1. Általános rendelkezések

Átírás

1 Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzat Képviselő-testületének 37/2013. (XI.14.) önkormányzati rendelete a szociális rászorultságtól függő egyes pénzbeli és természetbeni ellátásokról Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (1) bekezdésében, 25. (3) bekezdés b) pontjában, 26. -ában, 32. (1) bekezdés b) pontjában, 32. (3) bekezdésében, 33. (7) bekezdésében, 37. (1) bekezdés d) pontjában, 37/A. (1), (3) bekezdésében, 38. (9) bekezdésében, 43/B. (1), (3) bekezdésében, 45. (1) bekezdésében, 47. (2), (2a), (5) bekezdésében, 48. (4) bekezdésében, 50. (3) bekezdésében, 55/C. (1) bekezdésében, 132. (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, valamint az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: 1. Általános rendelkezések 1. (1) A rendelet hatálya - a (2)-(4) bekezdésben foglalt eltérésekkel - kiterjed Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzata (a továbbiakban: önkormányzat) közigazgatási területén bejelentett lakcímmel rendelkező a) magyar állampolgárokra, b) bevándoroltakra és letelepedettekre, c) hontalanokra, valamint d) a magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre. (2) A rendelet hatálya kiterjed a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyre, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát az önkormányzat közigazgatási területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik. (3) Az önkormányzati segély ellátási forma tekintetében, az életet vagy a testi épséget fenyegető veszély esetén a rendelet hatálya az (1) bekezdésben foglaltakon túlmenően kiterjed az Európai Szociális Kartát megerősítő országoknak az önkormányzat közigazgatási területén jogszerűen tartózkodó állampolgáraira is. (4) E rendeletben szabályozott ápolási díjra való jogosultság feltétele, hogy az ápoló és az ápolt személy a) az önkormányzat közigazgatási területén bejelentett lakcímmel rendelkezzen és b) életvitelszerűen is az önkormányzat közigazgatási területén éljen. 2. E rendeletben hivatkozott fogalmak a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) szerinti értelmezésben alkalmazandóak. 2. Aktív korúak ellátása 3. Az aktív korúak ellátása keretében megállapított pénzbeli ellátásra való jogosultság feltételeit bejelentés vagy hivatalos tudomásszerzés esetén 30 napon belül, egyébként hivatalból egységesen évente felül kell vizsgálni. 4. (1) Az önkormányzat az Szt. 37. (1) bekezdésében meghatározott együttműködésre a Terézvárosi Családsegítő Szolgálatot (a továbbiakban: TECSASZO) jelöli ki. (2) A rendszeres szociális segélyre jogosult, együttműködésre köteles személy az Szt. 37/A. (1) bekezdése szerinti együttműködés keretében köteles 1

