KÉRELEM települési adósságcsökkentési támogatás megállapítására

Átírás

1 I. Személyi adatok KÉRELEM települési ságcsökkentési támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: - - Lakóhely: irányítószám: település: utca/út/tér: házszám: épület/lépcsőház: emelet,ajtó. Tartózkodási hely: irányítószám: település: utca/út/tér: házszám: épület/lépcsőház: emelet,ajtó. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: - - Telefonszám (nem kötelező megadni): cím (nem kötelező megadni): Állampolgársága: A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Kérem, hogy részemre: - önkormányzati lakbérhátralék - víz- és csatornahasználati díjtartozás - áram díjtartozás - gáz díjtartozás - lakásszövetkezeti díjhátralék - társasházi közös költség-hátralék, fűtésdíj hátralék - szemétszállítási díjtartozás ságtípus(ok)ra megállapítani szíveskedjenek. 2. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: A kérelmezővel együtt élők száma összesen... fő Név Születési hely, év, hó, nap Társadalombiztosítási Azonosító Jele 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

2 II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. B. C. A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek III. Egyéb - lakáshasznosításából származó jövedelemmel, vagyonnal - rendelkezem - nem rendelkezem - a lakásra tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződést - kötöttem - nem kötöttem - Az általam lakott lakásban: - tulajdonosként, haszonélvezőként, (önkényes) lakáshasználóként, önkormányzati lakásban bérlőként, magántulajdonú lakásban (al)bérlőként. - A lakás mérete: m 2 - A lakás helyrajzi száma: (kérjük pontosan megadni) - Vállalom a kezelt ság legalább 50%-ának (mint önrész) egy összegben, vagy a hitelezővel kötött szerződés alapján legfeljebb 12 havi részletekben történő megfizetését - egy összegben -. havi részletben - nem vállalom - Vállalom a Békéscsabai Kistérségi Családsegítő és Gyermekjóléti Központ ságkezelési tanácsadójával való együttműködést - vállalom - nem vállalom Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenőrzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közreműködő szervekhez (szolgáltatókhoz) történő megküldéséhez. Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok: IGEN - NEM

3 Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:...; lízingelt: IGEN NEM Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:...; lízingelt: IGEN NEM Becsült forgalmi érték:**... Ft A vagyoni helyzet vizsgálata során a lízingelt dolgon fennálló használati jogot meghatározott időre szóló vagyoni értékű jogként kell figyelembe venni. A meghatározott időre szóló vagyoni értékű jog értékének meghatározására az illetékekről szóló évi XCIII. törvény 72. -ának (2) bekezdése az irányadó. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy a háztartás valamely tagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

4 Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfő: Kedd: szünetel - szünetel Szerda: Csütörtök: szünetel Péntek: szünetel

5 MEGHATALMAZÁS Alulírott meghatalmazom (név:) (lakcím:) szám alatti lakost, azzal hogy (pénzbeli, illet természetben nyújtott szociális ellátás:) ügyemben helyettem és nevemben Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatalának Szociálpolitikai Osztályán (5600 Békéscsaba,Szabadság tér ) képviseljen és nyilatkozatot tegyen, mert akadályoztatásom miatt személyesen eljárni nem tudok. (keltezés helye:), (év, hónap, nap:), (lakcímem:) (aláírásom) Előttünk, mint tanuk előtt: 1. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: - - Amennyiben a kérelmező igazolja, hogy alapos okból személyesen eljárni nem tud, helyette meghatalmazottja is eljárhat. A MEGHATALMAZÁSSAL TÖTÉNŐ ÜGYINTÉZÉSHEZ BE KELL MUTATNI MIND A MEGHATALMAZÓ, MIND A MEGHATALMAZOTT SZEMÉLY AZONOSITÁSÁRA ALKALMAS OKMÁNYOKAT. Személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája.

