BORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MISKOLCI JÁRÁSI HIVATAL

Átírás

1 BORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MISKOLCI JÁRÁSI HIVATAL K É R E L E M EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGHOZ A kedvezményt kérő neve: Születési neve: Állampolgársága: Adószáma: TAJ száma: Születési helye, ideje: Családi állapota: Állandó lakcíme: Tartózkodási helye: (postai cím): Szükség esetén elérhetősége, telefonszáma: A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. Jövedelmi adatok: A B C 1. A jövedelem típusa Kérelmez A családban él közeli hozzátartozók 2. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebb l közfoglalkoztatásból származó: 3. Társas és egyéni vállalkozásból, stermel i, illetve szellemi és más önálló tevékenységb l származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíj szerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem 3530 Miskolc, Petőfi Sándor u. 23. Telefon: (36-46) Honlap:

2 Felel sségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmez : életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelel rész aláhúzandó), - házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelel rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellen rizheti. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen nem vagyok jogosult. Kéri-e, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény 29. (9) bekezdése alapján az ügy meghatározott adatairól értesítse? igen nem Hozzájárulok a kérelemben szerepl adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történ felhasználásához. Miskolc, kérelmez aláírása kérelmez házastársának/élettársának aláírása

3 V A G Y O N N Y I L A T K O Z A T I. A kérelmező személyi adatai Neve:.. Születési neve: Születési hely, év, hó, nap:. Családi állapota:. Lakóhely: Tartózkodási hely:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelel aláhúzandó) 2. Üdül tulajdon és üdül telek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény,műhely,üzlet,műterem,rendel,garázs stb.): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft. 4. Term földtulajdon ( vagy állandó használat): megnevezése : címe: város/község út/utca hsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft.

4 B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: személygépkocsi: típus forgalmi rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve év Becsült forgalmi értéke:** Ft. tehergépjármű, autóbusz: típus forgalmi rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve év Becsült forgalmi értéke:** Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szerepl adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történ felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:..év.hó nap aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmez vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelel pontját a vagyontárgyak számával egyez en kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

5 Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, n tlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmez akkor él együtt a házastársával, vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mez gazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Kereső tevékenységből származó jövedelemnek min sül minden olyan bevétel, amely munkavégzésb l származik például munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az el z két rovatban nem tüntethet k fel. Ha a jövedelemb l munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevel szül k számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megel z egy hónap, - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megel z tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemr l a jövedelem típusának megfelel iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

6 K É R E L M E Z É S V E L E K Ö Z Ö S H Á Z T A R T Á S B A N É L K A D A T A I 1. Név: Születési neve: Foglalkozása: 2. Név: Születési neve: Foglalkozása: 3. Név: Születési neve: Foglalkozása: 4. Név: Születési neve: Foglalkozása: 5. Név: Születési neve: Foglalkozása: Családi házas állapot elvált hajadon, nőtlen különélő özvegy Munkahelye: neve, címe: Családi házas állapot elvált hajadon, nőtlen különélő özvegy Munkahelye: neve, címe: Családi házas állapot elvált hajadon, nőtlen különélő özvegy Munkahelye: neve, címe: Családi házas állapot elvált hajadon, nőtlen különélő özvegy Munkahelye: neve, címe: Családi házas állapot elvált hajadon, nőtlen különélő özvegy Munkahelye: neve, címe: Születési id 19 Rokoni kapcsolata háztartásfő unoka házastárs élettárs szülő nagyszülő Születési hely: gyermek egyéb rokon Születési idő 19 gyermek házastársa TAJ száma nem rokon Rokoni kapcsolata háztartásfő unoka házastárs élettárs szülő nagyszülő Születési hely: gyermek egyéb rokon Születési idő 19 gyermek házastársa TAJ száma nem rokon Rokoni kapcsolata háztartásfő unoka házastárs élettárs szülő nagyszülő Születési hely: gyermek egyéb rokon Születési idő 19 gyermek házastársa TAJ száma nem rokon Rokoni kapcsolata háztartásfő unoka házastárs élettárs szülő nagyszülő Születési hely: gyermek egyéb rokon Születési idő 19 gyermek házastársa TAJ száma nem rokon Rokoni kapcsolata háztartásfő unoka házastárs élettárs szülő nagyszülő Születési hely: gyermek egyéb rokon gyermek házastársa TAJ száma nem rokon