2 a) a jogosultságot megállapító határozat jogerőre emelkedését követő 15 napon belül a TECSASZO-nál megjelenni és kérelmezni nyilvántartásba vételét, b) együttműködni a beilleszkedést segítő program kidolgozásában, c) aláírni a közösen kimunkált programot tartalmazó megállapodást (a továbbiakban: együttműködési megállapodás), valamint d) teljesíteni a beilleszkedést segítő programban foglaltakat. (3) Ha az együttműködésre köteles személy a (2) bekezdésben meghatározott kötelezettségeinek önhibáján kívül nem tud eleget tenni, erről a tényről - az ok bekövetkezésétől számított 8 napon belül - köteles a TECSASZO-t tájékoztatni. A tájékoztatáshoz köteles az akadályoztatást bizonyító igazolást mellékelni. (4) Amennyiben az együttműködésre köteles személy a (2) bekezdésben meghatározott kötelezettségeinek nem tesz eleget és hitelt érdemlően nem tudja bizonyítani, hogy a mulasztás nem önhibájából történt, akkor együtt nem működőnek minősül. (5) Az együttműködésre kötelezett személy jogosult a TECSASZO vezetőjétől írásban kérni másik program kidolgozását, ha a TECSASZO által összeállított javaslattal nem ért egyet. Kérelmét részletesen indokolnia kell. A kérelemben foglaltak jóváhagyásáról vagy annak elutasításáról a TECSASZO vezetője dönt. (6) Az együttműködésre kötelezett személy jogosult a TECSASZO vezetőjétől írásban kérni az együttműködési megállapodás módosítását, amennyiben a megállapodás aláírását követően életkörülményeiben jelentős változás így többek között tartós betegség, eltartottak számának növekedése, hozzátartozók számának változása következett be. (7) A TECSASZO vezetője az együttműködési megállapodás megkötésének vagy a megkötés elmaradásának tényéről, valamint az együttműködési kötelezettség megszegéséről az esemény bekövetkezését követő 15 napon belül értesíti a jegyzőt. 5. (1) Az önkormányzat a rendszeres szociális segélyre jogosult, együttműködésre kötelezett személy részére az alábbi beilleszkedést segítő programokat biztosítja: a) egyéni képességet és életmódot formáló foglalkozás, b) tanácsadás, c) munkavállalásra való felkészítés, d) reszocializációs program, e) álláskeresési segítségnyújtás, f) oktatáson, átképzésen való részvétel lehetősége. (2) Az (1) bekezdés f) pontjában megjelölt oktatás, átképzés az illetékes munkaügyi központ közreműködésével valósul meg. (3) Az (1) bekezdés a)-e) pontja szerinti programokat a TECSASZO egyéni esetkezelés, csoportok, tréningek eszközével valósítja meg. 3. Ápolási díj 6. (1) Ápolási díjra jogosult a hozzátartozó, ha állandó és tartós gondozásra szoruló, tartósan beteg, 18. életévét betöltött személy ápolását, gondozását végzi, családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (a továbbiakban: nyugdíjminimum) 200%-át, egyedülálló kérelmező havi jövedelme a nyugdíjminimum 225%-át nem haladja meg és ő maga, továbbá családja vagyonnal nem rendelkezik. (2) Az ápolási díj havi összege az éves központi költségvetési törvényben meghatározott alapösszeg 80%-a, de legalább forint. 2

3 7. (1) Az ápolási díjra való jogosultság feltételei évente egyszer hivatalból felülvizsgálatra kerülnek. (2) Az ápolást végző személy ápolási tevékenységét az önkormányzat, valamint a Terézvárosi Gondozó Szolgálat jogosult helyszíni szemle keretében - az ellátás folyósításának időtartama alatt bármikor önállóan ellenőrizni. Amennyiben a Terézvárosi Gondozó Szolgálat az ápolás nem megfelelő voltát, vagy meg nem valósulását tapasztalja, köteles erről a polgármestert tájékoztatni. A tájékoztatás megalapozza a soron kívüli felülvizsgálatot. 8. Az ápolást végző személy a kötelezettségét nem teljesíti különösen akkor, ha a) az ápolt személy lakókörnyezete elhanyagolt, b) az ápolt személy ruházata, ágyneműje, személyes használati tárgyai nem tiszták, c) az ápolt személy számára nincs megfelelő hőmérséklet biztosítva, d) az ápolt személy nincs ellátva a szükséges hideg és meleg élelemmel, e) az ápolt személy gyógyszereiről nem gondoskodik, f) az ápolt személyt bizonyíthatóan 48 óráig nem keresi fel, g) az ápolt személy felügyeletét a szükséges mértékben nem látja el, akadályoztatása esetén helyettesítéséről nem gondoskodik, h) a háziorvos az ápolt állapotának az ápolás nem megfelelő voltával összefüggő romlását állapítja meg, vagy i) a 7. (2) bekezdése alapján elvégzett ellenőrzés során tapasztaltak alapján az ápolási tevékenység hiánya vagy nem megfelelő módon történő megvalósulása valószínűsíthető. 4. Önkormányzati segély 9. (1) Az önkormányzat a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére az éves költségvetési rendeletben elkülönített anyagi keret terhére, eseti jelleggel vagy meghatározott időszakra havi rendszerességgel önkormányzati segélyt nyújt, különösen a) ha a személy önmaga és családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni, b) ha a gyermek hátrányos helyzete miatt a család anyagi segítségre szorul, továbbá c) alkalmanként jelentkező, váratlan többletkiadások - elsősorban betegség, haláleset, elemi kár, várandósság, gyermekszületés, gyermek iskolakezdése esetén felmerülő, továbbá nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, valamint családjába való visszakerüléséhez szükséges kiadások fedezéséhez, amennyiben ő maga, továbbá családja vagyonnal nem rendelkezik. (2) Az önkormányzati segély biztosításának a (3) bekezdésben foglalt kivétellel - további feltétele, hogy kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága, illetve egyedülélő kérelmező havi jövedelme nem haladja meg a nyugdíjminimum 210%-át. (3) Amennyiben az önkormányzati segély iránti kérelmet benyújtó személy elhunyt személy eltemettetéséről gondoskodott és a temetési költségek viselése önmaga és családja létfenntartását veszélyezteti, továbbá a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban nem részesül, az önkormányzati segély biztosításának feltétele, hogy kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága a nyugdíjminimum 250%-át, egyedülélő kérelmező havi jövedelme a nyugdíjminimum 300%-át nem haladja meg. (4) A (3) bekezdésben foglalt esetben a kérelmet benyújtó személy önkormányzati segélyre az egyéb feltételek teljesülése esetén akkor jogosult, ha a kérelmet a halálesetet követő 60 napon belül nyújtotta be. E határidő jogvesztő. 3