6 Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevű, Békéscsaba, áll alkalmazásunkban. szám alatti lakos óta Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, megszűnés napja: Teljes munkaidőben foglalkoztatott, / részmunkaidőben / órában foglalkoztatott. Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelőző havi nettó keresete: A családi pótlék összege: Ft. Ft. Békéscsaba, 201 PH. Cégszerű aláírás NYILATKOZAT egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelemről Alulírott (név) (születési hely, idő) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyszerűsített foglalkoztatásban végzett tevékenységből származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Egyéb nem jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Békéscsaba, 201 aláírás

7 NYILATKOZAT Egyéni vállalkozói tevékenységből származó jövedelemről Alulírott (név) (születési hely, idő) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /őstermelői/ tevékenységemből a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban összesen: Ft, amelynek havi átlaga: Ft nettó jövedelmem származott. Békéscsaba, 201 aláírás NYILATKOZAT Alulírott: (név) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön háztartásban élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez. Békéscsaba, 201 Aláírás

8 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához Az ALFÖLDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. (5600 Békéscsaba, Dobozi út 5.) mint szolgáltató igazolja, hogy az - partnerazonosítója: összes víz- és csatornahasználati díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja: ALFÖLDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az ALFÖDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, 20. év hó.. nap

9 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. (5600 Békéscsaba, Bartók Béla út. 56/2.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, 20. év hó.. nap

10 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. ( 5746 Kunágota, Rákóczi út 9.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz szolgáltatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, 20. év hó.. nap

11 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Csabai Üzemeltető és Szolgáltató Kft. (5600 Békéscsaba, Alsó-Körös sor 2.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozása (amelyből legalább 6 havi tartozás a jelen igazolás kiállítását megelőző 18 hónapon belül keletkezett) kezdő időpontja: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap közös költsége: Ft/hó fűtésköltsége: Ft/hó Az nyilatkozata CSÜSZ Kft. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a CSÜSZ Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, 20. év hó.. nap

12 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához Az EDF DÉMÁSZ Zrt. (5600 Békéscsaba, Andrássy út 46.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: amelyből folyószámlán nyilvántartott tartozás: EDF DÉMÁSZ Zrt. DHE Kft. Ft összesen: Ft Ft 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja: Fogyasztói nyilatkozatok EDF DÉMÁSZ Zrt. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az EDF DÉMÁSZ Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, év hó.. nap

13 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A GDF Suez Energia Magyarország Zrt. (5600 Békéscsaba, Kétegyházi út 4.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja: Fogyasztói nyilatkozatok GDF Suez Energia Magyarország Zrt. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a GDF Suez Energia Magyarország Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, év hó.. nap

14 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békéscsabai Lakásszövetkezet (5600 Békéscsaba, Hunyadi tér 6.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetési előírás: Az nyilatkozata Békéscsabai Lakásszövetkezet 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsabai Lakásszövetkezet és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, 20. év hó.. nap

15 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Magyar Telekom Nyrt. Áramszolgáltató. (1013 Budapest, Krisztina Krt. 55.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja:..., 20 év.. hó.. nap Fogyasztói nyilatkozatok Magyar Telekom Nyrt. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Magyar Telekom Nyrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, év hó.. nap

16 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Magyar Telekom Nyrt. Gázszolgáltató. (1013 Budapest, Krisztina Krt. 55.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja:..., 20 év.. hó.. nap Fogyasztói nyilatkozatok Magyar Telekom Nyrt. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Magyar Telekom Nyrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, év hó.. nap

17 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A társasházi közös költség-hátralék, fűtésdíj hátralék (5600 Békéscsaba,. utca szám, önálló társasház közös képviselője, NÉV: ) mint igazolás kiállítására jogosult személy igazolom, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetési előírás: Az nyilatkozata Közös képviselő 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsaba, utca..szám alatti közös képviselő és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, 20. év hó.. nap

18 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A TAPPE Kft. (5600 Békéscsaba, Laktanya u. 3.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: TAPPE Kft. Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a TAPPE Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, 20. év hó.. nap

19 települési ságcsökkentési támogatás igényléséhez/elbírálásához A Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. (5600 Békéscsaba, Irányi u. 4-6.) mint bérbeadó igazolja, hogy a bérlő - bérlemény kódja: - összes lakbértartozás részletezése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: aktuális bérleti díj: Fogyasztói nyilatkozatok Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. Békéscsaba, év hó.. nap bérlő