7 TÁJÉKOZTATÓ A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSRA JOGOSULTAK (1997. évi LXXX. tv.) továbbiakban: Tbj. A biztosítottak 5. (1) E törvény alapján biztosított 73 a) 74 a munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képvisel t is), közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, kormányzati szolgálati viszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevel szül i jogviszonyban, ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban, közfoglalkoztatási jogviszonyban álló személy, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, az Országgyűlési rség, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség szerz déses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesít önkéntes tartalékos katona (a továbbiakban: munkaviszony), tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaid ben történik, b) 75 a szövetkezet tagja - ide nem értve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját -, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik, c) a tanulószerz dés alapján szakképz iskolai tanulmányokat folytató tanuló, d) 76 az álláskeresési támogatásban részesül személy, e) a kiegészít tevékenységet folytatónak nem min sül egyéni vállalkozó, f) a kiegészít tevékenységet folytatónak nem min sül társas vállalkozó, g) 77 a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (megbízási szerz dés alapján, egyéni vállalkozónak nem min sül vállalkozási jogviszonyban) személyesen munkát végz személy - a külön törvényben meghatározott 78 közérdekű önkéntes tevékenységet végz személy kivételével - amennyiben az e tevékenységéb l származó, tárgyhavi járulékalapot képez jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illet leg naptári napokra annak harmincad részét, h) 79 az egyházi szolgálatot teljesít egyházi személy (a továbbiakban: egyházi személy), kivéve a saját jogú nyugdíjast, i) 80 a mez gazdasági stermel, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralév id és a már megszerzett szolgálati id együttesen legalább 20 év, kivéve 1. az stermel i tevékenységet közös igazolvány alapján folytató kiskorú személyt és a gazdálkodó család kiskorú tagját, 2. az egyéb jogcímen - ide nem értve a g) pont és a (2) bekezdés szerint - biztosítottat, 3. a saját jogú nyugdíjast és az özvegyi nyugdíjban részesül személyt, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte. (2) 81 Az (1) bekezdés g) pontjában foglaltakon túl, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében munkát végz személynek kell tekinteni azt is, aki: alapítvány, egyesület, egyesületek szövetsége, társasház közösség, egyesület, köztestület, kamara, gazdálkodó szervezet választott tisztségvisel je, gazdasági társaság társas vállalkozónak nem min sül vezet tisztségvisel je, szövetkezet vezet tisztségvisel je, továbbá a Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezeteinek, az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magánnyugdíjpénztárak választott tisztségvisel je, a helyi (települési) önkormányzat választott képvisel je (tisztségvisel je), társadalmi megbízatású polgármester, amennyiben járulékalapot képez jövedelemnek min sül tiszteletdíja (díjazása) eléri az (1) bekezdés g) pontjában említett összeget. (3) 82 Biztosított az a természetes személy is, aki a munkát külföldi foglalkoztató számára Magyarország területén kívül végzi, és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló közösségi rendelet alapján e törvény hatálya alá tartozik. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak (1) Egészségügyi szolgáltatásra jogosult - az e törvény szerint biztosított, illet leg a 13. szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeken túl - az, aki a) táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban, b) 109 a 14. (3) bekezdése alapján saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban,