4 10. (1) A (2) bekezdésben foglalt kivétellel ugyanazon egyedülélő személy, illetve ugyanazon család részére megállapítható önkormányzati segély esetenkénti összege nem lehet kevesebb, mint a nyugdíjminimum 10%-a, tárgyévi összege a) egyedülélő személy esetén nem haladhatja meg a nyugdíjminimum 200%-át, a kérelem benyújtásának évében 75. életévét betöltő egyedülélő személy esetén a nyugdíjminimum 300%-át, továbbá b) család esetén nem haladhatja meg a nyugdíjminimum 400%-át, három- vagy többgyermekes család esetén a nyugdíjminimum 500%-át. (2) A 9. (3) bekezdésében foglalt esetben az önkormányzati segély egyszeri összege a helyben szokásos legolcsóbb temetés költségének a) 50%-a - feltéve, hogy kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága, illetve egyedülélő kérelmező havi jövedelme nem haladja meg a nyugdíjminimum 100%-át -, b) 40%-a - feltéve, hogy kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága, illetve egyedülélő kérelmező havi jövedelme nem haladja meg a nyugdíjminimum 150%-át -, c) 30%-a - feltéve, hogy kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága, illetve egyedülélő kérelmező havi jövedelme nem haladja meg a nyugdíjminimum 200%-át -, d) 20%-a - feltéve, hogy kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága, illetve egyedülélő kérelmező havi jövedelme nem haladja meg a nyugdíjminimum 250%-át -, e) 10%-a - feltéve, hogy kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága, illetve egyedülélő kérelmező havi jövedelme nem haladja meg a nyugdíjminimum 300%-át -, legfeljebb forint azzal, hogy az önkormányzati segély összege a temetés tényleges költségét nem haladhatja meg. 11. (1) Ugyanazon egyedülélő személy, illetve ugyanazon család harminc napon belül egy alkalommal részesülhet önkormányzati segélyben - ez alól kivétel, ha az egyedülélő személy vagy a család tagja a 9. (3) bekezdésében meghatározott ellátás iránt kérelmet nyújt be. (2) Az önkormányzati segély tárgyévi összege számításánál a 12. alapján megállapított segély összegét figyelmen kívül kell hagyni. 12. Amennyiben a kérelmező vagy családja kivételes helyzete, méltányolható körülménye indokolja különösen, ha az Szt. 45. (8) bekezdésében felsorolt szervek és személyek valamelyike kezdeményezi - és a kérelmező önkormányzati segélyben egyébként nem részesülhet, méltányosságból önkormányzati segély állapítható meg az önkormányzat éves költségvetési rendeletében elkülönített anyagi keret terhére. 5. Gyógyszertámogatás 13. (1) Gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, protetikai és fogszabályzó eszközök térítési díja megfizetéséhez gyógyszertámogatás adható annak a személynek, akinek a családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága a nyugdíjminimum 250%-át, egyedülélő kérelmező havi jövedelme a nyugdíjminimum 300%-át nem haladja meg, nem részesül e rendelet alapján megállapítható közgyógyellátásban, ő maga, továbbá családja vagyonnal nem rendelkezik és a térítési díj megfizetése önmaga és családja létfenntartását veszélyeztetné. (2) A támogatás tárgyévi összege nem haladhatja meg a nyugdíjminimum 300%-át. (3) A támogatás az önkormányzat éves költségvetési rendeletében elkülönített anyagi keret terhére állapítható meg. 4

