KÉRELEM települési adósságcsökkentési támogatás megállapítására

Átírás

1 I. Személyi adatok KÉRELEM települési ságcsökkentési támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: - - Lakóhely: irányítószám: település: utca/út/tér: házszám: épület/lépcsőház: emelet,ajtó. Tartózkodási hely: irányítószám: település: utca/út/tér: házszám: épület/lépcsőház: emelet,ajtó. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: - - Telefonszám (nem kötelező megadni): cím (nem kötelező megadni): Állampolgársága: A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Kérem, hogy részemre: - önkormányzati lakbérhátralék - víz- és csatornahasználati díjtartozás - áram díjtartozás - gáz díjtartozás - lakásszövetkezeti díjhátralék - társasházi közös költség-hátralék, fűtésdíj hátralék - szemétszállítási díjtartozás ságtípus(ok)ra megállapítani szíveskedjenek. 2. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: A kérelmezővel együtt élők száma összesen... fő Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!):... Név Születési hely, év, hó, nap Társadalombiztosítási Azonosító Jele 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

2 II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. B. C. A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem III. Egyéb - lakáshasznosításából származó jövedelemmel, vagyonnal - rendelkezem - nem rendelkezem - a lakásra tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződést - kötöttem - nem kötöttem - Az általam lakott lakásban: - tulajdonosként, haszonélvezőként, (önkényes) lakáshasználóként, önkormányzati lakásban bérlőként, magántulajdonú lakásban (al)bérlőként. - A lakás mérete: m 2 - A lakás helyrajzi száma: (kérjük pontosan megadni) - Vállalom a kezelt ság legalább 25%-ának (mint önrész) egy összegben, vagy a hitelezővel kötött szerződés alapján legfeljebb 12 havi részletekben történő megfizetését - egy összegben -. havi részletben - nem vállalom - Vállalom a Békéscsabai Családsegítő és Gyermekjóléti Központ ságkezelési tanácsadójával való együttműködést, - vállalom - nem vállalom Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint írásbeli felhatalmazás alapján az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenőrzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közreműködő szervekhez (szolgáltatókhoz) történő megküldéséhez. Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok: IGEN - NEM

3 I. A kérelmező személyes adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Vagyonnyilatkozat II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona: A. Ingatlanok Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe:... város/község... út/utca... hsz., - alapterülete:..... m 2,- tulajdoni hányad:...,- a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:*... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:... (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): - címe:... város/község... út/utca... hsz., - alapterülete:... m 2,- tulajdoni hányad:...,- a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:*... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:... (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs), - címe:... város/község... út/utca... hsz.,- alapterülete:... m 2, - tulajdoni hányad:...,- a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:*... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:... (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): - megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz., (pontos cím hiányában:... helyrajzi szám), - alapterülete:... m 2,- tulajdoni hányad:...,- a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:*... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:... (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

4 Gépjármű adatai: B. Egyéb vagyontárgyak a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám -a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:... (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). III. Nyilatkozatok 1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve:... -pénzforgalmi számla száma: pénzforgalmi számlán kezelt összeg...ft. 2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezik, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve:... -pénzforgalmi számla száma: pénzforgalmi számlán kezelt összeg...ft. 3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében. 4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap Megjegyzés:... aláírás Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfő: Kedd: szünetel - szünetel Szerda: Csütörtök: szünetel Péntek: szünetel

5 MEGHATALMAZÁS Alulírott meghatalmazom (név:) (lakcím:) szám alatti lakost, azzal hogy (pénzbeli, illet természetben nyújtott szociális ellátás:) ügyemben helyettem és nevemben Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatalának Szociálpolitikai Osztályán (5600 Békéscsaba,Szabadság tér ) képviseljen és nyilatkozatot tegyen, mert akadályoztatásom miatt személyesen eljárni nem tudok. (keltezés helye:), (év, hónap, nap:), (lakcímem:) (aláírásom) Előttünk, mint tanuk előtt: 1. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: - - Amennyiben a kérelmező igazolja, hogy alapos okból személyesen eljárni nem tud, helyette meghatalmazottja is eljárhat. A MEGHATALMAZÁSSAL TÖTÉNŐ ÜGYINTÉZÉSHEZ BE KELL MUTATNI MIND A MEGHATALMAZÓ, MIND A MEGHATALMAZOTT SZEMÉLY AZONOSITÁSÁRA ALKALMAS OKMÁNYOKAT. Személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája.

