos osztály felső tagozatos osztály Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben: Egyéb normatív kedvezményben (50 %): Szentmártonkáta,

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM helyi gázár- és távhőtámogatás megállapítására

KÉRELEM helyi gázár- és távhőtámogatás megállapítására Azonosítószám: Változat: Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve: Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ száma):