5 6. Egyszeri támogatás 14. (1) Az önkormányzat annak a személynek, valamint családnak, aki, illetve amelynek tagja tárgyév december hónapjának 1. napján a) aktív korúak ellátása keretében megállapított pénzbeli ellátásra, b) e rendelet alapján megállapított ápolási díjra, vagy c) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, tárgyév december hónapjában az éves költségvetési rendeletben meghatározott összegű egyszeri támogatást folyósít, feltéve, hogy az ellátásra való jogosultságot fenti dátumig jogerősen megállapították. (2) Amennyiben ugyanazon családban több, az (1) bekezdésben felsorolt ellátások valamelyikében részesülő személy él, az egyszeri támogatás összege bármelyikük részére folyósítható. (3) Az (1) bekezdésben foglalt feltételnek megfelelő, rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, nagykorúvá vált gyermek - a (2) bekezdésben foglaltaktól eltérően - az egyszeri támogatásra önállóan jogosult. 7. Köztemetés 15. Az Szt. 48. (3) bekezdés b) pontjában meghatározott megtérítési kötelezettség alól részben vagy egészben mentesíthető az eltemettetésre köteles személy, ha a haláleset időpontjában az önkormányzat közigazgatási területén bejelentett lakcímmel rendelkezett és havi jövedelme a nyugdíjminimum 300%-át nem haladja meg. 8. Közgyógyellátás 16. (1) Méltányossági jogcímen az a személy jogosult közgyógyellátásra, a) akinek a családjában az egy főre számított havi jövedelem nagysága a nyugdíjminimum 235%-át, egyedülélő kérelmező havi jövedelme a nyugdíjminimum 260%-át, a kérelem benyújtásának évében 75. életévét betöltő egyedülélő kérelmező havi jövedelme a nyugdíjminimum 310%-át nem haladja meg és b) a számára szükséges, az Szt-ben meghatározott havi rendszeres gyógyító ellátás költsége a nyugdíjminimum 20%-át - különös méltánylást érdemlő esetben a nyugdíjminimum 15%-át - eléri. (2) Az (1) bekezdés alkalmazásában különös méltánylást érdemlő eset elsősorban az, ha egy családban több személlyel kapcsolatban is felmerül az egészségi állapot megőrzéséhez vagy helyreállításához szükséges kiadás. 9. Egyéb rendelkezések 17. (1) Az e rendeletben szabályozott ápolási díjra, közgyógyellátásra, valamint gyógyszertámogatásra való jogosultság megállapítása, továbbá a köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítés kérelemre, az egyszeri támogatásra való jogosultság megállapítása hivatalból történik. Az önkormányzati segélyre való jogosultság kérelemre és hivatalból is megállapítható. (2) Az ápolási díj megállapítására irányuló kérelmet az 1. mellékletben, az önkormányzati segély megállapítására irányuló kérelmet a 2. mellékletben, továbbá a gyógyszertámogatás megállapítására irányuló kérelmet a 3. mellékletben szereplő formanyomtatványon kell benyújtani az önkormányzat hivatalánál. (3) Gyógyszertámogatás esetében a kérelem benyújtására és elbírálására az önkormányzati segély vonatkozó rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell. 5