6 Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevű, Békéscsaba, áll alkalmazásunkban. szám alatti lakos óta Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, megszűnés napja: Teljes munkaidőben foglalkoztatott, / részmunkaidőben / órában foglalkoztatott. Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelőző havi nettó keresete: A családi pótlék összege: Ft. Ft. Békéscsaba, 201 PH. Cégszerű aláírás NYILATKOZAT egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelemről Alulírott (név) (születési hely, idő) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyszerűsített foglalkoztatásban végzett tevékenységből származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Egyéb nem jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Békéscsaba, 201 aláírás

7 NYILATKOZAT Egyéni vállalkozói tevékenységből származó jövedelemről Alulírott (név) (születési hely, idő) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /őstermelői/ tevékenységemből a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban összesen: Ft, amelynek havi átlaga: Ft nettó jövedelmem származott. Békéscsaba, 201 aláírás NYILATKOZAT Alulírott: (név) Békéscsaba, szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön háztartásban élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez. Békéscsaba, 201 Aláírás

8 Az ALFÖLDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. (5600 Békéscsaba, Dobozi út 5.) mint szolgáltató igazolja, hogy az - partnerazonosítója: összes víz- és csatornahasználati díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja: ALFÖLDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az ALFÖDVÍZ Regionális Víziközmű-szolgáltató Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, 20. év hó.. nap

9 A Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. (5600 Békéscsaba, Bartók Béla út. 56/2.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsabai Hulladékgazdálkodási Nonprofit Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, 20. év hó.. nap

10 A Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. ( 5746 Kunágota, Rákóczi út 9.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz szolgáltatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békés-Manifest Közszolgáltató Nonprofit Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, 20. év hó.. nap

11 A Csabai Üzemeltető és Szolgáltató Kft. (5600 Békéscsaba, Alsó-Körös sor 2.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozása (amelyből legalább 6 havi tartozás a jelen igazolás kiállítását megelőző 18 hónapon belül keletkezett) kezdő időpontja: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap közös költsége: Ft/hó fűtésköltsége: Ft/hó CSÜSZ Kft. Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a CSÜSZ Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, 20. év hó.. nap

12 Az EDF DÉMÁSZ Zrt. (5600 Békéscsaba, Andrássy út 46.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: amelyből folyószámlán nyilvántartott tartozás: EDF DÉMÁSZ Zrt. DHE Kft. Ft összesen: Ft Ft 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja: EDF DÉMÁSZ Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az EDF DÉMÁSZ Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, év hó.. nap

13 Az ENKSZ Észak-Dél Regionális Földgázszolgáltató Zrt. (5600 Békéscsaba, Kétegyházi út 4.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja: ENKSZ Észak-Dél Regionális Földgázszolgáltató Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat az ENKSZ Észak-Dél Regionális Földgázszolgáltató Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, év hó.. nap

14 A GDF Suez Energia Magyarország Zrt. (5600 Békéscsaba, Kétegyházi út 4.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja: GDF Suez Energia Magyarország Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 4. Az igazolt fenti hátralékot, mint fizetési kötelezettséget elismerem. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a GDF Suez Energia Magyarország Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 6. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, év hó.. nap

15 A Békéscsabai Lakásszövetkezet (5600 Békéscsaba, Hunyadi tér 6.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetési előírás: Békéscsabai Lakásszövetkezet Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsabai Lakásszövetkezet és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, 20. év hó.. nap

16 A Magyar Telekom Nyrt. Áramszolgáltató. (1013 Budapest, Krisztina Krt. 55.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja:..., 20 év.. hó.. nap Magyar Telekom Nyrt. Fogyasztói nyilatkozatok 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Magyar Telekom Nyrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, év hó.. nap

17 A Magyar Telekom Nyrt. Gázszolgáltató. (1013 Budapest, Krisztina Krt. 55.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. kikapcsolás 2. fizetési meghagyás 3. perindítás 4. bírósági végrehajtás 5. egyéb: megelőző 12 hónap átlagfogyasztásának díja:..., 20 év.. hó.. nap Magyar Telekom Nyrt. Fogyasztói nyilatkozatok 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Magyar Telekom Nyrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, év hó.. nap

18 A társasházi közös költség-hátralék, fűtésdíj hátralék (5600 Békéscsaba,. utca szám, önálló társasház közös képviselője, NÉV: ) mint igazolás kiállítására jogosult személy igazolom, hogy az összes díjtartozás részletezése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetési előírás: Közös képviselő Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsaba, utca..szám alatti közös képviselő és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, 20. év hó.. nap

19 A TAPPE Kft. (5600 Békéscsaba, Laktanya u. 3.) mint szolgáltató igazolja, hogy az összes díjtartozás részletezése: megelőző 12 hónap átlagos díjfizetése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: TAPPE Kft. Az nyilatkozata 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a TAPPE Kft. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, 20. év hó.. nap

20 A Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. (5600 Békéscsaba, Irányi u. 4-6.) mint bérbeadó igazolja, hogy a bérlő - bérlemény kódja: - összes lakbértartozás részletezése: 1. fizetési meghagyás 2. perindítás 3. bírósági végrehajtás 4. egyéb: aktuális bérleti díj: Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. Fogyasztói nyilatkozatok 2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az ságcsökkentési támogatáshoz kapcsolódó személyes adataimat a Békéscsaba Vagyonkezelő Zrt. és Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzatának szervei kezeljék, és egymásnak továbbítsák a lakhatáshoz fűződő érdekeinek védelme, valamint az e szervezetek és közöttem, a fizetési és egyéb kedvezmények, illetve az ságcsökkentés tárgyában létrejövő megállapodások teljesítése érdekében. 3. Kötelezem magam arra, hogy az ságcsökkentési támogatásban való részesítésről szóló Családsegítő és Gyermekjóléti Központ (5600 Békéscsaba, Szabadság tér 9.) ságkezelési Békéscsaba, év hó.. nap bérlő