ADÓSSÁGKEZELÉSI KÉRELEM

Átírás

1 ADÓSSÁGKEZELÉSI KÉRELEM Kérelmező neve: Leánykori neve: Anyja neve: Szül. helye, ideje: Lakcíme: Tart. helye: Munkahelye: Állampolgársága. Kérelmező és vele közös háztartásban élők adatai: Név Kapcsolat Születési idő Családi áll. Foglalkozás Jövedelem Kérelmező Lakáskörülményei: A lakás kinek a tulajdona: A lakhatás jogcíme: Lakás komfortfokozata: A lakás nagysága: Szobák száma: Lakásfenntartási támogatást kap-e? Igen nem Összeg: Ft Tart-e albérlőt? Igen nem Összeg: Ft Tartási, életjáradéki szerződést kötött-e? Igen nem

2 Vagyoni viszonyai: Ingatlan vagyon van-e? Van Nincs Megnevezése, értéke: Gépkocsival rendelkezik-e? Igen Nem Típusa, értéke: Egyéb vagyona megnevezése: Értéke: Az általam lakott lakáson fennálló adósságaim: Lakhatási költségek köre Összege (Ft.) Időponttól Vezetékes gázdíj tartozás Áramdíj tartozás Víz-és csatornadíj tartozás Szemétszállítási díjtartozás Fűtés-melegvíz tartozás Közös költség tartozás Lakbérhátralék Lakáscélú hitelhátralék pénzintézet felé Összesen Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Egyéb jövedelemmel nem rendelkezem. Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (családtagjaim adatait) a kérelem elbírálásának céljából kezeljék. Paks, aláírás

3 JÖVEDELEM ÉS VAGYONNYILATKOZAT A. Személyi adatok: Az ellátást igénylő neve: (Leánykor név): Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve és lakcíme: Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók neve: a, b., c, d, e, B. Vagyonnyilatkozat: I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:...becsült forgalmi érték:...ft 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:...becsült forgalmi érték:...ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... becsült forgalmi érték:...ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... becsült forgalmi érték:...ft II. Egyéb vagyontárgyak 1. Gépjármű: a./ személygépkocsi:.....típus... szerzés ideje...becsült forgalmi érték b./ tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz:...típus...szerzés ideje...becsült forgalmi érték (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) 2. Takarékbetétben elhelyezett pénzösszeg:...pénzintézet...betétkönyv szám...összeg 3. Készpénz összege:... Ft. 4./ Pénzintézeti számlakövetelés vagy más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:...pénzintézet...betétkönyv szám...összeg. /

4 C. Jövedelemnyilatkozat A jövedelem típusai 1. A munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szoc.segély, jöv.pótló támogatások, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl.: ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. A család havi nettó jövedelme összesen: Kérelmező jövedelme Házastársa (élettársa) jövedelme Forintban Közeli hozzátartozók jövedelme a. b. c. d. e. Összesen Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei NAV útján ellenőrizheti. Dátum: cselekvőképes hozzátartozók aláírása Az ellátást igénylő v. tötvényes képviselőjének aláírása

5 JÖVEDELEMIGAZOLÁS Igazolom, hogy szül.: Paks, szám alatti lakos, dolgozónk megelőző havi nettó jövedelme Ft, azaz forint. Paks, 20 P.H. aláírás Tájékoztató: jövedelemként a magánszemélyek jövedelemadójáról szóló törvényben jövedelemként meghatározott vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal csökkentetett összegét kell kimutatni, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül.

6 IGAZOLÁS (Adósságcsökkentési támogatáshoz. A szolgáltató tölti ki.) Az adós neve: Szül.hely, idő: Anyja neve: Lakcíme: Fogyasztási hely azonosító: Ügyfél-azonosító: Az adósság típusa: Az adósság keletkezésének időpontja: Hány havi tartozás: Az adósság összege: Kérem az igazolás kiállítását adósságcsökkentési támogatás megállapítása céljából. Paks, ügyfél Dátum: P.H. szolgáltató

7 NYILATKOZAT Alulírott Paks, szám alatti lakos büntető felelősségem tudatában kijelentem, hogy: - lakásom egészét, illetve egy részét albérletbe nem adom, használatra át nem engedem, illetve lakás céljára használom, egyéb módon nem hasznosítom, - lakásomra tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződést nem kötöttem, - nem vagyok önkényes lakásfoglaló - az általam életvitelszerűen lakott lakásra igénylem az adósságcsökkentési támogatást. Paks, ügyfél NYILATKOZAT Alulírott a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. tv. II. fejezet 3. (1)-(2) bekezdésében foglaltak szerint hozzájárulok, hogy adataimat az adósságkezelési szolgáltatáshoz a közüzemi szolgáltatást nyújtó társaságok megadják Paks város Családsegítő szolgálata, illetve Paks Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. Nyilatkozatom vonatkozik a közüzemi díjtartozásra (vezetékes áram-, gázdíj, távhőszolgáltatási, víz és csatornahasználati, szemétszállítási) lakbérhátralékra, közös költség hátralékra. Paks, ügyfél

8 NYILATKOZAT (FELHATALMAZÁS BANKTITOK KIADÁSÁRA) Alulírott (név, leánykori név) (szül.hely, idő, anyja neve) (lakcím), mint az év hónap napján kelt hitelintézettel kötött lakáscélú kölcsönszerződés adósa jelen nyilatkozat alapján felhatalmazom az (hitelintézet neve), illetve annak képviseletében eljáró -i fiókját, mint hitelezőt, hogy Paks Város Önkormányzat részére a többször módosított III. tv ára, és a többször módosított 30/1993. (II.17.) Korm. rendeletre hivatkozással, az ezen kölcsöntartozással összefüggésben kezelt számú hitelszámlára vonatkozó teljes körű adatokat (fennálló tartozás, hátralék összege) kiszolgáltassa. év hó nap Előttünk, mint tanuk előtt: Adós Személyi ig. száma A hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdése értelmében banktitok csak akkor adható ki harmadik személynek, ha közokiratba vagy teljes bizonyító erejű magánokiratba (két tanú aláírásával ellátott) foglalt.