6 18. (1) A pénzbeli ellátás megállapítására irányuló eljárás során az eljáró szerv környezettanulmányt készít, kivéve, a) ha a kérelem közgyógyellátás megállapítására irányul, b) ha a szociálpolitikával, gyermek- és ifjúságvédelemmel foglalkozó szerv, személy vagy a nevelési-oktatási intézmény gyermek- és ifjúságvédelemmel foglalkozó munkatársa által egy éven belül készített, a környezettanulmány tartalmi elemeivel rendelkező feljegyzése az eljáró szerv rendelkezésére áll, vagy c) ha a környezettanulmány az önkormányzat hivatalának ügyintézője által, egy éven belül felvételre került. (2) A megállapított pénzbeli ellátás összegét 100 forintra kerekítve kell meghatározni. (3) E rendelet alapján megállapított pénzbeli ellátás kifizetésére, illetve folyósítására a jogosult számlájára történő átutalással, postai úton történő megküldéssel vagy kivételesen - pénztárban történő kifizetés útján kerül sor, különösen: a) eseti jelleggel vagy méltányossági eljárás során megállapított önkormányzati segély, b) gyógyszertámogatás, c) aktív korúak ellátása keretében megállapított, részösszegű pénzbeli ellátás, vagy d) fel nem vett, visszaérkezett ellátás összegének pénztárban történő kifizetése. (4) A megállapított egyszeri támogatás összegének folyósítása iránt tárgyév december hónapjának 10. napjáig intézkedni kell. 19. A jogosultsági feltételek fennállása esetén sem részesülhet az önkormányzat által megállapítható pénzbeli ellátásban az a személy, aki jogosulatlanul és rosszhiszeműen vett fel szociális rászorultságtól függő, az önkormányzat által megállapított pénzbeli ellátást és visszafizetési kötelezettségének a kérelem benyújtásáig nem tett eleget. 20. E rendeletben szabályozott ellátásra való jogosultság megállapítására, valamint a köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítésre irányuló kérelemről a képviselőtestülettől átruházott hatáskörben a polgármester dönt. 10. Záró rendelkezések 21. Ez a rendelet január 1. napján lép hatályba, rendelkezéseit a hatálybalépést követően indult eljárásokban kell alkalmazni. 22. A hatálybalépést megelőzően megállapított ápolási díjra való jogosultságnak a hatálybalépést követően esedékes éves felülvizsgálata során e rendelet előírásait alkalmazni kell. 23. Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzat Képviselő-testületének a Képviselő-testület és szervei Szervezeti és Működési Szabályzatáról szóló 20/2011. (IV. 28.) önkormányzati rendelete a) 4. melléklet 4. pontjának helyébe a következő rendelkezés lép: 4. Dönt a szociális rászorultságtól függő egyes pénzbeli és természetbeni ellátásokról szóló önkormányzati rendeletben szabályozott ellátásra való jogosultság megállapítására, valamint a köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítésre irányuló kérelemről [37/2013. (XI.14.) ör. 23. ]., valamint b) 4. melléklet 5. pontjának helyébe a következő rendelkezés lép: 5. Ellátja a szociális temetéssel kapcsolatos, jogszabályban meghatározott önkormányzati feladatokat.. 6

7 24. Hatályát veszti a) Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális rászorultságtól függő egyes pénzbeli és természetbeni ellátásokról szóló 14/1997. (V. 23.) önkormányzati rendelete, valamint b) Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzat Képviselő-testületének a rászorultságtól függő egyes pénzbeli és természetbeni gyermekvédelmi ellátásokról szóló 33/2009. (X. 26.) önkormányzati rendelete II. Fejezete. Budapest, november 14 Hassay Zsófia polgármester dr. Mogyorósi Sándor jegyző Kihirdetési záradék: Ez a rendelet az önkormányzat Polgármesteri Hivatalának hirdetőtábláján történő kifüggesztéssel. napján kihirdetésre került. A közzététel időtartama 15 nap. dr. Mogyorósi Sándor jegyző 7