8 c) 110 mez gazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban), megváltozott munkaképességű személyek ellátásában, bányászok egészségkárosodási járadékában, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban, d) nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban, e) 111 bányászati keresetkiegészítésben vagy átmeneti bányászjáradékban részesül, f) gyermekgondozási segélyben, g) 112 Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezett l nyugdíjban vagy a Magyar Alkotóművészeti Közalapítvány által folyósított ellátásokról szóló kormányrendelet alapján folyósított öregségi vagy rokkantsági nyugdíjsegélyben (nyugdíjban) részesül, h) 113 az aktív korúak ellátására való jogosultság keretében megállapított pénzbeli ellátásban, id skorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban részesül, i) 114 a közoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó alapfokú, középfokú nevelési-oktatási vagy a fels oktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó fels oktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, valamint az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerz dés vagy az oktatásért felel s miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll, továbbá az a szomszédos államokban él magyarokról szóló törvény hatálya alá tartozó - magyar állampolgársággal nem rendelkez - személy, aki a fels oktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó fels oktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében államilag támogatott, vagy magyar állami (rész)ösztöndíjjal támogatott képzési formában hallgatói jogviszonyban áll, j) 115 megváltozott munkaképességű, illetve egészségkárosodást szenvedett és munkaképesség-változásának mértéke az 50 százalékot, illetve egészségkárosodásának mértéke a 40 százalékot eléri, vagy egészségi állapota ő0 százalékos vagy ennél kisebb mértékű, és az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik, k) 116 a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, l) 117 kiskorú, magyar állampolgársággal és Magyarország területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik, továbbá az a nem magyar állampolgárságú kiskorú, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik, m) személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesül éves fiatal feln tt, továbbá az illetékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy, n) fogvatartott, o) 118 a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 54. -a alapján szociálisan rászorult, p) 119 egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult, r) 120 a 39. (2) bekezdése szerint egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett, s) 121 nevel szül i tevékenységet folytat, és az e tevékenységéb l származó tárgyhavi járulékalapot képez jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, naptári napokra annak harmincad részét, t) 122 hajléktalan, u) 123 a korhatár el tti öregségi nyugdíjak megszüntetésér l, a korhatár el tti ellátásról és a szolgálati járandóságról szóló törvény alapján korhatár el tti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesül, v) 124 az el adó-művészeti szervezetek támogatásáról és sajátos foglalkoztatási szabályairól szóló törvényben meghatározott balettművészeti életjáradékban részesül. (2) A 13. hatálya alá tartozó külföldi személy az ugyanott hivatkozott külön jogszabály, illet leg nemzetközi egyezmény szerint jogosult egészségügyi ellátásra. (3) 125 Az (1) bekezdés a)-k), továbbá o), s), u) és v) pontja esetében - az (1) bekezdés i) pontjában meghatározott ösztöndíjas kivételével - az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság további feltétele, hogy az érintett személy belföldinek min süljön. (4) 126 Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó igényjogosultságot egyszerre csak egy jogcímre tekintettel lehet megállapítani. Amennyiben a jogosultság egyszerre több jogcím alapján is megállapítható, akkor a jogcímek (1) bekezdésben foglalt felsorolása jogosultsági sorrendet jelent azzal, hogy a (2) bekezdésben meghatározott jogcím az (1) bekezdésben felsorolt jogcímeket megel zi. (5) 127 Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult és az egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek által a biztosítástól függetlenül térítésmentesen, valamint a biztosítás alapján térítésmentesen vagy térítés ellenében, továbbá a biztosításon felül térítés ellenében igénybe vehet ellátások körét külön törvény határozza meg. 16/A. 128 A 16. (1) bekezdésének i) pontjában említett tanuló és hallgató a tanulói jogviszony, illet leg a hallgatói jogviszony kezdetét l a diákigazolványra való jogosultság megszűnéséig jogosult egészségügyi szolgáltatásra, ideértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének id tartamát is.

9 NYILATKOZAT Alulírott kijelentem, hogy az évi LXXX. tv. szerint nem min sülök biztosítottnak, és egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot a fent felsorolt jogcímeken sem szereztem. Miskolc,. aláírás

10 M U N K Á L T A T Ó I I G A Z O L Á S Hivatalosan igazolom, hogy szül. : szám alatti lakos óta év hó nap dolgozónk beosztásban áll alkalmazásunkban. Utolsó 1 havi nettó letiltás nélküli - jövedelmének összege: Ft Az utolsó hónapban kifizetett családi pótlék összege: Ft A kiállítást megel z 1 év alatt kifizetett nem rendszeres juttatás nettó összege: Kérem szíveskedjék feltüntetni, hogy a fenti összegeket terheli-e gyermektartás, s ha igen milyen mértékben : % Ft. Miskolc, Ft cégszerű (kett s) aláírás (PH)