8 BUDAPEST FŐVÁROS VI. KER. TERÉZVÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK POLGÁRMESTERI HIVATALA Szociális és Gyermekvédelmi Osztály 1067 Budapest, Eötvös u. 3. Tel./fax: melléklet a 37/2013. (XI.14.) önkormányzati rendelethez Ápolási díj megállapítása iránti kérelem Kérjük, hogy kitöltés előtt figyelmesen olvassa el a nyomtatványhoz csatolt kitöltési útmutatót! I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Születési helye és ideje:... Anyja neve:... Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:... Bejelentett tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ-száma):... Adóazonosító jele:... Családi állapota:... Foglalkozása:...Munkahelye:... Telefonszáma:... Fizetési számlaszáma (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata:... Tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő): - bevándorolt - letelepedett - hontalan - menekültként elismert személy - oltalmazottként elismert személy - szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező EGT-állampolgár - szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező EGT-állampolgár családtagja (rokoni kapcsolat megjelölése:...) - EU Kék Kártyával rendelkező harmadik országbeli állampolgár - egyéb, tartózkodási engedéllyel rendelkező harmadik országbeli állampolgár Családi körülménye (a megfelelő aláhúzandó): - egyedülélő - családos 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy (a megfelelő aláhúzandó): súlyosan fogyatékos Ápolási díj Oldal 1

9 fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos 18 éven aluli tartósan beteg 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b) Kijelentem, hogy (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő) - keresőtevékenységet: nem folytatok napi 4 órában folytatok otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban részesülök és annak havi összege:... Ft. nem részesülök - az ápolási tevékenységet a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén... címen végzem - életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen /... címen élek c) Kérjük, aláhúzással jelölje, ha az ápolt személy: közoktatási intézmény tanulója óvodai nevelésben részesül nappali szociális intézményi ellátásban részesül felsőoktatási intézmény hallgatója d) A családomban élő közeli hozzátartozók adatai: Közeli hozzátartozó neve (születési név is): Születési helye, ideje: Családi kapcsolat megnevezése: TAJ-száma a) b) c) d) e) f) g) Ápolási díj Oldal 2

10 e) Jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Jövedelmem (Ft) A családomban élő közeli hozzátartozók jövedelme (Ft) a) b) c) d) e) f) g) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó (kivétel: közfoglalkoztatási jogviszony) 2. Közfoglalkoztatási jogviszonyból származó 3. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem f) Saját vagyon és a családomban élő közeli hozzátartozók vagyona: A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a) Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). b) Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). Ápolási díj Oldal 3

11 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):..., címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése:..., címe:... város/község... út/utca...hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Gépjármű: B. Egyéb vagyontárgyak a) személygépkocsi:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. b) személygépkocsi:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. c) tehergépjármű, autóbusz:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. Megjegyzés: ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. g) Saját és a családomban élő közeli hozzátartozóim egyéb jelentősebb ingótulajdona, illetve vagyoni értékű joga és azok becsült forgalmi értéke: a) ingótulajdon/vagyoni értékű jog megnevezése:... becsült forgalmi értéke:... b) ingótulajdon/vagyoni értékű jog megnevezése:... becsült forgalmi értéke:... II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Születési helye és ideje:... Anyja neve:... Bejelentett lakóhelye:... Ápolási díj Oldal 4

12 Bejelentett tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ-száma):... Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve, bejelentett lakóhelye és tartózkodási helye: Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, illetve a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen /... címen élek (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő). Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Budapest, év... hó... nap az ápolást végző személy az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása aláírása Ápolási díj Oldal 5

13 BUDAPEST FŐVÁROS VI. KER. TERÉZVÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK POLGÁRMESTERI HIVATALA Szociális és Gyermekvédelmi Osztály 1067 Budapest, Eötvös u. 3. Tel./fax: melléklet a 37/2013. (XI.14.) önkormányzati rendelethez Önkormányzati segély megállapítása iránti kérelem Kérjük, hogy kitöltés előtt figyelmesen olvassa el a nyomtatványhoz csatolt kitöltési útmutatót! 1) A kérelmező személyes adatai: Neve:... Születési neve:... Születési helye és ideje:... Anyja neve:... Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:... Bejelentett tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ-száma):... Adóazonosító jele:... Családi állapota:... Foglalkozása:...Munkahelye:... Telefonszáma:... Fizetési számlaszáma (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:... 2) A kérelmező (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő): - bevándorolt - letelepedett - szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező EGT-állampolgár családtagja (rokoni - hontalan kapcsolat megjelölése: - menekültként elismert személy - oltalmazottként elismert személy - szabad mozgás és tartózkodás jogával...) - tartózkodási engedéllyel rendelkező harmadik országbeli állampolgár rendelkező EGT-állampolgár 3) A kérelmező családi körülménye (a megfelelő aláhúzandó): - egyedülélő - családos 4) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai: Közeli hozzátartozó neve (születési név is): Születési helye, ideje: Családi kapcsolat megnevezése: TAJ-száma a) b) c) Önkormányzati segély Oldal 1

14 d) e) f) g) 5) Jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Kérelmező jövedelme (Ft) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók jövedelme (Ft) a) b) c) d) e) f) g) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó (kivétel: közfoglalkoztatási jogviszony) 2. Közfoglalkoztatási jogviszonyból származó 3. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem 6) Kérelmező és a családjában élő közeli hozzátartozók vagyona: A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a) Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). Önkormányzati segély Oldal 2

15 b) Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):..., címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése:..., címe:... város/község... út/utca...hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Gépjármű: B. Egyéb vagyontárgyak a) személygépkocsi:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. b) személygépkocsi:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. c) tehergépjármű, autóbusz:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. Megjegyzés: ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. 7) Kérelmező és a családjában élő közeli hozzátartozók egyéb jelentősebb ingótulajdona, illetve vagyoni értékű joga és azok becsült forgalmi értéke: a) ingótulajdon/vagyoni értékű jog megnevezése:... becsült forgalmi értéke:... b) ingótulajdon/vagyoni értékű jog megnevezése:... becsült forgalmi értéke:... 8) Kérelmező lakásban való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő): - tulajdonos - tulajdonostárs - haszonélvező - bérlő - bérlőtárs - társbérlő - albérlő - jóhiszemű jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb:... Önkormányzati segély Oldal 3

16 9) Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve, bejelentett lakóhelye és tartózkodási helye:... 10) A kérelem benyújtásának indoka (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő): a) elhunyt személy eltemettetéséről gondoskodtam és a temetési költségek viselése magam és családom létfenntartását veszélyezteti, b) váratlan többletkiadás merült fel:... (kiadás megnevezése), ami magam és családom létfenntartását veszélyezteti, c) a gyermek élelmezéséről, évszaknak megfelelő ruházatának biztosításáról önmagam nem tudok gondoskodni, d) egyéb indok:... 11) A hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban részesül-e (amennyiben a kérelmet elhunyt személy eltemettetése kapcsán nyújtotta be): igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). 12) Nyilatkozatok: a) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a - bejelentett lakóhelyemen - bejelentett tartózkodási helyemen -... címen élek (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő). b) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. c) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény felhatalmazása alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. d) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Budapest, év... hó... nap kérelmező (törvényes képviselője) közeli hozzátartozó (törvényes képviselője) aláírása aláírása közeli hozzátartozó (törvényes képviselője) közeli hozzátartozó (törvényes képviselője) aláírása aláírása Önkormányzati segély Oldal 4

17 BUDAPEST FŐVÁROS VI. KER. TERÉZVÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK POLGÁRMESTERI HIVATALA Szociális és Gyermekvédelmi Osztály 1067 Budapest, Eötvös u. 3. Tel./fax: melléklet a.37/2013. (XI.14.) önkormányzati rendelethez Gyógyszertámogatás megállapítása iránti kérelem Kérjük, hogy kitöltés előtt figyelmesen olvassa el a nyomtatványhoz csatolt kitöltési útmutatót! 1) A kérelmező személyes adatai: Neve:... Születési neve:... Születési helye és ideje:... Anyja neve:... Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:... Bejelentett tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ-száma):... Adóazonosító jele:... Családi állapota:... Foglalkozása:...Munkahelye:... Telefonszáma:... Fizetési számlaszáma (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:... 2) A kérelmező (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő): - bevándorolt - letelepedett - szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező EGT-állampolgár családtagja (rokoni - hontalan kapcsolat megjelölése: - menekültként elismert személy - oltalmazottként elismert személy - szabad mozgás és tartózkodás jogával...) - tartózkodási engedéllyel rendelkező harmadik országbeli állampolgár rendelkező EGT-állampolgár 3) A kérelmező családi körülménye (a megfelelő aláhúzandó): - egyedülélő - családos 4) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai: Közeli hozzátartozó neve (születési név is): Születési helye, ideje: Családi kapcsolat megnevezése: TAJ-száma a) b) c) Gyógyszertámogatás Oldal 1

18 d) e) f) g) 5) Jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Kérelmező jövedelme (Ft) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók jövedelme (Ft) a) b) c) d) e) f) g) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó (kivétel: közfoglalkoztatási jogviszony) 2. Közfoglalkoztatási jogviszonyból származó 3. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem 6) Kérelmező és a családjában élő közeli hozzátartozók vagyona: A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a) Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). Gyógyszertámogatás Oldal 2

19 b) Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem (a megfelelő aláhúzandó). 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.):..., címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése:..., címe:... város/község... út/utca...hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év. Gépjármű: B. Egyéb vagyontárgyak a) személygépkocsi:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. b) személygépkocsi:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. c) tehergépjármű, autóbusz:... típus,... rendszám, a szerzés ideje:... év, becsült forgalmi érték:... Ft. Megjegyzés: ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. 7) Kérelmező és a családjában élő közeli hozzátartozók egyéb jelentősebb ingótulajdona, illetve vagyoni értékű joga és azok becsült forgalmi értéke: a) ingótulajdon/vagyoni értékű jog megnevezése:... becsült forgalmi értéke:... b) ingótulajdon/vagyoni értékű jog megnevezése:... becsült forgalmi értéke:... 8) Kérelmező lakásban való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő): - tulajdonos - tulajdonostárs - haszonélvező - bérlő - bérlőtárs - társbérlő - albérlő - jóhiszemű jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb:... Gyógyszertámogatás Oldal 3

20 9) Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve, bejelentett lakóhelye és tartózkodási helye:... 10) A kérelem benyújtásának indoka: ) Nyilatkozatok: a) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a - bejelentett lakóhelyemen - bejelentett tartózkodási helyemen -...címen élek (a megfelelő aláhúzandó, illetve kiegészítendő). b) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. c) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény felhatalmazása alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. d) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Budapest, év... hó... nap kérelmező (törvényes képviselője) közeli hozzátartozó (törvényes képviselője) aláírása aláírása közeli hozzátartozó (törvényes képviselője) közeli hozzátartozó (törvényes képviselője) aláírása aláírása Gyógyszertámogatás Oldal 4

21 Igazolás számára a rendszeresen szedett, havonta előírt szükséges gyógyszerekről és azok térítési díjáról Kezelőorvos tölti ki Gyógyszertár tölti ki Gyógyszer neve Havi mennyiség Fizetendő térítési díj Fizetendő térítési díj összesen (Ft): Dátum: Aláírás: (kezelőorvos) Dátum: Aláírás: (gyógyszertár) Gyógyszertámogatás Oldal 5